LATS_Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ QUỐC HƢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI
TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN
BẢN CHẤT U TRUNG THẤT
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP
2. PGS.TS. VŨ HỮU VĨNH

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc
nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải. Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất
thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi
hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34]. Khối choán chỗ trung thất
bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và

không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh
khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51]. Các khối u vùng trung thất là
một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất
của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho
người bệnh [84].
Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp
điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT... [17], [138], và các phương pháp
lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua
nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực
[30], hoặc nội soi trung thất…
Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và
PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp
chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất
u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi. Vì vậy, nội soi trung
thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68],
[135].
Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43],
[54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên,
khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản.


2

Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư
phổi [40]. Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất
trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ
trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133].
Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và
đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại
một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23]. Tuy nhiên các công trình

nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều.
Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy
mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ
này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong
chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung
thất trước và giữa.
2. Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất
khối u vùng trung thất trước và giữa.
3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu
chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phân vùng trung thất
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian
hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt. Trung thất chứa hầu hết các
thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi.
Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi
trung thất thông với nền cổ. Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi
từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương
ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi.
Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất
định. Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần
thiết trong điều trị các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng
vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Trên

thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau,
các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô tả,
người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng. Có ba cách phân chia khác
nhau [12].
1.1.1. Quan niệm cổ điển
Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau.
Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy
ước là ranh giới giữa hai trung thất.


4

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần
“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3]
1.1.2. Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất
trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau.
- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài
tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với
khe cán và thân 6 xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các
mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân
động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành.
- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và
sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số
hạch bạch huyết.
- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp
chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực
quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và
chuỗi hạch giao cảm.

5

Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần
“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3]
1.1.3. Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm
1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Tác giả
Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa
và trung thất sau.

Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần
“Nguồn: Raymond D, 2005” [120]


6

- Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía
sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch
cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung
thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và
tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi. Khi mở lồng
ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và
một số các thành phần của trung thất trên và giữa.
- Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó,
phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch
chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên
của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên
cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.
- Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều
thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực,

dây thần kinh X.

Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20]


7

Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20]
1.2. U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84]

Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất
“Nguồn: Hansen J, 2007” [72]


8

Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của
trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72].
1.2.1. Trung thất trước
1.2.1.1. U tuyến ức [83]
Đây là u tăng sinh, thường ở trung thất trước, có thể xuất hiện triệu
chứng nhược cơ đi kèm.
Đại thể: 80% có vỏ bao, 20% thâm nhiễm vào cấu trúc xung quanh,
màu hồng có hình hai thùy rõ. U tuyến ức điển hình cứng chắc, màu xám hơi
vàng, được chia thùy bởi các vách mô liên kết.
Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu
mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này
thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u.

Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi
“Nguồn: Juan Rosai, 2011”[83]


9

1.2.1.2. Ung thư tuyến ức
Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ. U
không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám
mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u. Cắt lớp điện toán (CLĐT)
ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà
còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng
phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93].
Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi
vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị. Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình
ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi
hay nhu mô phổi [93],[140].
Nhiều nhà giải phẫu bệnh thường gọi “u tuyến ức xâm lấn” hơn là ung
thư tuyến ức vì hình ảnh điển hình về tế bào học của ung thư như: nhân tế bào
bất thường, hoạt động phân bào cao… không nhìn thấy trong tế bào mô tuyến
ức xâm lấn [83].
1.2.1.3. U lymphô (Lymphoma) [4]
U lymphô thường phát triển ở trung thất trước và là một trong những u
trung thất thường gặp nhất. U tế bào lymphô bao gồm cả Hodgkin hay nonHogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân.
- Đại thể: u mềm, đặc không có vỏ bao, thường có hoại tử trong u.
- Vi thể: nhiều nang tập hợp lại các tế bào giống lymphô với các tế bào
lymphô trưởng thành và các nang lymphô với trung tâm mầm gọi là tế bào
chất.

