Theo dõi áp lực nội sọ và dịch não tuỷ

CÁC PHƢƠNG PHÁP THEO
DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
TS.BS. Nguyễn Anh Tuấn
Bộ môn HSCC-ĐHY Hà Nội


Mở đầu
Các phương pháp xâm nhập:
– Chỉ có khoảng 50% các bệnh nhân có chỉ định
được tiến hành theo dõi ALNS tại Mỹ
– Quan ngại về biến chứng: nhiễm trùng, chảy
máu, sự chính xác
– Giá thành?

Các phương pháp không xâm nhập:
– Dễ tiến hành, xu hướng được áp dụng rộng rãi


Áp lực nội sọ
• 1960: Jennett và CS, tỉ lệ tử vong do CTSN
khoảng 52%
• 1991: Marshall và CS: tử vong khoảng 36%
• Sự tiến bộ về hệ thống vận chuyển cấp cứu và
áp dụng các kỹ thuật theo dõi ALNS được cho
là nguyên nhân cải thiện tỉ lệ tử vong
Marshall L, Gautille T, Klauber M, et al. The outcome of severe head injury. J Neurosurg. 1991;75:S28–S36


Theo dõi ALNS
• Từ năm 1960: Lundberg đã khởi xướng việc
theo dõi ALNS liên tục

• Chưa có một nghiên cứu RCT nào chứng minh
• Việc áp dụng Guideline (G) vào điều trị trong
đó có kiểm soát ALNS dưới 20-25 mmHg làm
cải thiện tiên lượng bệnh nhân.


Theo dõi ALNS
• Khuyến cáo 2004, điều trị bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng: theo dõi ALNS cải thiện tỉ lệ
tử vong
• Muốn điều trị tăng ALNS cần phải có gía trị ALNS
dựa vào đo đạc
• Không đo huyết áp: liệu các bác sĩ có điều trị hạ
áp?
• Không đo ALNS: vẫn điều trị?
• Liệu theo dõi ALNS có cải thiện tiên lượng bệnh
nhân?


So sánh trước và sau khi áp dụng phác
đồ kiểm soát ALNS
Tỉ lệ được
Nghiên cứu

Theo
guideline (G)

Số bệnh nhân

điều trị ICP

Điểm GOS =

Điểm GOS =

Điểm GOS =

theo

1

2-3

4-5

guideline
Palmer 2001

Fakhry 2004

Elf 2002

Trước G

37

Sau G

56

Trước G

219

Sau G

423

100%

88%

Trước G
Sau G

154

100%

16 (43.24%)

11 (29.73%)

10 (27.3%)

9 (16.07%)

8 (14.29%)

39 (69.64%)

17.8%

38.9%

43.3%

13.8%

24.7%

61.5%

41%

25%

34%

5%

16%

79%

Palmer S, Bader M, Qureshi A, Palmer J, Shaver T, Borzatta M, Stalcup C. The impact on outcomes in a community hospital
setting of using the AANS Traumatic Brain Injury Guidelines. J Trauma. 2001;50:657–664
Fakhry S, Trask A, Waller M, Watts D. Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves
outcomes and decreases hospital charges. J Trauma. 2004;56:492–500
Elf K, Nilsson P, Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care. Crit Care Med. 2002;30:2129–2134

Các kỹ thuật đo áp lực nội sọ
xâm nhập


Các kỹ thuật đo xâm nhập
• Dẫn lưu não thất nối với bộ phận cảm nhận áp
lực ở ngoài
• Catheter có gắn bộ phận cảm nhận áp lực ở
đầu trong (transducer-tip catheter): camino,
camino bolt (kết hợp 2 trong 1)
• Đo bằng bóng cảm nhận áp lực (air pouch
technology): áp suất mô xung quanh tác dụng
lên bóng


Catheter nhu mô não
•
•
•
•

Khoan sọ
Vặn ốc vít dẫn đƣờng
Lấy zero catheter
Đẩy catheter khoảng 5 cm,
kéo nhẹ ra
• Vặn ốc vít cố định sợi
quang

• Khóa ốc vít ngoài

Compression
cap

Strain relief cap


Catheter não thất 2 trong 1
• Dùng ốc vít định hƣớng,
đặt catheter vào não thất
• Khi có dịch não tuỷ thì
khoá catheter
• Đặt camino trong lòng dẫn
lƣu
• Nối dẫn lƣu với túi dẫn
lƣu có van một chiều


Catheter não thất
• Khoan sọ định hƣớng
là rất quan trọng, vì
khi bắt vít thì catheter
không còn khả năng
chuyển hƣớng, nếu
lệch khỏi não thất thì
phải khoan lại
• Nối chữ Y

Licox- đo PbtO2 (brain tissue O2)


