Mẫu phiếu nội soi - Phiếu nội soi mau phieu noi soi
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (70.08 KB, 1 trang )
Sở Y tế: ..............................
PHIẾU NỘI SOI
BV: ....................................
(lần thứ .................)
- Họ tên người bệnh: ..............................................................
MS: 25/BV-01
Số ........................................
Tuổi: ......................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: ............................................................................................................................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường:........
- Chẩn đoán:.......................................................................................................................................................
- Yêu cầu kiểm tra:.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.........., ngày...tháng....năm...
- Hẹn ghi điện não: ........ giờ .........;
ngày ......../....../..........
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
Họ tên: ...........................................
KẾT QUẢ NỘI SOI (loại máy soi, thuốc dùng)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
KẾT LUẬN: ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
........, ngày...tháng...năm...
Lời dặn của BS chuyên khoa:
BÁC SĨ CHUYÊN KHOA
Họ tên: ...........................................
Hướng dẫn: In khổ A4, dọc.
1
