Đặc điểm và xử trí cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ 2 đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh kon tum từ tháng 3 tháng 9 năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (488.68 KB, 51 trang )
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM
SỞ Y TẾ
---*---
ĐẶC ĐIỂM VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN
CẤP Ở BỆNH NHI TỪ 2 ĐẾN 60 THÁNG TUỔI
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
KON TUM TỪ THÁNG 3-9/2016
Chủ nhiệm đề tài: LÊ HỒNG PHONG
Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
Cộng sự:
LÊ VŨ THỨC , Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
HÀ ANH ĐỨC, Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
MẠC THỊ NHƯ THỦY, Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
KON TUM – 2016
i
MỤC LỤC
Trang
KÝ HIỆU VIẾT TẮT ...................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iv
TÓM TẮT ......................................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Tổng quan tài liệu về hen phế quản .......................................................... 3
1.2. Một số nghiên cứu liên quan..................................................................... 9
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 11
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 11
2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 14
2.3. Thời gian và điạ điểm nghiên cứu........................................................... 14
2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................... 14
2.5. Phương pháp chọn mẫu .......................................................................... 14
2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................................... 14
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu ....................................................... 16
2.8. Quy trình thu thập số liệu ..................................................................... 17
2.9. Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu .................................... 17
2.10. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................. 17
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 18
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 18
3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp .................. 19
3.3. Vấn đề xử trí trong cơn hen phế quản cấp ............................................ 25
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 28
ii
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 28
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp ............... 30
4.3. Vấn đề xử trí trong cơn hen phế quản cấp ............................................ 33
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 35
KIẾN NGHỊ.................................................................................................... 36
PHỤ LỤC
iii
KÝ HIỆU VIẾT TẮT
CO2
:
Carbon dioxide
Cacbonic
GINA
:
Global Initiative for Asthma
Chiến lược toàn cầu về hen phế quản
O2
:
Oxygen
PaO2
:
Partial pressure of oxygen in arterial blood
Phân áp riêng phần oxy máu động mạch
PaCO2
:
Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
Phân áp riêng phần cacbonic máu động mạch
RSV
:
SpO2
:
Respiratory syncytial virus
Virus hợp bào hô hấp
Pulse Oxygen saturation
Độ bão hòa oxy qua mạch nảy
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính ...................................................................... 18
Bảng 3.2. phân bố theo địa dư .......................................................................... 18
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................... 19
Bảng 3.4. Mức độ nặng cơn hen phế quản cấp ................................................. 19
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi ............. 20
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi ............... 21
Bảng 3.7. Đặc điểm tần số thở trong cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi.............. 22
Bảng 3.8. Đặc điểm tần số mạch trong cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi ...... 22
Bảng 3.9. Đặc điểm co kéo cơ hô hấp theo mức độ nặng cơn hen phế quản cấp
......................................................................................................................... 23
Bảng 3.10. Đặc điểm cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp ...................... 24
Bảng 3.11. Sử dụng oxy trong cơn hen phế quản cấp ....................................... 25
Bảng 3.12. Sử dụng thuốc giãn phế quản trong cơn hen phế quản cấp ............. 25
Bảng 3.13. Sử dụng thuốc giãn phế quản trong cơn hen phế quản cấp ............. 26
Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong cơn hen phế quản cấp ............................ 26
Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh trong cơn hen phế quản cấp theo mức độ nhiễm
trùng ................................................................................................................. 27
v
TÓM TẮT
Hen phế quản là một bệnh lý mang tính toàn cầu một khi không kiểm soát
được sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày cũng như
gây tử vong, tỷ lệ hen phế quản ngày càng gia tăng ở các nước, đủ mọi lứa tuổi
và đặc biệt là ở trẻ em. Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định hen phế quản ở trẻ
dưới 5 tuổi gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình và
khó xác định, các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp khó thực
hiện, việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ
em còn gặp nhiều khó khăn. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này nhằm 2 mục tiêu: (1) Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong cơn
hen phế quản cấp ở trẻ từ 2 tháng- 60 tháng. (2) Khảo sát tình trạng sử dụng
thuốc trong điều trị cơn hen phế quản cấp ở trẻ em từ 2 tháng -60 tháng tuổi.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 32 bệnh nhi trong cơn
hen phế quản cấp tại Khoa Nhi, Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kon Tum trong thời
gian từ tháng 3/2016 đến tháng 9/2016. Các đối tượng nghiên cứu được hồi cứu
lại hồ sơ bệnh án và ghi lại các thông số vào phiếu điều tra theo các biến số
nghiên cứu, sau đó tổng hợp lại và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y
học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 18.0 và Microsoft Excel 2013.
