44. Cai thien ky nang thong mui CN Hung BVND1

CẢI THIỆN KỸ NĂNG THỰC HIỆN CÁC THAO TÁC
KỸ THUẬT THÔNG MŨI HỌNG VÀ KÍCH THÍCH HO CỦA NHÂN VIÊN
TẠI KHOA PHCN, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Đợt 1: 01/06/2013 - 02/11/2013
Đợt 2: 18/03/2014 - 14/06/2014

Nhóm thực hiện:
 Trưởng nhóm: CN.VLTL Trần Thị Minh Thư
 Thư ký nhóm: CN.VLTL Nguyễn Thị Bích Ngọc
 Thành viên:
- CN.VLTL Nguyễn Tiến Hưng
- KTV.VLTL Nguyễn Văn Phúc
- KTV.VLTL Nguyễn Thanh Tú
 Điều phối viên: ThS.BS Đỗ Văn Niệm
I. Tóm tắt nội dung đề tài
Việc thực hiện kỹ thuật thông mũi họng và kích thích ho trên người bệnh tắc nghẽn
đường hô hấp do đàm nhớt giữa các nhân viên chưa đúng ở một số bước, các yếu tố
nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật trong bảng kiểm chưa cụ thể rõ ràng. Đây
là vấn đề cần cải tiến chất lượng thông qua các giải pháp chính là cải tiến quy trình, tổ
chức huấn luyện và tái huấn luyện, theo dõi, giám sát và đánh giá.
- Đợt 1: nhằm giảm tỉ lệ thực hiện chưa đúng kỹ thuật của nhân viên từ 30% xuống
dưới 10% sau 3 tháng thực hiện nhằm hoàn thiện kỹ năng thực hiện kỹ thuật
VLTL hô hấp giữa các nhân viên đồng thời giúp nâng cao hiệu quả trong chất
lượng điều trị.
- Đợt 2: sau khi đã đạt được mục tiêu cải tiến ở đợt 1, việc đánh giá đột xuất lại sau
3 tháng cải tiến cho thấy có sự giảm nhẹ trong tỉ lệ nhân viên thực hiện đúng kỹ
thuật (gần 10%). Tiếp tục thực hiện cải tiến chất lượng đợt 2 nhằm duy trì kết qủa
đã đạt được trong đợt 1 và ghi nhận các yếu tố khách quan, chủ quan có thể làm
ảnh hưởng đến kỹ năng thực hiện kỹ thuật VLTL hô hấp.
II. Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát

Cải thiện kỹ năng thực hiện các thao tác kỹ thuật Thông mũi họng và Kích thích
ho đúng, nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả.
Mục tiêu chuyên biệt
Đợt 1:
- Tăng điểm thực hiện đúng kỹ thuật Thông mũi họng của nhân viên từ 41,5/60
điểm lên 54/60 điểm trong 3 tháng.
- Tăng điểm thực hiện đúng kỹ thuật Kích thích ho của nhân viên từ 8,7/20 điểm lên
18/20 điểm trong 3 tháng.
Đợt 2:
- Duy trì điểm thực hiện đúng kỹ thuật Thông mũi họng của nhân viên đạt 54/60
điểm và kỹ thuật Kích thích ho của nhân viên đạt 18/20 điểm.

1


III. Tổng quan
Mỗi ngày tại khoa PHCN và các khoa lâm sàng, chúng tôi tiếp nhận thực hiện kỹ
thuật VLTL hô hấp cho khoảng 100 bệnh nhi có vấn đề ứ đọng đàm rãi do VHHT,
VPQ, VTPQ, VP…
Đợt 1:
- Nhân viên: cách đặt tay để thực hiện kỹ thuật chưa chính xác, kỹ năng thực hiện
các thao tác kỹ thuật Thông mũi họng và Kích thích ho chưa đúng, còn mạnh
tay, chưa an toàn và hiệu quả.
- Số lượng người bệnh quá tải, số lượng nhân viên lại ít. Trung bình khoảng 100
người bệnh / 2 nhân viên / ngày. Trung bình 1 kỹ thuật thông mũi họng thực
hiện đủ và đúng các thao tác là 3 - 5 phút / 1 người bệnh và kích thích ho 1 - 2
phút / 1 người bệnh.
- Tâm lý: nhân viên muốn thực hiện nhanh để giải quyết số lượng người bệnh
trong ngày, chưa ý thức được những nguy cơ tiềm ẩn và hậu quả việc chưa thực
hiện đúng kỹ thuật.

- Các tiêu chí về nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả trong bảng kiểm chưa rõ ràng, cụ
thể, chưa được cập nhật hoàn chỉnh, chưa có sự tái huấn luyện để hoàn chỉnh kỹ
thuật trong các thao tác thực hiện.
- Thiếu sự theo dõi và giám sát một cách có hệ thống.
Đợt 2:
- Nhân viên: cách đặt tay thực hiện các thao tác kỹ thuật Thông mũi họng và Kích
thích ho đa phần đã chính xác, trong quá trình thực hiện kỹ thuật đã chú ý nhiều
hơn đến các tiêu chí an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên cũng nhận thấy, còn các
bước B1, B5, C1, C2, C3, D3, E3, E4, E6 của kỹ thuật Thông mũi họng còn
chưa đạt tiêu chí nhẹ nhàng và an toàn.
- Ngoài ra, các yếu tố khách quan như người nhà phối hợp không tốt khi giữ trẻ
trong quá trình thực hiện kỹ thuật và trẻ lớn khó khăn khi giữ tư thế cũng làm
ảnh hưởng đến việc thực hiện kỹ thuật VLTL hô hấp.
Do vậy, chọn lựa thực hiện và duy trì tiếp tục cải tiến chất lượng “Cải thiện kỹ năng
thực hiện các bước kỹ thuật Thông mũi họng và Kích thích ho đúng, nhẹ nhàng,
an toàn và hiệu quả ”.
IV. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: chuỗi thời gian trước – sau (before and after time series)
- Dân số đích: người bệnh đến khám và điều trị tại khoa VLTL – PHCN và nhân
viên làm viê ̣c ta ̣i khoa.
- Dân số khảo sát: người bệnh đến khám và điều trị tại khoa VLTL – PHCN và
nhân viên làm viê ̣c ta ̣i khoa trực tiế p thực hiện về vật lý trị liệu Hô hấp.
- Cỡ mẫu:
Đợt 1: (462 cơ hội)
 Trước cải tiến(4 tuần) từ 01/06/13 đến 30/06/13.
 Trong cải tiến (12 tuần) từ 06/08/13 đến 27/10/13.
Đợt 2: (520 cơ hội)
 Đánh giá lại sau cải tiến (12 tuần) từ 18/03/2014 đến 14/06/2014.

