Đánh giá hở van động mạch chủ bằng siêu âm doppler tim

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ: ĐÁNH GIÁ TRÊN
SIÊU ÂM 2D – DOPPLER THÀNH NGỰC
BS. Nguyễn Thị Hải Yến
Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai



MỤC TIÊU
1. Chẩn đoán xác định hở chủ
2. Chẩn đoán mức độ hở chủ

3. Chẩn đoán nguyên nhân, cơ chế hở chủ, các tổn
thương đi kèm


NỘI DUNG
1. Giới thiệu chung

2. Sinh bệnh học của hở VĐMC
3. Chẩn đoán xác định hở VĐMC (HoC)

4. Chẩn đoán mức độ HoC
5. Nguyên nhân, cơ chế HoC và Tổn thương phối
hợp


1. Giới thiệu chung
- VĐMC là cấu trúc 3 lá van hình bán nguyệt, nối TT-ĐMC
- ĐN: Hở chủ (HOC) là tình trạng các lá van động mạch chủ
đóng không kín gây ra dòng phụt ngược tâm trương từ ĐMC
vào TT.

-

Nguyên nhân có thể do bệnh lý của lá van ĐMC hoặc biến

dạng hoặc giãn gốc ĐMC và ĐMC lên.
- Tỷ lệ: HOC tăng dần theo tuổi. Mức HOC trung bình – nhiều:
0.5 – 2.3% với độ tuổi tương ứng từ 50- 80. Nữ thấp hơn nam

- Lâm sàng: Thay đổi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm
thời điểm cấp tính của bệnh, cân bằng áp lực ĐMC và TT, tình
trạng huyết động và mức độ trầm trọng của thương tổn


2. Sinh bệnh học
o HOC cấp:
- Nguyên nhân: VNTMNK, lóc tách ĐMC hoặc chấn thương
- Thể tích dòng hở lớn đột ngột  TT với kích thước bình
thường quá tải.  Tăng LVEDV đột ngột  Tăng LVEDP và
áp lực NT đột ngột. Buồng thất không thể giãn bù cấp tính 
giảm thể tích tống máu (SV)
+ Nhịp tim nhanh là cơ chế để duy trì cung lượng tim nhưng
thường là không đủ
+ Bn thường biểu hiện PPC hoặc sốc tim
+ Dấu hiệu TM cơ tim: Khi LVEDP, ĐMC và ĐMV ngang nhau 

giảm áp lực tưới máu cơ tim dưới nội tâm mạc


2. Sinh bệnh học
o HOC cấp:

+ Tăng hậu gánh + nhịp tim nhanh  tăng nhu cầu Oxy cơ tim
+ Thiếu máu và hậu quả của nó  đột tử
o HOC mạn
- HOC mạn  TT quá tải cả về thể tích và áp lực
- Tăng V dòng hở  Tăng LVEDV và tăng sức căng cơ tim
- Tăng thể tích TT  tăng áp lực đổ đầy
- Ngoài ra có thể phì đại lệch tâm thành TT để giúp duy trì thể
tích tống máu bình thường.


2. Sinh bệnh học
o HOC mạn
Giai đoạn sớm còn bù

Mất bù

- Buồng tim giãn   Hậu - Rối loạn CNTT TT + giảm
gánh  dày thành TT nhưng
khả năng giãn tâm trương
bảo tồn độ giãn nở  áp lực
TT  dày và xơ thành thất
đổ đầy bình thường
trái
- LVH   LV mass  Tăng áp lực đổ đầy và dấu
LVvol/mass, EF BT
hiệu suy tim xung huyết
- Sau đó TT giãn và tăng - Khó thở khi gắng sức và
HATT   sức căng thành
ĐTN gây ra do giảm dự trữ
và tỷ số Vol/mass

vành và tái máu mạch vành
-  sức căng thành  rối
ưu thế thì tâm thu
loạn chức năng TT


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
VĐMC bình thường Trên 2D:


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
Trên 2D &TM:


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
 Trên 2D &TM: Quan trọng trong xác định nguyên
nhân và cơ chế hở chủ
 Trên Doppler: là PP để chẩn đoán xác định HoC.