Kết quả: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là: khò khè 100%, ran rít
96,9%, ran ngáy 93,8%, ho 84,4%, tần số thở tăng 75,0%. Mức độ nặng của cơn
hen cấp chủ yếu là mức độ nhẹ 65,5%, mức độ trung bình 34,5%. Số lượng bạch
cầu tăng chiếm tỉ lệ thấp 46,9%, bạch cầu ái toan tăng 53,1%. 100% trẻ đều
được sử dụng thuốc giãn phế quản lúc nhập viện, trong đó đa số là phối hợp
phun khí dung và thuốc uống 71,9%. 100% trẻ đều sử dụng corticoid, trong đó
thuốc uống chiếm ưu thế 62,5%. Tỷ lệ trẻ còn sử dụng kháng sinh cao 90,6%,
đặc biệt trẻ không có biểu hiện nhiễm trùng sử dụng kháng sinh chiếm 88,9%.
Kết luận: để chẩn đoán và điều trị tốt hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi cần tiến
hành cập nhật thường xuyên phác đồ. Hạn chế sử dụng kháng sinh trong cơn hen
phế quản cấp, chỉ điều trị kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một bệnh lý mang tính toàn cầu. Khi không kiểm soát
được sẽ gây ra những giới hạn nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày cũng
như gây ra tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản ngày càng gia tăng ở các
nước, đủ mọi lứa tuổi và đặc biệt là ở trẻ em. Theo ước tính của Tổ Chức Y
Tế Thế Giới có khoảng 300 triệu người mắc hen phế quản năm 2005 và sẽ
tăng lên 400 triệu người vào năm 2025 [21], [29].
Hen phế quản đã ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, học tập, hoạt động thể
lực, tài chính và chất lượng cuộc sống của gia đình bệnh nhi. Tại Hoa Kỳ, đã
có 59% số trẻ em phải nghỉ học (trung bình 4 ngày) và 33% số người lớn nghỉ
làm (trung bình 5 ngày) vì hen phế quản trong năm 2008. Số tiền chi phí cho
mỗi người hen mỗi năm lên tới 3.300 USD và các chi phí y tế liên quan đến
hen tăng từ 48,6 tỷ USD (2002) lên 50,1 tỷ USD (2007) [29]. Cơn hen cấp
nặng cũng là nguyên nhân thường gặp của suy hô hấp cấp ở trẻ em vào khoa
cấp cứu và đã ghi nhận có tử vong. Vì vậy hen phế quản đã và đang nhận
được mối quan tâm của y học cũng như toàn thể người dân trong xã hội [21].
Đứng trước cơn hen phế quản cấp thì việc đánh giá, phân độ nặng của
bệnh để xử trí kịp thời là điều cần thiết của mỗi thầy thuốc. Tuy nhiên việc
chẩn đoán xác định hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi gặp rất nhiều khó khăn vì
nguyên nhân gây khò khè ở trẻ rất đa dạng và khó xác định đặc biệt khò khè ở
trẻ dưới 1 tuổi rất dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, triệu chứng hen ở trẻ nhỏ
không điển hình và khó xác định, các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức
năng hô hấp khó thực hiện, việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện
pháp kiểm soát hen ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn. Chính vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài “Đặc điểm và xử trí cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ
2
2 đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum từ
tháng 3-9/2016” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở bệnh
nhi từ 2 đến 60 tháng tuổi tại khoa Nhi BVĐK tỉnh Kon Tum từ tháng
3-9/2016.
2. Mô tả việc xử trí cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ 2 –đến 60 tháng
tuổi tại khoa Nhi BVĐK tỉnh Kon Tum từ tháng 3-9/2016.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU VỀ HEN PHẾ QUẢN
1.1.1. Một số định nghĩa về hen phế quản
Định nghĩa hen phế quản được Hội nghị Quốc tế năm 1958 và sau này
được bổ sung thêm và thống nhất lại bởi nhóm nghiên cứu CM Fletcher, SBL
Howell, S Pepys và SG Scodding (1971): “Hen phế quản là tình trạng tăng
phản ứng của phế quản khi tiếp xúc với các dị nguyên và các chất kích thích
khác nhau làm co thắt phù nề và tăng tiết phế quản, gây tắc hẹp đường thở,
biểu hiện trên lâm sàng bởi những cơn khó thở kịch phát chủ yếu là khó thở
ra. Cơn khó thở đó thường tái phát nhiều lần, có thể giảm nhẹ tự nhiên hoặc
do dùng thuốc” [5].
