Dự phòng các biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở người tăng huyết áp vai trò bảo vệ kép của thuốc ức chế men chuyển

Dự phòng biến cố
mạch máu nhỏ & mạch máu lớn:
vai trò bảo vệ kép của UCMC

TS. BS. Lê thanh Liêm
TK TM BV CR


THA và ĐTĐ đều có chung nguy cơ
trên các cơ quan đích
4. Suy tim,
Thiếu máu
cơ tim, phì
đại thất trái

1. Đột quỵ, xuất
huyết não

BIẾN
CHỨNG
2. Bệnh lý
võng mạc
3. Bệnh lý
mạch máu
ngoại biên

5. Suy thận,
tiểu đạm


Bệnh nhân THA-DTD đều có nguy cơ

bị tổn thương kép trên mạch máu
• Biến chứng mạch máu nhỏ:
– Bệnh thận
– Bệnh thần kinh
– Bệnh võng mạc

• Biến chứng mạch máu lớn:
– Bệnh động mạch vành
– Bệnh mạch máu não
– Bệnh động mạch ngoại vi

• Suy tim
• Loạn nhịp tim: rung nhĩ, loạn nhịp thất
3


Tầm quan trọng của bệnh tim mạch
trên b/n ĐTĐ
• 25% b/n THA có ĐTĐ
• Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch;
80% do xơ vữa động mạch
• 75% tử vong tim mạch/ĐTĐ do bệnh ĐMV, 25%
do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

4


THA + ĐTĐ làm tăng nguy cơ
tử vong TM

TL : Stamler J et al. Diabetes care 1993; 16: 434 - 444

5


KIỂM SOÁT SỚM HA CẢI THIỆN
BIẾN CỐ TM

6


Ngăn ngừa biến chứng mạch máu
nhỏ trên thận & mắt: vị trí của UCMC

7


TĂNG HA + ĐTĐ + BỆNH THẬN
• ĐTĐ là nguyên nhân hàng
đầu gây bệnh thận mạn

Tăng HA
Đái
tháo
đường

Bệnh
thận
mạn
RL

lipid máu

• Tăng HA là nguyên nhân
thứ hai gây bệnh thận mạn
• ĐTĐ + THA chiếm 60%
bệnh thân mạn giai đoạn
cuối

Tăng huyết áp + ĐTĐ  nguy cơ kép trên thận
1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713

8


Tiến triển của tổn thương thận
trong đái tháo đường

Dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận trong ĐTĐ: albumin niệu vi lư
Nếu không điều trò, 80-100% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 20-40% bệnh
týp 2 có albumin niệu vi lượng sẽ tiến triển đến albumin niệu lượng

9


THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ vi đạm niệu

10

KHỞI TRỊ SỚM HẠN CHẾ TIẾN TRIỂN
TỔN THƯƠNG THẬN

11


Bảo vệ thận bằng ƯCMC trong đái tháo
đường týp 2
Nghiên cứu BRILLIANT

(Blood pressure, Renal effects, Insulin control, Lipids, Lisinopril And
Nifedipine Trial)

• TNLS đa trung tâm, phân nhóm ngẫu nhiên,
mù đôi.
• Đối tượng: 335 người bệnh ĐTĐ týp 2 tuổi TB

59, có tăng HA và albumin niệu vi lượng.
• Can thiệp: Lisinopril 10-20 mg/ngày hoặc
nifedipine retard 20-40 mg, 2 lần/ngày (thời gian
điều trò 12 tháng).
• TCĐG: (JThay
đổi HA
bài xuất albumin trong
Hum Hypertens
1996;và
10: 185-192)

12

13


14


So sánh hiệu quả bảo vệ thận của
ƯCMC và chẹn  trong bệnh thận ĐTĐ
týp 2
• TNLS phân nhóm
ngẫu nhiên trên 43
bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 có tăng HA
và bệnh thận.
• Can thiệp: Lisinopril
10-20 mg/ngày hoặc
atenolol
50-100
mg/ngày.
• Kết quả: HA 2
nhóm giảm tương
đương (12 ± 2 vs 11± 1
mm Hg).

LISINOPRIL

ATENOLOL
-12%

-45%

Mức giảm bài xuất
albumin/nước tiểu
1 năm (p < 0,01)
(Nielsen FS et al. Diabetessau
1994;43:1108-1113)

15


16


Nghiên cứu SENGUL

17


18


Hiệu quả của UCMC và UCTT trên tử vong và kết cục thận
trên bệnh thận đái tháo đường: nhìn lại 1 cách có hệ thống
Hiệu quả của UCMC (20 thử nghiệm) or UCTT (4 thử nghiệm) so với placebo trên
tổng tử vong

Nghiên cứu này bổ sung thêm vấn đề gì?
Bằng chứng chỉ ra rằng UCMC phòng ngừa tử vong sớm trên bệnh nhân
bệnh thận do đái tháo đường nhưng không có chứng cứ trên UCTT.

19
Strippoli GFM et al. BMJ September 30, 2004


Nghiên cứu CALM

20


EUCLID
Tình trạng võng mạc lúc mới vào
nghiên cứu
Placebo
(n = 179)

Lisinopril
(n = 175)

Không tổn thương võng mạc

62 (35%)

72 (41%)

Bệnh VM không TS : Nhẹ

81 (45%)

67 (38%)

: Trung bình

23 (13%)

18 (10%)

: Nặng

0

2

Bệnh VM TS hoặc quang đông

13

(7%)

( 1%)

16 ( 9%)

Chaturvedi N, Sjolie A-K, Stephenson JM et al. Lancet 1998; 351: 28-31

21


EUCLID
Tiến triển của tổn thương võng mạc

Placebo

Lisinopril

OR

p

1 mức, mắt bò nặng hơn 39/166
(23%)

21/159
0.50
(13%) (0.28, 0.89)

2 mức, mắt bò nặng hơn 11/166
(6.6%)

3/157
(1.9%)

0.27
0.05
(0.07, 1.00)

Thành bệnh VM TS

2/159
(1.3%)

0.18
0.03
(0.04, 0.82)

11/166
(6.6%)

0.02

Benefits independent of centre, glycaemic control, age, duration of diabetes, sex,
baseline AER, baseline retinopathy status, BP at baseline

Chaturvedi N, Sjolie A-K, Stephenson JM et al. Lancet 1998; 351: 28-31

22


EUCLID

Làm chậm tiến triển của tổn thương võng mạc

EUCLID study group. The Lancet. Vol 349.1997

23


UCMC: vai trò trong giảm biến cố
mạch máu lớn

24

GISSI-3
Bệnh nhân: 18,895 trong vòng 24 giờ sau
NMCT cấp
Tiêu chí chính: Tử vong do mọi nguyên nhân
Thời gian: 6 tuần (42 ngày)
• Khởi đầu Lisinopril 5 mg, sau 48 h tăng lên 10 mg
mỗi ngày
• Hoặc Glyceryl nitrate
• Hoặc Lisinopril và glyceryl nitrate
• Hoặc chứng

(Lancet 1994;343:1115-1122)

25