Kết quả điều trị tổn thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh kon tum

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM
SỞ Y TẾ

  

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
KON TUM

Chủ nhiệm đề tài: Bs PHẠM THANH VIỆT
Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
Cộng sự:
Bs NGÔ ĐÌNH DƯƠNG
Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

KON TUM – 2016


i

MỤC LỤC
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
Báo cáo tóm tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………...1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………...1
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU………………….1
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH………………………………………………5
1.2.1. Đứt động mạch hoàn toàn………………………………………………5

1.2.2. Rách thành bên động mạch…………………………………………….6
1.2.3. Dập động mạch…………………………………………………………7
1.3 SINH LÝ BỆNH…………………………………………………………8
1.3.1 Thiếu máu ngoại vi……………………………………………………...8
1.3.2. Hội chứng tái tưới máu………………………………………………..10
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI..10
1.4.1. Thời gian trước phẫu thuật……………………………………………10
1.4.2. Cơ chế chấn thuơng…………………………………………………...11
1.4.3. Vị trí giải phẫu………………………………………………………...11
1.4.4. Tổn thương phối hợp………………………………………………….11
1.4.5. Tổn thương xương khớp………………………………………………11
1.4.6. Tổn thương thần kinh…………………………………………………11
1.4.7. Tổn thương tĩnh mạch………………………………………………...11
1.4.8. Tổn thương mô mềm………………………………………………….11
1.4.9. Tình trạng sốc……………………………………………...………….12
1.4.10. Thiếu máu nuôi chi cấp tính…………………………………………12


1.5. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT………………….13
1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương.…… 13
1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời……14
1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động
mạch………………..……………………………………………….....15
1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch………………………………………….15
1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp…………………………………..17
1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật…………………………19
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..20
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………...20
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………….……21
2.3. NỘI DUNG THỰC HIỆN…………………………………………..…..25

2.4. THU THẬP SỐ LIỆU……………………………………………….......25
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………………..…….25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………...............................26
3.1. Đặt điểm tổng quát………………………………………………………26
3.2. Đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………..28
3.3. Kết quả điều trị………………………………………………………......31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………….34
KẾT LUẬN…………………………………………………………………41
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………42
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………43
PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT………………………45


ii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BVĐKTKT

: Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

CPK

: Creatine Phosphokinase CPK

DSA

: Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa

nền)
LDH

: Lactate Dehydrogenase LDH

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ )

SAT

: Serum Antitetanus

SGOT

: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động


iii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi
Bảng 2.1: Phân loại kết quả thiếu máu chi
Bảng 3.1. Phân bố giới
Bảng 3.2. Phân bố tuổi
Bảng 3.3 Nơi cư trú

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân
Bảng 3.5 Phân bố thời gian
Bảng 3.6 Lâm sàng
Bảng 3.7: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.8: Vị trí động mạch tổn thương
Bảng 3.9 Hình thái tổn thương mạch máu
Bảng 3.10: Các tổn thương phối hợp
Bảng 3.11. Cách phục hồi mạch máu
Bảng 3.12: Kết quả điều trị
Bảng 3.13: Biến chứng điều trị


iv
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên
Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân
Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương
Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo
Hình 1.5: Sonde Fogarty
Hình 1.6: Nối động mạch tận tận
Hình 1.7: Bắt cầu động mạch
Hình 1.8: Mở cân giải áp
Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi
Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân
Hình 9: Đứt lìa bàn tay do bị chém
Hình 10: Sau khi phẫu thuật nối chi
Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay do bị chém
Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ 7 bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải,
cẳng tay phải.

