mau giay de nghi nhan co tuc

CQNG HoA XA HQr Cn0 NGHiA VryT NAM
DOc l6p - Trr do - H4nh phric

GIAYDD NGHI
NHaN Co T{tC DEr 2 NAM 2014 BANG CHUYEN KHOAN
Kinh gui: C6ng ty
Tdi

tOn

cO

pnan

fmn

b6n vd H6a ch6t

lAu khi TAyNamBQ

ld:

Sinh ngdy:

CMND:

..... Ngdy c6p:

Noi c6p:

Dia chi li6n h€:

,,
-.^ tnoal:..
^i Olen
JO

Md

:
cO

tl6ng:

.......56 cd phi6u ndm giir ld: ...................
I

(bang
cnu:
-J
Do kh6ng c6 diAu kiQn nh6n c6 tric tr.uc titip bAng ti6n m{t, nay t6i dO nghi Cdng
i ,:
,
i
,(..1
a.,
ty c6 phan Phdn b6n vd H6a chdt Ddu khi Tdy Nam BQ chuy€n sd ti€n c6 tuc dugc nhdn
_

cria t6i vdo tdi khoan chi ti€t nhu sau:

T6n ngudi thu hudng:

Sti tdi khoan:

T4i ngdn hang:
Phi chuy6n tidn: Ngudi thp huong chiu.

T6i xin cam doan c6c chi ti6t kC khai tr€n hodn toan trung khorp voi dt liQu k€
khai tr6n sii chimg nhfn c6 d6ng. T6i xin ty chiu trdch nhiQm v€ tinh hqp ph6p cria viQc
: .'
r
i i.
I
'
' vd. tu ciich cria ngudi nhin chuydn
' tlugc
khoan
khoan
chuy€n
n€u tr6n tlAy. (Phi chuy€n
kho6n do ngudi thg hu&ng chiu tr6ch nhiQm thanh torin, kti ci viQc cung c6p sai th6ng
tin tdi khoin, ngdn hang thanh to6n vd mgi rui ro trong vi6c chuy6n tiiin)
,,,,...., ngdy ... thdng .,. ndm 2015

NGIIOI
(Ky, chi

Di

NGHI

16 he

t€n)


CQNG HOA XA HQI CITO NGH1A VTET NAM
DQc l$p - Trr do - H4nh phric

GIAY
Nh$n tidn chi

Kinh grli: C6ng ty

cO pnan

tri

UI

QUYTN
c6 trfrc ilqt 2 nilm 2014

enan t6n vd H6a ch6t DAu khi TdyNamBQ

C6ng tylDoanh nghiQp:

GCNDKDN/EKKD: ............
................ Ngdy c6p: ............... Noi c6p:..........
,.t 7 -^
I i I
so co pnan:

Ma so co cong: .................................. ^i

B[ng cht:

ui'euvtN:
:.

,-.,

uno ung (Ea): ..............
Dia chi thudng

tni:

.................

s6 CVI.ID (hoec h0 chitiu): .....................Ngdy cAp: ............... Noi c6p:
..1 ,.
, :
i,
,, ,^. '
hoiur
Nh{n thay ti6n chi tra cd ruc dqt 2 ndm20l4. n€u c6 gi sai s6t hay mdt m6t, tdi xin

toan chiu h6ch nhiQm.
,.
, 4..
^l nghi C6ng ty chi
trd c6 tuc theo quy dfnh cho nguoi tlugc uj'quy6n
D6

ntNuteuYtN
(Kj

vn ghi 16 h9

vdt6n)

BtNDrtgcuVeuYtN
(Kf

vd ghi rd h9

vi

t6n)


cQNG HoA xA Her cHO NGnh vrpr
DQc l$p - Tg do - H4nh phrlc

xau

GIAYDINGHI
NHaN CO TUC Dqn 2 NAM 2014 BiNG CHUYTN KHOAN
Kinh grli: C6ng ty c6 phdn Phrin b6n vh H6a ch6t Ddu khi TiyNamBQ
Cdng tylDoanh nghiQp:

GCNDKDN/DKKD:............................C6p ngdy.................tai........
Dia chi li€n hO/tru sd chinh:

Sd diQn thopi:..

Dai diQn bdi Ong/Be @h6p nhdn)

CMND/HO chi6u..........................C6p ngey.................tai...............
HiQn dang ld c6 d6ng cria C6ng ty c6 pnan

d6ng:
(Bdng ch0:

Ma c6

flan t6n

.......S5 c6 phi6u

vd H6a ch6t DAu khi Tdy Nam BQ.

nim gio ld: ............
......................

...

.)

Do khdng c6 didu kiQn nh{n c6 tfc tr.uc tiiip bing tidn m{t, nay t6i dd nghi C6ng
ty c6 phan Phdn b6n vd H6a ch6t DAu khi Tdy Nam BQ chuytin s6 tidn c6 trlc tluqc nhan
cria tdi vdo tai khoin chi ti6t nhu sau:
T€n chi tai kho6n: ...........

56 tai khoan:

T4i ngdn hdng:
Sii ti0n:............

sang cnu:........
Phi chuytin ti6n: Ngudi thg hu&ng chiu.

Tdi xin cam doan c6c chi ti6t k€ khai tr6n hoan toan trung khop vdi dt liQu k€ khai tr6n
si5 chimg nhfln c6 d6ng. T6i xin t.u chlu tr6ch nhiQm vd tinh hqrp ph6p cria viQc chuy6n
khoin vd tu c6ch cria ngudi nhfln chuy6n khodn duo.c ndu tr€n do ngudi thU huong chiu trrich nhiQm thanh torin, k€ cd vi6c cung cAp sai th6ng tin tdi
kho6n, ng6n hdng thanh todn vd moi rui ro hong vipc chuytin tidn)
........, ngdy .., thdng ... ndm 2015

Ncrtor Dt NGHI
(Ky vd ghi

16 hg vd

t€n)