Quý phụ huynh và học sinh phiếu đăng ký xét tuyển

BỘ CÔNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CỘNG HÒA XÃ HÒA CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN TỰ KHAI XÉT TUYỂN
Họ tên sinh viên (chữ in hoa):............................................................Giới tính: .........
Ngày tháng năm sinh:………………………………Nơi sinh:...................................
Ngành xét tuyển:.......................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................
Địa chỉ tạm trú (nếu có):...............................................................................................
.........................................................................................................................................

Ngày vào đoàn:………………………………………Ngày vào đảng:........................
Năm tốt nghiệp THPT:..................................................................................................
Chức vụ cán bộ Đoàn cao nhất:....................................................................................
Chức vụ cán bộ lớp cao nhất:.......................................................................................
Địa chỉ email: ............................................................. Số điện thoại: ...........................
Năng khiếu:....................................................................................................................
Thuộc diện chính sách (nếu có): ..................................................................................
Họ tên cha:................................................................ Năm sinh:...................................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................
.........................................................................................................................................

Nghề nghiệp:............................................................ Nơi công tác:.............................
Họ tên Mẹ:................................................................ Năm sinh:...................................
Nghề nghiệp:............................................................ Nơi công tác:.............................
Hộ khẩu thường trú:......................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng với sự thật, nếu có gì sai trái tôi hoàn
toàn chịu trách nhiệm./.
Ngày……tháng………năm 201………
Ký, ghi rõ họ tên