v
BÁO CÁO TÓM TẮT ĐỀ TÀI: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM
Lý do nghiên cứu : Tổn thương mạch máu là những tổn thương phức tạp, khó
chẩn đoán và cần phẫu thuật kịp thời. Hiện nay tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon
Tum tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương mạch máu ngày càng tăng. Tuy nhiên chưa có
thống kê và nghiên cứu nào về số lượng và kết quả của phẫu thuật tổn thương
mạch máu nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả hình thái tổn thương mạch máu và đánh giá kết quả
phẫu thuật tổn thương mạch máu.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứ mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh
nhân bị chấn thương, vết thương mạch máu được phẫu thuật tại khoa Ngoại
Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ 10/2014 – 10/2016. Số liệu
được ghi chép trong protocol và xử lý bằng phần mền thống kê SPSS 19.
Kết quả: trong 100 bệnh nhân tỉ lệ nam giới chiếm 80%, độ tuổi lao động chiếm
74%, nguyên nhân do tệ nạn xã hội 40%, hình thái thường gặp là đứt đoạn động
mạch, phẫu thuật bằng nối động mạch tận tận. Kết quả tốt 80%, tỉ lệ biến chứng
20%.
Kết luận: tỉ lệ nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số, hình thái tổn thường
thường gặp là đứt đoạn động mạch, tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối mạch
máu khá cao.
Khuyến nghị: tổ chức tập huấn cho các tuyến cơ sở về kỹ năng phát hiện, xử trí
ban đầu và cấp cứu kịp thời các tổn thương mạch máu. Áp dụng các kỹ thuật
hiện đại vào phương pháp chẩn đoán như MRI, DSA.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự phát triển của các phương tiện giao thông, tỉ lệ tai nạn giao thông ngày
càng gia tăng [2]. Trong đó số bệnh nhân bị chấn thương có gãy xương chiếm tỉ
lệ rất lớn, nhưng những trường hợp gãy xương có biến chứng tổn thương mạch
máu ngoại biên chiếm tỉ lệ không cao [3]. Tuy nhiên hậu quả do tổn thương
mạch máu ngoại biên là rất lớn, có thể dẫn đến tử vong hay đoạn chi nếu không
can thiệp kịp thời và đúng phương pháp [2].
Phẫu thuật mạch máu tại Việt Nam đang dần phát triển cả về mặt chấn thương
và bệnh lý, điều đó đã góp phần rất lớn trong việc điều trị thành công các trường
hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, giảm thiểu những biến chứng do tổn
thương gây nên. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo tác giả Cao Đằng Khang [11],
trong 6 tháng năm 2003 có 79 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, và
số lượng hiện nay tăng nhiều hơn. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum hàng
năm có nhiều trường hợp chấn thương gây tổn thương mạch máu, nhưng chưa
có báo cáo nào về số lượng cũng như kết quả đạt được của phẫu thuật mạch
máu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết quả điều trị tổn thương
mạch máu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum ” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại Chấn thương
Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum.
2. Đánh giá kết quả phẫu điều trị tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại
Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU
Từ thời xa xưa, người ta đã nhận thấy tổn thương mạch máu thường dẫn đến
chảy máu không cầm được và tử vong, vì vậy những phương pháp điều trị đầu
tiên là cột cầm máu. Phương pháp này dần bị lãng quên và được thay thế bằng
nước sôi hay thanh sắt nung đỏ để đốt nơi chảy máu [1] [8].

