Điều trị bệnh mạch vành ở người đái tháo đường đã can thiệp mạch vành

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BN CAN THIỆP

GS. TS. VÕ THÀNH NHÂN
ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy TPHCM


50 năm tái thông mạch máu sau nhồi máu cơ tim…
… với những tiến bộ kỹ thuật đa dạng
• 1964: lần đầu tiên CABG
– Thủ thuật xâm lấn & mạnh tay
V.Kolesov

• 1977: lần đầu tiên tái tạo mạch vành

A.Gruentzig

– Tiếp cận không xâm lấn, ngay lập tức đạt
thành công lớn
– Những vấn đề không trông đợi:
• Nguy cơ tắc nghẽn đột ngột
• Nguy cơ tái hẹp


50 năm tái thông mạch máu sau nhồi máu cơ tim…
… với những tiến bộ kỹ thuật đa dạng
•1984: đặt stent mạch vành đầu tiên
J.Puel

U.Sigward

– Ngay lập tức làm giảm phẫu thuật
CABG cấp cứu

– Nhiều cải tiến theo sau:
• BMS: ngăn ngừa co rút
• DES: ngăn ngừa co rút và tăng sản

PCI trở thành một trong số các thủ thuật can thiệp điều trị được thực
hiện nhiều nhất trong y khoa (1).
1. Stefanini GG, Holmes DR Jr. Drug-eluting coronary-artery stents. N Engl J Med 2013;368(3):254–265.


PCI bùng nổ ở khắp mọi nơi


Sự phát triển của PCI 2008-2013
11 quốc gia:
Bulgaria, Brazil, Romania, China, Pakistan, Estonia, Bangladesh, Czech Rep, Georgia, Russia, và Poland.

1000000

902 785

771 039

Số lượng bệnh nhân

800000
687 839
600 782

600000

531 311
445 917

400000
200000
0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Hữu ích nhưng không phải lúc nào cũng đủ…
Data obtained through a SERVIER internal survey made in March 2015


Một bệnh nhân nam 56 tuổi,
có bệnh mạch vành, đau
thắt ngực, thay đổi ECG
không đặc hiệu và tăng

troponin máu.
Hình ảnh mạch vành:

Câu hỏi:
1.Bao nhiêu là quá
nhiều?
2.Có hướng dẫn nào

Tắc hoàn toàn stent đặt
trong nhánh mũ

không?
3.Có gì khác để kiểm

Tiền sử:
28 lần tái thông trong 10
năm qua. 67 stent. CABG

soát triệu chứng cho

bệnh nhân?
J Am Coll Cardiol. 2010;56(19):1605-1605.


Bạn sẽ làm gì nếu gặp một bệnh nhân có triệu chứng
với tiền căn nhiều lần can thiệp mạch vành?

1. Tôi sẽ thực hiện thêm một lần nữa
1. Tôi sẽ khuyến cáo BN đi mổ bắt cầu
1. Tôi sẽ thử tối ưu hóa điều trị nội khoa

Những nhóm đối tượng đặc biệt
•

Phụ nữ

•

Bệnh nhân đái tháo đường

•

Bệnh nhân có bệnh thận mạn

•

Bệnh nhân lớn tuổi

•

Bệnh nhân đã có tái thông mạch máu

•

Tái thông lặp lại trên bệnh nhân đã tái
thông bằng CABG trước đó

•

Tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính

•

Đau thắt ngực trơ

•

Chăm sóc ban đầu

•

Khoảng trống về chứng cứ

Chiến lược sau đó nên tập trung vào việc đánh
giá triệu chứng của bệnh nhân, tình trạng

chức năng và phòng ngừa thứ phát, và không

nên chỉ tập trung về việc phát hiện tái hẹp
stent hoặc tắc nghẽn cầu nối

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003


Phòng ngừa thứ phát – làm giảm nguy cơ biến cố
tim mạch và giảm tình trạng thiếu máu cục bộ –
và phục hồi chức năng tim
là những phần không thể thiếu của chiến lược điều trị
sau tái thông mạch máu.

European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619


Đề xuất thay đổi mô hình trong
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD)

VIÊM
HẸP MẠCH VÀNH
NGHIÊM
TRỌNG
“Nếu
chúng
ta đặt

TIỂUtrung
CẦU VÀtâm
tế bào cơ tim vào
ĐÔNG MÁU
của mô hình, khi đó tất cả các nguồn bệnh lý tiềm
MÁU
CỤC
năng mà có thểTHIẾU
dẫn đến
đau
thắt ngực không ổn
TIMtim đều có thể được
RỐI LOẠN
CHỨC
định,

NMCT
cấp vàBỘ
độtCƠ
tử do
CO THẮT
NĂNG TB NỘI
xem xét đến”
MẠCH VÀNH
MẠC

RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG VI MẠCH
M. Marzilli et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(11):951-956


3 thông điệp chính
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể xuất phát từ một số cơ
chế do mạch máu và không do mạch máu.
2. Lý tưởng, điều trị nên dựa trên việc xác định cơ chế chuyên
biệt khởi phát TMCB cơ tim, trên từng bệnh nhân.
3. Một cách tiếp cận thay thế có tính thực hành hơn, đó là tập
trung bảo vệ tế bào cơ tim trước tình trạng thiếu máu cục
bộ, bất kể cơ chế khởi phát như thế nào.


