Công văn Hướng dẫn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát HLNB, NVYT năm 2017

BỘ Y TẾ
CỤC QUẢN LÝ
KHÁM, CHỮA BỆNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số: 1626 /KCB – QLCL

Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2017

V/v Hướng dẫn kiểm tra, đánh giá
chất lượng bệnh viện và khảo sát
HLNB, NVYT năm 2017

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Kính gửi:
-

Các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế;
Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
Cục Quân Y, Y tế các Bộ, ngành;
Các bệnh viện trực thuộc trường Đại học.

Thực hiện Quyết định số 4969/QĐ-BYT ngày 01/11/2017 của Bộ trưởng Bộ
Y tế về việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát
hài lòng người bệnh, nhân viên y tế năm 2017, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
hướng dẫn như sau:
1.
1.1.

QUY ĐỊNH CHUNG
Mục đích kiểm tra, đánh giá
a) Kiểm tra, đánh giá việc thực hiện các hoạt động chuyên môn, cung cấp dịch
vụ khám, chữa bệnh của bệnh viện.
b) Đánh giá thực trạng chất lượng hoạt động và cung cấp dịch vụ khám, chữa
bệnh, làm cơ sở xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện.
c) Sơ bộ xếp loại chất lượng hoạt động và dịch vụ khám, chữa bệnh của các
bệnh viện.
d) Cung cấp căn cứ xét thi đua, khen thưởng năm 2017.
1.2. Nội dung các tài liệu hướng dẫn kiểm tra, đánh giá
Nội dung các tài liệu kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện bao gồm:
Phần A: Thông tin chung, số liệu hoạt động bệnh viện (trên phần mềm).
Phần B: Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y
tế ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam.
Phần C: Mẫu phiếu số 1, 2, 3 khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú,
nhân viên y tế và tài liệu Hướng dẫn phương pháp khảo sát hài lòng người bệnh và
nhân viên y tế (phụ lục kèm theo Quyết định số 6859/QĐ-BYT ngày 18/11/2016).
Các tài liệu trên được đăng tải tại Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám
chữa bệnh ().
1.3. Đối tượng áp dụng
Tất cả các bệnh viện Nhà nước và tư nhân trên toàn quốc, viện có giường
bệnh điều trị nội trú, bao gồm:
- Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế;
1


- Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh;
- Bệnh viện tuyến huyện và tương đương (trung tâm y tế huyện có giường
bệnh điều trị nội trú);
- Bệnh viện trực thuộc Y tế các bộ, ngành;

- Bệnh viện trực thuộc các trường đại học;
- Bệnh viện tư nhân.
1.4. Trách nhiệm kiểm tra, đánh giá
- Bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá theo “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt
Nam” đã được ban hành theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016.
+ Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành tổ chức đoàn kiểm tra, đánh giá cho các bệnh viện
công lập trực thuộc Sở, bệnh viện tư nhân, bệnh viện thuộc các trường đại học trên
địa bàn và bệnh viện Bộ, ngành trên địa bàn (nếu được Y tế các Bộ, ngành ủy
quyền).
+ Y tế các Bộ, ngành tổ chức đánh giá các bệnh viện do Bộ, ngành quản lý
hoặc ủy quyền cho các Sở Y tế kiểm tra, đánh giá (có văn bản ủy quyền) đối với các
bệnh viện thuộc địa phương tương ứng.
- Phúc tra: Sau khi tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện,
trong trường hợp cần thiết, Bộ Y tế thành lập đoàn phúc tra của Bộ Y tế (do Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối).
Đối tượng phúc tra: Các bệnh viện và các Sở Y tế có điểm đánh giá cao (so
với bệnh viện cùng tuyến, hạng); bệnh viện có những vấn đề chất lượng là tâm điểm
của các phương tiện thông tin đại chúng, đang được xã hội quan tâm.
Danh sách các bệnh viện được phúc tra và kết quả phúc tra sẽ công bố trên
Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
1.5. Thời gian kiểm tra, đánh giá
- Thời gian kiểm tra, đánh giá:
+ Các bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá: trong tháng 11 năm 2017.
+ Cơ quan quản lý tổ chức kiểm tra, đánh giá: từ 15/11/2017 đến 15/12/2017.
1.6. Thời gian nộp báo cáo
+ Các bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá và nhập số liệu vào phần mềm trực
tuyến, hoàn thành trước ngày 20/11/2017.
+ Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành gửi báo cáo về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
trước ngày 25/12/2017.
2.

HƯỚNG DẪN MẪU BÁO CÁO, NỘI DUNG THÔNG TIN, SỐ LIỆU
2.1. Hướng dẫn báo cáo nội dung Phần A - Thông tin, số liệu
2.1.1. Mẫu báo cáo của bệnh viện
Phần A: Số liệu bệnh viện
1. Thông tin chung
2. Hoạt động chuyên môn
3. Hoạt động tài chính
4. Số liệu nhân sự tổng hợp
2