Đầu thế kỉ 15, phương pháp cột cầm máu lại được Ambroise phục hồi lại [1]
[2]. 1674 Morel giới thiệu garrot để cầm máu tạm thời [8]. Vào cuối thế kỷ 19,
cột cầm máu cùng với đốt bằng nhiệt là những phương pháp chính để điều trị vết
thương mạch máu, tuy nhiên kết quả thu được rất đáng thất vọng. Theo Murphy
[1] [8], tỉ lệ tử vong khi cột động mạch chủ ở 10 bệnh nhân bị tổn thương là
100%, 31 bệnh nhân cột động mạch đùi là 40%.
Năm 1759 Hallowell, bác sĩ người Anh, là người đầu tiên khâu chổ rách động
mạch cánh tay. J.B.Murphy là người đầu tiên nối động mạch tận tận ở người
thành công vào năm 1897, ông thừa nhận nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây
thất bại trong phẫu thuật mạch máu bị tổn thương[1] [8].
Đầu thế kỷ 20, Carrel và Guthrie đã đề ra những kỹ thuật cơ bản của khâu
thành bên mạch máu và nối mạch máu tận tận, vẫn còn phổ biến cho đến ngày
nay. Các tác giả nhấn mạnh kỹ thuật khâu lộn nội mạc ra ngoài. Công trình này
đã giúp cho Carrel nhận giải Nobel năm 1912 [8].
Năm 1906 Goyanes [1] [8] đã sử dụng tĩnh mạch ghép cho động mạch kheo
trong phẫu thuật phình động mạch kheo thep phương pháp Carrel. Sau đó nhiều
tác giả đã báo cáo những thành công của phẫu thuật các tổn thương động mạch
bằng nối tận tận hay ghép tĩnh mạch.
Trong chiến tranh thế giới thứ 2, De Bakey và cộng sự khi hồi cứu 2471 ca tổn
thương mạch máu, đã cho thấy sự cải thiện tỷ lệ đoạn chi khi phục hồi lưu thông
động mạch so với cột động mạch (35,8% so 49%) [1] [8]. Trong thời bình, với
những kinh nghiệm rút ra rừ chiến tranh cũng như sự phát triển của các phương


3
tiện chẩn đoán, hồi sức, cấp cứu, phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch đã
trở nên thông dụng và ngày càng hoàn thiện hơn.
Năm 1953, Seldinger giới thiệu phương pháp chụp động mạch, giúp cho chẩn
đoán sớm tránh bỏ sót thương tổn cũng như loại bỏ một số lớn phẫu thuật thám
sát không cần thiết. Năm 1963 Fogarty đã sử dụng ống thông có quả bóng ở đầu

để lấy khối máu đông tắc mạch, giúp cho phẫu thuật lấy huyết khối trong lòng
mạch đơn giản và hiệu quả hơn và ống thông này mang tên ông [1] [2].
Ngày nay mặc dù những điểm cơ bản trong chẩn đoán và điều trị tổn thương
mạch máu không thay đổi, những tiến bộ trong điều trị tổn thương tĩnh mạch,
gãy xương, sử dụng ống ghép nhân tạo, rạch cân giải áp, sử dụng kháng đông đã
giúp cho phẫu thuật mạch máu ngày càng hoàn chỉnh hơn, tỷ lệ tử vong và đoạn
chi ngày càng giảm.
Tại Việt Nam, trong cưộc kháng chiến chống Mỹ tại chiến trường Tây nguyên,
vết thương mạch máu chiếm tỷ lệ 1% - 3,1%, điều trị chủ yếu là thắt mạch
(89%). Phẫu thuật mạch máu chỉ tiến hành cho các di chứng chấn thương, khi
nguy cơ nhiễm trùng đã qua [3] [12]. Trong chiến tranh biên giới, phẫu thuật
phục hồi lưu thông mạch máu chiếm 50%, tỉ lệ đoạn chi là 5,3% [3] [12].
Trong thời bình, với những phương tiện chẩn đoán, điều trị đầy đủ hơn, tỷ lệ
tử vong và đoạn chi giảm đáng kể. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các công trình về
điều trị tổn thương mạch máu của Nguyễn Khánh Dư, Đồng Lưu Ba cũng cho
thấy tỷ lệ tử vong và đoạn chi khá thấp là 25% và 5,83% [3].


4

Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên


5

Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân
1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH
Có 3 dạng tổn thương động mạch, sự phân loại này dựa trên nền tảng giải phẫu
bệnh và đặc điểm lâm sàng [4] [110].