Những câu hỏi nền tảng

1. Trong kỷ nguyên của các kỹ thuật tái thông mạch,
chúng ta có cần so sánh PCI hoặc CABG với điều trị
nội khoa tối ưu?

2. Hoặc tốt hơn nữa là sử dụng cách tiếp cận phối hợp
cả hai?
2. Điều trị nội khoa tối ưu hiện nay nghĩa là gì ?


“Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có ít nhất một thuốc để
kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ
cộng với các thuốc phòng ngừa biến cố”


Hiệu quả điều trị trên triệu chứng

Không có triệu chứng đau ngực

P < 0.001

P = 0.02

NS

Gần 30% bệnh
nhân vẫn còn
triệu chứng
NS

Điều trị nội khoa tối ưu (thuốc tác dụng lên huyết động) cùng với PCI
không đủ bảo vệ BN đau thắt ngực ổn định đối với tình trạng TMCB
Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

Tần xuất đau thắt ngực và mức hạn chế vận động thể lực do khó thở ở
các nhóm điều trị

RDS: Rose Dyspnea Scale

JAMA. 2013;310 (15):1581-1590


Những bằng chứng gần đây gợi ý
rằng can thiệp điều hòa chuyển
hóa năng lượng trong tế bào cơ

tim bằng cách giảm quá trình oxy
hóa acid béo và/hoặc tăng cường
oxy hóa glucose có thể cải thiện

chức năng của tim bị thiếu máu
cục bộ, tim bị suy bơm, và ở tim
có bệnh cơ tim đái tháo đường.
Br J Pharmacol (2014) 171 2080–2090


Tăng năng lượng
trong suy tim / bệnh tim thiếu máu cục bộ

Pcr/ATP ratio

2,00

+33%

P=0.04
1,50

1,00

placebo
Fragasso G et al. Eur Heart J. 2006;27:942-48.

TMZ


Hiệu quả bảo vệ của TMZ khi sử dụng liều nạp
trước khi can thiệp
Nồng độ cTnI trong các mẫu
máu của BN được đo vào các
thời điểm trước khi bắt đầu
(T0) và 6, 12, 18 và 24 giờ sau
khi tiến hành PCI.
Các con số là giá trị trung bình
(độ lệch chuẩn) của 130 chứng
(ô trắng) và 136 dùng
trimetazidine (ô đậm). Mũi tên
chỉ thời điểm thực hiện PCI.
*** p,0.001

Diễn tiến phóng thích (cTnI) theo thời gian
Bonello, et al. Heart,June2007; 93: p703–707

Hiệu quả dài hạn của TMZ trên BN BMV
sau can thiệp PCI
214 BN bệnh mạch vành, đau thắt ngực (hẹp nặng 2.7 ± 0.2 nhánh),
suy tim (phân độ 2.0 ± 0.1 theo NYHA). Theo dõi 3 năm
Tỷ lệ nhập viện do HCMVC
8

%

7.5

6

4

P<0.05

%
P<0.05

4.7

2

0

TMZ MR

Tỷ lệ BN phải tái thông mạch vành sau PCI

Control


“Khoảng 1/3 các trường hợp PCI chương trình bị tổn
thương cơ tim có ý nghĩa (gọi là tổn thương cơ tim
quanh thủ thuật), một tình trạng làm tăng nguy cơ tử
vong sau đó”


Hiệu quả bảo vệ tế bào cơ tim của TMZ cho BN
Nồng độ cTnI, tỉ lệ tái nhập viện và các chỉ số siêu âm tim ở
nhóm Trimetazidine và nhóm chứng

106 BN đau thắt ngực không ổn định, đã thực hiện thành công PCI chương trình
XU H et al. Chin J Cardiol. 2013;41(3):205-209.


Tỉ lệ không xuất hiện MACCEs

768 BN bệnh mạch vành, PCI (DES),
theo dõi hình ảnh mạch máu (9-13
tháng sau xuất viện)

p=0.034

Tần xuất tái hẹp stent

%

11.1%

LVEF (Phân xuất tống máu thất trái)
p=0.006

%
p=0.001
4.2%

65.4

Int J Cardiol 2014;174(3): 634-9

TG – treatment group
CG – control group

63.1


BN có đái tháo đường


Liên quan của đái tháo đường với
các bệnh lý tim mạch

Shah AD. Lancet diabetes endocrinol. 2015;3:105-113


Liên quan của đái tháo đường với
các bệnh lý tim mạch

Shah AD. Lancet diabetes endocrinol. 2015;3:105-113