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1974) “ Hen phế quản là một bệnh co
thắt phế quản” [21].
Theo Viện quốc gia Tim – Phổi – Huyết học Mỹ và Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (2002): hen phế quản là bệnh lý viêm đường hô hấp với sự tham gia của
nhiều tế bào viêm mạn tính gây tăng tính phản ứng phế quản dẫn đến khó thở,
tức ngực và ho tái phát nhất là buổi tối hoặc sáng sớm. Những đợt này thường
có tắc nghẽn lưu lượng thở lan tỏa, thay đổi và hồi phục tự phát hoặc do điều
trị [16], [33].
Theo GINA 2015: “Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là
viêm đường thở mãn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử
có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ cùng với sự giới hạn luồn
khí thở ra dao động” [28].
1.1.2. Dịch tễ học hen phế quản trẻ em
1.1.2.1. Trên thế giới
4
Hen phế quản ngày nay đã trở thành vấn đề toàn cầu, có thể gặp ở bất
kì lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc ngày càng tăng lên trong 2 thập niên gần đây, cho dù
cơ chế bệnh sinh cũng như biện pháp điều trị được hiểu rõ và hoàn thiện hơn.
Đến nay số trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới đã lên tới 300 triệu người
và con số tử vong hàng năm do hen phế quản là 250.000 người. Tỷ lệ bệnh
dao động từ 1 – 18% dân số ở các quốc gia khác nhau, trong đó trẻ em chiếm
đa số, một số nước như Úc, New Zealand và Anh có tỷ lệ mắc cao nhất [29].
Tại Hoa Kỳ tính từ năm 2001 đến 2009 số trường hợp mắc bệnh hen
phế quản đã tăng từ 20 triệu người lên 25 triệu người. Trong đó trẻ em (10%)
chiếm nhiều hơn người lớn (8%), phụ nữ nhiều hơn nam giới và trẻ trai hơn
trẻ gái, chỉ riêng năm 2007 đã có 185 trẻ em và 3.262 người lớn chết do hen
phế quản, năm 2008 hơn ½ số trẻ em (59%) phải nghỉ học trung bình 4 ngày
và 1/3 số người lớn (33%) phải nghỉ làm trung bình 5 ngày. Ngoài ra số tiền
chi phí cho mỗi người hen mỗi năm lên tới 3.300 USD và các chi phí y tế liên
quan đến hen tăng từ 48,6 tỷ USD (2002) lên 50,1 tỷ USD (2007) [26].
Ở Đông Nam Á, tỷ lệ hiện mắc hen phế quản trung bình là 3,3%, thấp
nhất ở Indonesia và Việt Nam, cao nhất ở Thái Lan, Philippin và Singapore.
Tại Việt Nam đến năm 1995 là 11,6%; Thái Lan 12%; Malaixia 18%;
Philippin 18,5%; Indonesia 9,8%; Singapore 20% [3].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, theo thống kê trước 1985 tỷ lệ hen phế quản gặp ở 1% dân
số ở nông thôn, 2% dân số thành thị. Năm 1991 độ lưu hành hen phế quản ở
Hà Nội là 3,3% đến năm 1995 tăng lên 4,3%; ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,2
± 1,39%; ở thành phố Huế năm 2000 là 4,58 ± 1,12% [2]. Nghiên cứu của
trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em ở
thành phố Hồ Chí Minh là 3,3% [4].
5
Nhiều nghiên cứu cho thấy hen phế quản thường gặp và nặng hơn ở trẻ
trai so với trẻ gái. Tùy theo tác giả, tỷ lệ giới tính thay đổi từ 1,5 đến 3,3
nam/nữ. Tuy nhiên, bất lợi giới tính sẽ mất trong tuổi dậy thì. Sau 20 tuổi
ngược lại phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới [4].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và biểu hiện của hen phế
quản
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến hen phế quản bao gồm các yếu tố
gây bệnh hen phế quản, các yếu tố khởi phát cơn hen hoặc cả hai. Yếu tố gây
bệnh hen phế quản là yếu tố chủ thể và yếu tố khởi phát cơn hen thường là
yếu tố di truyền. Tuy nhiên, cơ chế ảnh hưởng đến quá trình hình thành và
biểu hiện hen rất phức tạp và có tác động qua lại lẫn nhau.
