R04-XAC NHAN PHOI HOP THUC HIEN

Mẫu R04

Đại học Quốc gia
Thành phố Hồ Chí Minh

GIẤY XÁC NHẬN PHỐI HỢP THỰC HIỆN
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
1.

Tên Đề tài/Dự án
-

Tên tiếng Việt: ……………………………………………………………………………...

-

Tên tiếng Anh: ……………………………………………………………………………...

Cơ quan chủ trì và chủ nhiệm

2.
T
T

Thông tin

1

Tên cơ quan

2

Họ và tên

3

Địa chỉ

4

Điện thoại/ fax

5

Email

Cơ quan chủ trì

Chủ nhiệm

Thủ trưởng:
Di động:

Cơ quan và cá nhân phối hợp thực hiện

3.
T
T

Thông tin

1

Tên cơ quan

2

Họ và tên

3

Địa chỉ

4

Điện thoại/ fax

5

Email

Cơ quan phối hợp thực hiện

Cá nhân phối hợp thực hiện

Thủ trưởng:
Di động:

Nội dung phối hợp hợp thực hiện

4.

T
T

Nội dung

Kết quả cần đạt

1
2
3
4
5

1

Kinh phí
(triệu đồng)


Cam kết: khi hồ sơ được phê duyệt thực hiện, chúng tôi cam đoan sẽ hoàn thành những thủ
tục pháp lý do ĐHQG-HCM hướng dẫn về nghĩa vụ và quyền lợi của mỗi bên để thực hiện tốt
nhất và đúng thời hạn mục tiêu, nội dung và sản phẩm đã đăng ký.
Ngày... tháng... năm ....

Chủ nhiệm
(Họ tên và chữ ký)

Ngày..... tháng...... năm ........

2

Ngày ... tháng ... năm ....

Cơ quan phối hợp thực hiện

Cá nhân phối hợp thực hiện

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

(Họ tên và chữ ký)

2