Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




TRƢƠNG THỊ NHUNG


ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH NINH BÌNH


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC


HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




TRƢƠNG THỊ NHUNG

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền là người thầy đã dành rất nhiều thời gian,
công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lý – Dược lâm
sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng
dạy và giúp đỡ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học
tập cho tới khi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới ban Lãnh đạo và các cán bộ khoa Khám
bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện đề tài này.
Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,
người thân, những người luôn luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 8 năm 2014
Học viên



Trương Thị Nhung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. SƠ LƢỢC VỀ CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU 3
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLPM) 5
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipip máu 5
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu. 5
1.2.3. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu 6
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 7
1.3.1. Nguyên tắc điều trị chung 7
1.3.2. Khuyến cáo điều trị theo NCEP ATP III của Mỹ 7
1.3.3. Khuyến cáo điều trị theo ESC/EAS của châu Âu 2011 15
1.3.4. Khuyến cáo của ACC/AHA 2013 20
1.3.5. Khuyến cáo theo Hội Tim Mạch học Việt Nam 25
1.4. THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 25
1.4.1. Thuốc ức chế men HMG – CoA Reductase (Statin) 25
1.4.2. Các dẫn chất fibrat (Acid fibric). 28
1.4.3. Các loại Resins gắn acid mật 29
1.4.4. Nicotinic acid (Niacin) 31
1.4.5. Thuốc ức chế sự hấp thu Cholesterol: Ezetimibe 32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 33
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 34
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu 34

2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả 34
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 41
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, BMI của bệnh nhân 41
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu 42
3.1.3. Phân loại RLLPM của đối tượng nghiên cứu 43
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý của mẫu nghiên cứu 43
3.1.5. Đặc điểm về lipid máu của mẫu nghiên cứu 44
3.1.6. Chức năng gan, thận của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 45
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM
47
3.2.1. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng 47
3.2.2. Các nhóm thuốc cơ bản sử dụng phối hợp cùng trong bệnh án 49
3.2.3. Phác đồ điều trị RLLPM sử dụng trong mẫu nghiên cứu 50
3.2.4. Các tương tác thuốc – thuốc bất lợi 50
3.2.5. Tác dụng không mong muốn đã gặp 52
3.2.6. Sự thay đổi chức năng gan – thận trước và sau điều trị 53
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 55
3.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong quyết định dùng thuốc RLLPM 55
3.3.2. Liều dùng theo chức năng thận của bệnh nhân 56
3.3.3. Đánh giá đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C 56
3.3.4. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM 56
3.3.5. Khảo sát kiến thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 60
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN MẪU NGHIÊN CỨU 60
4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng 60
4.1.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu 61
4.1.3. Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 62
4.1.4. Đặc điểm các thể RLLPM trong mẫu nghiên cứu 62

4.1.5. Chức năng gan, thận của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 63
4.2. VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM 63
4.2.1. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng 63
4.2.2. Các nhóm thuốc phối hợp để điều trị các bệnh liên quan đến yếu
tố nguy cơ 64
4.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 65
4.3.1. Quyết định dùng thuốc, liều dùng của các thuốc RLLPM 65
4.3.2. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM cho từng đối tượng bệnh nhân. 68
4.3.3. Đánh giá đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C 69
4.3.4. Chức năng gan, thận của bệnh nhân mẫu nghiên cứu sau điều trị71
4.3.5. Các tương tác thuốc – thuốc bất lợi 72
4.3.6. Tác dụng không mong muốn đã gặp 73
4.3.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân 73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACC
AHA
ALAT
ASAT
BN
BMV
BTM

American College of Cardiology
American Heart Association
Alanine aminotransferase
Aspartate aminotransferase
Bệnh nhân
Bệnh mạch vành
Bệnh tim mạch
CCĐ
CK
CHO
ĐM
ĐMV
Chống chỉ định
Creatin kinase
Cholesterol
Động mạch
Động mạch vành
ĐTN
ĐTĐ
NCEP ATP III

NHBLI

NMCT
NCTM
RLLPM
Đau thắt ngực
Đái tháo đường
National Cholesterol Education Program
Adult treatment Panel III

National Heart, Lung, and Blood
Institute
Nhồi máu cơ tim
Nguy cơ tim mạch
Rối loạn lipid máu
TDKMM
TTT
TG
THA
Tác dụng không mong muốn
Tương tác thuốc
Triglycerid
Tăng huyết áp
YTNC
Yếu tố nguy cơ
WHO
World Health Organization
XVĐM
Xơ vữa động mạch



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1: Thành phần cấu tạo của các lipoprotein (%) 3
Bảng 1. 2: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson 6
Bảng 1. 3: Phân loại RLLPM theo hội tim mạch Châu Âu 6
Bảng 1. 4: Một số nguyên nhân gây tăng lipid máu thứ phát [3] 7
Bảng 1. 5: Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn 8
Bảng 1. 6: Phân loại mức độ RLLPM theo NCEP ATP III 10
Bảng 1. 7: Xác định nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham 11

Bảng 1. 8:Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ LDL 12
Bảng 1. 9: Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ “không HDL – C” 13
Bảng 1. 10: Điều trị ở đối tượng có Triglycerid cao 13
Bảng 1. 11: Điều trị ở đối tuợng có HDL thấp 14
Bảng 1. 12: Lựa chọn thuốc hạ LDL theo NCEP ATP III 14
Bảng 1. 13: Chiến lược can thiệp lipid máu dựa vào liên quan giữa nguy cơ
BTM toàn bộ và nồng độ LDL-C 17
Bảng 1. 14: Ảnh hưởng của lối sống lên nồng độ lipid 18
Bảng 1. 15: Khuyến cáo trong điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc 19
Bảng 1. 16: Khuyến cáo về điều trị tăng TG máu bằng thuốc đối với nhóm
bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao 20
Bảng 1. 17: Khuyến cáo trong điều trị hạ HDL-C 20
Bảng 1. 18: Liệu pháp statin cường độ cao, vừa và thấp 23
Bảng 1. 19: Liều dùng theo Dược thư quốc gia Việt Nam 27
Bảng 1. 20: Liều dùng theo NCEP ATP III 27
Bảng 1. 21: Liều dùng đường uống theo NCEP ATP III 29
Bảng 1. 22: Liều dùng của các Resin gắn acid mật 31
Bảng 2. 1: Bảng phân loại BMI cho người Châu Á 35
Bảng 2. 2: Phân loại RLLPM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu . 35
Bảng 2. 3: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C 36
Bảng 2. 4: Giá trị các chỉ số chức năng gan, thận bình thường [5] 38
Bảng 3. 1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi 41
Bảng 3. 2: Phân loại BMI trên bệnh nhân nghiên cứu 42
Bảng 3. 3: Phân loại các yếu tố nguy cơ tim mạch 42
Bảng 3. 4: Đặc điểm chỉ số lipid máu ở bệnh nhân nghiên cứu 44
Bảng 3. 5: Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân nghiên cứu 46
Bảng 3. 6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân nghiên cứu 46
Bảng 3. 7: Các nhóm thuốc RLLPM được sử dụng 47
Bảng 3. 8: Các thuốc cụ thể điều trị RLLPM được sử dụng 47
Bảng 3. 9: Thuốc điều trị cho từng loại RLLPM 48

Bảng 3. 10: Liều dùng cách dùng của các thuốc điều trị RLLPM 49
Bảng 3. 11: Sự thay đổi thuốc trong điều trị RLLPM 50
Bảng 3. 12: Danh mục chi tiết các cặp tương tác thuốc 51
Bảng 3. 13: Các tương tác nghiêm trọng trong nghiên cứu 52
Bảng 3. 14: Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn 53
Bảng 3. 15: Sự thay đổi chức năng gan – thận sau điều trị 54
Bảng 3. 16: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C 55
Bảng 3. 17: Thuốc điều trị RLLPM được sử dụng theo phân loại RLLPM 57
Bảng 3. 18: Khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
58
Bảng 4. 1: Liều dùng các fibrat, statin theo khuyến cáo 67
Bảng 4. 2: Các nghiên cứu can thiệp bằng statins 70


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3. 1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới 41
Hình 3. 2: Phân loại các thể RLLPM 43
Hình 3. 3: Phân bố bệnh lý bệnh nhân mẫu nghiên cứu 44
Hình 3. 4: Các thuốc RLLPM được sử dụng 48
Hình 3. 5: Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác thuốc 51
Hình 3. 6: Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C 56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu và huyết khối là nguyên nhân hằng
đầu gây tử vong sớm và tàn tật ở Châu Âu, và cũng đang tăng lên ở các nước
đang phát triển. Trong năm 2012, bệnh tim mạch do xơ vữa gây tử vong cho
khoảng 17,3 triệu người trên toàn thế giới [45]. Chi phi ước tính cho bệnh tim

mạch giai đoạn 2015- 2030 ở Mỹ vào khoàng 2012 tỷ $ [47]. Ở liên minh
Châu Âu, chi phí y tế tiêu tốn cho chăm sóc trực tiếp và gián tiếp bệnh tim
mạch (BTM) ước tính khoảng 192 tỷ euro hàng năm. Những bệnh lý chính
trên lâm sàng của nhóm bệnh tim mạch bao gồm: bệnh mạch vành, đột quỵ
thiếu máu não và bệnh động mạch ngoại biên. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến
bệnh lý tim mạch, trong đó, tuổi và giới nam là những yếu tố nguy cơ không
thể thay đổi được. Ngoài ra, có những yếu tố có thể thay đổi được liên quan
đến lối sống như hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, thói quen ăn uống hay các
yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 và rối loạn
chuyển hóa lipid. Vì vậy, phòng ngừa và điều trị rối loạn chuyển hóa lipid
đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa các bệnh tim mạch [31].
Rối loạn lipid máu (RLLPM) là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá
trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch, của bệnh động mạch
vành (ĐMV). RLLPM sẽ làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn
đến xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ
tim. Bệnh ĐMV và các bệnh lý xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây tử
vong chính ở các nước phát triển. Ở Mỹ cứ khoảng 39 giây có 1 ca tử vong vì
BTM [47]. Tỷ lệ tử vong do các dạng bệnh lý này cũng đang tăng lên tại các
nước đang phát triển. Số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới về số người
tử vong do bệnh ĐMV của Việt Nam là 66.179 người mỗi năm. Vai trò của
RLLPM trong bệnh lý xơ vữa động mạch đã được chứng minh qua nhiều
nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả những công trình nghiên
cứu tiến cứu - can thiệp. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trương Thanh
2

Hương và Trương Quang Bình thì tỷ lệ người bệnh ĐMV có RLLPM là gần
67%. Vì vậy, RLLPM là một vấn đề rất thường gặp và rất trầm trọng. Nếu
không tập trung vào vấn đề này chúng ta có thể sẽ phải có tỷ lệ tử vong do
bệnh lý tim mạch, xơ vữa chiếm hàng đầu (32%) trong các nguyên nhân gây
tử vong, như các nước phương Tây trong thập niên 1980 [15; 17].

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là Bệnh viện lớn hạng II với quy mô
700 giường, được xem là Bệnh viện tuyến tỉnh hiện đại nhất miền Bắc, có thể
đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân Ninh Bình và các tỉnh trong
khu vực. Hiện nay, Bệnh viện được Bộ Y tế phê duyệt là Bệnh viện vệ tinh
của Trung tâm tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, đã triển khai ứng dụng kỹ thuật
mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Tại đây số lượng bệnh nhân
lớn, hình thái bệnh lý đa dạng, bệnh nhân nhập viện có nhiều yếu tố nguy cơ
phối hợp, đội ngũ bác sĩ trẻ nhiệt huyết. Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài
nào tại địa phương đánh giá thực trạng sử dụng nhóm thuốc này. Xuất phát từ
thực tế trên, để tìm hiểu về tình hình sử dụng thuốc cũng như tính hợp lý
trong chỉ định điều trị bằng các thuốc chống RLLPM tại khoa khám bệnh của
viện, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị rối
loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu.
2. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc điều trị RLLPM
trên bệnh nhân nghiên cứu.






3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƢỢC VỀ CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
Lipid là sự kết hợp giữa một alcol và một axit béo nhờ liên kết este,
lipid không hòa tan trong nước, chỉ tan trong các dung môi hữu cơ.

Về phân loại lipid gồm:
- Lipid đơn giản: là este của các axit béo với các alcol khác nhau, thường
thấy trong cơ thể là glycerid (thể hiện ở dạng mono, diglycerid hoặc
triglycerid) và cholesterol mà alcol là cholesterol.
- Lipid phức tạp (các hợp chất lipid): trong thành phần các tạo còn có các
chất chứa nitơ, phospho, lưu huỳnh là những lipid có vai trò trong thành
phần cấu trúc tế bào.
Trong máu có hai loại lipid chính: cholesterol và triglycerid. Lipid
không tan trong môi trường nước của máu, vì vậy chúng phải vận chuyển
trong máu bắng cách gắn với protein để tạo hạt lipid chứa protein gọi là
lipoprotein.
Bảng 1. 1: Thành phần cấu tạo của các lipoprotein (%)
Lipo-
protein
Cholesterol
tự do
Cholesterol
ester hóa
Triglycerid
Phospholipid
Aproprotein
VLDL
6 – 8
12 – 14
55 – 65
12 – 18
5 – 10
LDL
5 – 10
35 – 40

8 – 12
20 – 25
20 – 24
HDL
3 – 5
14 – 18
3 – 6
20 – 30
45 – 50
IDL
7 – 9
27 – 33
15 – 27
19 – 23
15 – 19

Do cấu tạo khác nhau nên liporotein cũng có tỷ trọng khác nhau:
VLDL: Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp
LDL: Lipoprotein tỷ trọng thấp
HDL: lipoprotein có tỷ trọng cao
4

IDL: lipoprotein có tỷ trọng trung gian
Các lipoprotein trên thuộc hệ thống nội sinh. Lipoprotein ngoại sinh có
chylomicron. Chylomicron bản thân không gây ra xơ vữa động mạch. Ở
người bình thường quá trình thoái hóa và tổng hợp lipid diễn ra cân bằng và
phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được mức ổn định về hàm lượng
của lipid và lipoprotein trong máu, khi có bất thường sẽ gây ra các kiểu rối
loạn chuyển hóa lipid.
Bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân biệt được các

loại lipoprotein. Có sáu loại lipoprotein chính là:
Chylomicron là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất là những phân tử
có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron được tạo ra trong quá trình tiêu hóa ở ruột
nhờ các enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid, chylomicron mất
dần triglycerid gọi là chymomicron dư được thanh thải rất nhanh ở gan.
VLDL (Very Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp
nhất, là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch, VLDL là dạng vận chuyển
chủ yếu của triglycerid của gan từ axit béo tự do và glycerol từ chuyển hóa
glucid ở máu.
IDL (
Intermidiate

Density

Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng trung
bình, có hàm lượng phức tạp trong huyết tương, IDL được tạo thành từ VLDL,
VLDL một số được giữ lại ở gan, số còn lại phân hủy tiếp tục các triglycerid
thành các LDL. Khi IDL chuyển thành các LDL quá nhanh sẽ dẫn tới tình trạng
tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch.
LDL ( Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp là chất chủ
yếu chuyển cholesterol và là chất gây xơ vữa động mạch. LDL chuyên trở 70%
cholesterol trong huyết tương tới các tế bào nội biên. Chính tỷ lệ tự do ở LDL là
chất vận chuyển và phân phối cholesterol cho các tế bào và các tổ chức. LDL
được thoái hóa ở gan la chủ yếu, tuy nhiên các mô khác cũng có khả năng này.
Sự thoái hóa LDL giải phóng ra cholesterol tự do, sự tăng ứ đọng quá mức
5

cholesterol tự do - là một alcol sẽ gây độc cho tế bào nội mạc, cùng với các yếu
tố khác (yếu tố đông máu, kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ chảy của tuần hoàn)
dẫn đến tình trạng vữa xơ động mạch mà hậu quả là thiếu máu cơ tim, nhồi máu

cơ tim hay tai biến mạch máu não.
HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao, đồng thời
là yếu tố bảo vệ tim mạch. HDL gồm HDL1, HDL2, HDL3. HDL được tổng hợp
từ gan, một phần ở ruột và một phần còn do chuyển hóa của VLDL trong máu
ngoại vi. HDL vận chuyển cholesterol dư thừa từ tế bào tới gan hoặc những tế
bào cần cholesterol, hậu quả là làm tăng cholesterol trong máu cũng như giảm
lượng triglycerid huyết tương. Ở người bình thường HDL tăng dần theo tuổi, sau
tuổi dậy thì HDL ở nữ cao hơn nam. Hàm lượng HDL tỷ lệ nghịch với trọng
lượng cơ thể, với hàm lượng triglycerid máu, với mức độ hút thuốc lá. Khoảng
50% HDL được thanh thải tại gan theo con đường VLDL dư [3; 14; 45].

