Đánh giá kết quả cầm máu bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp nexium (esomeprazole) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng

1
Đặt vấn đề

Xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng là một biến chứng thường gặp
trong thực hành cấp cứu nội ngoại khoa. Mặc dù trong những thập kỷ gần
đây, tỷ lệ mắc mới loét hành tá tràng trên thế giới có xu hướng giảm, nhưng
biến chứng xuất huyết do loét dạ dày hành tá tràng vẫn chiếm tỷ lệ 20-30%.
Tỷ lệ tử vong tính chung cho xuất huyết do loét dạ dày tá tràng là 6-7%, nghĩa
là hầu nh- không giảm trong vòng 30 năm qua [6,12,16,38].
Nội soi cầm máu ổ loét dạ dày tá tràng đã được chứng minh là một biện
pháp hiệu quả làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết cũng nh- làm giảm phẫu thuật
cầm máu và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên sau nội soi cầm máu thành công vẫn còn
khoảng 15% đến 20% bệnh nhân xuất huyết chảy máu tái phát [6,12,16,38].
Các nghiên cứu đã cho thấy pH đóng vai trò quan trọng trong quá trình
cầm máu tại ổ loét xuất huyết. Do acid dịch vị ức chế quá trình ngưng tập tiểu
cầu và tăng ly giải fibrin tại ổ loét. Vì vậy, việc nâng và duy trì pH dịch vị > 6
là điều kiện cần để ổn định cục máu đông ở đáy ổ loét, làm giảm nguy cơ tái
xuất huyết [22,24,27,33,34]. Đó chính là cơ sở để phối hợp sử dụng thuốc ức
chế bài tiết axít sau can thiệp cầm máu qua nội soi trong điều trị các trường
hợp chảy máu do loét hành tá tràng.
Theo các nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid loại kháng H
2

liều cao đường tĩnh mạch điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày hành tá
tràng cho thấy: kháng H
2
không có hiệu quả lâm sàng trong điều trị xuất
huyết do loét hành tá tràng, còn đối với xuất huyết do loét dạ dày kháng H
2

có
làm giảm nhẹ nguy cơ tuyệt đối xuất huyết tái phát, tỷ lệ phẫu thuật cũng nh-
tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng [16,29,32,39,50,69]. Trong khi đó, kết quả
từ những nghiên cứu sử dông thuốc ức chế bơm proton liều cao trong điều trị


2
chảy máu do loét dạ dày tá tràng cho thấy, thuốc này có hiệu quả hơn kháng
H
2
(hoặc placebo) trong việc làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết và can thiệp ngoại
khoa, đặc biệt là trong các nghiên cứu thực hiện ở châu Á. Tuy nhiên, những
nghiên cứu ở Tây Âu và Bắc Mỹ lại chưa đưa ra được kết quả rõ ràng
[9,12,16,54]. Các tác giả này cho rằng do sự khác biệt về chủng tộc cho nên có
sự khác biệt về khối lượng tế bào viền, và sự khác biệt về hình thái gen nên ảnh
hưởng đÕn quá trình chuyển hoá của thuốc ức chế bơm proton. Một yếu tố
khác ảnh hưởng đến thành công trong điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ
dày hành tá tràng là tỷ lệ nhiễm H.P khá chênh lệnh giữa các vùng. Để có thể
giải thích rõ hơn về vấn đề này cần có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu
quả của thuốc ức chế bơm proton trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá
tràng.
Ở Việt Nam, cùng với xu hướng chung trên thế giới, ức chÕ bơm
proton luôn là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị nội khoa
chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Việc dùng ức chế bơm proton theo phác đồ
tiêm tĩnh mạch liều cao tiếp đó truyền liên tục tĩnh mạch 72 giê trong điều trị
chảy máu do loét hành tá tràng mới được áp dông trong vài năm gần đây và ở
một sè các bệnh viện lớn.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả cầm
máu bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp Nexium (Esomeprazole) tĩnh
mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng” tại bệnh viện

Đại học Y Hà Nội nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét kết quả cầm máu bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với
Nexium liều cao ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng
ở thời điểm 72 giê và sau 30 ngày.
2. Nhận xét tác dụng phụ của phương pháp điều trị dùng Nexium liều cao


3


Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng.
Xuất huyết tiêu hoá là một trong những biến chứng nặng của loét hành tá
tràng. Ở Mỹ hàng năm, có khoảng 300.000 trường hợp chảy máu do loét dạ
dày tá tràng phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức 6-7%
[6,12,16,38].
Nghiên cứu của E.M.Vereeburg (1997) tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân loét hành tá tràng chảy máu là 45/100.000 dân. Nghiên cứu của
M.Ahmed (1997) ở Ả rập Xêút tỷ lệ này là 31/100.000 dân

[15,64].
Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ xuất huyết tiêu
hoá do loét dạ dày tá tràng trên tỷ lệ chảy máu tiêu hoá chung là 34,56%, theo
Tạ Long là 32,2%, theo Hà Văn Quyết là 52% [5,11,10].
1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hoá do loét
hành tá tràng
1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của loét hành tá tràng.
Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh của loét
dạ dày tá tràng. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng là sự mất cân bằng

giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày, như nhận định
kinh điển của Schwartz (1910) “Loét là hậu quả vượt trội quá mức của các tác
nhân ăn mòn so với khả năng bảo vệ của niêm mạc”. Sự mất cân bằng giữa
các yếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián đoạn ở niêm
mạc. Giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng để lại ổ loét.
Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét thành 3 nguyên nhân:
- Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger-Elison.
- Tác động của các thuốc chống viêm không steroid.
- Vai trò của HP.
1.2.2. Vai trò của acid và pepsin với loét hành tá tràng:


4
Có thể gọi tác nhân tấn công là chlohydro-peptic vì khó có thể tách vai
trò riêng rẽ của acid chlohydric và pesin trong cơ chế bệnh sinh cuả loét hành
tá tràng. Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp
của hai yếu tố này mới sinh ra loét hành tá tràng.
Vai trò của acid chlorhydric: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân
vị và phình vị có khả năng bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành.
Bài tiết acid là một quá trình oxy hoá và phosphoryl hoá. Mỗi ion H
+
được
thực hiện bằng cơ chế bơm proton liên quan với H
+
/ K
+
- ATPase ở màng vi
nhung mao tại các kênh xuất tiết của tế bào thành. Bài tiết acid được kích
thích do gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua các thụ
thể muscarin trên tế bào thành. Ảnh hưởng kích thích của gastrin và dây thần

kinh X lên việc bài tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau. Tác động của acid
lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán ngược ion H
+
. Đó là hiện tượng
khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H
+
ở

lòng dạ
dày và

nồng độ ion H
+
ở

dưới lớp nhầy. Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức cản
khoảng 70-80% acid. Sự khuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H
+
trong
lòng

dạ dày càng cao. Đó là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm mạc dạ
dày. Ở nồng độ pH < 4, acid chlorhydric sẽ chuyển pepsinogen thành pepsin.
Nồng độ acid càng cao, pepsin hoạt động càng mạnh, nó cùng với acid gây
nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày.
Vai trò của pepsin với loét: các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết
ngay ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen. Pepsinogen bản chất là một protein và
là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500
kDa. Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đã hoạt hoá là 35.000 kDa.
Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen từ 1-5),

và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7). Trong môi trường acid của dạ dày
khi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein. Tác dụng phân
huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây nên loét. Hoạt động
của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi pH>4 và không hoạt
động khi pH trung tính hay kiềm. Ở những bệnh nhân loét hành tá tràng, hoạt
động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần ở pH=4 so với người bình thường.


5
Đó là do nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% trong khi người bình
thường pepsinogen I tăng không quá 4%. Tuy nhiên do pepsin có phân tử lượng
lớn nên không khuếch tán xuống dưới lớp gel được, vì vậy tác động của chúng
chỉ hạn chế trên bề mặt màng nhầy. Do đó, sự tiêu huỷ của pepsin ở lớp sâu chỉ
có thể xảy ra khi lớp màng nhầy bị hư hại nặng và lớp lót biểu mô lợp niêm mạc
dưới màng nhầy bị huỷ từ trước đó do acid.
1.2.3.Vai trò của thuốc chống viêm không steroid
Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các
thuốc chống viêm không steroid được sử dụng rộng rãi và trở thành một dược
chất không thể thiếu được. Nhưng từ lâu người ta đã biết thuốc chống viêm
không steroid là một yếu tố quan trọng gây nên loét dạ dày tá tràng và biến
chứng chảy máu. Thuốc chống viêm không steroid là nguyên nhân gây ra loét
ở dạ dày nhiều hơn ở tá tràng và được xem là nguyên nhân chủ yếu của loét
dạ dày trên những bệnh nhân không nhiễm H.P.
Tìm hiểu về cơ chế gây loét dạ dày tá tràng của thuốc chống viêm
không steroid thấy có hai đặc điểm chính sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là PG.E
2
),
có tác dụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thay
thế các tế bào bị phá huỷ. Như vậy, vai trò của Prostaglandin E là để bảo vệ

niêm mạc đường tiêu hoá. Thuốc chống viêm không steroid với mức độ khác
nhau ức chế cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo
điều kiện cho acid chlorhydric và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm
mạc khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu.
- Ngoài ra các chống viêm không steroid còn tác động trực tiếp huỷ hoại
các tế bào biểu mô tiêu hoá do phần lớn chúng đÒu là những acid. Các thuốc
này ức chế sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay đổi lưu
lượng máu tới các cơ quan tiêu hoá, làm giảm thiểu các chất cung cấp năng
lượng trong các tế bào niêm mạc và hoạt hoá men 5-lipoxygenase làm tăng các
Leucotrien là chất gây huỷ hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu hoá, gây thủng ổ loét.
1.2.4. Vai trò của Helicobacter Pylori


6
H.P được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 60-80%
bệnh nhân loét dạ dày. Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, H.P vẫn còn
tìm thấy trong 63%. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1%
trong những trường hợp nhiễm H.P, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm H.P xuất
hiện loét hành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [3,6,12,
17].
Do đó, tuy H.P là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh
sinh khác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết H.P gây loét hành tá tràng.
Với ổ loét chảy máu, H.P là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho những tác
nhân tấn công vào ổ loét gây chảy máu.
1.2.5.Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét tá tràng
Vai trò của yếu tố di truyền: loét tá tràng xảy ra cao gấp 3 lần ở những
người trong gia đình có người bị loét (cha mẹ, con cái). Nhóm máu O có tần suất
loét tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo Hoàng Gia Lợi. Tác giả này không
gặp những trường hợp nào có nhóm máu AB trong loét DD-TT. Theo Sobhani
biểu hiện của kháng nguyên Lewis còn có liên quan đến sự kết dính của H.P trên

niêm mạc dạ dày[8].
Thuốc lá: thuốc lá có liên quan đến loét tá tràng và làm giảm đáp ứng
đối với điều trị. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể
ức chế tiết bicarbonat ở tuỵ [3].
Bệnh kết hợp: loét tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý khác
nhiều hơn so với người bình thường, đó là: suy thận mạn, xơ gan do rượu,
cường tuyến cận giáp trạng, bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính. Theo Nguyễn Xuân
Huyên, loét tá tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp, và theo Hoàng
Gia Lợi là 33,3% [3, 8].
Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết
acid dịch vị và gây loét tá tràng. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u
gastrinoma hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của
tuỵ, chế tiết gastrin. Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các
nguyên nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [12].


7
Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress: yÕu tè Stress là một vấn đề lớn
của xã hội hiện đại, liên quan tới bệnh loét dạ dày tá tràng và chảy máu tiêu
hóa. Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự gia tăng
thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress. M.R.Lasky (1998)
nghiên cứu trên 455 bệnh nhân loét do chấn thương tâm lý thấy rằng tỷ lệ
chảy máu là 27,3% [12]. Trạng thái Stress kích thích vùng dưới đồi
(Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide, kích thích tăng tiết
HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ
dày. Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện tượng rối loạn vi tuần hoàn
gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét.
Thời tiết: đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của
ổ loét và tình trạng chảy máu. Theo các tác giả trong nước tần suất xuất hiện
chảy máu tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 - 65%, tăng

hơn mùa xuân hè[3,14]. Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét
dạ dày tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu do loét
dạ dày tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng10 đến tháng 3 [53].
1.2.6. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét tá tràng
Về nguyên nhân dẫn đến làm gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ
niêm mạc bao gồm tác động của acid-pepsin, việc sử dụng thuốc chống viêm
không steroid, aspirin và hoặc là H.P. Kết quả là mô bị thiếu máu và có thể là
điều kiện đầu tiên đưa đến sự khuếch tán ngược của ion H
+
và làm tăng tính
thấm qua màng tế bào. Sù suy yếu của hàng rào bảo vệ niêm mạc xuất phát từ
tình trạng axít hoá bên trong màng tế bào và sự huỷ hoại của tế bào.

