TIẾP CẨN QUẢN LÝ NGUY CƠ TIM MẠCH, CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ GÓC NHÌN CỦA NỘI TIẾT

Tiếp cận quản lý nguy cơ tim mạch
chuyển hoá trên bệnh nhân đái tháo đường
từ góc nhìn của nội tiết
TS.BS Trần Quang Nam
Khoa Nội Tiết BV Đại Học Y Dược TPHCM
Bộ môn nội tiết, ĐHYD TPHCM

Được hỗ trợ bởi AstraZeneca Vietnam cho mục đích giáo dục Y khoa


Nội dung
1. Nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên đái tháo đường
2. Kiểm soát nguy cơ tim mạch: Tăng đường huyết, THA, RL
Lipid máu, béo phì
3. Chiến lược điều trị nguy cơ tim mạch, chuyển hoá
4. Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ của thuốc đái tháo đường


Đái Tháo Đường đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim
mạch chuyển hóa làm gia tăng đáng kể nguy cơ
tử vong

Hazard ratios weighted to US population; adjusted for gender, age, smoking, physical activity, total cholesterol
† p=0.02; ‡ p<0.0001
Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al. Circulation. 2004;110:1245-1250


Tần suất ĐTĐ có kèm yếu tố nguy cơ
tim mạch chuyển hóa ở Việt Nam
ĐTĐ khởi phát trẻ

ĐTĐ khởi phát muộn

92.0% 90.3%
81.0%
73.1%
60.2%

70.8%

69.9%

56.6%

22.7% 21.8%

15.9% 14.4%
6.4% 7.2%

Béo phì

Béo bụng

Tăng huyết áp

ĐTĐ khởi phát trẻ: trước 40 tuổi
ĐTĐ khởi phát muộn: sau 40 tuổi

Rối loạn lipid
máu

Hội chứng
chuyển hóa

Tiểu albumin vi Tiểu albumin đại
thể
thể

Yeung RO, et al. JADE Programme. Lancet Diabetes Endocrinol
2014; 2: 935–43


Thách thức trong điều trị ĐTĐ trên
bệnh nhân Châu Á
Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ T2 tại Châu Á lớn hơn với các đặc điểm sau:
• Khởi phát sớm
• Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị thấp
• Chỉ số BMI thấp hơn
• Mỡ tạng tỉ lệ cao
• Suy giảm chức năng tế bào Beta ưu thế
• Kèm bệnh lý đồng mắc, đặc biệt HC chuyển hóa và nguy cơ tim
mạch


Nội dung
1. Nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên đái tháo đường
2. Kiểm soát nguy cơ tim mạch: Tăng đường huyết, THA, RL
Lipid máu, béo phì
3. Chiến lược điều trị nguy cơ tim mạch, chuyển hoá
4. Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ của thuốc đái tháo đường

Lợi ích kiểm soát đường huyết


Các nghiên cứu lâm sàng chủ yếu về tác động
của kiểm soát đường huyết tích cực
Nghiên cứu ban đầu

Theo dõi trong thời gian dài

Nghiên cứu

Microvascular

UKPDS1,2
DCCT/EDIC3.4
Action to Control
Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD)5
ADVANCE6
Veterans Affairs
Diabetes Trial (VADT)7
1UK

Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65.
RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
3The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329;977-86.
4Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353:2643-53.
5Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2008;358:2545-59.
6Patel A, et al. N Engl J Med 2008;358:2560-72.

7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39.
2Holman

CVD

Mortality


Mục tiêu điều trị ĐTĐ2
theo khuyến cáo của ADA 2017
Chỉ số

Mục tiêu

ĐH trước ăn

80-130 mg/dL (4,4-7.2 mmol/l)

ĐH sau ăn

< 180 mg/dL (< 10 mmol/L)

HbA1C

< 7.0% (cá thể hóa)
<6,5%: nếu không bị hạ ĐH và tác dụng phụ
7-8%: tiền căn hạ ĐH nặng, bệnh kèm sống còn
ngắn, BC tim mạch, có tình trạng bệnh làm khó
đạt <7%
Tránh hạ đường huyết

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56


Lợi ích kiểm soát huyết áp


Giảm 10 mmHg HA tâm thu giảm tử vong mọi nguyên
nhân, biến cố MM lớn, MM nhỏ ở ĐTĐ2
Favours BP lowering

Outcome

Favours control

All-cause mortality
Macrovascular disease
CV disease

Stroke

CHD
Stroke
Heart failure
Microvascular disease
Renal failure
Retinopathy
Albuminuria
0.5

1.0

Relative risk (95% CI)

2.0

Meta-analysis of 40 large scale, randomised, controlled trials of BP-lowering treatment including patients with
diabetes (n=100,354 participants).
Emdin et al. JAMA 2015;313:603–15.


Lợi ích kiểm soát RL lipid máu


CARDS: Statins Giảm biến cố tim mạch ở ĐTĐ

Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685.


Lợi ích kiểm soát cân nặng


Nghiên cứu DPP: tác động của thay đổi lối sống
lên hội chứng chuyển hóa
N = 3234 đối tượng RLDN glucose (FG ≥95 mg/dL); 47% không có HCCH
lúc khởi điểm
Tần suất tích lũy
của HCCH

P*

0.75
Placebo (n = 490)

0.60
17% Metformin (n = 503)

0.45

51%

Lifestyle (n = 530)

0.03

<0.001

0.30
0.15
0.00
0
* So với placebo

1

2
3
Thời gian (năm)

4
Orchard TJ et al. Ann Intern Med. 2005;142:611-9.

Can thiệp lối sống tích cực, tập trung giảm cân làm cải
thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch (về ngắn hạn)

10

Intensive lifestyle
intervention

*

100

*

Patients achieving
ADA goal (%)

Weight reduction
(% body weight)

8.6
8

6

4

80

Diabetes support and
education

*

73

Follow-up: 1 year

69
57

60
51

44

45

40

*
24

2

16

20

0.7

0

0

HbA1c
< 7%
*p < 0.001 vs diabetes support and education.
Look AHEAD Research Group. Diabetes Care 2007;30:1374–83.

