Kiểm soát nhịp tim trong và sau hội chứng vành cấp

KIỂM SOÁT NHỊP TIM
TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

TS.BSCC. Phạm Quốc Khánh. FHRS
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam


Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập
các nguy cơ biến cố tim mạch

J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9.


Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong
do tim mạch trên BN BMV
n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm

JACC Vol. 50, No. 9, 2007


Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong
trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT
GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG

12

In-hospital mortality (%)

10.1
10
8

6.3
6
4

3.3

3.5

<60

60-80

81-100

>100

n=2 364

n=5 305

n=2 785

n=713

2
0

Heart rate (bpm)
Zuanetti G, et al. Eur Heart J. 1999;1 (suppl. H):H52-H57.

Tác động của tăng tần số tim
trong bệnh lý tim mạch

Nhu cầu oxy
Bệnh cơ tim do nhịp
nhanh
Hiệu quả của thất
Giãn của thất

Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 . No. 3 . 2010


Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch

 Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu
năng lượng của tim.

 Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng
cung cấp cho tim .

 Tần số tim cao làm tổn thương chức năng
nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự
hình thành xơ vữa động mạch .


MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM
VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO
Cho mỗi nhịp tim

 1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển.
 300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp.
 89 mL máu được bơm.

nhưng … trong 1 ngày?
 93 600 nhát bóp của tim.
 13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển.
 Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ.
 9000 lít máu được bơm!


Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM
VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH


Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng
gây thiếu máu cục bộ cơ tim

9

Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24


TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Vỡ mảng
xơ vữa

Tiến triển xơ vữa
động mạch

Tần số tim trong
bệnh mạch vành

70 CK/phút

Nhu cầu O2
của tim

DƯỚI

70 CK/phút

Cung cấp
O2 cho tim

Nhu cầu O2
của tim

Vỡ mảng
xơ vữa

Tiến triển xơ vữa
động mạch

GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

DƯỚI

TRÊN

TRÊN

Cung cấp
O2 cho tim


TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG
BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
Tần số tim tăng
Tổn hại mạch máu
Xơ vữa động mạch

Tăng nhu cầu oxy
Giảm cung oxy

Thiếu máu cục bộ
Ngắn hạn

Tiến triển của xơ vữa động
mạch

Bong mảng
xơ vữa

Biến cố tim mạch lớn
Dài hạn


Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim

và tỉ lệ tử vong sau NMCT

JACC Vol. 50, No. 9, 2007


Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm
nguy cơ biến cố tim mạch

Nhịp tim bình thường

Nhịp nhanh xoang

Nhịp nhanh trên thất

-Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút
 tăng thêm 8% biến cố tim mạch
NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm
Am J Cardiol 2010;105:905–911


Tần số tim mục tiêu trong điều trị
bệnh ĐMV mạn

14

Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911


Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp

15

Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553.


Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC

16

Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560.


Phân bố tần số tim của các BN trong bệnh mạch vành
n=33.438
Time: 5 years

Phần lớn các bệnh nhân được điều chỉnh nhịp tim trong khoảng 68-72 nhịp/phút

Heart Rate and Use of Beta-Blockers in CAD


Điều chỉnh tần số tim trên bệnh nhân
bệnh mạch vành ổn định
NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm

Am J Cardiol 2010;105:905–911)


MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM
TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành
- Kiểm soát nhịp chậm
- Kiểm soát nhịp nhanh


Kiểm soát nhịp chậm

 Các thuốc nâng nhịp tim
 Các thiết bị chống nhịp chậm

 Trong cấp cứu: Tạo nhịp tạm thời
 Trong lâu dài: Tạo nhịp vĩnh viễn


Kiểm soát nhịp tim nhanh
và các rối loạn nhịp nhanh

 Điều chỉnh nhịp tim ở mức tối ưu cho bệnh
mạch vành

 Kiểm soát các rối loạn nhịp tim trong bệnh
mạch vành:

 Thuốc chống rối loạn nhịp tim
 Thiết bị chống rối loạn nhịp nhanh


CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN TẦN SỐ TIM
TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Các thuốc giảm tần số tim

UC Beta

(-)
UC Ca

Ivabradine

23

(-)

(-)


Vị trí và cơ chế tác động
của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*)
Nhóm thuốc

Vị trí tác
động ở tim

Ảnh hưởng
trên tim

Chẹn beta

Nút xoang
Nút nhĩ thất
Tâm thất

Giảm nhịp tim
Ức chế dẫn truyền
Ức chế co bóp

12-15 bpm1

Chẹn calci không DHP Nút xoang
Nút nhĩ thất
(verapamil, diltiazem)
Tâm thất

Giảm nhịp tim
Ức chế dẫn truyền
Ức chế co bóp

7.0 bpm2

Thuốc ức chế
chọn lọc và đặc hiệu
kênh “f”: ivabradine

Giảm nhịp tim

5-6 bpm3

(*)1.

Nút xoang

Khả năng
làm giảm
nhịp tim

Am J Cardiol 1986;57:43F-49F. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl.19):S55-S60.
3. Fox K, Ford I, Steg PG, et al


Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta
trong bệnh tim thiếu máu cục bô

Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6