Mau 1 - SV 5 tot 2016 - Bao cao thanh tich

Mẫu 01
HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM
TP. HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐH GTVT TP. HỒ CHÍ MINH
BCH LIÊN CHI HỘI………..
TP. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2016

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
Ảnh
(3x4cm)

SINH VIÊN TIÊU BIỂU TRONG PHONG TRÀO
“SINH VIÊN 5 TỐT” NĂM HỌC 2015 - 2016
____

I. LÝLỊCH TRÍCH NGANG:
1. Họ tên: ......................................................................Nam/Nữ: ................................
2. Ngày tháng năm sinh: ................................................................................................
3. Nơi sinh (Quận huyện, tỉnh thành): ...........................................................................
4. Quê quán (Quận huyện, tỉnh thành): ..........................................................................
5. Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................
6. Địa chỉ liên lạc: .........................................................................................................
7. Điện thoại liên lạc (nếu có):.......................................................................................
8. Email: ........................................................................................................................
9. Sinh viên năm thứ: ........../...........Khoa: ....................................Lớp:......................
10. Mã số sinh viên:.........................................................................................................
11. Chuyên ngành đào tạo: ..............................................................................................

12. Kết nạp Đoàn ngày: ...................................................................................................
13. Kết nạp Hội ngày: ......................................................................................................
14. Ngày vào Đảng (nếu có): Dự bị:.........................Chính thức:....................................
15. Chức vụ Đoàn – Hội (nếu có): ...................................................................................
.........................................................................................................................................
II. THÀNH TÍCH TIÊU BIỂU:
Tất cả tiêu chuẩn đạt được phải là thành tích đạt được trong năm học 2015 –
2016 hoặc năm 2016:
A. NỘI DUNG “ĐẠO ĐỨC TỐT”:
Điểm đánh giá kết quả rèn luyện (Không ghi xếp loại):.........................................
.........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................
B. NỘI DUNG “HỌC TẬP TỐT”:
B1. TIÊU CHUẨN BẮT BUỘC:
1. Điểm trung bình tích lũy (Hệ 4):.........................................................................
2. Điểm trung bình năm học 2015 - 2016 (Hệ 4):...................................................
B2. TIÊU CHUẨN KHÁC:
3. Tham gia nghiên cứu khoa học sinh viên với đề tài (nếu có - ghi rõ tên đề tài,
cấp nào, vai trò cụ thể của cá nhân (chủ nhiệm/ đồng tác giả/ thành viên nhóm nghiên
cứu)), được đánh giá kết quả loại gì, số điểm (nếu có):
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Đạt giải các cuộc thi học thuật (ghi rõ tên hội thi, đơn vị tổ chức, xếp loại, xếp
hạng, giải) hoặc là thành viên đội tuyển tham gia cuộc thi học thuật cấp QG, QT (ghi
rõ tên cuộc thi, đơn vị tổ chức, xếp loại, xếp hạng, giải (nếu có).
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

5. Thành tích nổi bật trong học tập khác:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
C. NỘI DUNG “THỂ LỰC TỐT”
1. Đạt danh hiệu “Thanh niên khỏe” về thành tích (ghi rõ thành tích đạt được tại
một môn thể thao cụ thể, ví dụ: chạy 100m đạt 10’’24…):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Được chứng nhận Thanh niên khoẻ năm: ..........................................................
2. Tham gia và đạt giải cao (1, 2, 3 hoặc tương đương) trong các Hội thao (cấp
Khoa trở lên): (Ghi rõ tên Hội thao, đơn vị tổ chức, giải thưởng):
.........................................................................................................................................
3. Tham gia rèn luyện thể thao định kỳ tại 01 câu lạc bộ, tổ, đội, nhóm thể thao
(Ghi bộ môn, đơn vị tổ chức, thời gian sinh hoạt):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Các thành tích khác (Cá nhân hoặc tập thể):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................


D. NỘI DUNG “TÌNH NGUYỆN TỐT”
1. Số lần tham gia hoạt động tình nguyện (Ghi rõ tên chương trình, thời gian,
đóng góp cụ thể): ............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Là thành ban chủ nhiệm CLB, Đội, Nhóm, BCH Đoàn, Hội cấp Khoa hoặc
Trường (Ghi rõ chức vụ):.................................................................................................

E. NỘI DUNG “HỘI NHẬP TỐT”
Kỹ năng:
1. Tham gia CLB nào trong trường cũng như ở ngoài Xã hội:................................
2. Các lớp, khóa học kỹ năng từng tham gia (Có xác nhận):...................................
................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Ngoại ngữ, tin học:
3. Các chứng chỉ ngoại ngữ, tin học đã đạt (ghi rõ chứng chỉ, nơi cấp, năm đạt
được):
Ngoại ngữ:.......................................................................................................................
Tin học:............................................................................................................................
4. Các cuộc thi kiến thức ngoại ngữ, tin học đã tham gia (ghi cụ thể tên, thời gian
và giải thưởng đã đạt):.....................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Các thành tích khác hoạt động, thành tích khác về Ngoại ngữ, tin học (Ghi rõ
thời gian, đơn vị tổ chức):................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................ .
F. CÁC TIÊU CHUẨN ƯU TIÊN KHÁC:
1. Tham gia các cuộc thi tìm hiểu truyền thống, văn hóa, lịch sử, xã hội và đạt
giải cao (Ghi rõ tên hội thi, thời gian, đơn vị tổ chức):....................................................
2. Thanh niên tiêu biểu được biểu dương trên các lĩnh vực: ..................................
.........................................................................................................................................
3. Số lần hiến máu nhân đạo trong năm học 2015 - 2016: .....................................
.........................................................................................................................................
Số lần hiến máu nhân đạo tính đến hết năm 2016: .................................................
.........................................................................................................................................
4. Các thành tích rèn luyện khác:...........................................................................
.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Xác nhận của Liên chi Hội Sinh viên Khoa
(ký tên)

TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2016
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)

Thành tích trong năm học 2015 - 2016 càng cụ thể càng tốt và kèm theo các bản photo các
thành tích, tài liệu liên quan để chứng minh.