BM08.DV2 KHPN Giay bo sung thong tin KH co yeu to Hoa Ky

BM08.DV2/17.01
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp. HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668
E:

Giấy bổ sung thông tin khách hàng có yếu tố Hoa Kỳ
Additional information form for Customers with U.S. Indicia

Dùng cho khách hàng Pháp nhân
For Legal Entity
Đơn vị kinh doanh/Branch

Mã khách hàng/CIF No.

Vui lòng điền bằng chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (ü
) vào các ô thích hợp hoặc ghi “Không” vào ô trống.
Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (ü
) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields.

1. Thông tin Khách hàng/Customer’s Information
Tên pháp nhân*
Legal Entity’s Full Name
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số
Business Registration Certificate

Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ/Information Required under US Tax Law

Stt

Pháp nhân có thuộc vào đối tượng nào dưới đây

không?/Is the Legal entity any of the following below?

1

Tổ chức được thành lập và tổ chức tại Hoa Kỳ hoặc
theo luật của Hoa Kỳ?
Was the organization incorporated or organized in the
U.S. or under the laws of the U.S.?

2

Tổ chức không phải là tổ chức của Hoa Kỳ nhưng có
người có quyền kiểm soát (bao gồm cá nhân nắm giữ
trên 10% vốn điều lệ, chủ tài khoản, người được ủy
quyền của chủ tài khoản) được phân loại là công dân
hoặc người cư trú tại Hoa Kỳ theo luật của Hoa Kỳ?
For non-U.S. organization: Is there a Controlling Person
(s) (including individuals holding 10% or more of
charter capital, Account Holder, Authorized person of
Account Holder) which can be classified as a citizen or
resident of the U.S. under U.S. Law?

Xác nhận
Confirmation

Thông tin cần bổ sung
Additional Information Required

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-9/Form W-9

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-9/Form W-9

Mẫu W-9/Form W-9

3

Mã số thuế ở Hoa Kỳ
U.S. Tax Identification No.

Có/Yes

Không/No

4

Địa chỉ văn phòng hay địa chỉ liên lạc tại Hoa Kỳ (bao
gồm hòm thư bưu điện tại Hoa Kỳ)
Current U.S. Mailing or office address (including a U.S
post office box)

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E

5

Số điện thoại tại Hoa Kỳ
Current U.S. telephone number

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E

6

Có hơn một lệnh yêu cầu thanh toán vào hoặc nhận
được từ một tài khoản được duy trì trong lãnh thổ
Hoa Kỳ
Standing instructions to transfer funds to an account
maintained in the United States

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E

Có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Hoa Kỳ

Current Power of Attorney or signatory authority
granted to a person with a US address

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E

Địa chỉ “nhờ chuyển thư” hay địa chỉ "giữ thư" mà
địa chỉ đó là địa chỉ duy nhất đối với khách hàng tại
Hoa Kỳ
In care of or hold mail address which is the sole address
for the account holder

Có/Yes

Không/No

Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E

7

8

www.vietcapitalbank.com.vn | 1


2. Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
Tôi/chúng tôi xác nhận và cam kết rằng/I/we confirm that:

•

Tôi/chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp.
I/we am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form.

•

Ngân hàng đã cung cấp cho tôi/chúng tôi “Điều khoản và điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi”, Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa”; “Điều khoản và điều
kiện sử dụng thẻ ghi nợ quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ trả trước quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử”.
Đồng thời, tôi/chúng tôi đã đọc, hiểu và chấp nhận tuân thủ tất cả nội dung tại các Điều khoản và Điều kiện nêu trên của Ngân hàng, các quy định của pháp luật và các quy định
khác có liên quan. Tôi/chúng tôi hiểu rằng các điều khoản, điều kiện của Ngân hàng có thể được điều chỉnh thay đổi trong từng thời kỳ và tôi/chúng tôi đồng ý tuân thủ theo các
điều khoản, điều kiện đã được điều chỉnh đó.
The Bank has provided me “Account Opening Terms and Conditions”,“Debit Card Terms and Conditions” Debit Master Card Terms and Conditions”; “Prepaid Master Card Terms and
Conditions and “Electronic Banking Service Terms and Conditions”. I have read, understood and agreed to comply with above Terms and Conditions of the Bank, Law and any other
regulations. I understand that the terms and conditions of the Bank may be amended from time to time and agree to be bound by such amendments.

Xác nhận của khách hàng/Confirmation of the Customer
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)

Chữ ký
Signature

Họ và tên
Full Name

Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank
Ngày đăng ký
Date of Registration (dd/mm/yyyy)

Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)

Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)

Nhân viên giới thiệu
Referred by

Giao dịch viên
Teller

Kiểm soát viên
Supervisor

Trưởng đơn vị
Director

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên
Full Name

www.vietcapitalbank.com.vn | 2