1.2.1. Đứt động mạch hoàn toàn:
Thường xảy ra sau vết thương xuyên thấu và gặp trong những chấn thương kín
nặng. Hai đầu động mạch bị đứt sẽ co lại, thụt vào trong mô kế cận, để lại một
khoảng cách đáng kể giữa chúng.
Chảy máu thường tự ngừng do kết quả của co mạch và sự phát triển của huyết
khối chắc ở mỗi đầu. Cục máu đông này có khuynh hướng lan đi xa. Cục máu
đông gây tắc nghẽn đầu mạch máu đứt có thể giống như nút chai rượu giúp cho
ngưng chảy máu.
Mức độ thiếu máu nuôi chi ở xa sau khi đứt hoàn toàn động mạch thay đổi
theo:


6
- Số lượng, kích thước tuần hoàn phụ
- Nhu cầu của mô
Sự gián đoạn của toàn bộ thành mạch, gây mất mạch xa, đây chính là triệu
chứng chính cho chẩn đoán dạng tổn thương này, đồng thời gây ra triệu chứng
thiếu máu nuôi chi ở đầu xa.
1.2.2. Rách thành bên động mạch
Đây là dạng tổn thương rất quan trọng, gây chảy máu dữ dội hay chảy máu tái
phát về sau trên lâm sàng, dạng tổn thương này nếu không điều trị sẽ tạo nên giả
phình động mạch và dò động tĩnh mạch về sau.
Khi động mạch bị rách thành bên, phần thành động mạch chưa rách co lại sẽ
kéo phần thành bên động mạch bị rách làm vết thương động mạch càng hở ra
thêm. Máu có thể chảy ra ngoài gây mất máu bệnh nhân bị tụt huyết áp, hay máu
chảy ra bị mô mềm xung quanh đè ép lại tạo nên khối máu tụ.
Lòng động mạch bị hẹp lúc đầu do chỉ bị rách một phần, nhưng dòng máu vẫn
được duy trì đến nơi xa nên mạch mu chân vẫn còn và thường không có thiếu
máu nuôi chi.
Tổn thương dạng này thường không khó chẩn đoán: chảy máu nhiều, chảy

máu chậm hay chảy máu tái phát là một dấu hiệu của rách mạch máu.
1.2.3. Dập động mạch
Thường xảy ra sau khi bị đụng dập hay căng quá mức đối với thành mạch làm
rách lớp nội mạc, tiến triển gây tắc lòng mạch.
Bít tắc muộn lòng mạch do một số cơ chế: lớp nội mạc rách sẽ kích động
thành lập huyết khối tại nơi tổn thương gây tắc lòng mạch, thỉnh thoảng dòng
máu có thể bóc tách dưới nội mạc gây tắc lòng mạch. Hơn nữa ngay cả khi lớp
nội mạc ngoại mạc còn nguyên, tụ máu trong thành mạch cũng có thể đè ép gây
tắc lòng mạch.


7

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương.

1.3. SINH LÝ BỆNH
Tổn thương mạch máu gây hậu quả rối loạn sinh lý tại chổ và hệ thống. Rối
loạn hệ thống gây nên bởi tình trạng mất máu, nếu không được kiểm soát tốt sẽ
gây nên sốc giảm thể tích. Những tổn thương tại chổ thường được quyết định
bởi hình thái tổn thương động mạch và liên quan đến cơ chế chấn thương. Huyết
khối gây cản trở dòng máu động mạch và có thể gây nên thiếu máu chi bị tổn
thương. Khối máu tụ gây chèn ép các cấu trúc lân cận và gây đau. Thêm vào đó
nó chứa cục huyết khối có thể vỡ ra và gây lắp mạch ngoại biên, gây nên thiếu
máu chi. Mảng nội mạc bị bong có thể gây huyết khối cấp tính hay là nguồn gây
nên lắp mạch ngoại biên [1] [9].
1.3.1 Thiếu máu ngoại vi:
Tổn thương đứt rời động mạch hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho
tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống
vòng nối. Tuy nhiên trong thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát

8
triển để đảm bảo thay thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ
chức ở phía ngoại vi [3] [9].
Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do
huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch. Theo thời gian sự thiếu máu mô
nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi
đến chổ tổn thương động mạch. Atterberry L.R [2] cho rằng giai đoạn thiếu máu
chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lưu
thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ, thiếu máu sẽ tiến triển từ không
hồi phục từng phần đến toàn phần. Đến giai đoạn này dù chi chưa bị hoại tử
hoàn toàn nhưng chỉ phục hồi một phần và để lại di chứng nặng nề. Thiếu máu
chi đến 24 giờ thì tổn thương không hồi phục hoàn toàn.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu máu chỉ phụ
thuộc vào vị trí động mạch tổn thương. Nếu tổn thương động mạch tổn thương
dưới chổ chia các nhánh sẽ có nhiều nhánh lớn nên việc cung cấp máu ngoại vi
sẽ tốt hơn. Nếu vị trí tổ thương trên chổ chia các nhánh thì sẽ hạn chế máu cung
cấp cho ngoại vi. Các tổn thương phối hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần
mềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu nặng hơn. Khi tổn
thương tĩnh mạch sẽ gây ứ trệ máu ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy cơ
hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch. Cuối cùng
tình trạng toàn thân người bệnh cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi có
sốc nặng sẽ ảnh hưởng đén nuôi dưỡng ngoại vi. Theo Văn Đình Hòa [9] giai
đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn thương sẽ tăng tiết
catecholamine gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy
mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương. Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn
do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ. Cuối cùng phương pháp cầm
máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục.
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử cơ. Theo thống kê của Salazar [1]
[12], sự nhạy cảm với sự thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau. Ở chi, cơ và

9
thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da mỡ và xương. Nếu tổ chức cơ
thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13
giờ, da sau 24 giờ, xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại.
Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ là 2%, 30%, 90%. Cơ bị hoại tử
phần trung tâm nhiều hơn ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn
đầu, sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không hồi phục.
1.3.2. Hội chứng tái tưới máu
Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng giập phần
mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển
hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase (SGOP), Lactate Dehydrogenase (LDH), Creatine Phosphokinase
(CPK), Creatinkinase, myoglobine, Acid lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột
ngột. Nghiên cứu cho thấy nếu Kali máu tăng cao trên 7 mEq/l sẽ làm giảm tính
chịu kích thích của cơ tim gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương.
Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/l có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc
và hoại tử ống thận là 2 cơ chế chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch
trong thận làm giảm tưới máu thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh
khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu
mô ống thận sẽ bị quá tải vì thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hóa,
hoại tử. Tình trạng toan chuyển hóa do chuyển hóa thiếu oxy sẽ giải phóng ra
acid lactic và các acid hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng
xoắn bệnh lý rất khó điều trị.
Mennetrey [1] [2] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa
học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào
khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới
hạn bởi các cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội
chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu chi tạo thành vòng xoắn

bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới hay gặp ở cẳng chân.


10
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI
1.4.1. Thời gian trước phẫu thuật
Đây là yếu tố quan trọng, khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu
thuật có liên quan trực tiếp đến mức độ tử vong, tàn tật của bệnh nhân.
1.4.2. Cơ chế chấn thuơng: lực chấn thương trực tiếp thường rất mạnh gây tổn
thương xương, dập cơ nhiều. Đoạn động mạch tổn thương thường dài, khả năng
hồi phục sau tái lập thường thấp
1.4.3. Vị trí giải phẫu:
Mối nguy của đoạn chi có liên quan rất gần gũi với mạng lưới tuần hoàn bàng
hệ cung cấp máu cho chi.
1.4.4. Tổn thương phối hợp: càng nhiều tổn thương phối hợp thì càng dể gây
choáng không hồi phục cho bệnh nhân. Thời gian xử trí kéo dài do can thiệp
nhiều phẫu thuật làm tăng nguy cơ hậu phẫu. Tổn thương phối hợp càng nhiều
càng tiên lượng nặng.
1.4.5. Tổn thương xương khớp: rất thường gặp trong TNGT, làm kéo dài thời
gian phẫu thuật, khả năng vận động sau mổ tái lập lưu thông mạch kém.
1.4.6. Tổn thương thần kinh: ảnh hưởng nặng nề đến khả năng vận động, khả
năng hồi phục kéo dài, tiên lượng kém.
1.4.7. Tổn thương tĩnh mạch
Tổn thương tĩnh mạch làm tăng nguy cơ mất máu, thiếu máu nuôi chi cũng
như biến chứng chèn ép khoang.
1.4.8. Tổn thương mô mềm: mô mềm càng bị tổn thương bao nhiêu thì khả năng
nhiễm trùng sau mổ tăng lên bấy nhiêu.
1.4.9. Tình trạng sốc: liên quan đến thời gian sơ cứu, cấp cứu và các tổn thương
phối hợp. Sốc càng kéo dài thì tỷ lệ tử vong càng tăng.
1.4.10. Thiếu máu nuôi chi cấp tính