2

-

Phương pháp chọn mẫu: chọn ngẫu nhiên hệ thống theo ngày và quan sát
trung bình 15 cơ hội/ lần.
 Chọn số cơ hội quan sát ngẫu nhiên: bắt thăm chọn 2 ngày ngẫu nhiên trong
tuần (n và n’). Tuần sau sẽ cộng thêm 1 ngày (n+1 và n’+1). Ví dụ tuần này
bắt thăm vào ngày thứ ba và thứ tư, tuần sau sẽ đánh giá vào ngày thứ tư và
thứ năm. Thời điểm khảo sát là vào giờ đông bệnh và lúc bệnh vắng.
 Nơi khảo sát là phòng Hô Hấp ta ̣i khoa PHCN và các khoa lâm sàng có chỉ
định thực hiện kỹ thuật VLTL hô hấp.

V. Kế hoạch tiến hành
1. Tóm tắt chọn lựa vấn đề cải tiến
- Thông qua viê ̣c kiể m tra đô ̣t xuấ t và đinh
̣ k ỳ, nhân viên được phân công
kiểm tra ghi nhận mô ̣t số vấ n đề sau:
a. Hầu hết nhân viên thực hiện chưa đúng ở một số bước trong bảng kiểm
của kỹ thuật Thông mũi họng, Kích thích ho, kỹ thuật Tăng luồng khí thở
ra và kỹ thuật Giảm thể tích. Cách đặt tay và thực hiện thao tác chưa
chính xác, kỹ thuật thực hiện quá mạnh tay, không chú ý đến an toàn
người bệnh.
b. Giám sát việc tuân thủ rửa tay và sát trùng nệm đúng của nhân viên
chuyên môn sau khi thực hiện kỹ thuật VLTL hô hấp trên mỗi người bệnh
c. Thời gian thực hiện kỹ thuật tăng luồng khí thở ra quá ngắn, chưa đánh
giá được hiệu quả.
d. Kỹ thuật giảm thể tích ít được thực hiện trên người bệnh.
- Chọn lựa vấn đề ưu tiên:
Vấn đề ưu tiên được nhiều thành viên trong nhóm chọn nhất là“ Cải thiện

kỹ năng thực hiện các thao tác kỹ thuật Thông mũi họng và Kích thích
ho đúng, nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả của nhân viên VLTL, tại khoa
VLTL - PHCN”.
2. Những hoạt động cải tiến đã thực hiện
a. Giải pháp cải thiện kỹ năng thực hiện kỹ thuật thông mũi họng và kích
thích ho.

(Ghi chú: * là một ý kiến của thành viên ủng hộ cho giải pháp này)
3


b. Hoạt đô ̣ng cải tiến:
Hoạt động cho
giải pháp

Giải pháp

Hiệu chỉnh quy trình

Cải tiến quy trình

Huấn luyện

Tổ chức huấ n luyê ̣n cho
nhân viên

Tái huấn luyện, câ ̣p nhâ ̣t
kiế n thức

Giám sát và phản hồi

Kiểm tra định kỳ / đột
xuất / nhắc nhở

Công viêc̣
- Tìm bước thực hiện chưa đúng, chưa
nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả thường
gă ̣p
- Bổ sung và hoàn chỉnh bảng kiểm kỹ
thuật thông mũi họng và kích thích ho
dựa trên tiêu chí nhẹ nhàng, an toàn và
hiệu quả
- Nhắc lại sơ lược về giải phẫu học vùng
hầu họng và sự liên quan đến các kỹ
thuật VLTL Hô Hấp
- Tổ chức huấn luyện kỹ thuật VLTL
Hô Hấp dựa trên bảng kiểm mới
- Họp nhóm nhận xét, đánh giá theo dõi
sau một tháng theo dõi giám sát: nhận
thấy có nhân viên thực hiện sai quy
trình kỹ thuật VLTL Hô Hấp và trình
lên trưởng khoa để có biện pháp huấn
luyện lại và chế độ nhắc nhở riêng.
- Nêu ra các bước kỹ thuật mà nhân
viên thường mắc lỗi.
- Tổ chức tái huấn luyện lại các kỹ thuật
VLTL Hô Hấp. Nhấn mạnh các bước
thường sai sót phân tích nguyên nhân
cụ thể và đưa ra hướng giải quyết khắc
phục.

- Tiếp tục theo dõi giám sát và phản hồi
lại trước khoa về các bước kỹ thuật đã
hoàn thiện và chưa hoàn thiện.
- Phản hồi trực tiếp với từng cá nhân,
trong giao ban và đánh giá thi đua.