Helicobacter pylori

NSAIDs Bệnh lý nguy kịch


Loét
Gián đoạn hàng rào
bảo vệ niêm mạc
Acid


8


Chảy máu
Sơ đồ 1.1: Các yếu tố nguy cơ trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng
(Peterson 1995)

Tại các ổ loét đã hình thành cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ,
các tác nhân gây loét ăn mòn vào thành dạ dày, gây tổn thương mạch máu và
gây nên tình trạng chảy máu.
Theo N.Norkunas (1968) thấy ở một số ổ loét chảy máu có hiện tượng
hình thành những đám rối mạch máu tân tạo, quá trình rối loạn vi tuần hoàn
này tạo ra các phình mạch, dễ bị tổn thương do sự tấn công của các tác nhân
gây loét [28]. Theo N.Kasenco (1969) những ổ loét dạ dày tá tràng lâu ngày
gây kích thích tụy tạng tiết trypsin, men này xúc tiến quá trình chuyển
profibrinolysin thành fibrinolysin [7]. Sù gia tăng fibrinolysin trong máu làm
lượng fibrin huyết tương giảm, làm ảnh hưởng khả năng đông máu.
Đối với những ổ loét mới, khả năng tự cầm còn cao, còn đối với những
ổ loét cũ tổ chức xơ phát triển làm giảm khả năng đàn hồi của mạch máu gây
chảy máu khó cầm. Mặt khác cục máu đông mới được hình thành ở các mạch
máu bị tổn thương, do tổ chức xơ phát triển làm mất đi tính đàn hồi, rất dễ bị
nhu động của dạ dày làm bong ra gây chảy máu tái phát [4]. Ổ loét chảy máu
thường không liên tục. Mạch máu bị các yếu tố tấn công xuyên thủng, máu
phun ra, khi máu mất đi một lượng đáng kể (khoảng 25% lượng máu của cơ
thể) dẫn tới huyết áp động mạch giảm, làm lưu lượng máu giảm, do đó sẽ tạo
điều kiện cho cục đông bít lấy lỗ thủng của mạch máu. Đó là hiện tượng cầm
máu tạm thời.
Trong vòng 48 giê, đặc biệt là 24 giờ đầu, cục máu đông chưa được tổ
chức hoá, rất nhiều tác động khiến nó có thể bong ra gây chảy máu tái phát
[30, 38,52]. Những tác động đó là: mạch máu tổn thương lớn (đường kính
>1mm); bÊt động không tốt, nhu động dạ dày tăng; tiền sử dùng thuốc chống
viêm không steroid và chất chống đông; ổ loét không được bảo vệ tốt, vẫn bị


9
các yếu tố tấn công tác động. Sau 48 giờ, quá trình tổ chức hoá hình thành tạo
nên nút bịt vững chắc.

1.3. Chẩn đoán chảy máu tiêu hoá do loét hành tá tràng
1.3.1. Các triệu chứng lâm sàng:
1.3.1.1. Nôn máu:
Là lý do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu. Số lượng chất nôn,
màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán nguyên nhân và
tiên lượng bệnh. Tuỳ theo vị trí chảy máu mà tính chất của chất nôn khác
nhau. Chảy máu hành tá tràng thường bệnh nhân nôn ra máu cục nhỏ hoặc
không nôn ra máu. Tuy nhiên, tuỳ mức độ chảy máu mà có triệu chứng khác
nhau, có trường hợp loét hành tá tràng bệnh nhân lại nôn ra máu đỏ tươi.
Trong thực tế có sự tương xứng giữa lượng máu nôn ra và mức độ mất máu.
Theo R.Dudnick (1991), nôn ra máu đặc biệt máu đỏ tươi trong chảy máu tiêu
hoá do loét dạ dày tá tràng được coi là một trong những chỉ số nguy cơ liên
quan tới chảy máu tái phát [30].
1.3.1.2. Đi ngoài phân đen:
Số lượng phân, số lần đi ngoài, hình thái phân nhão hoặc có khuôn, màu
sắc phân từ nâu, đen như nhựa đường hoặc nâu đỏ tuỳ thuộc vào mức độ chảy
máu. Theo J.Kurt (1996) khi mất 60 ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen [45].
Khi máu chảy số lượng nhiều phân có màu đen bóng, nhão, khắm. Khi máu chảy
ồ ạt từ ổ loét dạ dày tá tràng, phân có thể ngả sang màu đỏ. Khi máu ngừng chảy,
phân số lượng Ýt đi, thành khuôn và màu sắc dần trở về màu vàng. Phân vàng là
một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc chắn máu đã ngừng chảy [18, 45].
1.3.1.3. Sốc:
Khi mất máu dưới 500 ml, biểu hiện lâm sàng chưa rõ, ngoại trừ bệnh
nhân đã có thiếu máu sẵn. Huyết áp tối đa tư thế nằm giảm xuống 10 mmHg
so với bình thường, lượng máu mất khoảng 20% thì lúc này bệnh nhân có
biểu hiện da xanh, nôn nao, vã mồ hôi, khát nước. Khi lượng máu mất > 40%
bệnh nhân có biểu hiện sốc. Biểu hiện toàn thân đầu tiên của sốc mà thầy
thuốc có thể cảm nhận được khi mới tiếp xúc với bệnh nhân là: tình trạng mệt
lả, lú lẫn, thờ ơ với ngoại cảnh, vã mồ hôi, da lạnh Èm. Kèm theo các biểu

10
hiện đó là mạch nhanh, huyết áp tụt. Vì vậy, câu hỏi đầu tiên của thầy thuốc
khi tiếp nhận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá là “bệnh nhân có sốc không”.
Điều đó có ý nghĩa quyết định thái độ xử trí của thầy thuốc để cứu sống bệnh
nhân. Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu là một yếu tố cảnh báo về nguy
cơ chảy máu tái phát. P.C.Borman và cs (1985) đã chứng minh, ở những bệnh
nhân sốc, tỷ lệ chảy máu tái phát lớn hơn 8 lần so với bệnh nhân không có sốc
[22].
1.3.2. Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng:
Trên lâm sàng diễn biến và mức độ mÊt máu được đánh giá bằng nhiều
chỉ sè: số lượng và tính chất của chất thải (chất nôn, phân), lượng máu qua
sonde, mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu,
hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit.


