Tối ưu phối hợp điều trị thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp

VNM/CON/2016/216

VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BETA
TRONG BỆNH TIM MẠCH: HIỆU
QUẢ CỦA GIẢM TẦN SỐ TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM

1


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

VNM/CON/2016/216

Các bệnh TM có thể sử dụng

chẹn beta
THA
Suy tim
Bệnh ĐMV cấp
Bệnh ĐMV mạn
Bệnh ĐM chủ
Bệnh van tim
Loạn nhịp tim
Bệnh cơ tim phì đại
Điều trị phòng ngừa trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim
Tim nhanh nhịp xoang không phù hợp
(Inappopriate sinus tachycardia)
2


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Tăng tần số tim là yếu tố
nguy cơ tim mạch?

3


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh tim mạch: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/176

Tần số tim và tử vong do mọi nguyên nhân
Nghiên cứu Framingham
60

Tần số tim
(bpm)

50

30-67
68-75
76-83
84-91
92-220

40
30
20
10
0

Men, 35-64 ys

Men, 65-94 ys
Kannel WB et al 1987;113:1489
VNM/CON/2016/216

4

VNM/CON/2016/216
VNM/CON/2016/176

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

Đường Kaplan-Meier của các tiêu chí gộp chính ở bệnh nhân THA có
nguy cơ cao phân loại theo tần số tim và mức kiểm soát huyết áp. Thử
nghiệm VALUE
High HR
BP uncontrolled
High HR
BP controlled

Low HR
BP uncontrolled

Julius S, Palatini P et al, Am J
Cardiol 2012, 109;5: 685 - 692

Low HR
BP controlled

5


VNM/CON/2016/216
VNM/CON/2016/176

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

Tần số tim và tử vong tim mạch ở 24,913 bệnh
nhân bệnh mạch vành mạn tính
(CASS Study)
Nguy cơ tương đối

1.4

1.3
1.2
1.1
1.0
0.9
<63

63-70

71-76

77-82

>82

Tần số tim (bpm)
Adapted from Diaz A et al., Eur Heart J 2005;26:967
6

VNM/CON/2016/216

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

Tần số tim là yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy
tim: nghiên cứu SHIFT
Dữ liệu từ nhánh giả dược của nghiên cứu SHIFT; 3264 bệnh nhân suy tim
Bệnh nhân tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim nặng lên (%)
50

≥87 bpm
P<0.001

40

80 to <87 bpm
75 to <80 bpm

30

72 to <75 bpm
70 to <72 bpm

20

10

0

Months
0

6

12

18

24

30

Tăng nguy cơ 3% cho mỗi sự tăng TST 1 ck/ph, tăng 16% cho tăng 5 ck/ph
Böhm M et al. Lancet 2010;376(9744):886-94
7


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Ba thế hệ thuốc chẹn bêta
 Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol
 Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol,

metoprolol, atenolol, bisoprolol
 Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
– Qua phóng thích nitric oxid (NO).
TD : nebivolol,carvedilol
– Qua tác dụng chẹn alpha.
TD : labetalol, carvedilol

8


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Đường thải trừ các chẹn bêta

TL: Opie HL, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier Saunders, 2013, 8th ed, p 1-37

9


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Khi nào chẹn bêta là lựa chọn

đầu tiên trong điều trị THA?

10


VNM/CON/2016/216

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc
TARGET <140/90 mmHg
Lifestyle modification

Initial therapy

Thiazide
diuretic

ACEI

CONSIDER

• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect

ARB

Long-acting
CCB

A combination of 2 first line drugs
may be considered as initial therapy if
the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target

Betablocker*

Dual Combination

Triple or Quadruple Therapy

*Not indicated as first line
therapy over 60 y

TL: 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
11


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc

TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur. Heart. J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

12


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo
tình trạng bệnh

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
13


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Tần suất
suy tim
• Thế giới: 23 triệu người lớn

• Hoa Kỳ:
– 5.1 triệu người ≥ 20 tuổi
– Năm 2030: tần suất tăng
25%

TL: Mann LD. In Braunwald’s Heart Disease,
2015, 10th ed, Elsevier- Saunders, p 512-540
14


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Quy trình
điều trị suy
tim có t/c cơ
năng kèm
PXTM giảm

TL: Ponikowski P. 2016 ESC
Guideline for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
15


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh

benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Các thuốc được
chứng minh kéo
dài đời sống/ST
PXTM giảm

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
16


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Các thuốc khác được sử dụng điều trị
suy tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016
17

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu
• Khởi đầu liều thấp
– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;
metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày
– Bắt đầu trước xuất hiện
• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn
• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2
lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày

18


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Bóc tách động mạch chủ: bệnh
cấp cứu nội ngoại khoa

19

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Tần suất và định nghĩa
• Bóc tách ĐMC (BT/ĐMC)
– Hủy hoại lớp trung mạc kèm chảy máu, dọc
ĐMC
• BT/ĐMC không đặc hiệu
– Huyết khối trong thành ĐMC
– Loét xơ vữa xuyên thấu
• Tần suất mới mắc
– 2-3.5 cas/ 100.000 người/năm
– 6.000-10.000 cas mới/năm tại Mỹ
TL: Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the
Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e 27-129
20 20


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Phân loại
bóc tách
ĐMC

TL: Isselbacher EM. Diseases of
the Aorta. In Braunwald’s
Heart Disease; ed. by Libby,
Bonow, Mann, Zipes.
Saunders Elsevier, 2008, 8th
ed, p 1457-1487
21 21


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Điều trị bóc tách ĐMC
• Xử trí ban đầu
– Hạn chế lan rộng lòng giả

• Xử trí triệt để
– Ngoại khoa hoặc nội khoa

22 22


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Chăm sóc ban đầu bóc tách ĐMC
• Kiểm soát huyết áp và tần số tim
• Chống đau: giảm đau nhóm
morphine tiêm mạch
• Điều trị tụt huyết áp

23 23


Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Kiểm soát huyết áp và tần số tim
• Mục tiêu: TS tim < 60 nhát/phút
huyết áp tâm thu trong khoảng 100-120 mmHg
• Chẹn bêta: TM propranolol, metoprolol, labetalol
hoặc esmolol hoặc chẹn beta đường uống (TD:
bisoprolol, nebivolol)
• Verapamil, diltiazem: bệnh nhân không dung nạp
chẹn bêta
• Nicardipine, nitroglycerin
• Ức chế men chuyển
TL: Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and
Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e 27-129
24 24

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh
benh tim mạch:
mach: hiệu quả của giảm tần số tim

VNM/CON/2016/216

Giảm tần số tim: vai trò quan
trọng trong điều trị HCĐMVC

25