4


3. Hiệu chỉnh quy trình:

A
1
2
3
4
5
B
1

2

3
4
5
6

C
1

2

3

KỸ THUẬT THÔNG MŨI HỌNG
Quy trình cũ
Quy trình mới
Chuẩn bị tư thế điều trị
Giải thích mục đích của buổi điều trị (cho
NB mới)
Giải thích kỹ thuật sắp thực hiện (cho NB
mới)
Quan sát NB, thử nhanh NB có bị tắc
nghẽn mũi
Tư thế người bệnh : mẹ giữ trẻ trong tư
Đặt tư thế NB nằm nghiêng và hướng dẫn
thế gập
mẹ giữ bé trong tư thế gập
Tư thế người điều trị : đứng sau NB, hai Người điều trị đứng sau NB, hai chân
chân dang
dang, sử dụng bụng giúp cố định đầu NB
Rửa mũi
Cách đặt tay :
Cách đặt tay của người điều trị : 1 tay cố - 1 tay giữ đầu NB ở tư thế trung tính, với
định đầu, 1 tay cầm chai dd NaCl 0,9%
ngón cái đặt sau đầu.
- 1 tay cầm chai NaCl 0,9%
Vị trí chai NaCl 0,9% : đặt vào lỗ mũi
Đặt chai NaCl 0,9% vào lỗ mũi trên song
trên song song mặt bàn và hướng về

song mặt bàn và hướng về khoang mũi
khoang mũi
Vận tốc bơm NaCl : chậm và liên tục
Bơm NaCl chậm và liên tục
Đủ số lượng NaCl cần thiết
Bơm đủ số lượng NaCl cần thiết
* Thao tác an toàn : Đầu NB luôn được
giữ ở tư thế trung tính
KHÔNG ĐỂ chất tiết mũi và dd NaCl
chảy ra dính vào mắt NB
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không
gây khó chịu cho NB
Hỉ mũi
Cách đặt tay :
- 1 ngón tay đặt ở cánh mũi của lỗ mũi
Cách đặt tay của người điều trị : 1 ngón
trên, không đè lên mắt NB
tay đóng hàm, 1 ngón tay đóng cánh mũi - 1 ngón tay của bàn tay kia đặt dưới hàm
trên
tại gốc lưỡi.
Có thể sử dụng thêm một ngón tay đặt ở
môi dưới giúp đóng kín miệng khi cần
thiết.
Thực hiện : Hai ngón tay chuẩn bị lực
Thời điểm thực hiện : thì thở ra
trước khi thực hiện thao tác
Hai ngón tay đồng thời đóng kín miệng
và lỗ mũi trên NB trong thì THỞ RA
Hai ngón tay duy trì sự tiếp xúc liên tục
trong khi thực hiện thao tác

* Thao tác nhẹ nhàng : không làm nhăn
Thao tác nhẹ nhàng và hiệu quả
nhó mặt mũi NB thái quá, không đẩy lệch
mũi NB
5


Quy trình cũ
4
5
6
D
1

Đưa chất tiết xuống họng

2

Thời điểm thực hiện: thì hít vào

3

Cách đặt tay của người điều trị: ngón cái
đặt dưới hàm

Thao tác nhẹ nhàng và hiệu quả

4
5

E
1

2

3

4

5
6
7
8

Quy trình mới
* Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi
* Thao tác hiệu quả : chất tiết mũi chảy
ra ngoài theo lỗ mũi dưới
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không
gây khó chịu cho NB
Cách đặt tay :
- Hai ngón cái đặt dưới hàm.
- Các ngón còn lại của hai bàn tay ôm giữ
hai bên mặt của NB
Thực hiện : hai ngón cái đóng miệng NB
lại trong thì HÍT VÀO
* Thao tác nhẹ nhàng : không đẩy cổ NB
ưỡn ra sau thái quá
* Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi,
chảy máu miệng

* Thao tác hiệu quả : cảm nhận hoặc
nghe được NB hít vào mạnh khi đóng
miệng lại

Đẩy đàm
Cách đặt tay :
- Ngón cái đặt dưới hàm đúng vị trí gốc
Cách đặt tay của người điều trị : ngón cái
lưỡi. Các ngón còn lại đặt dọc bên mặt
đặt dưới gốc lưỡi
NB
- Có thể sử dụng bàn tay kia giúp giữ đầu
NB trung tính hoặc giúp đẩy đàm
Thực hiện : ngón cái cho một áp lực nhẹ
nhàng thẳng góc với vòm miệng và di
Thời điểm thực hiện: thì thở ra
chuyển hướng ra trước trong thì THỞ
RA
* Thao tác nhẹ nhàng : ngón cái di
Kỹ thuật nhẹ nhàng và hiệu quả.
chuyển tại chỗ, không rời khỏi vị trí gốc
lưỡi
* Thao tác an toàn : Không làm NB bị
tím tái, nghẹt thở
Không đẩy cổ NB ưỡn ra sau thái quá
Không xoay mặt NB qua 1 bên để đẩy
đàm khi nằm ngửa
* Thao tác hiệu quả : Đẩy đàm đúng vào
thì thở ra
Thực hiện tối đa 3-4 lần đẩy đàm, có thể

đẩy đàm ra khỏi miệng
Không làm NB bị ói ọc
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không
gây khó chịu cho NB

6


KỸ THUẬT KÍCH THÍCH HO
Quy trình cũ
Quy trình mới
A
1

B
1
2
3
4
5

6
7
8

9

Cách đặt tay
- Ngón cái đặt ở một bên của khí quản,
- Ngón cái người điều trị trên khí quản

cách đầu trên xướng ức một khóat ngón
cách đầu trên xướng ức 1 khóat ngón tay
tay
- Các ngón tay khác sau cột sống cổ
- Các ngón tay còn lại đặt sau cột sống cổ
làm điểm tựa
Thực hiện kỹ thuật
Sự chuẩn bị lực của bàn tay
Chuẩn bị lực của bàn tay và ngón cái
Ngón cái cho một áp lực rất nhẹ thẳng
Thực hiện cuối kỳ hít vào
góc với khí quản ở cuối thì HÍT VÀO
* Thao tác nhẹ nhàng : không làm gập
cổ NB
* Thao tác an toàn : không đẩy cổ NB
ưỡn ra sau
* Thao tác hiệu quả : Thực hiện tối đa
Kỹ thuật đạt hiệu quả
2-3 lần kích thích ho, NB có thể ho tự
phát
Không làm NB bị ói ọc
*Sử dụng kỹ thuật thích hợp : khi đàm ở
Sử dụng kỹ thuật thích hợp trong buổi tập
phần cao của đường dẫn khí
* Không lạm dụng kỹ thuật trong các
bệnh lý : TBS, VTPQ, Hen, TNDD-TQ,
Mềm sụn TQ
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không
gây khó chịu cho NB
4. Tóm lược vấn đề cải tiến:

Đợt 1:
Tỉ lệ số cơ hội quan sát nhân viên thực hiện kỹ thuật Thông mũi họng và kích thích
ho chưa đúng, chưa nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả ước tính 30% là một yếu tố ảnh
hưởng đến chất lượng điều trị. Cách đặt tay của nhân viên khi thực hiện kỹ thuật
chưa chính xác, kỹ thuật thực hiện chưa đúng ở một số thao tác. Mặt khác, các tiêu
chí về nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả trong bảng kiểm chưa rõ ràng, cụ thể, khó
đánh giá. Do đó, cần cải tiến lại bảng kiểm cho phù hợp nhằm nâng cao tỷ lệ số cơ
hội quan sát nhân viên thực hiện kỹ thuật Thông mũi họng và Kích thích ho đúng,
nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả.
Đợt 2:
Sau 3 tháng cải tiến, việc kiểm tra đột xuất cho thấy tỉ lệ số cơ hội quan sát nhân
viên thực hiện đúng và nhẹ nhàng kỹ thuật Thông mũi họng và Kích thích ho
khoảng 10%. Tiếp tục theo dõi, đánh giá số cơ hội nhân viên thực hiện kỹ thuật
Thông mũi họng và Kích thích ho dựa trên bảng kiểm đã hiệu chỉnh dựa trên tiêu
chí về nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả, kết hợp với nhắc nhở phản hồi trực tiếp đến
nhân viên để duy trì kết quả cải tiến đã đạt được.

7


5. Định nghĩa biến số, xây dựng chuẩn, chỉ số và ngưỡng:
a. Định nghĩa các biến số:
 Cơ hội thực hiện: là 1 tình huống xảy ra trong quá trình chăm sóc mà
nhân viên y tế sẽ thực hiện kỹ thuật trên người bệnh. Mỗi lượt nhân viên
y tế thực hiện trên 1 người bệnh là một cơ hội, có thể có nhiều cơ hội lập
lại đối với 1 người bệnh trong 1 lần thực hiện.
 Cơ hội giám sát: là một “cơ hội thực hiện” được chọn ngẫu nhiên để
giám sát nhân viên thực hiện đúng hay sai.
 Điểm đạt khi thực hiện quy trình kỹ thuât thông mũi họng và kích thích
ho được tính từ 0 điểm (thực hiện kỹ thuật không đạt), 1 điểm (thực hiện

kỹ thuật đúng nhưng còn mạnh tay, hiệu quả chưa cao) đến 2 điểm (thực
hiện kỹ thuật tốt, nhẹ nhàng và hiệu quả) khi quan sát tất cả các bước của
2 quy trình.
 Được hiệu chỉnh quy về một thang điểm để tính giữa trước, trong và sau
cải tiến.
b. Xây dựng chuẩn, các chỉ số và xác định ngưỡng của các chỉ số.
 Chuẩn (standards): đối với kỹ thuật thông mũi họng điểm đạt trung bình
là 60 điểm, kích thích ho điểm đạt là 20 điểm.
 Chỉ số (indicators):
Điểm đạt trung bình khi thực hiện kỹ thuật = [Tổng điểm đạt / tổng số cơ
hội giám sát].
 Ngưỡng (thresholds):
- Với kỹ thuật thông mũi họng điểm đạt trung bình là 54/60 điểm.
- Với kỹ thuật kích thích ho điểm đạt là 18/20 điểm.
 Phân tích số liệu: biểu đồ con chạy.

8


VI. Kết quả:
Sau đợt 1 (12 tuần) triển khai hoạt động cải tiến và đợt 2 (12 tuần) trong quy trình
thực hiện kỹ thuật thông mũi họng và kích thích ho. Kết quả như sau:
Mục tiêu 1
Kỹ thuật thông mũi họng gồm 30 bước và 5 nhóm thao tác (chuẩn bị tư thế điều trị,
rửa mũi, hỉ mũi, đưa chất tiết xuống họng, đẩy đàm)

Trực quan QT
+ giám sát
Họp thống
nhất HĐCT

Phản hồi
Phổ biến KH

Tái đánh giá
+ giám sát

Tổng kết

Hình 1. Biểu đồ lượng giá điểm thực hiện kỹ thuật Thông mũi họng qua các tuần
Up

Down

Trung vị
56.00
56.00
Shift (Lệch)
1
9
Trend (Khuynh hướng)
4
19
Run (Con chạy)
12
Astronimical point (điểm cực)
60 39.7333

Quy
luật
2

“Trend” ≥ 5 – KHUYNH HƯỚNG ↑↓
3
Quá nhiều hay quá ít “Run”