5. Cơ cấu tổ chức bệnh viện
6. Danh mục dịch vụ kỹ thuật
7. Danh mục bảng giá kỹ thuật
8. Danh mục kiểm kê trang thiết bị
9. Danh sách người hành nghề, đăng ký hành nghề, thôi hành nghề
10. Số liệu kiểm kê thuốc trong bệnh viện.
11. Số liệu báo cáo mô hình bệnh tật, tử vong tại bệnh viện.
Phần B: Kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
1. Kết quả đánh giá tiêu chí chất lượng chi tiết
2. Bảng tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng
3. Biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
2.1.2. Mẫu báo cáo của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành
Phần A: Thông tin chung:
Mạng lưới, hoạt động khám, chữa bệnh, thực hiện các đề án, chương trình
Phần B: Báo cáo tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng chung
1. Tóm tắt quá trình triển khai đánh giá, thời gian, tổ chức các đoàn
2. Kết quả đánh giá chung của các bệnh viện
3. Các đặc điểm nổi bật về ưu, nhược điểm, tồn tại, thách thức
4. Các hoạt động cải tiến chất lượng đã thực hiện và tác động ban đầu

5. Định hướng ưu tiên cải tiến chất lượng
6. Đề xuất, kiến nghị
Phần C: Số liệu tổng hợp kiểm tra bệnh viện
(theo hướng dẫn trên phần mềm trực tuyến)
1. Danh bạ cơ sở khám chữa bệnh
2. Quản lý hành nghề và giấy phép hoạt động
3. Tổng hợp hoạt động chuyên môn
4. Tổng hợp số liệu tài chính
5. Tổng hợp số liệu nhân sự
6. Tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng
2.2. Hướng dẫn và trách nhiệm báo cáo
- Thông tin, số liệu báo cáo được đăng tải và báo cáo trực tiếp trên hệ thống
nhập số liệu trực tuyến tại Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh ().
- Thông tin, số liệu báo cáo năm 2017 được tính từ ngày 01/10/2016 đến
30/9/2017, số liệu so sánh với cùng kỳ năm 2016 được tính từ ngày 01/10/2015 đến
30/9/2016.
- Lưu ý số liệu tài chính: đơn vị tiền trong báo cáo là nghìn đồng (1.000đ).
- Giám đốc bệnh viện phân công nhân viên tổng hợp, nhập và kiểm tra tính
chính xác của số liệu; chịu trách nhiệm cao nhất về chất lượng của số liệu sau khi đã
báo cáo.
3


- Những bệnh viện chưa có tài khoản truy cập phần mềm trực tuyến nhập số
liệu phần A, B; gửi thư đăng ký tài khoản về hộp thư điện tử
3.
3.1.

HƯỚNG DẪN NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Đánh giá chất lượng bệnh viện
- Nội dung thực hiện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam ban
hành theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Hướng dẫn đánh giá chất lượng bệnh viện được đăng tải trên phần mềm trực
tuyến theo đường dẫn:
- Các bệnh viện áp dụng đầy đủ các tiêu chí từ phần A đến phần D (trừ tiêu
chí A4.4 “Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế” không áp dụng
cho bệnh viện Nhà nước không có hình thức xã hội hóa trang thiết bị y tế và bệnh
viện tư nhân).
- Các bệnh viện Y học cổ truyền và bệnh viện trực thuộc các Bộ, ngành áp
dụng Bộ tiêu chí như các bệnh viện đa khoa.
- Các tiêu chí phần E không áp dụng nếu không có chuyên khoa sản, nhi.
- Các trung tâm y tế có hai chức năng điều trị và dự phòng áp dụng Bộ tiêu
chí đánh giá cho hoạt động điều trị.
3.2. Khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế
- Khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú theo mẫu phiếu số 1, 2;
- Khảo sát hài lòng nhân viên y tế theo mẫu phiếu số 3;
- Phương pháp khảo sát do bệnh viện tự tiến hành và đoàn kiểm tra khảo sát
cùng các mẫu phiếu 1, 2, 3 thực hiện theo phụ lục 2 kèm theo Quyết định số
6859/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Toàn bộ các bệnh viện và đoàn đánh giá thực hiện nhập số liệu khảo sát trên
phần mềm trực tuyến khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế theo đường
dẫn: .
5.
5.1.

HƯỚNG DẪN TỔ CHỨC ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ
Số lượng thành viên đoàn
Đoàn đánh giá chất lượng bệnh viện có số lượng dao động từ 8 người đến 16
người. Trong trường hợp bệnh viện có quy mô lớn, số giường bệnh từ 1500 giường

trở lên hoặc bệnh viện có nhiều cơ sở; bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, tuyến cuối;
Trưởng đoàn kiểm tra, đánh giá có thể linh hoạt bố trí thêm người để đủ nhân lực
cho kiểm tra, đánh giá chất lượng tại bệnh viện.
Trước khi tiến hành đánh giá, đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng và đoàn
đánh giá của cơ quan quản lý lập danh sách các thành viên theo phụ lục 1 và 2 của
Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam.
Nhằm giám sát hoạt động đánh giá chất lượng của từng “Đánh giá viên”, các
thành viên đoàn kiểm tra của cơ quan quản lý cung cấp, cập nhật thông tin cá nhân,
quá trình đào tạo về chuyên môn và kiến thức quản lý chất lượng trên phần mềm
trực tuyến tại đường dẫn . Các thành viên trong
đoàn cần thực hiện đăng ký để nhận “Mã đánh giá viên” ít nhất 2 ngày trước khi đi
4