Dẫn lưu dịch não tuỷ
• Được thừa nhận: giảm thể tích DNT sẽ giảm ALNS
• Tuy nhiên: quá ít các NC đánh giá hiệu quả giảm
lượng DNT lên ALNS và lưu lượng máu não.
• Fortune: ảnh hưởng của dẫn lưu DNT, mannitol
và tăng thông khí lên CBF, lấy SjO2 làm đại diện.
Chỉ có mannitol làm cải thiện lưu lượng máu não
• Vai trò của dẫn lưu dịch não tuỷ phụ thuộc vào
khả năng đàn hồi nội sọ.
Fortune J, Feustel P, Graca L, Hasselbarth J, Kuehler D. Effect of hyperventilation, mannitol, and
ventriculostomy drainage on cerebral blood flow after head injury. J Trauma. 1995;39:1091–1099


Biến chứng nhiễm khuẩn
•
•
•
•
•
•
•

Tỉ lệ chung (bất kz tiêu chuẩn nào): 0-27%
Rất nhiều NC đưa ra các tiêu chuẩn không rõ ràng
Các NC có tiêu chuẩn rõ ràng: 5,6-20.5%
Dẫn lưu não thất có đường hầm: 0-4%
Catheter nhu mô não: 0.3-3.7%

Liên quan đến thời gian lưu catheter
Mầm bệnh: tụ cầu vàng, tụ cầu da, E.coli,
Klebsiela và liên cầu
• Vai trò của KS dự phòng chưa rõ ràng
Beer R, Lackner P,. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol. 2008
Hoefnagel D, Dammers R. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochir (Wien). 2008
Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infec- tions: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet
Infect Dis. 2007


Biến chứng chảy máu
• Blaha đánh gía chảy máu theo 3 mức độ:
– Mức độ 1: chảy máu nhỏ hoặc chảy máu dưới
nhện tại chỗ
– Mức độ 2: chảy máu nhu mô, dưới nhện lan toả
hoặc tụ máu dưới màng cứng nhưng không có
triệu chứng cần phải can thiệp mở sọ
– Mức độ 3: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện
lan toả, tụ máu dưới màng cứng gây triệu chứng
TK cần phải xử trí


Biến chứng chảy máu
• 431 BN nhi
– 9,7% chảy máu với các dụng cụ theo dõi nhu mô
– 7.5% độ 1
– 2,2% độ 2

• NC của Anderson (80 ca):
– 6.4% với catheter nhu mô (4.8% độ 1, 1.6% độ 2)

– 17.6% chảy máu với catheter não thất, 1 ca phải
phẫu thuật can thiệp
Anderson R, Kan P. Complications of intracranial pressure in children with head injury (Pediatrics 1). J Neurosurg. 2004
Blaha M, Lazar D. Hemorrhagic complications of intracranial pressure monitors in children. Ped Neurosurg. 2003


Vai trò của RL đông máu
• Khuyến cáo: các bệnh nhân có RLĐM cần
được điều chỉnh cho tình trạng RLĐM về bình
thường trước khi tiến hành
• Davis (2008): INR 1.3-1.6, không làm tăng
nguy cơ chảy máu, không cần truyền plasma
• BN xơ gan hôn mê: thường sử dụng catheter
nhu mô não, được cho là an toàn
Davis J, Davis I, Bennink L, et al. Placement of intracranial pressure monitors: are “normal”
coagulation parameters necessary? J Trauma. 2008


Các phương pháp theo dõi không
xâm nhập


Siêu âm doppler xuyên sọ

• Là ống nghe của não (TCD is a stethoscope for
the brain)


* Ứng dụng của TCD trên LS
* TCD trong tăng áp lực nội sọ

* TCD trong chẩn đoán AVM
* Hẹp ĐM cảnh: nghiệm pháp ngừng thở (breath
holding index)
* TCD trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ
* Theo dõi co thắt ĐM sau XHDN bằng TCD: protocol
* Theo dõi tái thông động mạch sau tiêu sợi huyết
bằng TCD: protocol
* HIT, PFO
* Brain death
* Sickle Cell Disease
* TCD liên tục
* Nghiệm pháp Nitrogycerin đáp ứng với giãn mạch ở
bệnh nhân Migrain


*Tăng áp lực nội sọ (ICP)
Áp lực tưới máu não được xác định bởi sự khác
nhau giữa huyết áp và áp lực trong sọ. Tốc độ dòng
máu não và hình dạng sóng TCD rất nhạy cảm đối
với sự thay đổi cấp tính của ICP. TCD sử dụng như là
phương pháp không xâm nhập để theo dõi tốc độ
dòng chảy của các mạch não ở các bệnh nhân có
tăng ICP. Khi ICP tăng, hình dạng sóng TCD trở nên
cao và nhọn phản ánh sự giảm áp lực tưới máu não





Đo đường kính bao dây TK thị

sau nhãn cầu