Nhận xét:
Biểu đồ con chạy trình bày sự thay đổi của điểm lượng giá kỹ thuật thông mũi họng 6
tuần trước cải tiến, 12 tuần áp dụng các hoạt động cải tiến và 12 tuần tái đánh giá hoạt
động cải tiến.
- Đợt 1: Tổng số điểm đạt của nhân viên thực hiện đúng kỹ thuật tăng dần qua
từng tuần, bắt đầu từ tuần 40/2013 đạt ngưỡng và đạt điểm tối đa từ tuần 41.
- Đợt 2: Tổng số điểm đạt của nhân viên thực hiện đúng kỹ thuật giảm ở tuần 12
– 14/2014 nhưng vẫn duy trì trên ngưỡng, sau khi phản hồi trực tiếp điểm bắt
cải thiện dần từ tuần 15.
Dựa trên 4 quy luật khi đọc biểu đồ con chạy để phát hiện “dấu hiệu cải tiến” cho
thấy:
- Biểu đồ vi phạm quy luật 2 (khuynh hướng ≥ 5 – chuỗi các điểm liên tiếp tăng
từ tuần 35 - 44).
- Quy luật 3 với số điểm quan sát hữu ích 16 (số con chạy < 5 hay > 13 là vi
phạm), số con chạy ở đây là 1 – p < 0,05.
9


Hình 2. Biểu đồ lượng giá điểm kỹ thuật thông mũi họng ở nhóm thao tác chuẩn bị tư thế điều trị

A1
A2
A3
A4
A5

Giải thích mục đích của buổi điều trị (cho NB mới)
Giải thích kỹ thuật sắp thực hiện (cho NB mới)
Quan sát NB, thử nhanh NB có bị tắc nghẽn mũi
Đặt tư thế NB nằm nghiêng và hướng dẫn mẹ giữ bé trong tư thế gập
Người điều trị đứng sau NB, hai chân dang, sử dụng bụng giúp cố định đầu NB

Nhận xét:
Đợt 1:
- Nhóm thao tác chuẩn bị tư thế điều trị gồm 5 bước. Trong đó, bước 1, 2 và 3 là
ba bước thường bị bỏ qua và không được chú trọng trong quy trình trước. Trong
quá trình cải tiến 3 bước này có dấu hiệu thay đổi ngay từ giai đoạn đầu và đạt
điểm tối đa.
- Ở bước 2 (giải thích kỹ thuật sắp thực hiện) và bước 4 (đặt tư thế NB nằm
nghiêng và hướng dẫn TN giữ bé tư thế gập) là 2 bước có điểm tương đối thấp
và cải thiện chậm hơn so với các bước khác. Tuy nhiên, bắt đầu từ tuần 41 đã
đạt điểm tối đa.
Đợt 2:
- Bước 1, 2, 3 đôi khi vẫn còn bị bỏ qua, sau phản hồi và nhắc nhở trực tiếp qua 2
tuần đã đạt trở lại điểm tối đa.

10


Hình 3. Biểu đồ lượng giá điểm kỹ thuật thông mũi họng ở nhóm thao tác rửa mũi

B1
B2
B3
B4
B5

B6

Cách đặt tay (1 tay giữ đầu NB ở tư thế trung tính, với ngón cái đặt sau đầu, 1 tay
cầm chai NaCl 0,9%)
Đặt chai NaCl 0,9% vào lỗ mũi trên song song mặt bàn và hướng về khoang mũi
Bơm NaCl chậm và liên tục
Bơm đủ số lượng NaCl cần thiết
* Thao tác an toàn : Đầu NB luôn được giữ ở tư thế trung tính
KHÔNG ĐỂ chất tiết mũi và dd NaCl chảy ra dính vào mắt NB
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

Nhận xét:
Đợt 1 :
- Nhóm thao tác rửa mũi gồm 6 bước, đây là nhóm thao tác có các bước thực hiện
tương đối phức tạp. Trong đó, bước 5 và 6 là hai bước không có trong quy trình
trước.
- Trong quá trình cải tiến 3 bước 1, 3 và 5 thường sai nhất ở nhóm thao tác này.
Đợt 2 :
- Các bước 1, 3, 5, 6 vẫn là các bước thường sai. Ghi nhận một số trường hợp
không đạt điểm do trẻ lớn (> 2 tuổi) không hợp tác và người nhà khó khăn khi
cố định tư thế trong quá trình thực hiện kỹ thuật
- Sau qua trình giám sát, phản hồi, tái huấn luyện và trực quan hóa thì điểm bắt
đầu đạt tốt trở lại từ tuần 20/2014.

11


Hình 4. Biểu đồ lượng giá điểm kỹ thuật thông mũi họng ở nhóm thao tác hỉ mũi

C1

C2

C3
C4
C5
C6

Cách đặt tay :
- 1 ngón tay đặt ở cánh mũi của lỗ mũi trên, không đè lên mắt NB
- 1 ngón tay của bàn tay kia đặt dưới hàm tại gốc lưỡi.
Có thể sử dụng thêm một ngón tay đặt ở môi dưới giúp đóng kín miệng khi cần
thiết.
Thực hiện : Hai ngón tay chuẩn bị lực trước khi thực hiện thao tác
Hai ngón tay đồng thời đóng kín miệng và lỗ mũi trên NB trong thì THỞ RA
Hai ngón tay duy trì sự tiếp xúc liên tục trong khi thực hiện thao tác
* Thao tác nhẹ nhàng : không làm nhăn nhó mặt mũi NB thái quá, không đẩy lệch
mũi NB
* Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi
* Thao tác hiệu quả : chất tiết mũi chảy ra ngoài theo lỗ mũi dưới
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

Nhận xét:
Đợt 1 :
- Nhóm thao tác hỉ mũi gồm 6 bước, các bước thực hiện tương đối phức tạp và
chú trọng 3 tiêu chí : nhẹ nhàng, an toàn, hiệu quả.
- Bước 1 (cách đặt tay) giảm so với trước cải tiến ở giai đoạn đầu (tuần 32-35) do
bảng kiểm cũ chưa đi sâu vào tính chi tiết và chính xác của kỹ thuật. Điểm bắt
đầu tăng trở lại từ tuần 35 và đạt chuẩn 4 tuần sau đó. Bước 3 (thao tác đáp ứng
tiêu chí nhẹ nhàng) thường sai nhất và có xu hướng cải thiện lần lượt kể từ tuần

37 và 35.
Đợt 2 :
- Bước 2, 3 vẫn xảy ra sai sót trong giai đoạn đầu do tiêu chí nhẹ nhàng vẫn còn
chưa đạt tốt. Sau quá trình giám sát và phản hồi nhắc nhở trong giao ban bắt đầu
cải thiện trở lại ở tuần 16/2014.

