Chuyển đổi giữa kháng vitamin k heparin và chống đông đường uống thế hệ mới như thế nào

CHUYỂN ĐỔI ĐIỀU TRỊ

GIỮA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội


CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Kháng vitamin K:
Giảm tổng hợp yếu
tố II,VII,IX,X

Fondaparinux

Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Dabigatran (Pradaxa)

FIBRIN

Heparin
Heparin TLPT thấp


ĐẶC TÍNH CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Đặc tính
Đường dùng
Thời gian bắt
đầu có hiệu lực

Kháng
vitamin K

Heparin
thường

Uống

Tiêm

Tiêm

Uống

3 - 5 ngày

1-2 h

1-2 h

1–3h

4 - 7h

9 - 17h

Có

có

Thời gian bán
Sintrom 11h
40 - 80ph
hủy
Warfarin 24-36h
Hiệu lực chống
đông có thể dự
Không
Có
báo

Heparin NOACs
TLPT thấp


MỖI BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

cân nhắc lợi ích và nguy cơ
Chảy máu

Tắc mạch
Kinh tế


LƯỢC ĐỒ CHUYỂN ĐỔI ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG


Heparin
Heparin TLPT thấp

1
Kháng vitaminK

 Heparin/Heparin TLPT thấp dùng với liều điều trị
 Kháng vitamin K dùng ĐỒNG THỜI với Heparin, với

liều khởi đầu:
•

Sintrom 1- 2 mg/ngày

•

Warfarin 2 – 5 mg/ngày

 Xét nghiệm INR và chỉnh liều theo INR
 Dừng Heparin/Heparin TLPT thấp sau 5 – 7 ngày, khi
kháng vitamin K đạt liều điều trị (INR từ 2 - 3 trong 2
lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ)


2
Kháng vitaminK

Heparin
Heparin TLPT thấp

 Dừng kháng vitamin K và xét nghiệm INR 24 giờ/lần
 Bắt đầu dùng Heparin/Heparin TLTPT thấp khi

INR < 2


Heparin
Heparin TLPT thấp

3
NOACs

 Heparin thường truyền liên tục bơm tiêm điện:
 Bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền
 Heparin TLPT thấp tiêm dưới da bụng:
 Bắt đầu dùng NOACs trong vòng 2 giờ trước mũi
tiêm dự kiến kết tiếp


4
NOACs

Heparin
Heparin TLPT thấp

 Với Rivaroxaban:
 Rivaroaxaban 20mg: Dừng Rivaroxaban và bắt đầu

tiêm/truyền Heparin vào thời điểm dùng NOACs kế tiếp
(24h).
 Rivaroxaban 10 mg: Bắt đầu heparin khi có chỉ định lâm

sàng, mà không cần chú ý đến liều NOACs cuối

 Với Dabigatran:
 MLCT > 30 ml/ph: Bắt đầu dùng heparin sau 12 giờ kể
từ liều NOACs cuối.
 MLCT < 30 ml/ph: Bắt đầu dùng heparin sau 24 giờ kể
từ liều NOACs cuối.


5
NOACs

Kháng vitaminK

 Với Dabigatran:
Mức lọc cầu thận

Thời gian bắt đầu dùng kháng

(ml/phút)

vitamin K trước khi dừng Dabigatran

> 50

3 ngày

30 – 50

2 ngày

15 - 30

1 ngày

< 15

không có khuyến cáo

 Vì dabigatran làm tăng INR, INR chỉ phản ánh chính xác hiệu
quả của kháng vitamin K sau khi dừng NOACs ít nhất 2 ngày


5
NOACs

Kháng vitaminK

 Với Rivaroxaban:
 Vì Rivaroxaban ảnh hưởng đến chỉ số INR: xét nghiệm

INR khi dùng đồng thời với kháng vitamin K không có ý
nghĩa để đánh giá hiệu quả của kháng vitamin K
 Dừng Rivaroxaban và bắt đầu cả kháng vitamin K +

heparin TLPT thấp/heparin vào thời điểm dùng liều
Rivaroxaban tiếp theo.
 Xét nghiệm INR sau khi dừng Rivaroxaban ít nhất 1
ngày


6

Kháng vitaminK

NOACs

 Dừng kháng vitamin K và xét nghiệm INR:
 Với Rivaroxaban: Bắt đầu dùng ngay khi INR < 3
 Với Dabigatran: Bắt đầu dùng khi INR < 2


Heparin thường

Heparin TLPT thấp

 Từ heparin thường  heparin TLPT thấp/Fondaparinux:
 Bắt đầu dùng heparin TLPT thấp/Fondaparinux trong vòng
2 tiếng sau khi dừng truyền heparin.

 Từ heparin TLPT thấp/Fondaparinux  heparin thường:
 Nếu heparin TLPT thấp đang dùng với liều điều trị: bắt đầu
truyền heparin vào thời điểm tiêm mũi heparin TLPT thấp kế
tiếp.
 Nếu heparin TLPT thấp đang dùng với liều dự phòng: bắt
đầu truyền heparin vào bất cứ thời điểm nào mà lâm sàng
yêu cầu, không cần chú ý đến liều heparin TLTP thấp cuối

cùng.


Rivaroxaban

Dabigatran

 Từ Rivaroxaban  Dabigatran:
 Bắt đầu dùng Dabigatran sau 24 giờ kể từ liều Rivaroxaban
cuối cùng.
 Từ Dabigatran  Rivaroxaban:
 MLCT > 30 ml/ph: Bắt đầu dùng Rivaroxaban sau 12 giờ kể

từ liều Dabigatran cuối.
 MLCT < 30 ml/ph: Bắt đầu dùng Rivaroxaban sau 24 giờ kể
từ liều Dabigatran cuối.