BP
< 130/80
mmHg

LDL-C
< 100 mg/dL
(2.6 mmol/L)

All 3 goals


Can thiệp lối sống tích cực, tập trung giảm cân, không
giảm biến cố chính (về dài hạn)
Patients with primary endpoint (%)
20

102
Control

HR, 0.95;
95% CI: 0.80–1.09
Estimated mean (kg)

16

*

100

12
Intervention
8
4

*

Weight loss
* * *
* *

98

*
Control

96

*
*

94
Intervention
92
90
0

0
0

2

4

No. at risk

6
Years

8

10

Control

2575

2425

2296

2156

2019

688

Interventio
n

2570

2447

2326

2192

2049

505

0

2

4

6
Years

8

Main effect: -4 (95% CI: -5 to -3)
* p ˂ 0.001

Endpoint: Composite of CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke and hospitalisation for angina.
17
Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145–54.

10


Nội dung
1. Nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên đái tháo đường
2. Kiểm soát nguy cơ tim mạch: Tăng đường huyết, THA, RL
Lipid máu, béo phì
3. Chiến lược điều trị nguy cơ tim mạch, chuyển hoá
4. Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ của thuốc đái tháo đường


Kiểm soát đường huyết và các yếu tố
nguy cơ khác để ngăn ngừa biến chứng
Thay đổi lối sống
khoẻ mạnh, giảm
cân

Ngưng thuốc lá

Vận động thể lực

BP <130/80

HbA1C ≤7%

Thuốc:
Statins
ACEi/ARB


Nghiên cứu Steno-2
Giảm nguy cơ ở nhóm Điều trị tích cực đa yếu tố

Chế độ tích cực

Giảm nguy cơ tương đối sau 8 năm

•
•
•
•
•
•






Chất béo <30%

>30 phút vận động 3–5 lần/tuần
HA <130/80 mm Hg
ACEI
HbA1C <6.5%
total-C <175 mg/dL, TG
<150mg/dL
• aspirin

Bệnh tim mạch

53%

Bệnh thận ĐTĐ

61%

Bệnh võng mạc ĐTĐ

58%

Bệnh TK tự chủ

63%

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.


Nội dung
1. Nguy cơ tim mạch chuyển hoá trên đái tháo đường
2. Kiểm soát nguy cơ tim mạch: Tăng đường huyết, THA, RL

Lipid máu, béo phì
3. Chiến lược điều trị nguy cơ tim mạch, chuyển hoá
4. Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ của thuốc đái tháo đường


Kỳ vọng gì về trị liệu hạ đường huyết lý tưởng
Khả năng làm giảm A1c
B

A

Khả năng duy
trì A1c

Giảm biến cố thận?

C

An toàn
tim mạch,
 tử vong
 biến cố TM

E

D

Ít hạ đường huyết

Ít/không tăng cân

Giá, dễ mua, phối hợp các thuốc điều trị khác
giảm ĐH mà không tăng nguy cơ tim mạch


Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
DPPIV Inhibitor

INSULIN
Giảm tiết
Insulin

Tăng tiết INSULIN

GLP-1
agonist

Giảm hiệu quả
Incretin

Glitazones
Tăng ly giải mỡ

Tăng tiết
Glucagon

Islet-a cell

Tăng đường huyết

SGLT2
Inhibitor
Tăng tái

hấp thu Glucose

DPPIV Inhibitor
GLP-1
agonist
Tăng sản xuất

glucose ở gan

Glitazones
Metformin

Giảm bắt giữ
Glucose

Bromocriptin
Rối loạn chức năng
e

Glitazones

dẫn truyền thần kinh
Adapted from De Fronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-95.


Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Monotherapy

Metformin

Efficacy*

high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low

Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

Metformin

Metformin

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

DPP-4
inhibitor

SGLT2
inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin (basal)

high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low

high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low

intermediate
low risk
neutral
rare
high

intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high

high
low risk
loss
GI
high

highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable

+

+

Metformin

Metformin

+

Metformin

+

+

Metformin

+

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

+

Triple
therapy

Sulfonylurea

+
TZD

Metformin

+

Thiazolidinedione

+

Metformin

Metformin

+

+

DPP-4
Inhibitor

+
SU

SGLT-2
Inhibitor

+

SU

SU

Metformin

+

GLP-1 receptor
agonist

+

Metformin

+

Insulin (basal)

+
TZD

SU

or

DPP-4-i

or

DPP-4-i

or

TZD

or

TZD

or

TZD

or

DPP-4-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

or

Insulin§

or

SGLT2-i

or

Insulin§

or

Insulin§

or GLP-1-RA

or GLP-1-RA

or

or

Insulin§

or GLP-1-RA

Insulin§

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin

Combination
injectable
therapy‡

+

Basal Insulin +

Mealtime Insulin or

GLP-1-RA

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0


Insulin và SU trong tốp 4 dẫn đến
nhập viện cấp cứu thường gặp nhất

35 000

35%

30 000

30%

25 000

25%

20 000

20%

15 000

15%

10 000

10%

5 000

5%

0

0%

Budnitz DS et al. NEJM 2011; 365(21):200212