11
1.3.2.1. Đánh giá ban đầu:
Sự đánh giá chung về sắc thái là rất quan trọng và cần thiết. Khi bệnh
nhân có biểu hiện mệt lả, lú lẫn, thờ ơ, vã mồ hôi, da lạnh Èm và hạ huyết áp đó
là dấu hiệu cần phải được điều trị khẩn cấp. Diễn biến của mạch, huyết áp có thể
cho thầy thuốc những thông tin quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân.
Huyết áp hạ ở tư thế nằm trên 10mmHg, mạch tăng trên 20lần /phút, điều đó nói
lên lượng máu mất khoảng 10-20% và nếu khối lượng máu mất thêm nữa có thể
dẫn đến sốc, nó đòi hỏi phải hồi phục ngay khối lượng máu lưu hành.
Các xét nghiệm cận lâm sàng phải làm cấp cứu bao gồm: các xét nghiệm
công thức máu (HC, HST, Hematocrit), các xét nghiệm đông máu (Fibrin, thời
gian PTT, thời gian thrombin) và các xét nghiệm sinh hoá. HC, HST,
Hematocrit ban đầu Ýt có giá trị để chẩn đoán mức độ mất máu vì có khi lượng
máu mất đáng kể nhưng các chỉ số trên vẫn ở mức cân bằng trong nhiều giờ.

Thực tế thì mạch, huyết áp có giá trị tốt hơn trong theo dõi chảy máu tiếp diễn.
1.3.2.2. Theo dõi tại bệnh phòng:
Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử và khám phát hiện triệu chứng có ở bệnh
nhân cho phép chẩn đoán một cách tương đối chính xác vị trí chảy máu. Nôn
ra máu, hầu như chắc chắn có nguồn gốc từ thực quản dạ dày, mặc dầu khái
huyết, chảy máu hầu họng cũng có thể nôn ra máu, nhưng nếu khai thác kỹ
bệnh sử cũng có thể chẩn đoán phân biệt được.
Việc khai thác kỹ các diễn biến của các cảm giác chủ quan, số lượng,
màu sắc tính chất của các chất thải cũng có thể cho phép thầy thuốc phần nào
tiên lượng được mức độ chảy máu.
1.3.3.Đánh giá qua nội soi
1.3.3.1. Hình ảnh của ổ loét chảy máu qua nội soi
Ổ loét đang chảy máu
- Máu phun thành tia do tổn thương các động mạch có đường
kính>1mm, hình ảnh này hay thấy ở mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch
vị tá tràng đi qua và phần đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị ).
- Máu đùn ra liên tục như mạch nước ngầm, thường là do tổn thương ở
những tĩnh mạch có đường kính >1,8mm.


12
- Máu chảy rỉ rả thành dòng thường là thương tổn các mạch máu nhỏ ở đáy ổ loét.
Ổ loét cầm máu tạm thời
- Ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy của ổ loét, cục máu đông trồi lên nh-
một cái gai (gai máu) một số tác giả gọi là hình ảnh miệng núi lửa.
- Trên bề mặt ổ loét một cục máu đông vồng lên màu đỏ (nếu mới cầm)
hoặc màu tím sẫm (đã cầm lâu). Máu đọng ở đáy ổ loét chảy máu nếu mới
cầm, máu đọng có màu đỏ và sẫm màu dần theo thời gian chảy máu .

Forrest III Forrest IIc Forrest IIb Forrest IIa Forrest Ib Forrest Ia
Ảnh 1.1: Hình ảnh ổ loét dạ dày chảy máu theo phân loại Forrest 1994 [54]
1.3.3.2. Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi :
Năm 1971, Forrest và Finlayson đã đưa ra một số chỉ tiêu đánh giá hình
thái chảy máu tiêu hóa qua nội soi. Phân loại của Forrest ngoài tác dụng đánh
giá hình thái chảy máu còn có tác dụng tiên lượng về tỷ lệ chảy máu tái phát.
Bảng 1.1: Giá trị tiên lượng theo phân loại qua nội soi của Forrest

1994 [31]
Dấu hiệu
Tỷ lệ
Chảy máu tái
phát
Điều trị
ngoại
Tử vong
FI. Chảy thành tia (Ia)
Chảy rỉ rả (Ib)
18
80-90%
10-30%
35
11
FIIa. Lộ mạch máu
FIIb. Cục máu đông bám dính
FIIc. Vết bầm tím
17
17

20
50-60%
20-35%
0-8%
34
10
6
11
7
3
FIII. Không chảy máu
(đáy ổ loét sạch)
42
0-12%
0,5
2
*Forrest I: ổ loét đang chảy máu
+ Forrest Ia là chảy máu động mạch, máu phun thành tia. Đây là loại
chảy máu nặng, nguy cơ tử vong cao. Máu chảy phun thành tia qua nội soi là
một dấu hiệu dự báo về nguy cơ chảy máu tái phát với tỷ lệ cao. Do vậy phải


13
có biện pháp cầm máu khẩn cấp để cứu sống bệnh nhân, cũng như cần phải
theo dõi sát để đề phòng chảy máu tái phát.
+ Forrest Ib là chảy máu tĩnh mạch. Hình ảnh nội soi của loại này có haii
hình thái. Hình thái thứ nhất là máu đùn lên như mạch nước ngầm phủ kín ổ
loét. Đây là loại chảy máu nặng mà nội soi rất khó xác định rõ vị trí của mạch
máu tổn thương, do vậy tiên lượng điều trị cũng rất khó khăn, tỷ lệ tái phát cao.
Hình thái thứ hai là máu chảy thành dòng từ mép ổ loét hay từ viền niêm mạc

xung quanh ổ loét, đây là loại chảy máu nhẹ, có thể bơm rửa xác định rõ được
vị trí mạch máu tổn thương, do vậy điều trị không mấy khó khăn [14].
* Forrest II: là loại chảy máu vừa mới cầm tạm thời
+ Forrest IIa: là nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, tỷ lệ gặp khoảng
17%, nguy cơ chảy máu tái phát là 40% [54].
+ Forrets IIb: là hình ảnh máu còn đọng ở đáy ổ loét màu sắc của máu
thay đổi theo thời gian từ đỏ tươi đến tím sẫm. Đánh giá bản chất và tiên lượng
của hình thái chảy máu này còn có nhiều ý kiến khác nhau.
Theo L. Lain(1996) đã tiến hành bơm rửa với áp lực mạnh trên 46 bệnh
nhân có cục máu đông đỏ hoặc đen thấy rằng, khi cục máu đông trôi đi, 1 bệnh
nhân ổ loét máu phun ra(2%), 6 bệnh nhân ổ loét máu chảy rỉ rả(23%), 7 bệnh
nhân nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét (14%), 26 bệnh nhân có cục máu đông
bám chặt vào đáy ổ loét (57%) và 6 bệnh nhân khi cục máu đông trôi đi, ổ loét
đáy sạch (13%).
L.Lain đã nêu ra ý kiến xử trí với ổ loét có máu đọng là: chỉ với ổ loét
sau khi bơm rửa máu chảy hoặc nhìn thấy mạch máu mới cần can thiệp bằng
các thủ thuật cầm máu, còn các ổ loét có cục máu đông không trôi đi sau bơm
rửa và những ổ loét đáy sạch nên điều trị nội khoa [46].
+ Forrest IIc: Đáy ổ loét chỉ nhìn thấy một Ýt máu đọng thành vệt màu
tím, loại này tỷ lệ chảy máu tái phát thấp (10%), chủ yếu bệnh nhân được điều
trị nội khoa.
* Forrest III: đáy ổ loét sạch, không còn thấy biểu hiện của chảy máu, loạii
này tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa.
1.3.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu tái phát trên lâm sàng và nội soi


