mau bien ban nghiem thu hoan thanh cac hang muc xay lap

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU HOÀN THÀNH
CÁC HẠNG MỤC XÂY LẮP TỪ CAO TRÌNH …. TRỞ XUỐNG
VÀ LẮP ĐẶT CƠ KHÍ CỬA CỐNG ĐỂ THÔNG NƯỚC QUA CỐNG
(HOẶC TÍCH NƯỚC VÀO CỐNG)
(Áp dụng cho thi công xây lắp công trình cống)
Công trình: ........................................................................................................................
Hạng mục: .........................................................................................................................
Địa điểm xây dựng: ...........................................................................................................
1. Đối tượng nghiệm thu: ................(Ghi rõ tên các bộ phận được nghiệm thu)...
2. Thành phần nghiệm thu:
2.1/ Thành phần trực tiếp nghiệm thu
● Đại diện Ban Quản Đầu tư và Xây dựng Thủy lợi 10
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Giám sát (nếu thuê Tư vấn giám sát)...................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế: ..............................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
● Đại diện Nhà thầu thi công: ...........................................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
2.2/ Các đơn vị khách mời (nếu có mời):
● Đại diện Đơn vị Quản lý, khai thác:...............................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................

● Đại diện Đại diện UBND huyện (nếu có mời): .............................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: ........giờ......ngày......tháng.....năm......
Kết thúc: ........giờ......ngày......tháng.....năm.....
Tại công trình: ...................................................................................................................
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế được phê duyệt:
- Tiêu chuẩn, qui phạm xây dựng được áp dụng.
- Các biên bản nghiệm thu công việc trong quá trình xây dựng.
- Hồ sơ hoàn công bộ phận công trình xây dựng do nhà thầu lập đã được CBGS ký xác
nhận.
b. Về chất lượng công việc xây dựng, lắp đặt cơ khí cửa cống:
(Ghi rõ chất lượng công tác xây dựng, lắp đặt cơ khí cửa cống có đạt hạy không đạt theo
yêu cầu của bản vẽ thiết kế và các tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng)
c. Các ý kiến khác nếu có:
5. Kết luận: (cần ghi rõ các nội dung sau)
- Chấp nhận (hay không chấp nhận) công tác xây lắp các hạng mục từ cao trình …….. trở
xuống và lắp đặt cơ khí cửa cống để tiến hành phá đê quây thông nước qua cống (hoặc
tích nước vào cống đảm bảo ổn định trong mùa mưa bão).
- Các sai sót còn tồn tại cần phải sửa chữa và thời gian nhà thầu phải hoàn thành công tác
sửa chữa trước khi phá đê quây thông nước qua cống (hoặc tích nước vào cống).
BAN QLĐT VÀ XDTL 10
TƯ VẤN GIÁM SÁT
TƯ VẤN THIẾT KẾ
(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ (nếu có; Ký tên, đóng dấu, (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ
tên)

ghi rõ họ tên)
tên)
NHÀ THẦU THI CÔNG
ĐƠN VỊ QUẢN LÝ,
ĐẠI DIỆN UBND
(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ
KHAI THÁC
HUYỆN…….
tên)
(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ
tên)
tên)