Thông qua phổ doppler màu qua van ĐMC ở mặt cắt
trục dọc và trục ngắn cạnh ức, hoặc qua mặt cắt 5
buồng tại mỏm


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
Trên 2D &TM:
 Đo các thông số:
1.ĐK vòng VĐMC
2.Xoang Valsava
3.Sinotubular Junction

4.ĐMC lên đoạn gần


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ
 Hở chủ trên TM:
Rung tâm trương của lá trước van hai lá

- HOC cấp: Cân bằng áp lực nhanh giữa TT và ĐMC  VHL
đóng sớm trước đỉnh QRS quan sát thấy trên TM
-

HOC mạn: giãn Dd và Ds trên TM


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ


3. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 Các mức độ của hở chủ:


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 Các mức độ của hở chủ mạn:
G

Đ

Định
nghĩa

Giải phẫu van

A

Có
nguy
cơ
HOC

- VĐMC 2 lá van (hoặc bất Mức độ hở van: Không hoặc Không
thường giải phẫu van bẩm sinh) không đáng kể
- Xơ hóa van ĐMC
- Bệnh lý xoang valsava hoặc
ĐMC lên
- Tiền sử thấp tim hoặc bệnh lý
thấp tim đã được biết trước đó
-VNTMNK

B

HOC
tiến
triển

-

-

Calci mức độ nhẹ - TB cả
ba lá van, VĐMC 2 lá van
(or bất thường bẩm sinh
van)
Giãn xoang Valsava
Tổn thương van tim do thấp
TS VNTMKN

Huyết động tại van

Hậu quả
của huyết
động

HOC nhẹ:
-ĐK dòng HOC (JW) < 25%
LVOT
-HOC tại gốc (VC) < 0.3 cm
-RVol < 30ml/nhịp
-RF < 30%
-ERO < 0.1 cm2
-Trên chụp buồng tim mức độ 1+
HOC vừa:
-JW 25-40% LVOT
-Dòng hở 0.3-0.6 cm

Triệu

chứng
Không

CNTT
Không
TT bình
thường
Thể tích
TT bình
thường
hoặc
giãn nhẹ


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 Các mức độ của hở chủ mạn:
G
Đ

Định
nghĩa

Giải phẫu van

B

HOC
tiến
triển

-

C

Hở
chủ
nhiều
không
triệu
chứng

-

Huyết động tại van

Calci mức độ nhẹ - TB cả
ba lá van, VĐMC 2 lá van
(or bất thường bẩm sinh
van)
Giãn xoang Valsava
Tổn thương van tim do thấp
TS VNTMKN

HOC vừa:
-JW 25-40% LVOT
-Dòng hở 0.3-0.6 cm
-Rvol 30-59 ml/nhịp
-RF: 30-49%
-ERO: 0.1-0.29 cm2
- Trên chụp mạch: mức độ 2+

Bệnh lý calci hóa van
VĐMC 2 lá van
Giãn gốc ĐMC or ĐMC lên
Bệnh van tim do thấp
VNTMNK gây ra đóng lá
van bất thường hoặc thủng
van

Hở chủ nhiều:
-JW ≥ 65% LVOT
-VC > 0,6 cm
-Dòng phụt ngược toàn tâm
trương ở đoạn gần ĐMC bụng
-Rvol ≥ 60ml/nhịp
-RF ≥ 50%
-ERO ≥ 0.3 cm2
-Trên chụp mạch: MĐ 3+ - 4+
-Giãn buồng thất trái

Hậu
quả Triệu
của huyết chứng
động

- C1: EF
bình thường
(≥ 50% và
Dd ≤ 50mm
- C2: EF <

50% hoặc
Dd > 50
mm hoặc
Dd index >
25 mm/m2

- Không.
Test gắng
sức dung
nạp
tốt
với
gs
không gây
triệu
chứng


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 Các mức độ của hở chủ mạn:
G
Đ