10

Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to
“Nguồn: Juan Rosai, 2011”[82]
1.2.1.4. U tế bào mầm

U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm
60% [130] đến 70% [88] các loại u tế bào mầm trung thất. Chủ yếu là do tăng
sinh tế bào mầm vùng trung thất, thường dính vào các cấu trúc xung quanh,
có thể ăn vào khí quản/phế quản, do đó một số người bệnh có thể ho ra lông,
tóc hay các chất như bã đậu.
- Đại thể: u có hay không có vỏ bao có bờ rõ và dính vào các cấu trúc
xung quanh, có thể xuất huyết hay hoại tử trong u.
- Vi thể: một u dạng nang có tế bào thượng bì lót bên trong, trong có
chứa các tuyến tiết ra chất như bã đậu và có lông tóc, đôi khi còn thấy
mô thần kinh, sụn, cấu trúc của hệ hô hấp và mô tụy. Hình ảnh đặc hiệu
khi xem dưới kính hiển vi là thấy tế bào biểu bì và sụn.
Trên X quang, CLĐT những u này có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy,
giới hạn rõ. Sự hiện diện của mỡ trong trong thành phần của u rất có ích trong
chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính. Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa
những khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[88]. Seminoma nguyên
phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn rất nhạy với xạ trị, trong khi
non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị.


11

Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm
“Nguồn: S. Suster, 2015”[125]

1.2.2. Trung thất giữa
1.2.2.1. Bệnh hạch do ung thư di căn
Ung thư di căn hạch [4] thường là ung thư phổi, ung thư thực quản, ung
thư thận, ung thư tinh hoàn, ung thư vú... trong đó ung thư phổi là nguyên
nhân thông thường nhất. Mặc dù trên lý thuyết có thể phân biệt được giữa
hạch lành tính và hạch ác tính qua hình ảnh chụp CLĐT ngực nhưng thực tế
lâm sàng thường rất khó khăn. Đường kính hạch lớn nhất, lớn hơn 10mm
được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong phân loại ung thư phổi
di căn hạch [88],[131].
- Đại thể: mô hạch đặc chắc, màu trắng hoặc xám tùy vào tính chất của
ung thư nguyên phát.
- Vi thể: cấu trúc hạch còn giữ nguyên, một phần hạch bị thay thế bởi các
tế bào u có hình thái và cách sắp xếp giống như tế bào của ổ ung thư
nguyên phát [79].


12

Theo Asamura H và cs [38] khi đã có di căn hạch N2 vào trung thất,
ung thư ở phổi nào, thùy phổi nào, sẽ có tỷ lệ di căn phần trăm tương ứng.

Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên
“Nguồn: Asamura H, 1999” [38]

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới
“Nguồn: Asamura H, 1999” [38]


13

1.2.2.2. Bệnh hạch do viêm [4]
Nhiều tình trạng viêm có thể là nguyên nhân gây hạch to ở trung thất.
Vi trùng cũng như vi rút gây ra viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ và nhiều bệnh
viêm không đặc hiệu khác có thể gây ra hạch to ở trung thất. Hạch trung thất
thường to nhẹ từ 10 mm đến 20 mm, tuy nhiên nếu có nhiều hạch to nhẹ hoặc
hạch to đáng kể (> 20 mm) thì cần khảo sát thêm để tìm nguyên nhân [2],
[25].
1.2.2.3. U lymphô
1.2.2.4. Sarcoidosis [149]
Sarcoidosis là một kiểu bệnh viêm mô đặc trưng của cơ thể, nó có thể
xảy ra ở bất cứ cơ quan nào trong cơ thể nhưng thường bắt đầu ở phổi và
những hạch [65]. Sarcoidosis là nguyên nhân thông thường nhất trong bệnh
trung thất lành tính, hạch to ở 2 rốn phổi thường đối xứng. Khi có nhiều nhóm
hạch to trong trung thất và rốn phổi ở những người bệnh trưởng thành và
không có triệu chứng thì nhiều khả năng đó là sarcoidosis. Hạch to ở quanh
khí quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng với nhau, còn gọi dấu hiệu
1-2-3 thường gặp trong bệnh sarcoidosis [45].
1.2.2.5. Bệnh hạch do lao [4],[71]
Thường gặp ở Việt Nam và gặp ở những nước kém phát triển [21].