đánh giá. Nếu các “Đánh giá viên” không có “Mã đánh giá viên” trước khi đi đánh
giá sẽ được xem xét là quan sát viên của đoàn.
5.2. Thành phần đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng
- Trưởng đoàn: Giám đốc bệnh viện.
- Phó trưởng đoàn: Phó giám đốc của bệnh viện.
- Thư ký đoàn: Lãnh đạo phòng Quản lý chất lượng hoặc nhân viên chuyên
trách về Quản lý chất lượng.
- Thành viên đoàn: Nhân viên phòng/tổ và thành viên mạng lưới quản lý chất
lượng; lãnh đạo các phòng chức năng, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và bác sỹ,
điều dưỡng, nhân viên trong bệnh viện.
5.3. Trách nhiệm của trưởng đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng
- Chịu trách nhiệm về việc triển khai tự kiểm tra, đánh giá chất lượng theo
đúng hướng dẫn của Bộ Y tế và Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;
- Chịu trách nhiệm về kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện (nếu
điểm chênh lệch nhiều với điểm của cơ quan quản lý cần giải trình lý do).
5.4. Thành phần đoàn kiểm tra, đánh giá của Bộ Y tế

- Trưởng đoàn:
+ Cục trưởng, Phó cục trưởng của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, lãnh đạo
Tổng hội Y học Việt Nam.
- Phó trưởng đoàn:
+ Đại diện lãnh đạo Vụ, Cục liên quan của Bộ Y tế;
+ Đại diện lãnh đạo bệnh viện trực thuộc cơ quan quản lý (không thuộc bệnh
viện được đánh giá, do thủ trưởng cơ quan quản lý phân công);
- Thư ký đoàn: chuyên viên phòng Quản lý chất lượng, Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh; Tổng hội Y học Việt Nam.
- Thành viên đoàn:
+ Chuyên viên các Vụ, Cục của Bộ Y tế;
+ Trưởng, phó các khoa, phòng, bác sỹ, điều dưỡng của các bệnh viện khác;
+ Tổng hội Y học Việt Nam và các tổ chức khác.
+ Quan sát viên: do trưởng đoàn quyết định mời thành viên của các cơ quan,
ban ngành, tổ chức khác (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hội, tổ chức dân sự, quốc
tế, cơ quan truyền thông).
5.5. Thành phần đoàn kiểm tra, đánh giá của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành
- Trưởng đoàn:
+ Giám đốc hoặc Phó giám đốc của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành (làm trưởng đoàn
kiểm tra, đánh giá của Sở hoặc Y tế Bộ, ngành).
- Phó trưởng đoàn:
+ Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện trực thuộc cơ quan quản lý (không
thuộc bệnh viện được đánh giá, do thủ trưởng cơ quan quản lý phân công).
- Thư ký đoàn: phòng Nghiệp vụ Sở Y tế và trưởng, phó phòng hoặc nhân
viên chuyên trách quản lý chất lượng của các bệnh viện trực thuộc.
5


- Thành viên đoàn:
+ Chuyên viên các phòng của Sở Y tế; Y tế Bộ, ngành.

+ Trưởng, phó các khoa, phòng, bác sỹ, điều dưỡng của các bệnh viện khác.
Lưu ý:
Ưu tiên chọn người đánh giá có kiến thức, trình độ nhất định về quản lý y tế
và quản lý chất lượng, được đào tạo, tập huấn hoặc tham gia các hội nghị, hội
thảo.
Thành viên đoàn có đại diện (có kiến thức về Quản lý chất lượng) của ít nhất
2 bệnh viện cùng tuyến và hạng có điểm thấp hơn sát với điểm của bệnh viện (hoặc
cao hơn nếu không có bệnh viện có điểm thấp hơn trong số bệnh viện trực thuộc),
chịu trách nhiệm giám sát việc kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý.
+ Quan sát viên: do trưởng đoàn quyết định mời thành viên của các cơ quan,
ban ngành, tổ chức khác (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hội, tổ chức dân sự, quốc
tế, cơ quan truyền thông).
5.6. Thành phần đoàn phúc tra của Bộ Y tế
- Trưởng đoàn:
+ Lãnh đạo Bộ Y tế hoặc Cục trưởng, Phó cục trưởng của Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh (nếu được Bộ trưởng ủy quyền và phân công).
- Thành viên đoàn:
+ Chuyên viên các Vụ, Cục, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế; bác sỹ, điều
dưỡng bệnh viện và thành viên của các cơ quan, ban ngành, tổ chức khác (Bảo hiểm
xã hội Việt Nam, các hội, tổ chức dân sự, tổ chức quốc tế, cơ quan truyền thông).
5.6. Tổ chức, thành phần đoàn kiểm tra, đánh giá các bệnh viện hạng I
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh tổ chức đoàn kiểm tra, đánh giá các bệnh viện
hạng đặc biệt và hạng I trực thuộc Bộ Y tế và trường đại học.
Sở Y tế và Y tế các Bộ, ngành tổ chức một đoàn kiểm tra, đánh giá chung
cho toàn bộ các bệnh viện hạng I trên địa bàn (Sở Y tế có từ 10 bệnh viện hạng I trở
lên có thể tổ chức 2 đoàn, nếu đủ nhân lực cho 2 đoàn đánh giá tương đương).
6.
TRÌNH TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ
6.1. Các bước bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá
1. Giám đốc bệnh viện ban hành quyết định thành lập “Đoàn tự kiểm tra, đánh

giá chất lượng bệnh viện”.
2. Trưởng đoàn có trách nhiệm tổ chức tập huấn cho các thành viên của đoàn.
3. Thư ký có trách nhiệm tổng hợp tài liệu, hướng dẫn, chuẩn bị nội dung, kế
hoạch kiểm tra, đánh giá; phân công trách nhiệm cho các thành viên và tổng
hợp kết quả kiểm tra, đánh giá.
4. Đoàn kiểm tra, đánh giá tiến hành công việc kiểm tra, đánh giá ở tất cả các
khoa, phòng, bộ phận của bệnh viện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện.
5. Quan sát, kiểm tra sổ sách, số liệu, văn bản và phỏng vấn.
6. Sử dụng máy ảnh để chụp lại các hình ảnh tích cực và chưa tích cực của bệnh
viện, làm bằng chứng minh họa cho kết quả đánh giá.
6