1.1.3.1. Yếu tố chủ thể
- Yếu tố di truyền: hen phế quản có yếu tố di truyền nhưng yếu tố này
khá phức tạp. Các dữ kiện hiện nay cho thấy có nhiều gen liên quan đến cơ
chế bệnh sinh của hen và các liên quan này khác nhau theo từng chủng tộc.
Nghiên cứu các gen liên quan đến sự hình thành HPQ tập trung vào 4 lĩnh vực
chính: sản xuất các IgE đặc hiệu với kháng nguyên (cơ địa dị ứng); biểu hiện
tăng phản ứng đường thở; hình thành các chất trung gian gây viêm (cytokines,
chemokines, yếu tố tăng trưởng) và xác định đáp ứng miễn dịch qua Th1 và
Th2 (phù hợp giả thuyết vệ sinh của hen). Các nghiên cứu gia đình kết hợp
với nghiên cứu bệnh chứng đã xác định được một số vùng nhiễm sắc thể có
liên quan đến khả năng mắc bệnh hen. Tuy nhiên, các nghiên cứu xác định
gen hay nhóm gen đặc hiệu cho cơ địa dị ứng hay hen cho đến nay vẫn chưa
có kết quả cụ thể. Ngoài các gen gây bệnh còn có các gen liên quan đến đáp
ứng điều trị hen. Các gen khác được lưu ý là gen thay đổi đáp ứng của cơ thể
với glucocorticosteroids và thuốc ức chế leukotriene. Các dấu ấn di truyền
quan trọng này không chỉ là yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của hen
phế quản mà còn là những yếu tố quyết định đến việc đáp ứng với điều trị.
6
- Béo phì: béo phì cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của
hen phế quản. Một số chất trung gian như leptons có thể ảnh hưởng đến chức
năng đường thở và tăng nguy cơ hình thành hen phế quản.
- Giới: trẻ trai có nguy cơ cao bị hen phế quản so với trẻ gái. Trước 14
tuổi tỷ lệ hiện mắc hen phế quản ở trẻ trai cao gần gấp đôi so với trẻ gái. Khi
trẻ lớn dần sự khác biệt giữa hai giới hẹp dần và ở người lớn tỷ lệ mắc hen
phế quản ở nữ cao hơn nam [15].
1.1.3.2. Yếu tố môi trường
- Dị nguyên: mặc dù người ta biết rõ dị nguyên trong nhà, ngoài ngõ có
thể làm khởi phát cơn hen nhưng vai trò đặc hiệu của chúng trong việc hình
thành bệnh hen thế nào vẫn chưa rõ. Nghiên cứu thuần tập từ lúc sinh cho
thấy dị ứng với mạt bụi nhà, lông chó mèo và nấm mốc aspergillus là các yếu
tố nguy cơ độc lập gây triệu chứng giống hen ở trẻ < 3 tuổi. Tuy nhiên mối
liên quan tiếp xúc giữa dị nguyên và dị ứng của trẻ thì không luôn tuyến tính.
Điều này tùy thuộc vào dị nguyên, liều lượng, thời gian tiếp xúc, tuổi của trẻ
và có lẽ cả yếu tố di truyền nữa.
- Nhiễm trùng: trong thời kì nhũ nhi có nhiều loại virus được biết có
liên quan đến việc khởi phát kiểu hình hen phế quản. Virus hợp bào hô hấp
(RSV) và parainfluenza virus có thể gây ra triệu chứng như viêm tiểu phế
quản rất giống hen ở trẻ em. Nhiều nghiên cứu dài hạn ở trẻ nhiễm RSV nhập
viện ghi nhận có đến 40% trẻ này tiếp tục khò khè hoặc xuất hiên hen sau này.
- Khói thuốc lá: hút thuốc lá làm giảm nhanh chức năng hô hấp ở bệnh
nhân hen phế quản, tăng mức độ nặng của hen, giảm đáp ứng với điều trị
glucocorticosteroids dạng hít và glucocorticosteroids toàn thân, giảm khả
năng kiểm soát hen.
- Ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường sống: vẫn còn nhiều
tranh cãi về vai trò của ô nhiễm môi trường trong cơ chế sinh bệnh hen phế
7
quản. Trẻ em lớn lên trong môi trường không khí ô nhiễm sẽ có chức năng hô
hấp giảm nhưng mối liên hệ giữa giảm chức năng hô hấp này với quá trình
hình thành HPQ vẫn chưa rõ.