14

Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất
theo American Joint Committee on Cancer
“Nguồn: Rusch V. W., 2009” [124]


15

1.3. Chẩn đoán u trung thất
Người bệnh có u trung thất được xác định dựa trên các biểu hiện lâm
sàng và hình ảnh học.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.3.1.1. Nhóm không có biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn sớm, u trung thất thường không có triệu chứng, chẩn đoán
ban đầu nhờ X-quang phổi chụp khi khám sức khỏe định kỳ, hoặc do bệnh hệ
thống mà phát hiện ra như nhược cơ, đi tìm u tuyến ức… 1/3 các trường hợp
phát hiện tình cờ khi X-quang phổi khám định kỳ [5].
1.3.1.2. Nhóm có biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng hiện diện 48 – 62% trường hợp u trung thất vào thời điểm
được chẩn đoán. Đối với trẻ em tỷ lệ có triệu chứng cao hơn 58 – 78% trường
hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Cohen, triệu chứng thường gặp đối với u
trung thất trước, kích thước lớn và tế bào học của u cho thấy đa phần là ác
tính [84].
Về triệu chứng học: Ho khan, đau ngực, khó thở, khó nuốt, khàn tiếng,
phù áo khoác và tuần hoàn phụ: cổ, mặt, ngực…
Ở giai đoạn muộn: Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí của u ở trung
thất trước, trung thất sau hay trung thất giữa mà có các biểu hiện chèn ép và
xâm lấn đến các cấu trúc xung quanh. Hội chứng trung thất gồm một hay
nhiều triệu chứng sau:
- Triệu chứng chèn ép khí phế quản: Khó thở, ho, đau ngực.
- Triệu chứng chèn ép mạch máu: Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ
trên (phù cổ mặt, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực), hội chứng
chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (phù, gan to, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, ngực).
- Triệu chứng chèn ép thực quản: Nuốt khó, nuốt đau, đau ngực.


16

- Hội chứng Pancoast's – Tobias:
Còn có tên: Hội chứng Ciuffini - Pancoast's - Tobias, bao gồm hội
chứng Horner's và các triệu chứng:
+ Hội chứng Horner's (Anh, Mỹ), hội chứng Claude Bernard (Châu
Âu): Liệt nhẹ thần kinh giao cảm mắt: Sụp mi, co đồng tử, da nề đỏ, không
tiết hoặc tiết ít mồ hôi cùng bên. Sụp mi không hoàn toàn, thường chỉ 1 đến
2mm và mi dưới có thể nâng cao lên. Khe mi thu hẹp lại làm cho người ta
tưởng nhầm là mắt lõm, cũng như khi khe mi rộng ra người ta nghĩ nhầm là
lồi mắt. Ngoài ra trong hội chứng Horner's mắc phải đã lâu ngày, mống mắt
bên mắt bệnh có thể suy giảm sắc tố gây ra dị sắc mống mắt.
+ Đau trên xương đòn và bả vai, lan ra trước ngực và mặt trong cánh
tay, có thể liệt nhẹ các cơ gấp ngón tay (u chèn ép vào đám rối thần kinh cánh
tay).
+ Đau khớp cổ VII - ngực I (C7 - T1).
+ Khàn tiếng (chèn ép thần kinh quặt ngược).
- Liệt vòm hoành (chèn ép thần kinh hoành).
- Rối loạn hô hấp, cao huyết áp, chảy nước dãi (chèn ép phế vị).
- Đau ngực (chèn ép thần kinh liên sườn)
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. X-quang phổi quy ước
Là xét nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương
bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, tia xạ thấp, tiện dụng
[26]. Hình ảnh các u trên phim X-quang đặc biệt là ung thư phổi đều mang
tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi hay có
triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm. Tuy vậy, hình ảnh X-quang không đủ
để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u.


17

Hình ảnh X-quang có thể xác định vị trí, kích thước của khối u, sự tắc
nghẽn phế quản, liệt cơ hoành, xâm lấn thành ngực. Trên X-quang quy ước
cũng có thể thấy hủy xương sườn, xương sống hoặc tràn dịch màng phổi [7].
Trong những giai đoạn sớm, thường tổn thương khó ghi nhận được trên
X-quang. Khi khối u có kích thước < 2cm nên chụp thêm X-quang tư thế
thẳng và nghiêng ở thì hít vào.