7. Tổng hợp số liệu, tài liệu, báo cáo, hình ảnh… sau đó nhập vào phần mềm
trực tuyến và nộp về cơ quan quản lý theo quy định.
6.2. Trình tự kiểm tra, đánh giá chất lượng của các đoàn thuộc Sở Y tế
1. Sở Y tế lập danh sách kết quả tự đánh giá của toàn bộ các bệnh viện trực
thuộc từ cao xuống thấp.
2. Lập kế hoạch kiểm tra, đánh giá các bệnh viện trực thuộc theo phụ lục 1 (ưu
tiên đánh giá trước các bệnh viện hạng I; bệnh viện có điểm cao) và gửi về
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh để giám sát.
3. Ban hành quyết định thành lập đoàn kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện.
4. Tổ chức hướng dẫn cho các thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá.
5. Tiến hành kiểm tra, đánh giá theo kế hoạch (chỉ tiến hành sau khi bệnh viện
đã báo cáo đầy đủ về số liệu và kết quả đánh giá chất lượng).
6. Đoàn tiến hành kiểm tra tính đầy đủ của thông tin, số liệu và kiểm tra độ tin
cậy, chính xác của một số thông tin, số liệu hoạt động của bệnh viện.
7. Thành viên đoàn tiến hành đánh giá trực tiếp các tiêu chí bằng quan sát,
phỏng vấn, kiểm tra văn bản, sổ sách, số liệu...
8. Thu thập và tổng hợp đầy đủ các tài liệu minh chứng như văn bản, quy trình,

hình ảnh...
7.

CÁC VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP TRONG ĐÁNH GIÁ
Nhằm hạn chế tối đa các sai lệch trong việc kiểm tra, đánh giá chất lượng
bệnh viện, các đơn vị cần tuân thủ đánh giá Bộ tiêu chí như sau:
1. Không che giấu những sai phạm (nếu có).
2. Không bỏ qua những việc chưa làm được.
Ba lỗi có thể gặp phải khi kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
1. Bệnh viện có những sai phạm, nhưng bệnh viện hoặc đoàn đánh giá “che
giấu” hoặc không phát hiện được những sai phạm đó. Ví dụ bệnh viện xả thẳng chất
thải ra môi trường, đã bị cảnh sát môi trường phạt nhưng kết quả đánh giá tiêu chí
C4.5 hoặc C4.6 vẫn vượt qua mức 1.
2. Bệnh viện chưa thực hiện công việc hoặc không có sản phẩm đã nêu trong
các tiêu chí, nhưng bệnh viện hoặc đoàn đánh giá vẫn chấm đạt. Ví dụ bệnh viện
không có phần mềm quản lý bệnh viện, nhưng kết quả đánh giá vẫn đạt mức 3 (xếp
vào lỗi bỏ qua những việc chưa làm được).
3. Bệnh viện hoặc đoàn đánh giá chưa nghiên cứu đầy đủ hoặc chưa tìm hiểu
cặn kẽ yêu cầu của tiêu chí, nhưng vẫn chấm là đạt. Ví dụ chưa rõ “danh mục thuốc
LASA” là gì, nhưng vẫn chấm tiêu chí C9.4 đạt mức 3.
Nếu Cục Quản lý Khám, chữa bệnh phát hiện thấy (hoặc tiếp nhận thông tin
qua các kênh khác nhau) bệnh viện hoặc đoàn đánh giá mắc phải một trong ba lỗi
trên, dự kiến các đơn vị sẽ thực hiện các việc như sau:
Trường hợp bệnh viện mắc 1 trong 3 lỗi trên khi tiến hành tự kiểm tra,
đánh giá, đề nghị:

7


Không công nhận kết quả tự kiểm tra, đánh giá và đề nghị bệnh viện tự kiểm

tra, đánh giá lại chất lượng, có báo cáo so sánh kết quả, giải trình lý do khác biệt
(nếu có) và nộp về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và cơ quan quản lý trực tiếp.
Trường hợp đoàn kiểm tra, đánh giá mắc 1 trong 3 lỗi trên khi tiến hành
kiểm tra, đánh giá:
Không công nhận kết quả đoàn đã kiểm tra, đánh giá và đề nghị cơ quan quản
lý (Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành) ban hành quyết định thành lập đoàn khác. Tổ chức đánh
giá lại tại bệnh viện đã phát hiện mắc lỗi. Kết quả kiểm tra, đánh giá của toàn bộ các
bệnh viện khác trực thuộc Sở Y tế (hoặc Y tế Bộ, ngành) tạm thời chưa được công
nhận là chính thức cho đến khi cơ quan quản lý nộp báo cáo đầy đủ của bệnh viện
cần kiểm tra, đánh giá lại.
8.
8.1.

