mau van ban tu choi nhan di san thua ke

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
VĂN B ẢN T Ừ CH Ố I NH Ậ N T ÀI SẢ N TH Ừ A K Ế
Tôi là (1):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Tôi là người thừa kế theo ...................................... (2) của ông/bà ......................................
................................................................................................................................................
chết ngày...../....../........ theo Giấy chứng tử số.................................... do Uỷ ban nhân
dân............................................................... cấp ngày ......./......../.........
Tài sản mà tôi được thừa kế là:..............................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Nay tôi tự nguyện từ chối nhận tài sản nêu trên mà tôi được hưởng.
Tôi xin cam đoan những thông tin về nhân thân đã ghi trong văn bản này là đúng sự
thật và việc từ chối nhận tài sản thừa kế này không nhằm trốn tránh việc thực hiện nghĩa
vụ tài sản của mình đối với người khác.
Người từ chối nhận tài sản thừa kế
(Ký và ghi rõ họ tên)


L Ờ I CH ỨNG CỦ A CH Ủ T Ị CH/ PH Ó CH Ủ T Ị CH
UỶ BAN NH ÂN DÂN XÃ/PH ƯỜ NG/ T H Ị TRẤN:
Ngày ......... tháng ........... năm .............. (bằng chữ ..................................................... )
tại ..................................................................................................................................,
tôi ......................................................, Chức vụ: ..........................................................
UBND xã (phường, thị trấn) ........................................................................................

CH Ứ NGT H Ự C:
- Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế này do ông/bà .................................................
.................................................................................................................................lập;
- Tại thời điểm chứng thực, người từ chối nhận tài sản thừa kế có năng lực hành vi
dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;
- Nội dung từ chối nhận tài sản thừa kế không vi phạm điều cấm của pháp luật,
không trái đạo đức xã hội;
- ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
- Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế này được lập thành .......... bản chính (mỗi
bản chính gồm ....... tờ, ........trang), giao cho người từ chối nhận tài sản thừa
kế ....................... bản chính; lưu tại UBND cấp xã một bản chính.
Số chứng thực.........., quyển số ..........TP/CC-SCC/HĐGD.
TM. UBND xã (phường, thị trấn)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- Ghi thông tin về người từ chối nhận tài sản thừa kế như sau:
Họ và tên: .........................................................
Sinh ngày:........./......../................
Giấy chứng minh nhân dân/ hộ chiếu số: .....................................................
cấp ngày......./......./........tại ...........................................................................
Quốc tịch (đối với người nước ngoài): ........................................................
Địa chỉ liên hệ: .............................................................................................
(2) Ghi hình thức thừa kế như sau:
2.1. Trường hợp thừa kế theo di chúc thì ghi: di chúc
2.2. Trường hợp thừa kế theo pháp luật thì ghi: pháp luật

(3) Chọn một trong các trường hợp sau đây:
- Người từ chối nhận tài sản thừa kế đã đọc Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế, đồng
ý tất cả các nội dung ghi trong Văn bản và ký vào Văn bản này trước sự có mặt của tôi.
- Người từ chối nhận tài sản thừa kế đã đọc Văn bản từ chối nhận tài sản thừa kế,
đồng ý tất cả các nội dung ghi trong Văn bản và ký, điểm chỉ vào Văn bản này trước sự
có mặt của tôi.