Tối ưu hoá điều trị tăng huyết áp

Tối ưu hóa điều trị tăng HA:
không chỉ số đo tại phòng khám

TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


< 140/90 for all
< 150/90 for elderly
< 140/85-90 for DM


3


4


SPRINT: Tử vong do mọi nguyên nhân


Gánh nặng của tăng HA đối với các cơ quan đích
Đo huyết áp
ở phòng khám

Tổng
nguy cơ

Tự đo HA tại

liên quan

với tăng
huyết áp

nhà và theo
dõi HA 24h

6


5-year risk of cardiovascular death (%)

HA lưu động 24h dự báo tử vong tim mạch
chính xác hơn HA đo tại phòng khám
3.5

Nighttime

3.0
24 hour
2.5
Daytime

2.0
1.5

Clinic
1.0
0.5

90

110

130 150 170 190
Systolic BP (mm Hg)

210

230

Adjusted 5-year risk of cardiovascular death
in the study cohort of 5292 patients for
clinic blood pressure monitoring and
ambulatory blood pressure monitoring
The relative risk was calculated with
adjustment for baseline characteristics
including sex, age, presence of diabetes
mellitus, history of cardiovascular events,
and smoking status
The 5-year risks are expressed as number
of deaths per 100 subjects

Dolan et al. Hypertension. 2005;46:156-161.


Giá trị tiên lượng bổ sung của
từng thông số huyết áp (nghiên cứu PAMELA)
Các đường Kaplan-Meier biểu diễn tỉ lệ sống sót theo thời gian
tùy theo số thông số HA đạt mục tiêu
1.00

3

Số thông số HA đạt
mục tiêu:

Survival

0.95

2

0.90

3
2

1

0.85

1
0

0
0.80
0

1000

2000

3000

4000

5000

Days

3 thông số HA: HA đo ở phòng khám, tự đo ở nhà và theo dõi ngoại trú 24 giờ
Mancia. Am J Cardiol. 2007;100(suppl):3J–9J.



Biến thiên huyết áp càng ít, tiên lượng càng tốt
20

Trend: P<0.001

15.0
Primary Outcome (%)

15

10.8
9.2

10

8.1

5

0

Số lần khám với HA
được kiểm soát
Biến thiên HA

<25%
Cao

25 to <50%

50 to <75%

≥75%

Cao vừa

Trung bình

Thấp

Mancia et al. Hypertension. 2007;50:299-305.


Phối hợp amlodipine/perindopril
giảm biến thiên HA một cách hữu hiệu

n=1 372

n=2 319

Visit-to-visit variability of systolic blood pressure (SBP) in ASCOT-BPLA patients treated exclusively with either
amlodipine/perindopril or β-blocker/thiazide for at least 6 months.
Difference in baseline SBP (mm Hg, 95% CI) = -1.6 (-2.7 to -0.0056)
Difference in final SBP (mm Hg, 95% CI) = -0.6 (-1.6 to 0.4), P=0.2216
Watson et al. J Hypertens. 2014;32(e-suppl 1):e125.9C.06.



Huyết áp động mạch chủ trung tâm
• Phản ánh HA ở gần tim hơn.
• Phản ánh áp lực tưới máu các cơ quan quan trọng (tim, não, thận).

Central aortic blood pressure

Brachial blood pressure


HA tâm thu trung tâm dự báo tử vong tim mạch
tốt hơn HA đo ở cánh tay
Cardiovascular
mortality
Cardiovascular
mortality

SBP

PP-B
SBP-C
PP-C
0.5

n=1272

1

1.5

2.0

Hazard ratios

Hazard ratios of the individual blood pressure variables per 10 mm Hg increment for cardiovascular mortality, accounting for age,
sex, heart rate, BMI, current smoking, fasting plasma glucose levels, ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein, carotidfemoral pulse wave velocity, left ventricular mass, intima-media thickness, and estimated glomerular filtration rate. PP-B, brachial
pulse pressure; PP-C, central pulse pressure; SBP-B, brachial systolic blood pressure; SBP-C, central systolic blood pressure.
Wang et al. J Hypertens. 2009;27:461-467.