Đánh giá độ nặng của tổn thương chi: dựa vào bảng điểm độ nặng của tổn
thương chi (M.E.S.S : Mangled Extremity Severity Score) được Johenson K.


11
đưa ra năm 1990. Có nhiều dấu hiệu và mức độ để đánh giá, trong đó điểm của
thiếu máu chi tăng gấp đôi nếu bệnh nhân đến quá 6 giờ. [2]
Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi
Dấu hiệu

Mức độ

Điểm

Tổn thương xương, phần

Nhẹ (gãy đơn giản do lực chấn thương

1

mềm

vừa)
Vừa (gãy hở độ 1,2, gãy kín nhiều mãnh,

2

sai khớp do lực chấn thương tương đối
mạnh)
Nặng (gãy hở độ 3 do lực chấn thương

3

mạnh)
Rất nặng (dập nát toàn bộ chi do lực chấn 4
thương rất mạnh)
Thiếu máu ngoại vi (điểm

Mạch ngoại vi giảm

1

tăng gấp đôi nếu đến > 6

Mạch ngoại vi mất, giảm toàn hoàn mao

2

giờ)

mạch

Sốc chấn thương

Lạnh, tê, mất tuần hoàn mao mạch

3

Huyết áp tâm thu ổn định > 90 mmHg

0

Huyết áp tâm thu thấp < 90 mmHg tạm

1

thời
Huyết áp tâm thu thấp < 90 mmHg kéo

2

dài
Tuổi

< 30 tuổi

0

30– 50 tuổi

1

>50 tuổi

2

Bệnh nội khoa: tiểu đường, Không có

0

suy tim, suy thận

1

có


12
Chỉ số này chỉ có giá trị trong 24 giờ đầu sau khi bị tai nạn. Cần theo dõi sát
bệnh nhân và đánh giá lại sau thời gian trên
Kết quả điểm liên quan đến nguy cơ cắt cụt chi:
M.E.S.S ≤ 7: không có nguy cơ cắt cụt chi
M.E.S.S = 8: nguy cơ cắt cụt chi
M.E.S.S ≥ 9: cắt cụt chi 100%
1.5. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương:
+ Chỉ định: khi có 1 trong các yếu tố sau:
Thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ, tổn thương chi mức độ nặng và rất nặng
(M.E.S.S > 7 điểm), Creatinkinase máu > 1000 đv/l.
+ Kỹ thuật:
Bộ lộ đầu động mạch bị tổn thương, cắt bỏ phần động mạch bị dập nát, lấy
cục máu đông trong lòng mạch bằng sonde Fogarty.
Đặt một kim luồn vào đoạn động mạch ngoại vi bị đứt, cố định bằng chỉ
Catgut 2.0, bơm rữa đoạn chi thiếu máu bằng 1000- 1500 ml dung dịch NaCl
0,9% pha với Heparin theo tỉ lệ 1.000 đv/100ml. Qua các tĩnh mạch nông và sâu
bị đứt hoặc mở tĩnh mạch sâu cùng mức với tổn thương động mạch để lấy dung
dịch rữa và máu ứ đọng lại trong tĩnh mạch đoạn chi bị thiếu máu ra ngoài. Nối
tĩnh mạch bị đứt hay khâu lại.
1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời:
+ Chỉ định:

Thời gian thiếu máu chi ≥ 4 giờ ở bệnh nhân có gãy xương di lệch lớn được
nắn kín và kết hợp xương trước khi tái lập lưu thông mạch máu.
Tổn thương động mạch mất đoạn > 2 cm sau khi cắt bỏ đến đoạn động
mạch có tổ chức lành để ghép tĩnh mạch.
+ Kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời: [5]


13
Cầm máu tạm thời 2 đầu động mạch bằng clamp mạch máu, cắt lọc đoạn
động mạch bị dập nát. Bơm rữa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0.9% pha vói
Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/100ml, kiễm tra lưu thông mạch bằng cách thả kẹp
mạch máu. Nếu không thấy máu phun ra, lấy cục máu đông bằng sonde Fogarty.
Sử dụng bộ shunt động mạch tạm thời hoặc ống silicon đưa vào 2 đầu
động mạch khoãng 1cm, cố đinh ống, thả clamp để máu lưu thông nuôi đoạn
ngoại vi.

Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo
Kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch máu bằng cách bắt mạch ngoại
vi. Nếu mạch ngoại vi yếu hay không bắt được thường do huyết khối trong lòng
mạch hoặc cầu nối bị xoắn, cần tháo cầu nối kiểm tra và lấy huyết khối bằng
sonde Fogarty kết hợp dùng Heparin.
1.5.3

Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương

động mạch
+ Đối với các trường hợp trật khớp: nắn chỉnh khớp và cố định khớp trước
khi tái lập mạch máu.
+ Đối với các trường hợp gãy xương:
. Trường hợp < 4 giờ: xử trí gãy xương trước, tái lập mạch máu sau

. Trường hợp > 4 giờ: đặt cầu nối động mạch tạm thời, xử trí gãy xương, tái
lập mạch máu.
1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch:


14
+ Tổn thương tĩnh mạch: khâu hay nối tận – tận tùy vào hình thái tổn thương
tĩnh mạch
+ Tổn thương động mạch:
. Bóc bao ngoài động mạch, phong bế bằng Xylocain xung quanh động
mạch: co thắt mạch đơn thuần
. Nong mạch và láy cục máu đông bằng Fogarty
. Khâu vết thương: nếu vết rách nhỏ
. Nối tận – tận: nếu đứt không hoàn toàn hay đứt rời động mạch. Cắt lọc tổn
thương đến tổ chức động mạch lành, bơm rữa lòng mạch bằng Heparin pha
NaCl 0,9% (5000 đv/ 500ml). Nối tận tận đảm bảo không căng và không xoắn
miệng nối.

Hình 1.5: Sonde Fogarty

Hình 1.6: Nối động mạch tận tận
. Ghép động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân:
Chỉ định: đụng dập hoặc đứt động mạch > 2 cm sau khi cắt bỏ đoạn động
mạch tổn thương


15
Lựa chọn tĩnh mạch: tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên mắt cá trong cho các động
mạch chày, cẳng tay, cánh tay. Tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên khớp gối cho các
động mạch kheo, đùi.

Kỹ thuật: lấy đoạn tĩnh mạch hiển lớn tương ứng với đoạn động mạch cần
ghép, đánh dấu chiều của tĩnh mạch, bơm rữa bằng Heparin. Đảo chiều tĩnh
mạch khi ghép tận tận.
. Bắt cầu động mạch bằng tĩnh mạch hiển ngoài vùng giải phẫu
Chỉ định: mất đoạn động mạch > 2 cm ở vị trí tổn thương mất tổ chức, ô
nhiễm nặng, nếu ghép mạch có khả năng nhiễm trùng gây tắc mạch
Kỹ thuật: lấy tĩnh mạch hiển tự thân ở chân đối diện, cột 2 đầu động mạch.
Vị trí đặt cầu nối là trên và dưới tổ chức phần mềm bị tổn thương.