- Chế độ ăn: vai trò của chế độ ăn đặc biệt là sữa mẹ, trong mối liên hệ
hình thành hen phế quản đã được nghiên cứu rất nhiều và nhìn chung, các dữ
kiện đều cho thấy trẻ được nuôi bằng sữa bò hoặc sữa đậu nành bị khò khè
trong những năm tháng đầu đời nhiều hơn trẻ được bú sữa mẹ [15].
1.1.4. Sự thiếu khí trong hen phế quản cấp
Mức độ thiếu khí máu động mạch có liên quan với mức độ tắc nghẽn
đường thở, nguyên nhân do co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết chất nhầy, thâm
nhiễm tế bào, sừng hóa tế bào biểu mô và tế bào viêm, phù nề niêm mạc phế
quản. Sự tắc nghẽn này dẫn đến giảm thông khí phế nang, tăng công thở, ứ
khí phế nang. Sự giảm thông khí phế nang gây ra những bất thường thông khí
tưới máu. Tăng công thở và ứ khí phế nang làm tăng PaCO2 và giảm PaO2
gây thở nhanh, suy hô hấp, tăng áp suất (-) lồng ngực dẫn đến giảm cung
lượng tim. Ngoài ra tăng CO2 máu làm tăng axit cacbonic rồi phân ly thành H+
và HCO3- gây nhiễm toan hô hấp. Giảm O2 máu làm chuyển axit lactic thành
CO2 và nước, gây nhiễm toan chuyển hóa. Tình trạng nhiễm toan và giảm oxy
máu có thể gây co thắt mạch máu phổi, ứ máu tim phải đưa đến những biến
chứng tim mạch, tuy nhiên tình trạng này không phổ biến trong hen phế quản.
Tất cả những tình trạng trên gây ra sự thiếu khí ở bệnh nhân lên cơn hen phế
quản cấp [4], [14].
1.1.5. Những thay đổi lâm sàng về chức năng hô hấp – tim mạch – thần
kinh trong hen phế quản cấp
Hen phế quản có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau, có thể
cấp tính hoặc từ từ. Biểu hiện cấp tính thường xuất hiện khi tiếp xúc với các
yếu tố nguy cơ gây hen hay yếu tố “khởi phát” như vận động, chất gây ô
8
nhiễm không khí và thậm chí là thay đổi thời tiết như giông bão. Hen nặng
kéo dài thường do nhiễm virus đường hô hấp trên (đặc biệt là rhinovirus và
virus hợp bào hô hấp) hoặc tiếp xúc với các dị nguyên làm tăng đáp ứng viêm
đường hô hấp dưới (viêm cấp hoặc viêm mạn) mà hiện tượng viêm này có thể
kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Khi lên cơn hen cấp bệnh nhân sẽ biểu hiện
các thay đổi về chức năng hô hấp, tim mạch, thần kinh như sau [4], [15]:
1.1.5.1. Ho
Lúc đầu có thể ho khan sau xuất tiết nhiều đờm dãi ho dai dẳng không
có giờ giấc nhất định. Có thể kèm theo các triệu chứng báo hiệu khác như:
hắc hơi, sổ mũi… Sau đó ho theo kiểu của viêm phế quản có khạc đàm trắng,
dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan [5].
1.1.5.2. Khó thở
Điển hình trong hen phế quản là khó thở ra, thời gian thở ra kéo dài.
Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho,
khi khóc, khi cười hay khi nuốt… Khi cơn hen nặng hơn thì biểu hiện khó thở
thường xuyên. Hậu quả làm:
- Tăng tần số thở: trong giai đoạn đầu của cơn hen cấp, khi có biểu hiện
thiếu khí cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách tăng thông khí nhằm tăng thải CO2
dẫn đến tần số thở tăng. Khi tình trạng thiếu khí tăng lên sẽ làm ảnh hưởng
chức năng sống làm rối loạn nhịp thở: thở không đều, nhịp chậm.
- Co kéo các cơ hô hấp: ở giai đoạn này bệnh nhân thường diễn tiến
nặng hơn vận dụng cơ hô hấp phụ nhiều: cơ ức đòn chũm, cơ cánh mũi, cơ
duỗi cột sống, cơ gian sườn, biểu hiện bằng sự co rút trên xương ức, hố
thượng đòn, cánh mũi phập phồng, cổ ngữa ra sau khi hít vào, co kéo các
khoảng gian sườn.