Hình 1.13: X-quang phổi bình thường
“Nguồn: Phí Ích Nghị, 1998” [16]
Các hình này sẽ đều thấy rõ hơn qua chụp CLĐT ngực hay chụp cộng
huởng từ (MRI). Cũng nên lưu ý rằng khoảng 1% người bệnh có triệu chứng
lâm sàng nhưng hình ảnh X-quang bình thường, những trường hợp này nên
khảo sát thêm bằng những phương tiện khảo sát khác [66].
Hình X-quang phổi quy ước cho đến nay vẫn là kỹ thuật được chỉ định
nhiều nhất để chẩn đoán bệnh lý phổi và trung thất [26]. Trung thất là vùng
khó khảo sát trên phim X-quang phổi cổ điển, vì để thấy rõ trung thất, tia X
cần phải đủ cứng để xuyên thấu cấu trúc mật độ cao hơn nhu mô phổi, lúc đó
phế trường bị đen nhiều, nên bác sĩ X-quang có thể không thấy các thương
tổn tinh tế của nhu mô phổi. Ngược lại, khi chụp tia mềm để khảo sát nhu mô


18

phổi, các cấu trúc trong trung thất vì có mật độ cao, sẽ trắng gần như đồng
nhất. Như vậy, đối với hệ thống phim cổ điển, muốn khảo sát đầy đủ nhu mô
phổi và trung thất tốt, người bệnh phải chịu tia xạ 2 lần [66].
Tuy ngày nay đã có CLĐT nhưng X-quang phổi quy ước thường là xét
nghiệm hình ảnh học được làm đầu tiên [26], do đó các bác sĩ nên nắm được
những dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý lồng ngực để có chẩn đoán đúng và có
cách xử lý thích hợp nhất [25].

Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất
“Nguồn: Cao Trường Thọ, 1974” [24]
1.3.2.2. Chụp CLĐT ngực
U, hạch trung thất và các đặc tính hình ảnh của u và hạch được đánh giá
chủ yếu qua chụp CLĐT ngực [6],[15],[152]
- Đặc điểm hình dạng của u: đánh giá u trung thất theo 3 dạng là u hình
tròn, hình trái xoan hoặc dạng phân thùy, hạch trung thất hình tròn hay bầu
dục.
- Đặc điểm bờ của u: Bờ u đều hay không đều.
- Ranh giới xung quanh giữa u và các cơ quan trong trung thất: Ranh
giới xung quanh rõ hay không rõ.


19

- Dấu hiệu xâm lấn:
+ Có xâm lấn: Biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và các cơ
quan lân cận trong trung thất.
+ Không có xâm lấn: Có sự hiện diện của lớp mỡ giữa u và các cơ quan
lân cận trong trung thất.
- Kích thước của u: Kích thước được xác định là chỗ xa nhất u bắt
thuốc cản quang. Đo kích thước u và nang bằng những phần mềm chức năng
trên máy. Đơn vị tính thống nhất là centimét (cm).
- Tỷ trọng của u trên phim CLĐT ngực: Đánh giá các loại tỷ trọng có
trong u và tần suất hiện diện của chúng, bao gồm: Tỷ trọng mô mềm, tỷ trọng
mỡ, tỷ trọng nước và canxi. Đo tỷ trọng trong u bằng những phần mềm chức
năng trên máy. Nếu như đo được tỷ trọng ở những vùng trong u thì u đó được
phân loại như sau:
+ Tỷ trọng dịch trong (dịch não tủy, nước tiểu…) từ 5 - 10 HU, dịch

hoại tử, tùy thuộc mức độ hoại tử từ 10 - 30 HU.
+ Tỷ trọng mô mềm dao động trong khoảng 40 - 65 HU.
+ Tỷ trọng mỡ từ -50 đến -100 HU.
+ Tỷ trọng xương dao động từ +200 đến +1000. Vôi hóa khi tỷ trọng
như xương. Nếu như không đo được tỷ trọng ở những vùng trong u thì được
phân loại như sau:
Tỷ trọng nước khi tỷ trọng của u giống như dịch trong túi mật hoặc là
trong ống sống.
Cơ thành ngực, mỡ dưới da và những cấu trúc xương được sử dụng như
là những tiêu chuẩn tham khảo bên trong theo thứ tự lần lượt cho mô mềm,
mỡ và canxi.