1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLPM)
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipip máu
RLLPM là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết tương hoặc cả
hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ
lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình xơ vữa động
mạch [1; 22].
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu.
Phân loại RLLPM kinh điển dựa trên đặc điểm tăng nồng độ lipid và
liporotein máu theo Fredrickson [48].Trên thực hành lâm sàng, phân loại
RLLPM dựa trên những rối loạn tiên phát hoặc thứ phát và tính chất tăng
lipid máu như tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn độc hay tăng
cả cholesterol và triglycerid (tăng lipid máu hỗn hợp). Phân loại này thiếu
phần quan trọng là không tính đến các bất thường của lipoprotein (tăng HDL
hay giảm HDL).

6

Bảng 1. 2: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson

Theo Turpin, 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein máu xảy rả ở 3
type: IIa, IIb, IV và 99% các trường hợp vữa xơ động mạch nằm trong các
type IIa, IIb, III và IV [3].
Tuy nhiên bảng phân loại này thường khó áp dụng nên trong thực hành
lâm sàng thường áp dụng phân loại theo hội tim mạch Châu Âu, bao gồm:
tăng CHO đơn thuần, tăng TG đơn thuần và tăng cả CHO và TG [31].
Bảng 1. 3: Phân loại RLLPM theo hội tim mạch Châu Âu
Loại
Tăng
cholesterol
Tăng
triglycerid
Thể tăng kết
hợp
Thành phần lipoprotein tăng
LDL
VLDL
LDL + VLDL
Thành phần lipid tăng
CT
TG
CT +TG

1.2.3. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
Trong đó, có những yếu tố nguy cơ (YTNC) không điều chỉnh được
như tuổi, giới nam nhưng cũng có nhiều yếu tố có thể điều chỉnh được liên
quan đến lối sống như hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, thói quen ăn uống
hay liên quan đến các rối loạn khác như tăng THA, ĐTĐ [17].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến RLLPM: nguyên phát (do yếu tố di
Loại rối loạn

Tăng lipoprotein
Tăng lipid
I
Chylomicron
Triglycerid
II a
LDL
Cholesterol
II b
LDL, VLDL
Triglycerid và cholesterol
III
VLDL, chylomicron dư
Triglycerid và cholesterol
IV
VLDL
Triglycerid
V
Chylomicron và VLDL
Triglycerid và cholesterol
7

truyền: gen); hoặc thứ phát do lối sống hoặc là do bệnh tật (một số bệnh gây
rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng thận hư, thiểu năng tuyến
giáp…), do dùng một số thuốc (thuốc tránh thai, thuốc chẹn β – giao cảm,
thuốc lợi tiểu thiazid…) [1].
Bảng 1. 4: Một số nguyên nhân gây tăng lipid máu thứ phát [3]
Nguyên nhân
Các chỉ số ảnh hƣởng
Nhược năng giáp, hội chứng thận hư, tắc

mật, chán ăn do nguyên nhân tâm lý
Tăng LDL-C
ĐTĐ type 2, béo phì, suy thận, hút thuốc
Tăng TG và/hoặc giảm HDL-C
Nghiện rượu hoặc dùng estrogen
Tăng TG nhưng HDL-C có chiều
hướng tăng hơn là giảm, NCTM có
thể không tăng

1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.3.1. Nguyên tắc điều trị chung
- Phân loại nồng độ CHO máu để biết khi nào bắt đầu sử dụng thuốc.
- Xác định nguyên nhân tăng lipid máu thuộc dạng nào: Nguyên phát
hay thứ phát. Đối với tăng lipid máu thứ phát thì việc điều trị nguyên nhân là
quan trọng.
- Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (chế độ ăn uống và
luyện tập) [3].
1.3.2. Khuyến cáo điều trị theo NCEP ATP III của Mỹ
Mục tiêu của khuyến cáo:
RLLPM là một YTNC chính của BTM do XVĐM. Tăng LDL, giảm
HDL, tăng TG là những YTNC độc lập của bệnh ĐMV. Mức độ LDL càng
cao thì nguy cơ bị ĐMV càng lớn. Vì vậy khuyến cáo tập trung vào mục tiêu
chính LDL. Nếu có rối loạn về LDL thì xử trí LDL, còn nếu có thêm các rối
8

loạn khác phối hợp thì cũng xử trí LDL trước rồi mới đến các rối loạn khác
sau [42].
Phác đồ điều trị
Tùy theo mức độ RLLPM và nguy cơ BTM mà chỉ sử dụng phương
pháp điều chỉnh lối sống hoặc kết hợp cả điều chỉnh lối sống và dùng thuốc.

1.3.2.1. Điều trị bằng thay đổi lối sống
Thay đổi chủ yếu là thay đổi trong chế độ ăn và hoạt động thể lực.
- Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngày và tăng thời gian hoạt
động mạnh lên >60 phút mỗi ngày. Hoạt động này cần được duy trì đều đặn
và ít nhất cũng là 3 - 4 lần mỗi tuần.
- Chế độ ăn: Chế độ ăn tốt, duy trì cân nặng ở mức lý tưởng (BMI <22) và sẽ
làm giảm được LDL-C.
- Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn dùng trong thay đổi lối sống:
Bảng 1. 5: Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn
Chất
Khuyến cáo sử dụng
Mỡ bão hòa
< 7% lượng calo thu nhập
Mỡ bão hòa đa
Chưa đến 10% calo thu nhập
Mỡ bão hòa đơn
Chưa đến 20% calo thu nhập
Mỡ chung
25 - 35 % calo thu nhập
Carbohydrate
50 - 60 % calo thu nhập
Chất xơ
20 - 30 gr/ ngày
Đạm
15% calo thu nhập
Cholesterol
< 200 mg/ ngày
Tổng năng lượng
Duy trì cân nặng lý tưởng.

9

- Các bước theo dõi khi điều trị thay đổi lối sống.
+ Lần thăm khám 1. Bắt đầu điều trị thay đổi lối sống: giảm thức ăn mỡ bão
hòa và cholesterol, động viên tập luyện.
+ Lần thăm khám 2 (6 tuần sau lần thăm khám 1). Đánh giá đáp ứng LDL-C.
Nếu mức LDL-C chưa đạt thì cần điều trị tích cực hơn: giảm thêm thức ăn có
mỡ bão hòa và có cholesterol. Tập luyện tích cực hơn, tăng cường thức ăn có
nhiều sợi xơ.
+ Thăm khám lần 3 (6 tuần sau lần khám 2). Đánh giá đáp ứng LDL-C. Nếu
mức LDL-C chưa đạt thì dùng thuốc hạ LDL-C.
+ Sau khi đạt được mức LDL-C cần thiết thì phải theo dõi mỗi 4 - 6 tháng
một lần.
Tuy nhiên nếu LDL – C quá cao (>200 mg/dl) và nguy cơ tim mạch cao
thì nên phối hợp điều trị bằng thuốc ngay từ đầu.
1.3.2.2. Phương pháp dùng thuốc
 Mục tiêu điều trị
Điều trị RLLPM thực chất là hạ lipid máu nhằm làm giảm nguy cơ
VXĐM, nguyên nhân của nhiều bệnh tim mạch. Mục tiêu điều trị là đưa các
thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường. Việc lựa chọn
mục tiêu điều trị thích hợp phải dựa vào việc phát hiện và đánh giá các tính
chất của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân như tiền sử suy mạch vành,
NMCT, tai biến mạch máu não, THA, ĐTĐ, tăng fibrinogen máu, hút thuốc
lá, tình trạng béo phì (chỉ số khối lượng cơ thể BMI ≥ 25), tuổi ≥ 50. Chỉ dùng
thuốc khi chế độ ăn không có hiệu quả và khi:
- Cholesterol máu > 250 mg/dl (6,5 mmol/l)
- Triglycerid > 200mg/dl (2,3 mmol/l).
 Chiến lƣợc điều trị
Theo NCEP ATP III và hội thảo điều trị cho người lớn cập nhật năm
2004 [42], điều trị RLLPM nên theo các bước sau:

10

Bước 1: Phân loại mức độ RLLPM
Phân loại dựa vào các chỉ số: cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol,
HDL cholesterol và triglycerid, cụ thể:
Bảng 1. 6: Phân loại mức độ RLLPM theo NCEP ATP III
LDL – C(mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257)
<100 (<2,6)
Tối ưu
100 – 129 (2,6 – 3,4)
Gần tối ưu
130 – 159 (3,4 – 4,1)
Cao giới hạn
160 – 189 (4,1 – 4,9)
Cao
≥ 190 (≥ 4,9)
Rất cao
Cholesterol toàn phần (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257)
< 200 (<5,2)
Bình thường
200 – 239 (5,2 – 6,2)
Cao giới hạn
≥ 240 (≥ 6,2)
Cao
HDL – C (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257)
< 40 ( <1)
Thấp
≥ 60 ( ≥ 1,6)
Cao
Triglycerid (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0115)

< 150 (<1,7)
Bình thường
150 – 199 (1,7 – 2,3)
Cao giới hạn
200 – 499 (2,3 – 5,64)
Cao
≥ 500 (>5,65)
Rất cao

Bước 2: Xác định sự có mặt của bệnh mạch vành (BMV) hoặc các bệnh lý
tương đương BMV.
BMV gồm: tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định và không ổn
định, bệnh mạch vành tiến triển hoặc bằng chứng thiếu máu cơ tim qua thăm
11

khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Trong đó, các bệnh lý tương đương BMV gồm: ĐTĐ, bệnh động mạch
ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng.
Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ chính, bao gồm:
• Hút thuốc lá.
• THA (HA ≥ 140/90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA).
• HDL cholesterol thấp (<40 mg/dL) (HDL – C ≥ 60mg/dl được tính như
là yếu tố nguy cơ “âm tính”, khi có yếu tố này thì trừ bớt 1 trong tổng
số các yếu tố nguy cơ.
• Lịch sử gia đình có người bị BMV sớm (<55 tuổi ở nam,<65 tuổi ở nữ).
• Tuổi: nam ≥45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi.
Bước 4: Xác định nguy cơ BMV trong vòng 10 năm trên các bệnh nhân không
có BMV hoặc các bệnh lý tương đương BMV đồng thời có ≥ 2 YTNC. Nguy
cơ 10 năm được xác định dựa vào bảng xếp loại Framingham – phụ lục.
Bước 5: Phân loại nguy cơ tim mạch và xác định mục tiêu điều trị.

Dựa vào các bệnh lý và YTNC của bệnh nhân, có thể phân loại nguy cơ
tim mạch trước khi điều trị thành 4 mức độ như sau:
Bảng 1. 7: Xác định nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham
Nguy cơ tim mạch
Đặc điểm
Nguy cơ cao
Bệnh nhân có BMV hoặc các bệnh lý tương
đương BMV
Nguy cơ cao – trung bình
Bệnh nhân có ≥ 2 YTNC và nguy cơ 10 năm
theo bảng xếp loại Framingham từ 10 - 20%
Nguy cơ trung bình
Bệnh nhân có ≥ 2 YTNC và nguy cơ 10 năm
theo bảng xếp loại Framingham <10%
Nguy cơ thấp
Khi bệnh nhân có 0 – 1 YTNC

12

Tùy mức độ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, xác định khi nào cần bắt
đầu điều trị và mục tiêu điều trị như sau:
Bảng 1. 8:Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ LDL
Loại nguy cơ
Mục tiêu
LDL mg/dL
Mức LDL cần
thay đổi lối
sống mg/dL
Mức LDL
cần dùng

thuốc mg/dL
Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh
lý tương đương BMV
< 100
Tối ưu: < 70
≥ 70
≥ 100
Nguy cơ cao - trung bình: ≥ 2
YTNC + nguy cơ 10 năm từ 10
- 20%.
< 130
Tối ưu: <100
≥ 100
100 – 129
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm < 10 %.
< 130
≥ 130
≥ 160
Nguy cơ thấp: 0 - 1 YTNC
< 160
≥ 160
≥ 190

Bước 6: Bắt đầu điều trị bằng thay đổi lối sống
Bước 7: Sử dụng các thuốc điều trị RLLPM nếu các biện pháp thay đổi lối
sống không giúp đạt LDL – C mục tiêu.
Bước 8: Xác định hội chứng chuyển hóa và điều trị.
Hội chứng chuyển hóa, nếu cần thiết được xác định sau 3 tháng điều trị bằng
cách thay đổi lối sống.