12


Hình 5. Biểu đồ lượng giá điểm kỹ thuật thông mũi họng ở nhóm thao tác đưa chất tiết xuống
họng

D1

D2
D3
D4
D5

Cách đặt tay :
- Hai ngón cái đặt dưới hàm.
- Các ngón còn lại của hai bàn tay ôm giữ hai bên mặt của NB
Thực hiện : hai ngón cái đóng miệng NB lại trong thì HÍT VÀO
* Thao tác nhẹ nhàng : không đẩy cổ NB ưỡn ra sau thái quá
* Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi, chảy máu miệng
* Thao tác hiệu quả : cảm nhận hoặc nghe được NB hít vào mạnh khi đóng miệng lại

Nhận xét:
Đợt 1:
- Nhóm thao tác đưa chất tiết xuống họng gồm 5 bước, trong đó so với quy trình

cũ, nhóm thao tác kiểm tra lại sau thực hiện (bước 4 và 5) được bổ sung nhằm
đảm bảo tiêu chí an toàn và hiệu quả của kỹ thuật sau thực hiện
- Bước 3 (tiêu chí nhẹ nhàng) là bước thường không được chú ý và làm sai do
trong 9 tuần triển khai có nhân viên mới. Khi được tái huấn luyện và nhắc nhở,
điểm ở bước này đạt chuẩn vào 3 tuần cuối.
Đợt 2:
- Bước 3 vẫn là bước thường hay sai do tiêu chí nhẹ nhàng vẫn còn chưa đạt tốt,
sau nhắc nhở và trực quan hóa kỹ thuật bắt đầu cải thiện trở lại từ tuần 19/2014.

13


Hình 6. Biểu đồ lượng giá điểm kỹ thuật thông mũi họng ở nhóm thao tác đẩy đàm

E1

E2
E3
E4

E5
E6
E7
E8

Cách đặt tay :
- Ngón cái đặt dưới hàm đúng vị trí gốc lưỡi. Các ngón còn lại đặt dọc bên mặt NB
- Có thể sử dụng bàn tay kia giúp giữ đầu NB trung tính hoặc giúp đẩy đàm
Thực hiện : ngón cái cho một áp lực nhẹ nhàng thẳng góc với vòm miệng và di chuyển
hướng ra trước trong thì THỞ RA

* Thao tác nhẹ nhàng : ngón cái di chuyển tại chỗ, không rời khỏi vị trí gốc lưỡi
* Thao tác an toàn : Không làm NB bị tím tái, nghẹt thở
Không đẩy cổ NB ưỡn ra sau thái quá
Không xoay mặt NB qua 1 bên để đẩy đàm khi nằm ngửa
* Thao tác hiệu quả : Đẩy đàm đúng vào thì thở ra
Thực hiện tối đa 3-4 lần đẩy đàm, có thể đẩy đàm ra khỏi miệng
Không làm NB bị ói ọc
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

Nhận xét:
Đợt 1:
- Nhóm thao tác đẩy đàm gồm 8 bước, so với quy trình cũ, bước 4 – 8 là năm
bước được thêm vào đảm bảo tiêu chí an toàn, hiệu quả và kiểm tra người bệnh
sau thực hiện.
- Bước 1 (cách đặt tay) có chiều hướng cải thiện từ tuần 35 tăng đều và ổn định
trong 6 tuần, cao nhất vào tuần 41. Bước 3 (nhẹ nhàng trong giữ đúng tư thế
NB) có chiều hướng cải thiện từ tuần 24, sau giai đoạn triển khai hoạt động cải
tiến (tuần 33) tăng đều và ổn định trong 7 tuần, cao nhất vào tuần 41. Bước 4
(an toàn trong quá trình thực hiện) lên xuống trong 4 tuần đầu sau can thiệp, giai
đoạn sau tăng đáng kể và đạt điểm cao nhất ở tuần 42 và 44. Bước 6 (số lần cần
lặp lại thao tác để đẩy hết đàm ) đạt cao nhất vào 4 tuần cuối.
Đợt 2:
- Bước 1 vẫn được duy trì tốt.
- Bước 3, 4, 6 vẫn còn sai sót. Qua trình giám sát ghi nhận: các sai sót thường xảy
ra với các trẻ lớn (khó khăn khi duy trì tư thế tốt cho trẻ), vào các thời điểm
bệnh đông và vào cuối buổi (nhân viên mệt mỏi và giảm sự tập trung).
- Sau quá trình phản hồi trực tiếp, trực quan hóa và hỗ trợ nhân viên tăng cường
vào các thời điểm bệnh đông và cuối giờ bước 3, 4 đã bắt đầu cải thiện lại từ
tuần 16/2014, bước 6 chậm hơn vào đạt vào tuần 20.

14


Mục tiêu 2
Kỹ thuật kích thích ho gồm 10 bước và 2 nhóm thao tác (cách đặt tay, thực hiện)

Tái đánh giá
+ giám sát

Trực quan QT
+ giám sát
Họp thống
nhất HĐCT
Phản hồi
Phổ biến KH

Tổng kết

Hình 7. Biểu đồ lượng giá điểm thực hiện kỹ thuật Kích thích ho qua các tuần

Up
Trung vị
Shift (Lệch)
Trend (Khuynh hướng)
Run (Con chạy)
Astronimical point (điểm cực)

Down

20.00

20.00
0
28
0
32
-15
20 7.06667

Quy
luật
1
4

“Shift” ≥ 6 – sự lệch so với
MEDIAN
Điểm cực

Nhận xét:
Biểu đồ con chạy trình bày sự thay đổi của điểm lượng giá kỹ thuật kích thích ho tăng
gần điểm chuẩn (20 điểm) ngay sau tuần triển khai các hoạt động cải tiến (tuần 32) và
tiếp tục duy trì trên ngưỡng sau quá trình tái đánh giá (12 tuần).
Dựa trên 4 quy luật khi đọc biểu đồ con chạy để phát hiện “dấu hiệu cải tiến” cho
thấy:
- Biểu đồ vi phạm quy luật 1 (điểm lệch = 6 – chuỗi các điểm liên tiếp thay đổi hình
dáng và nằm dưới đường trung vị - trước CT)
- Quy luật 4 đạt điểm cực đại chỉ sau 1 tuần triển khai các hoạt động cải tiến.

15

Hình 8. Biểu đồ lượng giá điểm kích thích ho ở thao tác chuẩn bị thực hiện kỹ thuật

A1 Ngón cái đặt ở một bên của khí quản, cách đầu trên xướng ức một khóat ngón
tay. Các ngón tay còn lại đặt sau cột sống cổ làm điểm tựa
Nhận xét:
Đợt 1: Cách đặt tay ở thao tác kích thích ho trước cải tiến và trong giai đoạn thực hiện
có sự thay đổi đáng kể. Ở thao tác này chỉ sau 5 tuần triển khai 100% thực hiện đúng.
Đợt 2: Còn chưa đạt trong 2 tuần đầu, nhưng cải thiện 100% ngay sau khi được nhắc
nhở.

Hình 9. Biểu đồ lượng giá điểm kỹ thuật kích thích ho khi thực hiện

B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9

Chuẩn bị lực của bàn tay và ngón cái
Ngón cái cho một áp lực rất nhẹ thẳng góc với khí quản ở cuối thì HÍT VÀO
* Thao tác nhẹ nhàng : không làm gập cổ NB
* Thao tác an toàn : không đẩy cổ NB ưỡn ra sau
* Thao tác hiệu quả : Thực hiện tối đa 2-3 lần kích thích ho, NB có thể ho tự phát
Không làm NB bị ói ọc
*Sử dụng kỹ thuật thích hợp : khi đàm ở phần cao của đường dẫn khí
* Không lạm dụng kỹ thuật trong các bệnh lý : TBS, VTPQ, Hen, TNDD-TQ, Mềm sụn

TQ
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

16


Nhận xét:
Đợt 1:
- Nhóm thao tác khi thực hiện kỹ thuật kích thích ho gồm 9 bước, trong đó bước
6, 8 và 9 là ba bước thêm vào so với quy trình cũ để lượng giá tình trạng người
bệnh khi thực hiện.
- Bước 1 (lực của tay khi thực hiện) và 3 (thao tác nhẹ nhàng) khi thực hiện các
tuần trước cải tiến có điểm tương đối thấp và không đồng đều giữa các nhân
viên. Tuy nhiên sau khi nhắc nhở và trực quan hóa lại quy trình thì các bước ở
kỹ thuật này đạt chuẩn ngay từ những tuần đầu cải tiến.
Đợt 2:
- Bước 3 còn xảy ra sai sót do tiêu chí nhẹ nhàng còn chưa đạt tốt, sau phản hồi
trực tiếp bắt đầu có cải thiện trở lại ngay từ tuần 14/2014.
Tóm lại:
Đánh giá hiệu quả cải tiến so với mục tiêu: Đạt được mục tiêu cải tiến chất lượng
của nhóm đề ra.
Đánh giá hiệu quả thực tiễn:
- Có sự đồng đều về kỹ năng thực hiện kỹ thuật VLTL Hô Hấp giữa các nhân viên
với các tiêu chí về nhẹ nhàng an toàn hiệu quả.
- Đáp ứng sự hài lòng và tạo được lòng tin của thân nhân bệnh nhi, không còn việc
so sánh về hiệu quả kỹ thuật VLTL Hô Hấp qua phản ánh trực tiếp của thân nhân
bệnh nhi và ghi nhận của người giám sát.
VII. Bài học kinh nghiệm
 Việc lập bảng kiểm quy trình kỹ thuật càng chi tiết, cụ thể càng giúp cho việc
thực hành dễ dàng và chính xác.

 Thêm vào đó, huấn luyện và tái huấn luyện thường xuyên các kỹ thuật hô hấp sẽ
giúp cho việc thực hiện kỹ thuật theo 3 tiêu chí nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả
giúp đạt kết quả tốt nhất trong phối hợp điểu trị VLTL hô hấp với các chuyên
khoa khác.
 Song song theo dõi giám sát và nhắc nhở thường quy hay đột xuất nhằm nâng cao
chất lượng và hiệu quả trong điều trị.
VIII. Khuyến cáo
Từ kết quả trên, nhóm nhận thấy thêm các tiêu chí về nhẹ nhàng an toàn và hiệu quả ở
các bước kỹ thuật là cần thiết trong một bảng kiểm VLTL Hô Hấp.Ví dụ: Thêm vào
các bước B5, C3, C4,C5, D3, E3, E4, E5 trong bảng kiểm mới.
Trong quá trình giám sát, nhóm quan sát tất cả các bước trong 1 kỹ thuật (30 bước đối
với kỹ thuật Thông mũi họng và 10 bước đối với kỹ thuật kích thích ho ) nên có thể
ảnh hưởng tính ngẫu nhiên và khách quan của đề tài.