NHẬP SỐ LIỆU VÀ NỘP TÀI LIỆU, BÁO CÁO
Nhập số liệu phần A và kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện phần B
Các bệnh viện và đoàn đánh giá nhập số liệu trên phần mềm trực tuyến theo
đường dẫn: .
8.2. Nhập số liệu khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế
Các bệnh viện, Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành tiến hành khảo sát sự hài lòng
người bệnh, nhân viên y tế bằng phiếu in giấy (sau đó nhập lại toàn bộ phiếu vào
phần mềm trực tuyến theo đường dẫn: ); hoặc trực tiếp
điền phiếu khảo sát trên phần mềm trực tuyến khi phỏng vấn trên máy tính bảng
hoặc điện thoại thông minh.
Những bệnh viện và đoàn kiểm tra chưa có hoặc không nhớ tên tài khoản và
mật khẩu truy cập liên hệ với Sở Y tế để tổng hợp danh sách. Sở Y tế liên hệ với
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh theo hộp thư để
được cấp tên tài khoản và mật khẩu.
8.3. Hướng dẫn lưu trữ, nộp tài liệu, báo cáo đối với bệnh viện
Đối với đoàn tự kiểm tra, đánh giá của bệnh viện: thư ký đoàn tập hợp tài liệu
và hoàn thiện toàn bộ kết quả đánh giá bao gồm:

+ Phần A: thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện theo đúng mẫu.
+ Phần B: báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng theo Phụ lục 1 “Mẫu báo
cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện”.
+ Danh sách thành viên đoàn kiểm tra, đánh giá (theo phụ lục 1). Các thành
viên chịu trách nhiệm về kết quả đánh giá theo phân công.
+ Kết quả đánh giá chi tiết các tiêu chí do các thành viên đoàn tự đánh giá
thực hiện theo Phụ lục 3 “Mẫu phiếu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện”.
+ Tổng hợp các tài liệu minh chứng và hình ảnh minh họa.
+ Nhập số liệu bằng phần mềm trực tuyến.
+ Gửi đầy đủ báo cáo tự đánh giá, tài liệu, thông tin, số liệu hoạt động bệnh
viện, hình ảnh minh họa về cơ quan quản lý trực tiếp theo đúng hạn.
+ Lưu trữ báo cáo và tài liệu liên quan tại bệnh viện.
8


+ Bệnh viện chọn lọc các hình ảnh minh họa cho việc đánh giá các tiểu mục
của 83 tiêu chí; sau đó nộp về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh bằng cách tải các hình
ảnh lên phần mềm trực tuyến ghi nhận các bằng chứng đánh giá chất lượng theo
đường dẫn ; đăng nhập phần mềm bằng tên
tài khoản và mật khẩu truy cập của khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế
(xem chi tiết hướng dẫn tại địa chỉ trên). Toàn bộ các bệnh viện đều cần nộp các
hình ảnh chứng minh cho việc tự đánh giá chất lượng.
8.4. Hướng dẫn lưu trữ, nộp tài liệu, báo cáo đối với đoàn kiểm tra, đánh giá
- Đối với đoàn kiểm tra, đánh giá của cơ quan quản lý: thư ký đoàn tập hợp
tài liệu và hoàn thiện kết quả đánh giá của các bệnh viện trực thuộc, bao gồm:
+ Quyết định, danh sách phân công các thành viên đoàn kiểm tra.
+ Báo cáo kiểm tra, đánh giá chất lượng của từng bệnh viện trực thuộc.
+ Báo cáo tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá chung của toàn bộ các bệnh
viện. Trong báo cáo tổng hợp có phân tích ưu, nhược điểm chung của các bệnh viện
trực thuộc và các phát hiện chính.

- Nhập số liệu:
+ Thư ký đoàn nhập số liệu phần A, B bằng phần mềm trực tuyến theo đường
dẫn: .
+ Thư ký đoàn nhập số liệu khảo sát hài lòng người bệnh và nhân viên y tế
theo đường dẫn .
- Lưu trữ tài liệu minh chứng các mẫu phiếu, biên bản đánh giá:
+ Thư ký đoàn tổng hợp kết quả đánh giá theo “Mẫu biên bản kiểm tra, đánh
giá chất lượng bệnh viện” (theo Phụ lục 2 Quyết định 6858/QĐ-BYT); tập hợp toàn
bộ các “Mẫu phiếu kiểm tra, đánh giá tiêu chí” (theo Phụ lục 3 Quyết định
6858/QĐ-BYT) của các thành viên đoàn đánh giá.
Toàn bộ các biên bản và mẫu phiếu đánh giá của các thành viên được đóng
chung thành một quyển và lưu trữ tại cơ quan quản lý trực tiếp (lưu tại Sở Y tế, Y tế
các Bộ, ngành đối với các bệnh viện không trực thuộc Bộ).
- Lưu trữ tài liệu minh chứng các hình ảnh đánh giá:
+ Các “Đánh giá viên” sử dụng máy ảnh kỹ thuật số chụp lại hiện trạng, hoạt
động của bệnh viện minh họa cho kết quả đánh giá tiêu chí chất lượng. Mỗi tiêu chí
có thể chụp nhiều hơn một ảnh (không bắt buộc phải chụp đầy đủ ảnh cho tất cả 83
tiêu chí).
+ Có 1 ảnh chụp cổng, biển hiệu và toàn cảnh chung của bệnh viện.
+ Lưu ý chụp các ảnh phản ánh thực trạng chất lượng yếu kém của bệnh viện
(trong đó có những mặt yếu kém nhất); đồng thời chụp ảnh minh họa cho thế mạnh
của bệnh viện và hoạt động cải tiến chất lượng đã thực hiện được.
+ Thư ký các đoàn cung cấp các hình ảnh minh họa của đoàn đã chụp cho
phòng/tổ quản lý chất lượng của bệnh viện để nộp bằng chứng về Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh bằng cách tải các hình ảnh lên phần mềm trực tuyến theo đường
dẫn: .
- Nộp báo cáo đối với đoàn kiểm tra, đánh giá của Bộ Y tế:
9