Bước 9: Điều trị tăng triglycerid.
Khi LDL – C đã đạt mục tiêu điều trị mà TG vẫn cao ≥ 200mg% thì tiếp tục
điều chỉnh theo non – HDL – cholesterol (non – HDL – cholesterol = VLDL –
C + LDL – C).

13

Bảng 1. 9: Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ “không HDL – C”
Loại nguy cơ
Mục tiêu LDL
(mg/dL)
Mục tiêu cho "không
HDL-C" (mg/dL)
Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý
tương đương BMV
<100
Tối ưu: <70
< 130
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm từ 10 - 20%.
<130
Tối ưu: <100.
< 160
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm < 10 %.
<130
< 160
Nguy cơ thấp: 0 - 1 YTNC
<160
< 190

Bảng 1. 10: Điều trị ở đối tượng có Triglycerid cao
TG mg/dL
Mục tiêu
TG cao
giới hạn
(150 – 199)
Mục tiêu chính: đạt LDL mục tiêu
Dùng biện pháp thay đổi lối sống
Nếu đạt LDL mục tiêu thì chưa cần sử dụng thuốc
TG cao
(200 – 499)
Mục tiêu chính: Đạt LDL mục tiêu
Mục tiêu 2: nếu đã đạt LDL mục tiêu mà TG năng trong giới hạn
trên thì điều chỉnh để đạt non-HDL.
Dùng biện pháp thay đổi lối sống.
Phương pháp sử dụng thuốc:
+ Sử dụng liều cao statin để làm giảm LDL và VLDL
+ Sử dụng liều statin trung bình và thuốc làm giảm TG: fibrat hoặc
acid nicotinic.
TG rất cao
(> 5,65)
Sử dụng thuốc hạ TG như fibrat hoặc acid nicotinic hiệu quả với
hầu hết các trường hợp. Statin không phải là lựa chọn hàng đầu.

14

Bảng 1. 11: Điều trị ở đối tuợng có HDL thấp
HDL mg/dL
Mục tiêu
HDL thấp (< 40 mg/dL) +

tăng TG ( 200 – 499 mg/dL)
Giảm LDL cần thực hiện trước
Kết hợp thay đổi lối sồng để HDL đạt mục tiêu ≥
40mg/dL
Điều chỉnh non – HDL về mục tiêu
HDL thấp đơn thuần
(không kèm tăng TG)
Xem xét khả năng dùng thuốc fibrat hoặc acid
nicotinic để làm tăng HDL. Tuy nhiên dùng thuốc
chỉ với bệnh nhân đã có bệnh ĐMV hoặc nguy cơ
tương đương bệnh ĐMV

 Lựa chọn thuốc RLLPM trong điều trị
Theo khuyến cáo của NCEP ATP III 2004 [42], statin là nhóm thuốc được
ưu tiên lựa chọn đầu tiên để điều trị RLLPM vì tính an toàn, hiệu quả cao, khả
năng dung nạp tốt ở liều thấp. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân không
đáp ứng với statin thì cân nhắc thay thế các statin bằng các resin gắn acid mật,
acid nicotinic, các fibrat hoặc phối hợp thuốc một cách hợp lý. Khi phối hợp
thuốc cần quản lý chặt chẽ sự đáp ứng thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh
nhân.
Bảng 1. 12: Lựa chọn thuốc hạ LDL theo NCEP ATP III
Phác đồ đơn
Phác đồ phối hợp
1. Statin
2. Resin gắn acid mật
3. Acid nicotinic
4. Các fibrat
1. Statin + resin gắn acid mật
Hoặc statin + resin gắn acid mật +
acid nicotinic

2. Statin + fibrat
3. Statin + acid nicotinic