17


Phụ lục : Bảng thu thập số liệu, phân tích dữ liệu chi tiết
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Phân loại giám sát:
Thời điểm giám sát:
Bối cảnh giám sát:

BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THÔNG MŨI HỌNG
ST
T

Nội dung kỹ thuật

A
1

Chuẩn bị tư thế điều trị
Giải thích mục đích của buổi điều trị (cho NB
mới)
Giải thích kỹ thuật sắp thực hiện (cho NB mới)
Quan sát NB, thử nhanh NB có bị tắc nghẽn mũi
Đặt tư thế NB nằm nghiêng và hướng dẫn mẹ giữ
bé trong tư thế gập
Người điều trị đứng sau NB, hai chân dang, sử
dụng bụng giúp cố định đầu NB
Rửa mũi
Cách đặt tay :
- 1 tay giữ đầu NB ở tư thế trung tính, với ngón
cái đặt sau đầu.
- 1 tay cầm chai NaCl 0,9%
Đặt chai NaCl 0,9% vào lỗ mũi trên song song
mặt bàn và hướng về khoang mũi
Bơm NaCl chậm và liên tục
Bơm đủ số lượng NaCl cần thiết
* Thao tác an toàn : Đầu NB luôn được giữ ở tư
thế trung tính
KHÔNG ĐỂ chất tiết mũi và dd NaCl chảy ra
dính vào mắt NB
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó
chịu cho NB
Hỉ mũi
Cách đặt tay :

- 1 ngón tay đặt ở cánh mũi của lỗ mũi trên,
không đè lên mắt NB
- 1 ngón tay của bàn tay kia đặt dưới hàm tại gốc
lưỡi.
Có thể sử dụng thêm một ngón tay đặt ở môi
dưới giúp đóng kín miệng khi cần thiết.
Thực hiện : Hai ngón tay chuẩn bị lực trước khi
thực hiện thao tác

2
3
4
5
B
1

2
3
4
5
6

C
1

2

Điểm
0 điểm: thực hiện kỹ thuật không đạt.
1 điểm: thực hiện kỹ thuật đúng nhưng

còn mạnh tay hiệu quả chưa cao.
2 điểm: thực hiện kỹ thuật đạt tốt, nhẹ
nhàng và hiệu quả

18


3
4
5
6
D
1

2
3
4
5
E
1

2

3
4

5
6
7
8

Hai ngón tay đồng thời đóng kín
miệng và lỗ mũi trên NB trong thì THỞ RA
Hai ngón tay duy trì sự tiếp xúc liên
tục trong khi thực hiện thao tác
* Thao tác nhẹ nhàng : không làm nhăn nhó mặt
mũi NB thái quá, không đẩy lệch mũi NB
* Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi
* Thao tác hiệu quả : chất tiết mũi chảy ra ngoài
theo lỗ mũi dưới
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó
chịu cho NB
Đưa chất tiết xuống họng
Cách đặt tay :
- Hai ngón cái đặt dưới hàm.
- Các ngón còn lại của hai bàn tay ôm giữ hai bên
mặt của NB
Thực hiện : hai ngón cái đóng miệng NB lại trong
thì HÍT VÀO
* Thao tác nhẹ nhàng : không đẩy cổ NB ưỡn ra
sau thái quá
* Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi, chảy
máu miệng
* Thao tác hiệu quả : cảm nhận hoặc nghe được
NB hít vào mạnh khi đóng miệng lại
Đẩy đàm
Cách đặt tay :
- Ngón cái đặt dưới hàm đúng vị trí gốc lưỡi. Các
ngón còn lại đặt dọc bên mặt NB
- Có thể sử dụng bàn tay kia giúp giữ đầu NB

trung tính hoặc giúp đẩy đàm
Thực hiện : ngón cái cho một áp lực nhẹ nhàng
thẳng góc với vòm miệng và di chuyển hướng ra
trước trong thì THỞ RA
* Thao tác nhẹ nhàng : ngón cái di chuyển tại
chỗ, không rời khỏi vị trí gốc lưỡi
* Thao tác an toàn : Không làm NB bị tím tái,
nghẹt thở
Không đẩy cổ NB ưỡn ra
sau thái quá
Không xoay mặt NB qua 1 bên để đẩy đàm khi
nằm ngửa
* Thao tác hiệu quả : Đẩy đàm đúng vào thì thở
ra
Thực hiện tối đa 3-4 lần
đẩy đàm, có thể đẩy đàm ra khỏi miệng
Không làm NB bị ói ọc
Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó
chịu cho NB

19


BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KÍCH THÍCH HO
ST
T

Nội dung kỹ thuật

A

1

Cách đặt tay
- Ngón cái đặt ở một bên của khí quản,
cách đầu trên xướng ức một khóat
ngón tay
- Các ngón tay còn lại đặt sau cột sống
cổ làm điểm tựa
Thực hiện kỹ thuật
Chuẩn bị lực của bàn tay và ngón cái
Ngón cái cho một áp lực rất nhẹ thẳng
góc với khí quản ở cuối thì HÍT VÀO
* Thao tác nhẹ nhàng : không làm
gập cổ NB
* Thao tác an toàn : không đẩy cổ NB
ưỡn ra sau
* Thao tác hiệu quả : Thực hiện tối
đa 2-3 lần kích thích ho, NB có thể ho
tự phát
Không làm NB bị ói ọc
*Sử dụng kỹ thuật thích hợp : khi đàm
ở phần cao của đường dẫn khí
* Không lạm dụng kỹ thuật trong các
bệnh lý : TBS, VTPQ, Hen, TNDDTQ, Mềm sụn TQ
Lấy chất tiết gọn, không lây lan,
không gây khó chịu cho NB

B
1
2

3
4
5

6
7
8

9

Điểm
0 điểm: thực hiện kỹ thuật không đạt.
1 điểm: thực hiện kỹ thuật đúng nhưng còn mạnh tay
hiệu quả chưa cao.
2 điểm: thực hiện kỹ thuật đạt tốt, nhẹ nhàng và hiệu
quả

20