+ Thư ký các đoàn gửi báo cáo và các tài liệu liên quan về Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh, phòng Quản lý chất lượng.
- Nộp báo cáo đối với đoàn kiểm tra, đánh giá của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành:
+ Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành tổng hợp một báo cáo chung dựa trên kết quả đánh
giá các bệnh viện trực thuộc và gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh theo đường
văn thư (có chữ ký của Giám đốc Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành).
- Khung báo cáo của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành có các nội dung chính như sau:
+ Tình hình triển khai thực hiện, thuận lợi, khó khăn và lý do (nếu có).
+ Danh sách thành viên đoàn đánh giá (có kèm theo mã đánh giá viên đã
được Cục Quản lý Khám, chữa bệnh cấp), thời gian đoàn đi đánh giá.
+ Kết quả đánh giá theo 83 tiêu chí tiêu chí, có điểm trung bình và số lượng,
tỷ lệ các tiêu chí mức 1, 2.
+ Xếp thứ tự kết quả đánh giá chất lượng các đơn vị trực thuộc.
+ Kết quả khảo sát hài lòng người bệnh, nhân viên y tế do bệnh viện tự thực
hiện, kèm theo các phát hiện của đoàn đánh giá trong quá trình khảo sát.
+ Các ưu, nhược điểm, vấn đề thường gặp chung trong quản lý chất lượng
của các đơn vị trực thuộc.
+ Các cam kết, đề xuất, kiến nghị của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành.
+ Những nội dung khác ngoài những hướng dẫn trong khung báo cáo trên.
9.
9.1.

XẾP LOẠI, CÔNG NHẬN VÀ CÔNG BỐ KẾT QUẢ
Xếp loại kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
- Căn cứ vào kết quả tự đánh giá, cơ quan quản lý trực tiếp đánh giá và kết
quả phúc tra; Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ tổng hợp danh sách xếp loại chất
lượng bệnh viện phân theo tuyến (TW, tỉnh, huyện), hạng (I, II, III, IV), bệnh viện
chuyên khoa (Y dược cổ truyền, chuyên khoa mắt, phong lao, tâm thần, phục hồi
chức năng...) và loại hình bệnh viện (Nhà nước, tư nhân).
- Bộ Y tế xếp thứ tự kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện của các

bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện hạng I toàn quốc.
- Sử dụng 2 chỉ số để lập bảng tổng hợp kết quả chung cho các bệnh viện:
1. Điểm đánh giá trung bình các tiêu chí;
2. Tỷ lệ % các tiêu chí mức 1 trong số 83 tiêu chí.
- Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành lập bảng tổng hợp kết quả chung từ cao xuống thấp.
Điểm trung bình chung của Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành được Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh tính toán và công bố cho các Sở Y tế, Y tế Bộ, ngành trong trường hợp
cần thiết.
9.2. Công nhận kết quả kiểm tra, đánh giá
- Bộ Y tế công nhận kết quả của các cơ quan quản lý trực tiếp cho các bệnh
viện trực thuộc là kết quả chính thức.
- Bệnh viện chưa được cơ quan quản lý trực tiếp đánh giá tạm thời lấy kết quả
tự đánh giá là kết quả chính thức.
10


- Trong trường hợp bệnh viện có đoàn phúc tra thì kết quả của đoàn phúc tra
là kết quả chính thức, thay thế cho kết quả của các cơ quan quản lý trực tiếp. Đồng
thời, kết quả của đoàn phúc tra cũng xem xét tính nghiêm túc và chính xác trong
việc kiểm tra, đánh giá chất lượng của các Sở Y tế, Y tế ngành cho các bệnh viện
trực thuộc để có các hình thức tuyên dương hay phê bình.
9.3. Công bố kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện
- Cục Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối tổng hợp kết quả, báo cáo Bộ
trưởng Bộ Y tế.
- Công bố kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh thực hiện theo quy định
tại Điều 5, Quyết định số 4969/QĐ-BYT ngày 1/11/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về
việc ban hành nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và khảo sát hài lòng
người bệnh, nhân viên y tế năm 2017.
9.5. Thi đua, khen thưởng
- Các cơ quan quản lý dựa vào kết quả kiểm tra, đánh giá chất lượng và kết

hợp với việc đánh giá các nhiệm vụ chuyên môn để xếp loại thi đua, khen thưởng
cho các bệnh viện đạt kết quả tốt.
- Bộ Y tế biểu dương các bệnh viện có nhiều nỗ lực cải tiến chất lượng,
hướng tới sự hài lòng người bệnh năm 2017.
Đề nghị các Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành và các bệnh viện nghiêm túc tổ chức
thực hiện kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2017 và báo cáo về Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế đầy đủ, theo đúng quy định.
Giải đáp các vướng mắc:
- Nếu các đơn vị có vướng mắc về nội dung, phương pháp kiểm tra, đánh giá
và các vấn đề có liên quan tới Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, đề nghị
đăng tải câu hỏi vào mục “Hỏi và Đáp” theo đường dẫn:
.
- Trong trường hợp cần thiết, đề nghị liên hệ Cục Quản lý khám, chữa bệnh:
+ Nội dung trong Phần A và nhập thông tin, số liệu báo cáo trên hệ thống
báo cáo trực tuyến kcb.vn: liên hệ với hộp thư điện tử ;
+ Nội dung đánh giá theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện và khảo sát hài
lòng người bệnh, nhân viên y tế: liên hệ ĐT 04.62.733.028; TS. Dương Huy Lương,
ĐTDĐ 0915.363.369; TS. Vương Ánh Dương, ĐTDĐ 0963.369.586.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các đ/c Thứ trưởng (để b/c);
- Vụ KGVX VPCP, Vụ VĐXH QH (để b/c);
- BHXHVN, Tổng hội YHVN (để p/h);
- Các Vụ, Cục, VP Bộ, TTrB, CĐYTVN (để p/h);
- Cổng TTĐT BYT, Tr. TTĐT Cục QLKCB;
- Lưu: VT, QLCL.

CỤC TRƯỞNG
Đã ký

Lương Ngọc Khuê

11


PHỤ LỤC 1
(Ban hành kèm theo công văn số 1626 /KCB-QLCL ngày 03 /11/2017 của
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh)
KẾ HOẠCH KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CÁC BỆNH VIỆN
TRỰC THUỘC SỞ Y TẾ…
STT Tên bệnh viện

Tuyến

Hạng

Số giường
thực kê*

Tuần kiểm tra
dự kiến

1
2
3
…
* Số giường thực kê theo số liệu bệnh viện tự báo cáo năm 2017.
Lưu ý:
Các Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành gửi bản kế hoạch trên bằng hình thức điền
thông tin trực tuyến theo đường dẫn ngay trước khi tiến

hành kiểm tra, đánh giá bệnh viện đầu tiên, muộn nhất trước ngày 20/11/2017.
Sau ngày 20/11/2017, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ tổng hợp các bản kế
hoạch của toàn bộ các cơ quan quản lý. Các Sở Y tế, Y tế các Bộ, ngành không nộp
bản kế hoạch đầy đủ được xem xét như không triển khai kiểm tra, đánh giá chất
lượng bệnh viện năm 2017 theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và các trường đại học trực tiếp điền thông tin
trực tuyến theo đường dẫn . Tuần kiểm tra dự kiến là
tuần bệnh viện tự tiến hành kiểm tra, đánh giá chất lượng nội bộ.

12


PHỤ LỤC 2
(Ban hành kèm theo công văn số 1626 /KCB-QLCL ngày 03 /11/2017 của
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh)

1.
2.
3.
4.

5.

DANH SÁCH CÔNG VĂN KIỂM TRA TIÊU CHÍ D3.3
“Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai,
báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện”
Công văn số 287 /KCB-QLCL ngày 13/3/2017 về việc thúc đẩy khảo sát sự
hài lòng người bệnh và nhân viên y tế tại bệnh viện.
Công văn số 1154 /KCB-QLCL ngày 17 tháng 8 năm 2017 về việc thúc đẩy
khảo sát hài lòng hài lòng người bệnh, nhân viên y tế và cập nhật thông tin

trên hệ thống trực tuyến.
Công văn số 1178 /KCB-QLCL ngày 21 tháng 8 năm 2017 về việc báo cáo
các hoạt động cải tiến chất lượng KCB dựa trên kết quả khảo sát hài lòng
người bệnh và nhân viên y tế.
Công văn số 286 /KCB-QLCL ngày 13/3/2017 về việc khảo sát việc triển
khai áp dụng Tiêu chí nuôi con bằng sữa mẹ (chỉ áp dụng với bệnh viện có
đánh giá các tiêu chí E1).
Hướng dẫn: trong số các công văn từ số 1 đến số 4 nếu có phản hồi bất kỳ
công văn nào cũng được “linh động” đánh giá đạt tiểu mục 4 trong mức 3
của tiêu chí D3.3 trong năm 2017.
Trả lời các công văn chỉ đạo của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh về xử lý
thông tin báo chí (đối với các bệnh viện có vụ việc được báo chí phản ánh).
Hướng dẫn bổ sung đánh giá tiêu chí A4.6:
Căn cứ công văn số 1154 /KCB-QLCL ngày 17 tháng 8 năm 2017 về
việc thúc đẩy khảo sát hài lòng hài lòng người bệnh, nhân viên y tế và quá
trình theo dõi tình hình khảo sát các bệnh viện trên hệ thống trực tuyến:
- Có 456 bệnh viện bao gồm bệnh viện các tuyến trung ương, tỉnh,
huyện; Y học cổ truyền; bệnh viện thuộc Bộ, ngành không tiến hành khảo sát
hài lòng người bệnh, nhân viên y tế từ 5 tháng trở lên. Toàn bộ các bệnh viện
có trong danh sách trên đều chấm không đạt tiểu mục 4, mức 3 của tiêu chí
A4.6. Danh sách các bệnh viện không khảo sát trên phần mềm trực tuyến
xem tại địa chỉ .
- Có 287 bệnh viện không nhập số liệu khảo sát hài lòng người bệnh
trong cả năm 2017 (tính đến ngày 24/10/2017) trên phần mềm trực tuyến.
Các bệnh viện này đều chấm ở mức 1 của tiêu chí A4.6 (trong đó có toàn bộ
các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Tuyên Quang).
Lưu ý: Trong trường hợp có bệnh viện trong danh sách trên có đầy đủ
phiếu đã điền, số liệu, báo cáo chứng minh đã khảo sát hài lòng người bệnh
đều đặn nhưng không nhập vào phần mềm trực tuyến thì đánh giá viên “linh
động” chấm đạt cho năm 2017 nếu các bằng chứng đáp ứng được yêu cầu