20

- Đặc điểm về tỷ trọng của u: U được phân loại thành tỷ trọng đều
hay tỷ trọng không đều. Tỷ trọng đều: Khi chỉ có một giá trị tỷ trọng trong u.
Tỷ trọng không đều: Khi có từ 2 giá trị tỷ trọng trở lên trong u.
- Sự vôi hóa: Ghi nhận có hay không có sự vôi hóa. Nếu có sự vôi hóa
thì đặc điểm của vôi hóa cũng được ghi nhận như: Dạng viền, dạng nốt, dạng
đám.
- Đặc điểm tăng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang: Để đánh giá
mức độ ngấm thuốc cản quang của một khối u trong phim CLĐT ngực, được
định lượng như sau:
+ Không tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối
u tăng lên < 15 HU so với trước khi tiêm.
+ Tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng
lên > 15-20 HU so với trước khi tiêm.
Các hạch trung thất có đậm độ thấp, dạng mô mềm. Có thể thấy được
các hạch nhờ vào tương phản rất tốt của cấu trúc mỡ quanh các hạch này hoặc

khi hạch lớn. Bình thường kích thước lớn nhất của hạch đo theo trục ngang
dưới 10mm, hạch lớn trên 10mm là bất thường. Biểu hiện lớn hạch có thể
riêng rẽ hay hợp lưu tạo thành đám [136]. Tác giả Wang và cs [146] nghiên
cứu 152 người bệnh xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước
phẫu thuật dựa vào chụp CLĐT thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán
dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác là 73,8%, 70,1%, 64,9%, 78,2% và
71,7%.
Còn theo tác giả Gdeedo A. và cộng sự [67] khi so sánh CLĐT ngực và
NSTT trên 100 người bệnh (4/1993 – 9/1995), cho thấy độ nhạy và độ đặc
hiệu của CLĐT là 63% và 57% với NSTT lần lượt là 89% và 100%, giá trị


21

tiên đoán dương và âm 41% và 71% trong khi NSTT là 100% và 96%, độ
chính xác CLĐT 59% và NSTT 97%.
Theo tác giả Antoch G và cộng sự [37] có đến 21% trường hợp hạch
< 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính.
Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn
phế quản, hoặc viêm phổi do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi),
hạch có thể đạt đến kích thước 2-4cm.
Theo nghiên cứu của Faber [61] hạch > 1cm bị di căn chính xác đến
60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau
mổ.
Theo D’Amico, hạch > 1cm thì 70% có di căn hạch [48], [49], [51].
Chụp CLĐT cũng hữu ích trong các di căn ngoài thành ngực, như chụp
sọ não để phát hiện di căn não, chụp bụng để phát hiện di căn gan, thượng
thận, tụy và thận,… Ngoài ra phương pháp này còn cho biết có ung thư di căn
ngoài lồng ngực hay không để các phẫu thuật viên biết mà có chỉ định điều trị
và phương pháp phẫu thuật thích hợp.

- Vị trí của u trong trung thất: Sự phân chia trung thất thành từng khu,
vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý.
Sự thật, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ
với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi.
Vì vậy, thống nhất lấy cách phân chia trung thất của Shields năm 1972
để ghi nhận vị trí của u trong trung thất. Vị trí của u được phân loại theo
Shields như sau [140]:
+ U ở trung thất trước nếu như u đó nằm trước tim hoặc các mạch máu
lớn (khoang trước mạch máu).
+ U ở trung thất sau nếu như u nằm trong vùng cạnh sống.


22

+ U ở trung thất giữa nếu như u đó nằm cạnh khí quản hoặc dưới trạc
chia khí quản hoặc dọc theo đường đi của thực quản.
Ngoài ra, trên CLĐT ngực có thể chẩn đoán và phân biệt các u vùng
trung thất dựa vào cấu trúc mà tổn thương phát triển như từ mạch máu, hạch,
tuyến ức, tuyến giáp, khí quản, thực quản, cột sống… hoặc từ vị trí các
khoang giải phẫu trung thất mà tổn thương nằm ưu thế như: khoang trước
mạch máu, khoang trước khí quản.

Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn
“Nguồn: Ernst A, 2010” [60]
1.3.2.3. Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET)
Đây là phương pháp không xâm nhập, dựa trên nguyên tắc là khảo sát
sự tăng chuyển hóa đường của tế bào ác tính so với tế bào bình thường.
Tác nhân được sử dụng thông thường nhất để tạo hình ảnh trên PET là
deoxy-gluco được nối với 18-flurin -2-(F18)- deoxy-D-glucose hay 18 FDG.
PET được xem là phương tiện thám sát ung thư tế bào nhỏ để chứng minh u

nguyên phát hay tổn thương di căn [117].
Gần đây, PET-CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới đang được
nghiên cứu và áp dụng. PET-CT có thể hỗ trợ chẩn đoán khả năng ác tính của


23

khối u trung thất. Tác giả Kubota [90] thực hiện nghiên cứu so sánh CT ngực
và PET-CT cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của PET-CT (90% và 91%) cao
hơn so với CT ngực (70% và 77%).
Với những tổn thương tân sinh của tuyến ức, độ hấp thu cao chất FDG
(2- deoxy-2-(18F)-Flouro-glucose) phản ánh khả năng xâm lấn và được xem
như là ung thư tuyến ức và u tuyến ức xâm lấn. PET-CT còn giúp đánh giá
mô bướu còn sót lại sau khi hóa trị trong u tế bào mầm.
Metin và cs [105] đánh giá hạch vùng cửa sổ phế chủ thì PET-CT có độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác
là 53%, 91%, 70%, 83% và 80%.
Tatci Ebru và cộng sự [137] đánh giá mức độ chẩn đoán ác tính của u
trung thất thì PET-CT có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị
dự đoán âm và độ chính xác là 90%, 55,17%, 67% và 50,94%.
Tuy nhiên, hiện nay phương tiện này chưa được phổ biến rộng rãi.

Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất
“Nguồn: Antoch G, 2003” [37]


24

1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân được Felix Block và Edward Puroel

phát hiện vào năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm 1950.
Năm 1952, hai nhà vật lý Felix Block và Edward Puroell được trao giải Nobel
vật lý nhờ sự phát hiện và ứng dụng cộng hưởng từ.
MRI chỉ được dùng trong một số trường hợp u trung thất, chủ yếu trong
u thần kinh vùng trung thất sau nghi ngờ lan vào ống sống. So với CLĐT
ngực, cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm hơn.
Cộng hưởng từ không chỉ cho hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang mà
còn cho hình ảnh theo mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc. Vì vậy, cộng
hưởng từ cho phép xác định tốt hơn sự liên quan của u trung thất với đám rối
cánh tay, lỗ liên đốt sống, cơ hoành và các cấu trúc mô mềm khác của trung
thất. Đặc biệt, cộng hưởng từ rất hữu ích trong việc xác định u thần kinh trung
thất sau có lan vào trong ống sống, tạo thành u thần kinh hình quả tạ hay hình
đồng hồ cát hay không mà CLĐT ngực không thể đánh giá được [84].
Tuy nhiên, CLĐT ngực có ưu điểm hơn trong việc xác định có hủy
xương hay không? Cộng hưởng từ cũng là phương tiện rất tốt để khảo sát
hình ảnh cấu trúc mạch máu mà không cần phải chụp với tiêm thuốc cản
quang. Ngoài ra, cộng hưởng từ còn có kiểu hình ảnh cắt theo mặt phẳng
ngang được chọn lựa để đánh giá tổn thương có nguồn gốc thần kinh hoặc
những bất thường nghi ngờ liên quan mạch máu, khối phồng liên quan đến
động mạch chủ và các nhánh của nó. Ngoài ra phương pháp này giúp chẩn
đoán trước mổ trong những trường hợp chống chỉ định dùng chất cản quang
hay người bệnh bị di căn tủy.