Giấy từ chối nhận di sản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
_______________
GIẤY TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN
1[58]
Hôm nay, vào lúc..... giờ.........phút...........,ngày............tháng..............năm..............
(Ngày................................................... tháng...........................................................................
năm.......................................................................................), tại Phòng Công chứng số ........... thành phố Hồ
Chí Minh, trước mặt Ông (Bà):............................................... Công chứng viên Phòng Công chứng
số.............thành phố Hồ Chí Minh,
Tôi ký tên dưới đây:
• Họ và tên :..........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh :..................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: ............................do:..........................
cấp ngày…………………tháng....................năm...............................................................
Địa chỉ thường trú :..................................................................................................
Là người được thừa kế theo di chúc (hoặc theo pháp luật)
của Ông (Bà) : .........................................................chết ngày:.......................
Và Ông (Bà) : .........................................................chết ngày:.......................
Ông (Bà):..............................................................................................................................
có để lại di sản là:
Nay tôi làm giấy này tự nguyện từ chối nhận phần di sản mà tôi được thừa kế theo pháp luật (theo di
chúc) đối với di sản nêu trên.
Tôi cam kết:
- Giấy từ chối nhận di sản này do tôi tự nguyện lập, việc từ chối nhận di sản thừa kế nêu trên
không nhằm trốn tránh thực hiện bất kỳ một nghĩa vụ tài sản nào, nếu có thì giấy từ chối này là vô hiệu.
- Thực hiện việc thông báo theo quy định tại khoản 2 Điều 645 của Bộ Luật Dân sự.
- Không tranh chấp, khiếu nại gì về sau.
Tôi đã đọc lại nội dung giấy từ chối nhận di sản này, nhìn nhận là chính xác đúng ý muốn
của tôi đã tuyên bố và đồng ý ký tên.
Giấy từ chối nhận di sản thừa kế này có hiệu lực kể từ ngày được Phòng Công chứng chứng nhận

hoặc Ủy ban nhân dân phường, xã chứng thực và được lập thành .......... bản chính, mỗi bản chính
gồm..........tờ...............trang, người lập giữ.........bản chính, lu tại Phòng Công chứng số..........thành phố Hồ
Chí Minh 01 (một) bản chính.
NGƯỜI LẬP
(ký và ghi rõ họ và tên)
1
[58]
Mẫu n y à được ban h nh kèm theo Quyà ết định số 58/2004/QĐ-UB ng y 15/3/2004 cà ủa Ủy ban nhân dân th nh phà ố