của tiểu mục trong tiêu chí A4.6.
13


PHỤ LỤC 3
(Ban hành kèm theo công văn số 1626 /KCB-QLCL ngày 03 /11/2017 của
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh)
MẪU CUNG CẤP THÔNG TIN THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ
CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ
1. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1.1. Họ và tên:
1.2. Ngày tháng năm sinh:
1.3. Giới tính:
1.4. Chức danh, chức vụ hiện tại:
1.5. Cơ quan công tác:
1.6. Số điện thoại di động:
1.7. Địa chỉ hộp thư điện tử (email):
2. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CHUYÊN MÔN
2.1. Đào tạo trung cấp, cao đẳng: (1.Có, 2.Không).
2.2. Nếu có: Tên trường……………………..
2.3. Hệ đào tạo (1.Chính quy tập trung, 2.Chính quy không tập trung,
3.Chuyên tu, 4.Liên thông, 5.Tại chức, 6.Khác).
2.4. Tên bằng cấp được nhận…………….
2.5. Đào tạo đại học: (1.Có, 2.Không).
2.6. Nếu có: Tên trường thứ nhất……………………..
2.7. Hệ đào tạo (1.Chính quy tập trung, 2.Chính quy không tập trung,
3.Chuyên tu, 4.Liên thông, 5.Tại chức, 6.Khác).
2.8. Tên bằng cấp được nhận……………
2.9. Có đào tạo bậc đại học các trường thứ 2, thứ 3 nữa không (nếu có điền
tương tự).

2.10. Đào tạo sau đại học : (1.Có, 2.Không).
2.11. Nếu có: Tên trường thứ nhất……………………..
2.12. Hệ đào tạo (1.Chính quy tập trung, 2.Chính quy không tập trung,
3.Chuyên tu, 4.Liên thông, 5.Tại chức, 6.Khác).
2.13. Tên bằng cấp được nhận…………..
2.14. Có đào tạo bậc sau đại học các trường thứ 2, thứ 3 nữa không (nếu có
điền tương tự).
3. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO, TẬP HUẤN VỀ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
3.1. Đã tham dự các lớp đào tạo, tập huấn và có chứng chỉ, chứng nhận sau
(đính kèm ảnh chụp các chứng chỉ, chứng nhận nếu có vào các phương
án lựa chọn):
1. Chưa học Quản lý chất lượng, không có chứng chỉ, chứng nhận về QLCL
2. Đã học lớp Quản lý chất lượng do Bộ Y tế tổ chức (từ 3 ngày trở lên)
14


3. Đã học lớp Quản lý bệnh viện do Bộ Y tế tổ chức, có nội dung quản lý
chất lượng
4. Đã học nội dung quản lý chất lượng lồng ghép trong các lớp Quản lý
bệnh viện, quản lý điều dưỡng… (Lớp do các đơn vị được cấp mã đào tạo
liên tục tổ chức)
5. Đã học Quản lý chất lượng do bệnh viện tự tổ chức hoặc do các đơn vị
trong, ngoài ngành y tế tổ chức (không có mã đào tạo liên tục)
6. Đã học Quản lý chất lượng tại các khóa học ở nước ngoài
7. Đã tham gia Hội nghị quốc gia về quản lý chất lượng bệnh viện do Bộ Y
tế tổ chức hoặc các hội thảo, hội nghị khác chuyên sâu về quản lý chất
lượng
8. Có chứng chỉ đánh giá viên quốc tế hoặc trong nước về đánh giá chất
lượng
9. Đã học các lớp bất kỳ có liên quan đến chất lượng như ISO, TQM, 5S,

KAIZEN, PDCA hoặc các nội dung khác (ghi rõ tên lớp và nội dung đã
học).
4. KINH NGHIỆM LÀM VIỆC LIÊN QUAN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
4.1. Đã có kinh nghiệm làm việc liên quan đến quản lý chất lượng chưa?
(1.Có, 2.Không).
4.2. Nếu có, ghi rõ làm công việc gì, trong thời gian bao lâu.
4.3. Đã tham gia giảng dạy, tập huấn, huấn luyện liên quan đến quản lý chất
lượng chưa? (1.Có, 2.Không).
4.4. Nếu có, ghi rõ tham gia giảng dạy, tập huấn về nội dung nào?
4.5. Chức vụ cao nhất đã hoặc đang đảm nhận (ví dụ giám đốc Sở Y tế,
Giám đốc, phó giám đốc bệnh viện, trưởng, phó các khoa, phòng…)
5. ĐĂNG KÝ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ
5.1. Anh chị đăng ký các chương, tiêu chí đánh giá nào trong số các chương
từ A1 đến E2? (Có thể một chương, một phần hoặc tất cả các chương).
5.2. Anh chị đã nghiên cứu các phần, chương, tiêu chí đăng ký đi đánh giá
chưa?
6. PHỎNG VẤN VỀ QUAN ĐIỂM VÀ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG THỰC TẾ
KHI ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
6.1. Đánh giá viên tự điền thông tin trả lời câu hỏi theo hướng dẫn trên
phần mềm trực tuyến khi đăng ký (liên quan đến nội dung đánh giá).
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN CÁC ĐÁNH GIÁ VIÊN ĐÃ CUNG CẤP
THÔNG TIN ĐẦY ĐỦ CHO BỘ Y TẾ!

15