14
1.3.4.1. Tuổi
Tuổi có liên quan tới chảy máu tái phát, ở Mỹ 60% bệnh nhân tử vong
do xuất huyết tiêu hoá ở tuổi >60 [14]. Theo tác giả Barkun bệnh nhân xuất

huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng trên 65 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát
gấp 1,3 lần, trên 70 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2,3 lần [30].
1.3.4.2. Sốc:
Sốc lúc nhập viện có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 8 lần bệnh
nhân không có sốc [22].
1.3.4.3. Nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2 lần bệnh nhân
đi ngoài phân đen mà không có nôn máu [18, 30].
1.3.4.4. Tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid
80% bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng biến chứng chảy máu bị tử
vong có liên quan tới thuốc chống viêm không steroid [38].
1.3.4.5. Các bệnh mạn tính
Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái đường, bệnh lý đông máu đều
làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát [18]
1.3.4.6. Vị trí ổ loét:
Ổ loét mặt sau hành tá tràng nguy cơ tái phát 40% [14]
1.3.4.7. Kích thước ổ loét:
Ổ loét có đường kính >2cm nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2-3 lần [31].
1.3.4.8. Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi


15
Can thiệp cơ học:
Clip, endoloops

Biu 1.1 : T l chy mỏu tỏi phỏt theo hỡnh nh ni soi ( theo Laine v
Peterson 1994) [46]
1.4. Cỏc phng phỏp iu tr xut huyt tiờu hoỏ do loột d dy tỏ trng
Chy mỏu do loột d dy tỏ trng cú n 70-80% trng hp cú th t
cm. Tuy nhiờn nhng trng hp chy mỏu t cỏc mch mỏu ln rt khú t

cm, v thng chy mỏu tỏi phỏt vo ngy th 3 hoc ngy th 4. iu tr
nhm cm mỏu v ngn nga chy mỏu tỏi phỏt sm.
1.4.1. Ni soi can thip cm mỏu loét
iu tr qua ni soi cú tỏc dng cm mỏu hiu qu cao, v hin nay l
phng phỏp c ỏp dng rng rói. T l thnh cụng ca phng phỏp vo
khong 95% trng hp. Mc dự vy vn cũn khong t 15-20% chy mỏu tỏi
phỏt sau iu tr cm mỏu qua ni soi.
Cỏc phng phỏp cm mỏu qua nụi soi: Theo Bretagne, v Hi ni soi tiờu
hoỏ M, cm mỏu qua ni soi cú 3 phng phỏp chớnh [68]






fForrest IIc
Ospot
Adherent
clot
%
of
p
at
ie
nt
s
re
bl
e
e

di
n
g
Nonbleeding
visible
vessel
Active
bleeding
5
10
22
43
55

Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest I
80%

60%

40%

20%

0


Forrest III
Can thiệp bằng

nhiệt: Laser,Heater
probe,
đông điện
Kỹ thuật nội soi
Tiêm tại chỗ


16

Phương pháp tiêm cầm máu bằng Adrenalin có ưu điểm là dễ thực hiện và chi phí
thấp. Bên cạnh Adrenalin còn có một số sản phẩm khác như polidocanol, cồn tuyệt đối.
Tuy nhiên hiệu quả của các sản phẩm này theo nhiều nghiên cứu cho thấy không có tác
dụng vượt trội và chi phí tốn kém hơn. Dụng cụ tiêm cầm máu là một kim tiêm cầm máu
18-23 gauges đưa qua được kênh sinh thiết của máy nội soi. Adrenalin pha loãng có tác
dụng gây phù nề tại chỗ tiêm (tác dụng sớm và tạm thời), sau đó là tác dụng co mạch và
kích thích ngưng tập tiểu cầu. Tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000 không gây
thrombose mạch và cũng không gây thương tổn mô. Các biến chứng hiếm gặp. Trong
tiêm cầm máu các tác giả khuyên nên tiêm tại mỗi vị trí 1-2mm, tạii giữa tổn thương hay
tại vị trí mạch máu. Tiêm cầm máu không chỉ có tác dụng cầm máu mà còn cho phép
làm giảm lưu lượng máu và chuẩn bị tốt cho phương pháp clip cầm máu nếu cần bổ
sung.
Điều trị cầm máu lần 2 qua nội soi: Điều trị cầm máu lần 2 qua nôi soi chỉ
định trong những truờng hợp chảy máu tái phát cũng được nêu lên, tuy nhiên
theo các tác giả ở bệnh nhân lớn tuổi nên chỉ định điều trị phẫu thuật.Theo
Jensen, điều trị nội soi lần 2 hoặc chỉ định phẫu thuật cần được đánh giá
thêm[12]. Theo khuyến cáo của Hội nội soi tiêu hoá Mỹ, sau điều trị cầm máu
lần đầu qua nội soi, tỷ lệ chảy máu tái phát trên những bệnh nhân có nguy cơ
cao là 24%. Những nghiên cứu gần đây cho thấy nếu kết hợp giữa điều trị qua
nội soi với thuốc ức chế bơm proton thì tỷ lệ chảy máu tái phát giảm còn
khoảng 10%. Như vậy bệnh nhân chảy máu tái phát có thể được điều trị nội soi

lần 2 trong vòng 24giờ, và nhờ đó sẽ giảm được tỷ lệ chảy máu tái phát, ngoài ra
còn giảm được giá thành điều trị cho bệnh nhân. Tuy vậy, điều trị cầm máu qua
nội soi lần 2 là phương pháp cũng cần được đánh giá thêm [16].
1.4.2.Điều trị ngoại khoa chảy máu do loét tá tràng
Trong 20 năm qua, điều trị cầm máu qua nội soi thành công đã làm
giảm có ý nghĩa chỉ định ngoại khoa chảy máu do loét dạ dày tá tràng. Chảy
máu tái phát sau điều trị nội soi từ 15-20% và trong số này có khoảng 10%
cần phải can thiệp phẫu thuật [12, 28, 38]
Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong các trường hợp:


17
- Chảy máu ồ ạt ở những bệnh nhân trên 60 tuổi và đường kính ổ loét
>2cm.
- Chảy máu tái phát hoặc chảy máu kéo dài, hoặc không cải thiện với
hồi sức nội khoa.
- Không thể tiến hành hoặc thất bại qua điều trị nội soi
-Các trường hợp chảy máu kèm theo biến chứng đặc biệt khác như
thủng hoặc hẹp môn vị.
1.4.3. Chụp động mạch can thiệp
Chụp động mạch can thiệp chỉ định trong những trờng hợp chảy máu nặng
tiếp diễn, có nhiều rủi ro phẫu thuật và sau điều trị nội soi thất bại. Tỷ lệ thành
công của phương pháp từ 75-80% trường hợp [12]. Trong trường hợp loét tá tràng
chảy máu ở mặt sau, có thể làm tắc động mạch vị tá tràng bằng Gelfoam, cục máu
đông tự thân, hoặc chất kết dính mô. Đây là một biện pháp kết hợp giữa hồi sức
tích cực và thủ thuật chụp động mạch, với trang bị hiện đại, đồng bộ. Do vậy chỉ
định phương pháp này rất hẹp. Chỉ định chủ yếu là những bệnh nhân già yếu, điều
trị nội soi thất bại và không có khả năng điều trị phẫu thuật.
1.4.4. Điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa
Trong những thập kỷ gần đây xu hướng sử dụng thuốc kháng tiết điều

trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng ngày càng được ưa chuộng. Cơ
sở khoa học của việc lựa chọn này dựa trên những nghiên cứu về vai trò của
pH dịch vị đối với ổ loét chảy máu của nhóm thuốc kháng tiết. Phần lớn các
tác giả đều cho rằng điều trị bằng kháng thụ thể H
2
hoặc ức chế bơm proton
mang lại kết quả lành sẹo tốt, ngoại trừ những trường hợp xuất huyết tiêu hóa
do dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài. Những nghiên cứu về pH
cho thấy điều trị với nhóm ức chế bơm proton làm giảm độ toan dịch vị nhiều
và tốt hơn so với nhóm kháng thụ thể H
2
[27, 19, 23]
.

1.4.4.1. Nhắc lại một số điểm về bài tiết dịch vị
(a) Quá trình bài tiết dịch vị:


18
Acid HCl được sinh ra trong các kênh nhỏ của tế bào viền. Dịch trong
lòng kênh chứa 155mEq/l HCl, 15mEq/l KCl, một lượng nhỏ NaCl. pH trong
lòng kênh có thể đạt tới 0,8 nghĩa là gấp 3triệu lần máu động mạch

Sơ đồ 1.2: Quá trình bài tiết dịch vị và vị trí tác dụng của thuốc
(b) Điều hoà bài tiết dịch vị
Điều hoà bài tiết dịch vị do 2 cơ chế: Thần kinh và hormon thông qua 3
thụ thể M, G, H
2
. M và G gián tiếp thông qua H
2

. Bài tiết dịch vị cơ bản theo
thời khắc, nhiều nhất về đêm, Ýt nhất buổi sáng do kích thích H
2
. Quá trình
bài tiết có 3 giai đoạn: giai đoạn não chiếm 1/5 lượng dịch vị cơ bản, giai
đoạn dạ dày chiếm 2/3 lượng dịch vị cơ bản, giai đoạn ruột chiếm Ýt. Lúc đói,
dạ dày vẫn tiết ra một lượng dịch tối thiểu, gọi là dịch vị cơ bản. Hai tác nhân
duy trì dịch vị cơ bản đó là Histamin do tế bào ECL thường xuyên tiết ra một
lượng tối thiểu và thần kinh phế vị luôn duy trì một trương lực thường trực.
Cơ chế bệnh sinh của loét hành tá tràng liên quan nhiều đến sự tăng tiết bất
thường của dịch vị cơ sở và dịch vị ban đêm

(c) Vai trò của bơm proton H
+
/K
+
ATPase
Bơm proton H
+
/K
+
ATPase có vài trò quyết định tạo H
+
trong lòng
kênh. Khả năng bài tiết HCl phụ thuộc hoạt động men. Bản chất của bơm là
mét protein gắn màng chứa hai tiểu đơn vị α và ò.Tác dụng của men nhờ tiểu
đơn vị α, vai trò của ò chưa rõ.
Men có hai vị trí gắn cùng với hai trạng thái: gắn với màng túi tiểu
đơn vị men ở trạng thái bất hoạt; gắn với tiểu đơn vị chế tiết bơm ở trạng
thái hoạt động. Khi tế bào viền ở trạng thái nghỉ 95% bơm ở trong túi tiểu

VÞ trÝ t¸c dông cña thuèc
Kh¸ng H
2

øc chÕ b¬m
Proton


19
đơn vị. Khi tế bào viền chuyển sang trạng thái hoạt động thì màng tiểu đơn vị
chế tiết 60-70% men trong trạng thái hoạt động.
1.4.4.2. Cơ sở khoa học lựa chọn nhóm ức chế bài tiết dịch vị
Vai trò của acid và pepsin: Các dữ liệu trên lâm sàng cho thấy, acid đóng
vai trò chính trong việc phá hỏng quá trình cầm máu tại ổ loét do nó ức chế
quá trình ngưng kết tiểu cầu và là nguyên nhân gián tiếp gây tiêu cục máu
đông do hoạt hoá tác dụng của pepsin trong dịch dạ dày. Ngoài ra, acid còn
gây hại cho lớp màng nhày bảo vệ ở niêm mạc dạ dày.
Tác giả Green(1978) và cộng sự đã chứng minh tác dụng của acid máu lên
quá trình ngưng tập tiểu cầu theo sơ đồ sau[34].
pH = 7.4
Ngưng tập tiểu cầu (%)
Thời gian (phút)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
pH = 5.9

pH = 6.8
A

ADP


Biểu đồ 1.2: Ảnh hưởng của pH máu lên quá trình ngưng tập tiểu cầu
Theo tác giả này cả hai quá trình cầm máu nội sinh và ngoại sinh đều bị ảnh
hưởng bởi pH. pH ≥7 là pH lý tưởng cho hoạt động của cục máu đông và tiểu cầu.
Khi pH <5.9 thì quá trình ngưng tập tiểu cầu gần như hoàn toàn bị huỷ bỏ.
Theo Bestard [27, 51] acid là yếu tố “cần” có để hoạt hoá pepsinogen
thành pepsin. Cục máu đông nằm trên niêm mạc dạ dày cũng là đối tượng của
quá trình tiêu hoá bởi men pepsin. Pepsin hoạt động tốt nhất ở pH =1.6, bất
hoạt ở pH =4-6, và hoàn toàn mất khả năng hoạt động ở pH >6.


20
O.D. 280nm
pH
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 1 2 3 4
Gastric juice
Biểu đồ1.3 : Ảnh hưởng của pH lên hoạt động của pepsin
Còng theo Bestard nếu chỉ có HCl thì quá trình tiêu cục máu đông là không
đáng kể, nhưng dưới tác dụng của dịch vị thì sau 200 phút cục máu đông gần như
bị tiêu huỷ hoàn toàn. Tác giả này lý giải đó là do tác dụng tiêu protein của pepsin.

Clot digestion (%)
minutes
100
80
60
40
20
0
0 50 100 150 200
HCI
Gastric juice

Biểu đồ 1.4: Tác dụng của dịch vị lên quá trình tiêu cục máu đông
Vai trò của pH : theo Howden, Green, Patchet, John [22,34, 40, 67] nghiên cứu
 pH>3 cần cho quá trình liền sẹo loét hành tá tràng
 pH>4 cần cho quá trình liền sẹo loét dạ dày, trợt thực quản
 pH>6 cần cho quá trình hình thành cục máu đông, ngăn ngừa
chảy máu tái phát tại ổ loét xuất huyết.
Như vậy vấn đề đặt ra là để chống chảy máu tái phát sau cầm máu tại ổ loét là
phải nâng được pH dịch vị lên cao 6-6,5 và duy trì trong thời gian đủ để cục
máu đông chuyển sang trạng thái bền vững [27,33,34,51,52].
Dịch vị
Phút
Dịch vị
Tiêu cục máu đông(%)


21
1.4.4.3. Vì sao kháng H

2
kÐm hiệu quả hơn ức chế bơm proton trong điều trị
chảy máu do loét hành tá tràng
Các nghiên cứu đã sử dụng kháng H
2
theo đường tĩnh mạch liên tục cho
thấy mức pH dịch vị đạt đựơc có biên độ dao động lớn, với giá trị trung bình
là pH=3,5. Ngay cả khi dùng liều cao ranitidine theo phác đồ 50mg tiêm tĩnh
mạch, duy trì 0.25mg/kg/giê cũng không kiểm soát được pH dịch vị hiệu quả
nh- truyền omeprazole theo đường tĩnh mạch. Nghiên cứu sử dụng cimetidine
theo phác đồ tiêm tĩnh mạch 300mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục
1200mg/24h còng cho kết quả tương tự nghiên cứu trên [29].
Sinh lý học quá trình cầm máu đòi hỏi pH >6. Rõ ràng mục tiêu này không
thể đạt được bằng các thuốc kháng H
2 .
Nguyên nhân do cơ chế tác dụng của
kháng H
2
là ức chế thụ thể histamin ở trên thành tế bào viền. Mà histamine
chỉ là một trong ba yếu tố kích thích bài tiết acid của tế bào viền (bao gồm
histamin, gastrin, acetylcholin). Khi ức chế các thụ thể H
2
thì tế bào viền vẫn
còn nhạy cảm với kích thích của gastrin và acetylcholine. Do đó kháng H
2
chỉ
kiểm soát được lượng dịch vị cơ bản (BAO). Điều đó cũng giải thích vì sao
dùng kháng H
2
vào buổi tối lại cải thiện triệu chứng lâm sàng rất tốt.

Một vấn đề quan trọng nữa xảy ra khi sử dụng kháng H
2
là hiện tượng
quen thuốc. Hiện tượng này có thể xảy ra trong vòng 72 giê sau khi dùng
thuốc mà nguyên nhân có thể là do hiện tượng tăng bài tiết gastrin. Hiện
tượng này có thể không kiểm soát được dù dùng kháng H
2
liều cao đường tĩnh
mạch.
Tác giả Merki và Wildder Smith (1994) đã tiến hành nghiên cứu so sánh
khả năng nâng pH dịch vị > 4 ở hai nhóm bệnh nhân dùng omeprazole và
ranitidin [54]. Kết quả cho thÊy sau ngày thứ nhất thời gian duy trì pH > 4
của nhóm dùng omeprazole là 93%, của nhóm dùng ranitidinlà 67%; sau ngày
thứ ba tỷ lệ này ở nhóm dùng omeprazole là 97% còn nhóm dùng ranitidin là
43% (p<0,001). Tìm hiểu nguyên nhân của sự khác biệt, tác giả này nhận thấy
ở nhóm dùng rantidin xảy ra hiện tượng quen thuốc ( liều ranitidin ngày thứ
nhất là 502mg còn ngày thứ ba là 541mg). Trong khi đó ở nhóm dùng


22
omeprazole sinh khả dụng của thuốc lại tăng dần sau 3 ngày điều trị ( liều
omeprazole ngày thứ nhất là 235mg so với 134mg ngày thứ ba).

Biểu đồ 1.5: So sánh hiệu quả nâng pH>4 của 2nhóm dùng ome và rani.

Biểu đồ 1.6: So sánh liều thuốc nâng pH>4 của 2nhóm dùng ome và rani.
1.4.4.4.Một số nghiên cứu điều trị xuất huyết do loét dạ dày tá tràng bằng
kháng H
2

.
Theo phân tích tổng hợp của Collins và Langman (1985) từ 27 thử nghiêm
lâm sàng bao gồm trên 2500 bệnh nhân cho thấy điều trị chảy máu tiêu hoá do
loét dạ dày tá tràng bằng kháng H
2
có thể làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết, tỷ lệ
phẫu thuật và tỷ lệ tử vong khoảng 10%, 20%, 30% so với nhóm chứng [29].
Tuy nhiên kết quả thu được cho thấy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật ở nhóm
dùng kháng H
2
giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng placebo, còn tỷ lệ
tái xuất huyết không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Ngµy 1
Ngµy 3
Ngµy 1
Ngµy 3
Ngµy 1
Ngµy 3


23
Nghiên cứu của Selby và cs (2000) phân tích 21 nghiên cứu gồm 3566
bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết và tỷ lệ phẫu thuật giảm có ý nghĩa
thống kê ở nhóm điều trị kháng H
2
hoặc ức chế bơm proton so với placebo,
nhưng tỷ lệ tử vong thì không giảm [62].
Nghiên cứu của Levine và cs (2002) kết luận rằng dùng kháng H
2
theo

đường tĩnh mạch thì không mang lại lợi Ých lâm sàng nào ở nhóm loét hành
tá tràng chảy máu, trong khi đó ở nhóm loét dạ dày chảy máu thì có tác dụng
làm giảm nguy cơ tuyệt đối các biến cố xuất huyết, phẫu thuật, tử vong lần
lượt là 7,2%, 6,7%, 3,2% so với nhóm chứng [50].
Bảng 1.2: Một số nghiên cứu điều trị xuất huyết dạ dày tá tràng bằng kháng H
2

Nghiên cứu
N
Nhóm nghiên cứu
Tái xuất huyết
Phẫu thuật
Tử vong
Collins&cs
(1985)
27
Kháng H
2
& PPI
OR=0.89
(NS)
OR=0,78
(p=0,05)
OR=0,7
(p=0,02)
Selby &cs
(2000)
17
3
1

Kháng H
2

PPI
Antacid
OR=0,727
(p<0,001)
OR=0,707
(p<0,001)
OR=1,14
(NS)
Levine &cs
(2001)
-
KhángH
2
&placebo
ARR=-7,2%
ARR=-6,7%
ARR=-3,2%

N: sè thử nghiệm lâm sàng OR: tỷ suất chênh
RR: nguy cơ tương đối A.RR: nguy cơ tuyệt đối
NS: không có ý nghĩa thống kê S: có ý nghĩa thống kê

1.4.5.Vai trò của thuốc ức chế bơm proton
1.4.5.1.Thuốc ức chế bơm proton
Cấu trúc hoá học: khung Pyridin methylsufnanyl benzimidazole. Bản
chất là các bazơ yếu, ở dạng tiền chất, vào cơ thể mới chuyển sang dạng proton.
Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế bơm proton

Thuốc ức chế bơm proton hoạt động bằng cách ức chế không thể đảo
ngược hệ enzyme hydrogen/potassium adenosine triphosphatase (H
+
/K
+
ATPase
hay còn gọi là bơm dạ dày) của tế bào thành dạ dày.


24
Bơm proton là giai đoạn cuối cùng của quá trình bài tiết acid, chịu
trách nhiệm trực tiếp bơm ion H
+
vào trong lòng dạ dày, vì vậy bơm proton là
đích tác dụng lý tưởng để ức chế bài tiết acid dịch vị.
Chính vì lý do đó nên thuốc ức chế bơm proton có tác dụng ức chế bài
tiết dịch vị lên tới 99%. Thuốc ức chế bơm proton chỉ tác động vào bơm
proton phân bố ở màng tiểu đơn vị chế tiết (trạng thái hoạt động). Khi tế bào
bị kích thích 60-70% men được chuyển đến đây không tác dụng với các men
trong túi tiểu đơn vị (trạng thái bất hoạt). Khi tế bào nghỉ 90-95% men tích
luỹ ở đây. Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào tỷ lệ bơm ở trạng thái hoạt động,
vì vậy thuốc không đạt tác dụng tối đa ngay lần đầu tiên.
Thời gian tác dụng của thuốc và việc phục hồi bài tiết acid thường dài
và phụ thuộc vào 3 yếu tè: tổng hợp bơm proton mới (nửa đời để tổng hợp
bơm mới là khoảng 54 giê), chuyển đổi từ bất hoạt sang hoạt động của bơm,
thoát ức chế do huỷ mối nối giữa thuốc ức chế bơm proton và bơm.
Chuyển hóa thuốc: khi chuyển hoá qua gan lần đầu, Omeprazole và
Esomeprazole có sinh khả dụng tuyệt đối tăng dần còn các thuốc ức chế bơm
proton khác thì không rõ lý do. Những ngày sau chất chuyển hoá thuốc có khả
năng ức chÕ CYP2C19 nên diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian tăng

dần, ổn định sau 5-7 ngày. Hiện tượng này rõ với Esomeprazole hơn
Omeprazole và ở nam rõ hơn nữ. Nồng độ Esomeprazole cao và ổn định hơn
trong máu so với Omeprazole.
Bảng 1.3 : Phân loại thuốc ức chế bơm proton

Thuốc ức chế bơm
proton
Năm ra đời
Liều chuẩn (1lần ngày)
Thế hệ 1
Omeprazole
Lansoprazole
Pantoprazole
1989
1995
1999
20/40mg
30mg
40mg
Thế hệ 2
Esomeprazole
Rabeprazole
2001
1999
40mg
20mg


25

1.4.5.2. C s khoa hc la chn c ch bm proton ng tnh mach liu cao.
Mc ớch iu tr chy mỏu do loột d dy tỏ trng l nõng pH dch v lờn
cng nhanh cng tt v duy trỡ trong thi gian 2-3 ngy cho n khi quỏ trỡnh
cm mỏu hon thnh, cc mỏu ụng c t chc hoỏ.
Theo nghiờn cu ca Vorder Bruegge WF trờn in vivo v ng vt cho thy
phi nõng pH lờn 5-7 mi lm thay i hin tng ụng mỏu v ngng tp tiu
cu v pH phi ln hn 7 mi lm gim nguy c xut huyt tỏi phỏt [24]

pH
Tỏc dụng
>3.5
Gim nguy c tn thng d dy do stress
>4.5
Bt hot pepsin
5.0
99.9% trung ho axit
5.0-7.0
Thay i hin tng ụng mỏu v ngng tp tiu cu
>7.0
Gim nguy c xut huyt tiờu hoỏ tỏi phỏt
>8.0
Phỏ hu pepsin

nõng c pH dch v lờn nhanh cn phi cú mt lng thuc c
ch bm proton liu cao c ch tt c cỏc bm proton ang trng thỏi
hot ng. Nu theo ng ung thuc s phi chuyn hoỏ qua Cytocrom 450
gan do ú thi gian cú tỏc dng s lõu hn. Mt s thuc nh esomeprazole,
omeprazole chuyn hoỏ ln u qua gan sinh kh dng thp, nhng ln sau
sinh kh dng ca thuc mi tng dn. Khi s dng thuc c ch bm proton
theo ng tnh mch cỏc thuc ny s n trc tip t bo vin c ch bi

tit acid. Mt khỏc, bm proton H
+
/K
+
ATPase liờn tc c sinh ra. iu ú
cú ngha l cn cú sn thuc c ch bm proton liờn tc trong vũng tun hon
c ch cỏc bm mi tng hp ny. Thi gian bỏn hu ca cỏc thuc c ch
bm proton l khong 50 phỳt. Nh vy nu tiờm tnh mch thỡ 4 giờ sau
thuc s b thi tr hon ton, v cú ngha l cỏc bm proton mi c tng
hp sau ú s khụng b c ch bi thuc c ch bm proton v cú kh nng
Tổn
th-ơng
dạ dày
do stress
Ngăn
XHTH
tái phát