Định
nghĩa

Giải phẫu van

D

Hở
chủ
nhiều
triệu
chứng

-

Bệnh lý calci hóa van
VĐMC 2 lá van
Giãn gốc ĐMC or ĐMC lên
Bệnh van tim do thấp
TS VNTMNK gây ra đóng
lá van bất thường hoặc
thủng van

Huyết động tại van

Hậu
quả Triệu
của huyết chứng
động

Hở chủ nhiều:
-JW ≥ 65% LVOT
-Dòng hở (VC) > 0,6 cm
-Dòng phụt ngược toàn tâm
trương ở đoạn gần ĐMC bụng
-Rvol ≥ 60ml/nhịp
-RF ≥ 50%

-ERO ≥ 0.3 cm2
-Trên chụp mạch: MĐ 3+ - 4+
-Giãn buồng thất trái

TRC HOC
nặng có thể
gặp ngay cả
khi EF bình
thường, EF
giảm nhẹ vừa
hoặc
EF
giảm
nhiều
(<
40%)
Giãn thất
trái mức độ
vừa – nhiều

* Guideline AHA/ACC 2014: hướng dẫn xử trí những bệnh lý van tim

Khó thở
khi gắng
sức hoặc
đau ngực
hoặc triệu
chứng suy
tim nặng

4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 Siêu âm Doppler màu: phần biệt
3 thông số:
-Vùng hội tụ của dòng màu đoạn
gần = diện tích dòng tăng tốc trên
lỗ van
- ĐK dòng hở chủ tại gốc (vena
contracta) = vị trí hẹp nhất và vận
tốc dòng chảy cao nhất của dòng
hở tại lỗ van.
-ĐK dòng hở chủ: (Jet width) Là vị
trí của dòng hở sau lỗ van(ngay
sau vị trí đo VC). Thường so sánh
tương quan với ĐK ĐRTT


Phân biệt 2 vị trí đo VC và JW


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 ĐK dòng HOC tại gốc (Vena
contracta): mặt cắt trục dọc cạnh
ức.
- Xác định vị trí hội tụ của dòng hở
-

Thu hẹp sector màu

- Dùng Mode - zoom cho vùng này

- Nyquist scale màu: 50-65 cm/s
Là ĐK hẹp nhất của dòng màu
ngang mức van ĐMC ở phía ĐRTT
- < 0.3 cm hở nhẹ, ≥ 0.6cm hở nhiều
-

- Ảnh hưởng: Có nhiều dòng hở, không lấy được vị trí hội tụ
như mong đợi, biến dạng lỗ van ĐMC


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 ĐK dòng hở chủ (Jet Width): ở mặt cắt trục dọc cạnh ức.

- Đo ngay vị trí gần với điểm hội tụ của dòng hở, trong khoảng 1
cm từ VĐMC
- Tỷ số ĐK dòng HOC/ĐRTT < 25%  HOC nhẹ và > 65% 
HOC nhiều


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) (PP dòng hội tụ)

•Vận tốc dòng máu tăng dần lên khi
đến gần lỗ hẹp và tăng cao nhất tại
lỗ hẹp
•Vận tốc dòng máu tại các điểm cách
đều lỗ thì đều bằng nhau và tạo
thành các lớp đồng vận tốc
(Isovelocity)

•Các lớp đồng vân tốc hội tu trứoc lỗ
hẹp thành khối nửa bán cầu –
Phưong pháp dòng hội tụ ( Flow
 Ít phổ biến như đo HOHL convergence) – phưong pháp nửa
bán cầu (Hemistephic)


4. Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ
 PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
• Cách đo: mặt cắt 3 hoặc 5 buồng tại mỏm hoặc trục dọc cạnh ức
•

Sử dụng doppler màu

• Chọn Mode – zoom
• Dịch chuyển baseline để thu được hình bán cầu PISA
•

Đo bán kính bán cầu vùng aliasing

• Dùng Doppler liên tục đo phổ hở chủ
 Tính được diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA) và thể tích dòng hở
(RV)
EROA ≥ 30 mm2 hoặc RV ≥ 60 ml  HOC nhiều