Mẫu số 04.DKNT-SXXK.TXNK - Bảng kê khai đủ điều kiện được áp dụng thời hạn ân hạn thuế 275 ngày

Mẫu số 04/DKNT-SXXK/TXNK
TÊN TỔ CHỨC/DOANH
NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI
VỀ ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG THỜI HẠN NỘP THUẾ 275 NGÀY
(Theo quy định tại khoản ... Điều .... Thông tư số ..../2015/TT-BTC)

Kính gửi:

Chi cục Hải quan…… thuộc Cục Hải quan……..

I. Thông tin đơn vị kê khai:
1.

Tên doanh nghiệp/tổ chức:……………
- Là doanh nghiệp/tổ chức nhập khẩu NLVT và SXXK
- Là doanh nghiệp/tổ chức nhận nhập khẩu ủy thác NLVL; hoặc nhập khẩu
NLVT để cung ứng (không SXXK)
- Là doanh nghiệp/tổ chức ủy thác nhập khẩu NLVT; hoặc nhận NLVT
do công ty mẹ hoặc công ty thành viên cung ứng để SXXK

2.

Mã số thuế:……………

3.

Địa chỉ trụ sở chính: …………………

4.

Ngành nghề sản xuất (ghi theo giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng
nhận đầu tư/giấy phép đầu tư):
………………………………………………………………………………….
II. Nội dung kê khai:
1. Về cơ sở sản xuất:
a) Có quyền sử dụng hợp pháp cơ sở sản xuất (CSSX) trên lãnh thổ Việt Nam phù hợp
để sản xuất hàng xuất khẩu từ nguyên liệu, vật tư nhập khẩu như sau:
- Số lượng CSSX:……..
- Địa chỉ CSSX 1:…… có quyền sử dụng

Đi thuê

- Địa chỉ CSSX 2:…… có quyền sử dụng

Đi thuê

- Địa chỉ CSSX...:…… có quyền sử dụng

Đi thuê

b) Cơ sở sản xuất trên phù hợp với nguyên liệu, vật tư nhập khẩu để sản xuất hàng hóa
xuất khẩu thuộc ngành hàng (tích vào ô tương ứng với ngành hàng):
o Da giày:
o May mặc:
o Điện tử, điện lạnh:

1


o Chế biến thực phẩm:
o Cơ khí:
o Gỗ:
o Nhựa:
o Nông sản:
o Loại khác:
c) Tình hình nhân lực:
- Bộ phận quản lý:……………Người;
- Số lượng công nhân:………..Người.
d) Số lượng máy móc, dây chuyền trang thiết bị (đề nghị nêu cụ thể):
- ………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………….
e) Năng lực sản xuất: Đề nghị cho biết năng lực sản xuất sản phẩm xuất khẩu từ
nguyên liệu nhập khẩu tối đa trong 1 năm: …………………… sản phẩm/năm
2. Về tuân thủ pháp luật:
Trong vòng 730 ngày tính đến ngày cung cấp thông tin (tích vào ô tương ứng
có/không):
- Bị xử lý về hành vi buôn lậu, vận chuyển trái phép hàng hóa qua biên giới, trốn thuế:
Có
Không
- Bị xử phạt về hành vi trốn thuế, gian lận thuế:
Có

Không

- Bị các cơ quan quản lý nhà nước xử phạt vi phạm trong lĩnh vực kế toán:

Có

Không

3. Về chứng từ thanh toán qua ngân hàng:
Có

Không

- Hình thức thanh toán:
+ Thanh toán ngay khi nhận hàng
+ Thanh toán trả chậm
Tổ chức/Doanh nghiệp xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung kê khai
trên. Trường hợp có thay đổi các thông tin trên, Tổ chức/Doanh nghiệp sẽ thực hiện kê khai
bổ sung.
Nơi nhận:
- ……

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP
(Ký tên, đóng dấu)

2