Các thành phần tạo nên HA ĐMC trung tâm
• Thể tích nhát bóp
• Độ cứng thành động mạch
Tiêu chuẩn vàng để đánh giá: Vận tốc sóng mạch

• Sức cản mạch hệ thống

• Sóng áp lực phản hồi

Vận tốc sóng mạch dự báo tử vong
ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối
Probability of
survival (all-cause
mortality) in endstage renal
disease patients
according to the
level of aortic
pulse wave
velocity (PWV)
divided in tertiles
(P< .0001).

Blacher et al. 1999


ARTERIAL STIFFNESS IN DAILY CLINICAL PRACTICE

ESH - ESC CHARTS
Searching for TOD modifies treatment
decisions !!

BP 142/88 mmHg
ABPM
136/86
BP 142/88
LDL-C
135
mg/dl

mmHg
Waist
104
cm
ABPM
ECG,
UAE: negative
136/86

NO Treatment with drugs

LDL-C 135
mg/dl
Waist 104 cm
LVM 126
g/m2
PWV 10,5
m/s

Treatment: YES, BP and LDL !!

Patient with recently diagnosed HT, no previous treatment
Guidelines ESH - ESC 2013


ARTERIAL STIFFNESS IN DAILY CLINICAL PRACTICE

ESH - ESC CHARTS
Treatment of BP ALONE does not
necessarily reduce risk !!

BP 135/88 mmHg
LDL-C 98 mg/dl
LVM 105 g/m2
PWV 8,8 m/s
Waist 101 cm

BP 135/88 mmHg
LDL-C 135 mg/dl
LVM 116 g/m2
PWV 10,1 m/s
Waist 104 cm

BP 185/105 mmHg
LDL-C 135 mg/dl
LVM 125 g/m2
PWV 10,5 m/s
Waist 104 cm

Guidelines ESH - ESC 2013


PWV improvement “beyond acute BP reduction“


PWV improvement “beyond acute BP reduction“



Beta-blockers not effectively protect against cardiovascular events as

it’s central systolic pressure


Nghiên cứu ASCOT: một ví dụ về chiến lược
phối hợp thuốc điều trị tăng HA rất thành công

Cardiovascular mortality
(%) 3.5

Systolic and diastolic blood pressure
(mmHg)

Atenolol ± thiazide
(No of events patients: 342)

3.0

180
160

2.5

164.1

Atenolol ± thiazide
Amlodipine ± perindopril

SBP

163.9

137.7

140

2.0

Amlodipine ± perindopril
(No of events patients: 263)

1.0
0.5
0.0
0.0

1.0

2.0

years

100

94.8

80

94.5

DBP

79.2

3.0

4.0

5.0

77.4

Mean difference 1.9

60

HR = 0.76 (0.65-0.90) - P=0.0010

136.1

Mean difference 2.7

120

1.5

Baseline

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5 41.0

4.5

5.0

5.5 Last
visit

Number at risk
Amlodipine ± Perindopril
9639
9544

9441

9322

9167

8078

Atenolol ± Thiazide
9618
9632

9415

9261

9085

7975

Adjustment for the mean difference
in SBP (2.7 mmHg) explains only
half of event reduction in ASCOT
Dahlöf et al. Lancet. 2005;366:895-906.


Amlodipine/perindopril: Những lợi ích
vượt ra ngoài việc kiểm soát HA đo ở cánh tay
Rothwell et al.
Lancet Neurol.
2010;9(5):469-480.

O’Brien et al.
J Hypertens.
2009;27(4):876-885.

Dahlöf et al.
Lancet.

2005;366(9489):895-906.

Williams et al.
Circulation.
2006;113(9):1213-1225


Kết luận: Chẩn đoán tăng huyết áp
Huyết áp của bệnh nhân là bao nhiêu?

Dung mạo huyết áp của bệnh nhân
như thế nào?
Huyết áp động mạch chủ trung tâm?
(vận tốc sóng mạch?)