9
- Tím: trong cơn hen nặng và dọa ngưng thở trẻ có thể biểu hiện tím tái
do giảm nồng độ oxy trong máu. Tím xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử
trong máu động mạch lớn hơn 5g / 100 ml [4], [5].
1.1.5.3. Khò khè
Trong giai đoạn đầu trẻ thường có biểu hiện khò khè thì thở ra, tiếng
khò khè có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe. Đây là dấu hiệu cho thấy
có sự tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
1.1.5.4. Tăng nhịp tim
Trong cơn hen cấp, trẻ có biểu hiện tăng tần số thở và tăng nhịp tim
nhằm đáp ứng với tình trạng thiếu oxy máu của cơ thể. Tuy nhiên khi tình
trạng thiếu oxy máu nặng và kéo dài sẽ gây giảm nhịp tim. Đây là dấu hiệu
gần giai đoạn cuối.
1.1.5.5. Tri giác
Thiếu oxy và tăng khí cacbonic trong máu ở cơn hen phế quản cấp làm
trẻ kích thích hoặc li bì. Khi tình trạng này tăng dần trẻ có thể có hôn mê [4],
[5], [15], [21].
1.1.6. Chỉ số bạch cầu bình thường ở trẻ em [1]
Tuổi
Số lượng bạch cầu Bạch cầu đa nhân
Bạch cầu ái toan
x109/l
(%)
(%)
2-<12 tháng
5,0 – 16,0
40 – 60
1-3
12-<60 tháng
5,0 – 14,0
40 – 60
1-3
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1.2.1. Một số nghiên cứu trong nước
Bạch Văn Cam nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị cơn suyễn cấp trên 289 trẻ nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi
Đồng 1 ghi nhận: nhịp tim nhanh (87,5%), thở nhanh (99%), co lõm ngực
(88,6%), trong khi các triệu chứng rối loạn tri giác (47,1%), tím tái (3,8%),
10
ngồi cúi đầu ra trước (52,2%), co kéo cơ ức đòn chũm (10,4%), phập phồng
cánh mũi (8,3%) ít gặp hơn, số trẻ có tình trạng tăng bạch cầu chiếm 59,9%.
Tỷ lệ trẻ sử dụng kháng sinh cao 86,9% [7].
Trong nghiên cứu “một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hen
phế quản trẻ em” Nguyễn Tiến Dũng ghi nhận 96,1% trẻ trong cơn hen phế
quản sử dụng kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh 7±2 ngày [9].
1.2.2. Một số nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu của K Bröms và cộng sự trên 1000 bệnh nhân bị hen
phế quản dị ứng năm 2009 cho kết quả là nam chiếm 54,5% [25], nghiên cứu
của SL McGhan và cộng sự trên 153 trẻ bị hen phế quản tại Canada cũng cho
kết quả tương tự [31]. Nghiên cứu của tác giả Joanna Kasznia-Kocot trên
1130 trẻ, trong độ tuổi 13 – 15 tuổi ở Phần Lan cho thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm
44,8%, nữ 55,2% [30]
11
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Nghiên cứu được thực hiện trên 32 bệnh nhi được chẩn đoán hen phế
quản theo tiêu chuẩn về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5
tuổi của Bộ Y Tế và phân độ cơn hen phế quản cấp dựa trên các tiêu chí lâm
sàng của GINA năm 2011.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản cấp theo quyết định số 4888/
QĐ-BYT về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi ban hành
ngày 12/09/2016 [6].
- Khò kè ± ho tái đi tái lại.
- Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy ( ± dao
động xung ký).
- Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và hoặc điều trị thử (4-8 tuần) và
xấu đi khi ngưng thuốc.
- Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát.
- Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.
Phân độ cơn hen cấp theo tiêu chí lâm sàng của GINA 2011 [29]
Thông số
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Hụt hơi
Khi đi
Khi nói
Khi nghỉ
Trẻ nhỏ: khóc
Trẻ nhỏ: bỏ bú
cơn, khó bú
Tư thế
Có thể nằm
Thích ngồi
Ngồi chồm ra phía trước
Nói
Thành câu
Từng cụm từ
Từng từ
Dọa
ngưng thở
12
Tri giác
Tần số thở
Tuổi
Có thể kích
Thường kích
thích
thích
Tăng
Tăng
Thường kích thích
Lơ mơ /
hôn mê
Tăng > 30 l/phút
Tần số thở bình thường
< 2 tháng
< 60 lần / phút
2 – 12 tháng
< 50 lần / phút
1 – 5 tuổi
< 40 lần / phút
6 – 8 tuổi
< 30 lần / phút
Co kéo cơ hô hấp
Thường không
phụ và hõm trên ức
có
Thường có
Thường có
Thở ngực –
bụng ngược
chiều
Vừa, thường
Khò khè
Rõ
Rất rõ
cuối kỳ thở ra
Mạch / phút
< 100
Không khò
khè
100 – 200
> 120
91 – 95%
< 90%
Chậm
Tần số mạch bình thường ở trẻ em:
2 – 12 tháng
< 160 lần / phút
1 – 2 tuổi
< 120 lần / phút
2 – 8 tuổi
< 110 lần / phút
SpO2 (thở khí trời)
>95%
Chỉ cần có vài dấu hiệu là đủ xếp vào độ nặng cơn hen phế quản tương ứng [29].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ [6]
- Hen phế quản ngoài cơn, hen phế quản từ khoa hồi sức cấp cứu tới.
- Viêm tiểu phế quản: trẻ dưới 24 tháng, khò khè lần đầu, có triệu chứng
nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản.
- Viêm mũi xoang: tiếng thở khác thường xuất phát từ vùng mũi họng,
khám mũi họng thấy xuất tiết ở mũi sau, có kèm theo mũi hôi, khám phổi
hoàn toàn bình thường.
13
- Dị vật đường thở: xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội
chứng xâm nhập, x-quang phổi có hình ảnh ứ khí khu tru một bên phổi, soi
phế quản gấp được dị vật.
- Các dị tật về giải phẩu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh…), bất
thường chức năng (rối loạn vận động khí phế quản, rối loạn chức năng dây
thanh âm…): khò khè sớm trước 6 tháng tuổi, cần kết hợp lâm sàng và các xét
nghiệm: nội soi khí phế quản, CT Scan.
- Chèn ép phế quản (u trung thất, hạch to, nang phế quản): ho, khò khè,
khó thở kéo dài, không đáp ứng với thuốc giản phế quản. chẩn đoán dựa vào
xq phổi thẳng, nghiên, CT Scan ngực thấy hình ảnh khối u chèn ép đường thở.
- Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan: triệu chứng lâm sàng giống
hen, nguyên nhân do ký sinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như
thuốc hoặc dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi
- Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực
quản: có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn, cần đo ph thực
quản, nội soi phế quản, chụp thực quản cản quang để xác định chẩn đoán.
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh: nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn,
không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường, tiền sử gia đình có anh
chị em ruột mắc bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh.
2.1.3. Tiêu chuẩn gợi ý nhiễm trùng [27]
có 2 trong số 4 tiêu chuẩn sau, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu về nhiệt độ hay
số lượng bạch cầu:
- Nhiệt độ trung tâm > 38,5 0C hay < 36 0C.
- Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim 2SD giới hạn trên so với
tuổi khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp
tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4 giờ mà không giải thích được. Hoặc
nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi, được định nghĩa là nhịp tim <10 percentile so
14
với tuổi khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bẩm
sinh, hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút.
- Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở >2SD so với tuổi, hay thông khí
cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê, hoặc
PaCO2 <32 mmHg.
- Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi: Bạch cầu >12.000 hoặc <4.000/mm3
(giảm bạch cầu không do điều trị bằng hóa trị) hay bạch cầu non (band
neutrophil, immature bands) >10%.
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên mô tả hồi cứu: Những trẻ trong diện nghiên cứu được hồi cứu
lại bệnh án và ghi lại các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong phiếu
điều tra theo các biến số nghiên cứu.
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐIẠ ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ 01/03/2016 đến
30/09/2016.
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kon
Tum.
2.4. CỠ MẪU
Lấy mẫu thuận tiện.
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Những trẻ trong diện nghiên cứu được hồi cứu lại bệnh án và ghi lại
các thông số dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong phiếu điều tra theo
các biến số nghiên cứu.