Hình 1.7: Bắt cầu động mạch

1.5.5

Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp

+ Mở cân cấp cứu: các trường hợp có chèn ép khoang
+ Mở cân dự phòng: thiếu máu ngoại vi > 6 giờ, tình trạng sốc nặng trước và
trong phẫu thuật, tổn thương kết hợp động tĩnh mạch, tổn thương phần mềm
rộng.
+ Kỹ thuật mở cân: chủ yếu vùng cẳng chân do Mubarac và Owen mô tả
năm 1997 [1] [2].
Rạch da và cân hết chiều dài của khoang. Cẳng chân có 2 đường mở là trước
ngoài từ dưới chỏm mác 2 cm đến trên đỉnh mắc cá ngoài 2 cm, rạch cân để vào


16
khoang trước và khoang ngoài, tránh thần kinh mác nông. Đường mở sau trong
bắt đầu ở 2 cm phía sau trên xương chày đến trên mắc cá trong 2 cm vào khoang
sau nông và khoang sau sâu.

Hình 1.8: Mở cân giải áp

1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật
+ Trong mổ: dung Heparin bolus tĩnh mạch 5000 UI trước khi kẹp mạch
máu.
+ Sau phẫu thuật truyền tĩnh mạch liên tục liều 400 UI/kg/24h hoặc pha
20.000 UI trong 500 ml dịch truyền (nồng độ thuốc cố định 40 UI/ml), truyền
31UI/h
+ Theo dõi và điều chỉnh liều Heparin theo xét nghiệm APTT.


17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiến hành hồi cứu hồ sơ của tất cả bệnh nhân bị tổn thương mạch máu được
điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ tháng 10/2014 đến 10/2016.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không hợp tác điều trị
Bệnh nhân được chuyển viện ngay sau phẫu thuật.
Không đủ hồ sơ dữ liệu, không kiễm tra được kết quả điều trị.
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ 10/2014 đến 10/2016.
2.1.4 Địa điểm nghiêm cứu: khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh
Kon Tum
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Loại hình nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang
Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu toàn bộ các hồ sơ của bệnh nhân bị tổn thương mạch máu
được điều trị tại bệnh viện tỉnh Kon Tum, dựa vào các tiêu chẩn chẩn đoán về
lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu:
- Xây dựng mẫu protocol lấy số liệu
- Tham gia khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Thực hiện phẫu thuật
- Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật
2.2.2.2. Phương pháp chẩn đoán
2.2.2.2.1. Chẩn đoán xác định


18
Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân:
Sốc chấn thương: dựa vào tần số mạch, huyết áp động mạch để đánh giá tình
trạng sốc.
+ Chỉ số sốc: SI (Shock Index) = tần số mạch/huyết áp tâm thu
+ Chẩn đoán sốc chấn thương theo Nguyễn Thụ (1991)
. Mạch ≥ 100 lần/phút, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg
. SI > 0,9
2

Triệu chứng tổn thương động mạch
+ Máu chảy thành tia
+ Khối máu tụ
+ Thay đổi mạch ngoại vi: bắt mạch đánh giá và so sánh đối bên. Các mức độ

thay đổi:

. Mạch yếu hơn bên lành
. Mạch không bắt được.
+ Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính điển hình:
. Chi lạnh: so sánh đối bên
. Chi nhợt: so sánh đối bên
. Rối loạn cảm giác đầu chi
. Rối loạn vận động chi
. Mất hồi lưu mao mạch: bình thường thời gian tái lập mao mạch ≤ 2 giây,
hồi lưu mao mạch mất là thời gian tái lập mao mạch > 2 giây.
Triệu chứng cận lâm sàng
- XQuang, CT: đánh giá các tổn thương cơ xương, khớp, các tổn thương
phối hợp
- Siêu âm Doppler mạch máu: chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương mạch
máu, rất có giá trị trong các trường hợp cấp cứu.
- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận…