mau bien ban nghiem thu hoan thanh cong trinh dua vao su dung

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH (HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH)
ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
1. Công trình (Dự án): ....................................................................................................
2. Hạng mục công trình: .................................................................................................
3. Địa điểm xây dựng: .....................................................................................................
4. Thành phần tham gia nghiệm thu:
4.1/ Thành phần trực tiếp nghiệm thu
● Đại diện Ban Quản lý Đầu tư và Xây dựng Thủy lợi 10:
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn giám sát (nếu có thuê Tư vấn giám sát):
- Ông: ............................................ Chức vụ:....................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
● Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng (cơ khí nếu có):(Ghi tên nhà thầu thi công)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
● Đại diện Nhà thầu tư vấn thiết kế: ...................(Ghi tên nhà thầu tư vấn)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
4.2/ Các đơn vị khách mời (nếu có mời):
a. Đại diện Sở chuyên ngành: …………………(Ghi tên sở chuyên ngành)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
b. Đại diện đơn vị quản lý khai thác: .…(Ghi tên đơn vị quản lý khai thác)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................


- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................

c. Đại diện UBND huyện ……………… (Ghi tên UBND huyện, nếu có mời)
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
- Ông: ............................................ Chức vụ: ...................................................................
Các đơn vị khác (nếu có)
5. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
+ Thời gian:
- Bắt đầu: ..........ngày......tháng.....năm......
- Kết thúc: .....ngày.......tháng.....năm.....
+ Địa điểm: ..........................(Ghi địa điểm nghiệm thu)
6. Đánh giá công trình (hạng mục công trình) được nghiệm thu:
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quyết định phê duyệt Dự án đầu tư: (Ghi số, ngày tháng ký quyết định)
- Hồ sơ thiết kế kế bản vẽ thi công đã được phê duyệt (Quyết định của .......
số.....ngày....tháng).
- Hợp đồng thi công xây dựng: Ghi số hợp đồng, ngày, tháng, năm ký hợp đồng.
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu hoàn thành công trình để đưa vào sử dụng của nhà thầu thi
công xây dựng: Ghi số, ngày, tháng, năm của văn bản đề nghị được nghiệm thu của nhà
thầu.
- Hồ sơ hoàn công công trình (hạng mục công trình) do ....... (ghi tên nhà thầu thi công)
lập ngày....tháng....năm..... đã được cán bộ giám sát (hoặc tư vấn giám sát) ký xác nhận.
- Văn bản số ....ngày....tháng....năm.... của Cục Quản lý xây dựng công trình chấp thuận tổ
chức nghiệm thu hoàn thành công trình (hạng mục công trình) để đưa vào sử dụng.
b. Chất lượng, khối lượng công trình (hạng mục công trình) xây dựng:
● Qui mô công trình:
(Phần này nêu một số thông số cơ bản về qui mô, kết cấu công trình)
● Thời gian xây dựng:
- Ngày khởi công:


- Ngày hoàn thành:

● Khối lượng công trình (hạng mục công trình):
(Lập bảng khối lượng chủ yếu theo thiết kế và thực tế đã thực hiện được)
● Chất lượng:
(Đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng, các chỉ dẫn kỹ thuật để ghi nhận xét, đánh
giá về chất lượng xây dựng).
c. Các ý kiến khác (nếu có): ………….… (ghi ý kiến nhận xét khác nếu có)
7. Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu hoàn thành công trình (hạng mục công trình) ………(ghi đầy đủ
tên công trình /hạng mục công trình) ……xây dựng để đưa vào sử dụng.
- Yêu cầu phải sửa chữa, hoàn thiện bổ sung hoặc các ý kiến khác (nếu có)…… (ghi các
yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện nếu có) ….
Các bên tham gia nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định nghiệm thu
này.
CÁC ĐƠN VỊ TRỰC TIẾP NGHIỆM THU
BAN QUẢN LÝ ĐẦU TƯ VÀ XÂY
DỰNG THỦY LỢI 10
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU TƯ VẤN THIẾT KẾ
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU TƯ VẤN GIÁM SÁT (NẾU
CÓ)
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

CÁC ĐƠN VỊ KHÁCH MỜI
1. Sở chuyên ngành .......................(Ghi tên sở chuyên ngành).........................................

2. Đơn vị Quản lý khai thác: ..............(Ghi tên đơn vị quản lý khai thác).........................
3. UBND huyện ................................................................................................................
Ghi chú: Toàn bộ nội dung biên bản này phải được đánh máy (không được viết tay).