2.6. CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
- Các biến số về đặc điểm chung
15
Tên biến số
Loại biến số
Giá trị
Nhóm tuổi
Nhị giá
Giới
Nhị giá
Nam, nữ
Địa dư
Định danh
Thành thị, nông thôn
2-<12 tháng,
12-<60 tháng
- Các biến số về lâm sàng:
Tên biến số
Loại biến số
Giá trị
Lý do vào viện
Định danh
Ho, khó thở, khò khè
Khò khè
Định danh
Có, không, rõ, rất rõ
Sốt
Nhị giá
Có, không
Đi được, có thể nằm,
Hụt hơi /Tư thế
Định danh
thích ngồi, ngồi chồm ra
trước, khóc yếu, khóc
ngắn, khó bú, bỏ bú
Tri giác
Định danh
Kích thích, lơ mơ, hôn mê
Liên tục
Lần/phút
Định danh
Tăng, bình thường
Liên tục
Lần/phút
Định danh
Tăng, bình thường
Định danh
Không, nhẹ, nặng
Tần số thở
Tần số mạch
Mức độ co kéo cơ hô hấp
16
Mức độ nặng cơn hen cấp
Định danh
Nhẹ, trung bình, nặng
Rì rào phế nang
Nhị giá
Giảm, không giảm
Ran rít
Nhị giá
Có, không
Ran ngáy
Nhị giá
Có, không
Ran ẩm
Nhị giá
Có, không
- Các biến số về cận lâm sàng
Tên biến số
Loại biến số
Giá trị
Số lượng bạch cầu
Định danh
Tăng, bình thường
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân
Định danh
Tăng, bình thường
Tỷ lệ bạch cầu ái toan
Định danh
Tăng, bình thường
Tên biến số
Loại biến số
Giá trị
Sử dụng oxy
Nhị giá
Có - không
Thuốc giãn phế quản
Nhị giá
Có - không
Thuốc kháng sinh
Nhị giá
Có - không
- Các biến số về điều trị
2.7. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
2.7.1. Thu thập số liệu
Thu thập số liệu bằng cách hồi cứu lại bệnh án và ghi lại các thông số dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong phiếu điều tra theo các biến số nghiên cứu.
17
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc.
2.7.3. Kiểm soát sai lệch thông tin
- Liệt kê và định nghĩa từng biến số cụ thể, đầy đủ và rõ ràng.
- Xây dựng phiếu điều tra sát với mục tiêu nghiên cứu.
- Thu thập đầy đủ các thông tin trong phiếu điều tra.
- Kiểm tra tính đầy đủ của các thông tin, những phiếu không đảm bảo
yêu cầu thì loại bỏ.
2.8. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU
- Mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu được ghi chép các dữ kiện bằng
một phiếu điều tra có mã số riêng cho từng đối tượng.
- Thu thập các thông tin vào phiếu nghiên cứu.
- Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích kết quả.
2.9. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Tất cả các số liệu được thu thập trên phiếu điều tra thống nhất. Xử lý số
liệu theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 18.0
và Microsoft Excel 2013.
Tính tần suất và tỷ lệ: Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng
test 2 , hiệu chỉnh test theo Fisher‘s khi có một giá trị tần suất < 5 đối với các
biến số: tuổi, giới, địa dư, tần số thở, tần số mạch, mức độ khò khè, mức độ
nặng cơn hen cấp, các biến số về cận lâm sàng, các biến số về điều trị.
2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đề tài được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Sở Y Tế và Bệnh
viện Đa khoa Tỉnh Kon Tum
Các thông tin về gia đình và bệnh hen phế quản của bệnh nhi đều được
giữ bí mật
18
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1. Giới tính
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính
Giới tính
N
%
Nam
20
62,5
Nữ
12
37,5
Tổng
32
100
Nhận xét:
Trẻ trai chiếm 62,5%, trẻ nữ chiếm 37,5%
3.1.2. Địa dư
Bảng 3.2. phân bố theo địa dư
Thời điểm
n
%
Thành phố
25
78,1
Ngoại thành
7
21,9
Tổng
32
100
Nhận xét:
Trẻ ở thành thị trong diện nghiên cứu chiếm 78,1%, ngoại thành 21,9%.
19
3.1.3. Nhóm tuổi
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
n
%
2 -< 12 tháng
7
21,9
12 -< 60 tháng
25
78,1
Tổng
32
100
Nhận xét:
Trẻ từ 2-<12 tháng chiếm 21,9%, trẻ 12-<60 tháng chiếm 78,1%.
3.1.4. Mức độ nặng cơn hen phế quản cấp
Bảng 3.4. Mức độ nặng cơn hen phế quản cấp
Mức độ nặng cơn hen cấp
n
%
Nhẹ
21
65,5
Trung bình
11
34,5
Tổng
32
100
Nhận xét:
Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ chiếm 65,5%, mức độ trung bình
chiếm 34,5%.
3.2. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRONG CƠN HEN
PHẾ QUẢN CẤP
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
