MẪU GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN CỔ TỨC NĂM 2014|Công ty Cổ phần Dược phẩm Trung Ương 3 - FORIPHARM

CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM TRUNG ƯƠNG 3
Địa chỉ: Số 16, Lê Đại Hành, P. Minh Khai, Q. Hồng Bàng, TP.Hải Phòng
Số điện thoại: 0313.842.576
Fax: 0313.842.125
Website: www.duocphamtw3.com

GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN CỔ TỨC
Năm 2014
Tôi tên là:………………………………………………………………………………………...
Số CMND/Hộ chiếu:…………...………Cấp ngày:……/……/……....Nơi cấp:………………..
Địa chỉ: (Số nhà, Đường, Phường, Quận)………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Mã số cổ đông:……………….Tổng số cổ phần sở hữu:…………………………..…..cổ phần.
TÔI XIN ỦY QUYỀN CHO:
Ông (Bà): ………………………………………………………………………………………...
Số CMND/Hộ chiếu:……………………Cấp ngày:……/…../……….Nơi cấp:………………..
Địa chỉ: (Số nhà, Đường, Phường, Quận) ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Được thay mặt tôi đến nhận cổ tức năm 2014 theo thông báo ngày 04/05/2015 của Hội đồng
Quản trị.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về sự ủy quyền này và cam kết không có bất cứ sự khiếu nại
nào về sau.
Bên được ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ tên)

……………, ngày…….tháng……..năm 2015
Bên ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
Người được ủy quyền khi đến nhận cổ tức tại Công ty phải xuất trình CMND/Hộ chiếu bản gốc.