Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



lê t hong



nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng
trong chẩn đoán
v điều trị chấn thơng bụng kín




Chuyên ngnh : ngoại-tiêu hóa
Mã số
: 62.72.07.01




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2009

Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội


Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ đức vân
Pgs.ts. trần bình giang



Phản biện 1 : GS.TS phạm gia khánh
Phản biện 2 : pgs.ts hong công đắc
Phản biện 3 : pgs.ts nguyễn tiến quyết

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại : Trờng đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ, ngày 11 tháng 3 năm 20092006.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.

Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đ công bố

1. Lê T Hoàng, Lê Nhật Huy, Trần Bình Giang (2004), Chẩn đoán
và thái độ xử trí chấn thơng bụng kín tại bệnh viện Việt Đức từ 2001-
2003.Vai trò của phẫu thuật nội soi?, Ngoại khoa, 5, tr. 11-17.
2. Lê T Hoàng, Lê Nhật Huy, Đỗ Anh Tiến, Bùi Huy Mạnh,
Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Thị Thanh Huyền, Trần Bình
Giang, Đỗ Đức Vân (2006), Vai trò của phẫu thuật nội soi trong
chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thơng bụng kín tại bệnh viện Việt
Đức từ 8/2005 đến 7/2006, Ngoại khoa, 4, tr. 2-8.
3. Lê T Hoàng, Nguyễn Ngọc Hùng, Trần Bình Giang (2006),
Bớc đầu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn
thơng bụng kín tại bệnh viện Việt Đức, Y học Việt Nam,319 (2),
tr. 84-92.


1
Các chữ viết tắt trong luận án

đặt vấn đề

Ngày nay chấn thơng nói chung, CTBK nói riêng đang gia tăng
về số lợngphức tạp về mức độ.
Theo nhiều thống kê, CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói
chung, trong đó 70 75% là do tai nạn giao thông. Tại bệnh viện Việt
Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng 400 CTBK trong 1
năm. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thơng.
Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn

thơng khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán
chính xác tổn thơng. Khi cha có các phơng tiện chẩn đoán hỗ trợ,
việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ
sót tổn thơng hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn
thơng). Chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng đợc sử dụng giúp nâng
cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhng tỷ lệ mở bụng thăm
dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thơng tạng là 100%. Với
BN : Bệnh nhân
CHT : Cộng hởng từ
95%CI : Khoảng tin cậy 95%
CLVT : Cắt lớp vi tính
CROB : Chọc rửa ổ bụng
cs : Cộng sự
CT BK : Chấn thơng bụng kín
CTCS : Chấn thơng cột sống
CTSN : Chấn thơng sọ não
NS : Nội soi
NSOB : Nội soi ổ bụng
PTNS : Phẫu thuật nội soi
2
sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, ngời ta cố gắng tìm các
biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh
mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò
hiện đại nh X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHTđã làm
giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không
mổ lên trên 30%. Nhng các biện pháp hiện đại này cũng vẫn chỉ
đánh giá gián tiếp tổn thơng nên thực tế vẫn còn khá nhiều ca mổ
mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu. Đối với
những trờng hợp nh vậy ngời ta có thể sử dụng NSOB nh một
biện pháp chẩn đoán có độ chính xác cao do nhìn đợc trực tiếp tổn

thơng, đồng thời cũng là một cách điều trị thơng tổn hữu hiệu,
nhng lại ít xâm hại nhất. Điều đó giảm bớt cho BN một mở bụng
lớn, đau lâu, lâu ra viện, nguy cơ tắc ruột sau mổ cao
PTNS là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ
thuật hiện đại. Với đờng vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt
trocart ngời ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát
rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật. Nó mang lại nhiều lợi ích cho
BN và xã hội: ít đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình
thờng, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa
Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật
tiên tiến này rất sớm tuy có những khó khăn nhất định về trang thiết
bị, kỹ thuậtHiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS
trên nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng. Các bác sĩ Việt Nam cũng
đã thực hiện các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy
sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng,
tạo hình tâm vị
Việc ứng dụng NSOB vào chẩn đoán và điều trị CTBK là khả thi,
sẽ đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng
dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế
giới. Theo những nghiên cứu gần đây nhất, ứng dụng kỹ thuật này
làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 5%-8%. Kỹ thuật này an toàn, ít
biến chứng, rất ít sót tổn thơng hơn nữa có thể điều trị các tổn
thơng. Tại Việt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá
3
khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở
đó tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu:
1. Xác định giá trị chẩn đoán của PTNS đối với CTBK .
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm của PTNS trong CTBK.
Tính cấp thiết của đề tài
Tai nạn các loại đang gia tăng, CTBK chiếm 8-10% số tai nạn

nói chung. CTBK là một cấp cứu ngoại khoa gặp rất nhiều khó khăn
trong chẩn đoán cũng nh điều trị. Có nhiều biện pháp chẩn đoán
nhng tỷ lệ mổ bụng thăm dò hoặc mổ muộn còn cao. Rất cần có một
biện pháp chẩn đoán chính xác hơn, ít sang chấn. Vì vậy đề tài
Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị
chấn thơng bụng kín mang tính thời sự và cấp thiết.
Những đóng góp mới của luận án
- PTNS rất phát triển can thiệp nhiều lĩnh vực nhng ứng dụng
vào chẩn đoán và điều trị CTBK còn rất mới cả trên thế giới và Việt
Nam. Đề tài lần đầu nghiên cứu ở BN bị CTBK với số lợng lớn ở
Việt Nam.
- Giải quyết đợc 2 mục tiêu đề ra, luận án chứng minh NSOB là
biện pháp chẩn đoán ít sang chấn, chính xác, an toàn, hiệu quả đồng
thời là biện pháp điều trị đợc các tổn thơng không quá phức tạp
giảm tỷ lệ mổ bụng thăm dò, mổ muộn và mở bụng lớn.
Bố cục luận án
Luận án gồm 140 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (3 trang), phần
kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), còn có 4 chơng, bao gồm:
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 42 trang; Chơng 2: Đối tợng và
phơng pháp nghiên cứu 16 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 32
trang; Chơng 4: Bàn luận 44 trang. Luận án gồm 41 bảng; 59 hình; 8
biểu đồ và 132 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 16; Tiếng Anh 107;
Tiếng Pháp 9).
4
Chơng 1
tổng quan

CTBK đợc định nghĩa là chấn thơng gây tổn thơng thành
bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc
mạc nh thận, bàng quang) nhng không gây rách phúc mạc.

Chấn
thơng các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh cảnh đa
chấn thơng gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụng không cần thiết.
Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc trong
xử lý cấp cứu. Khó hơn nữa, tuy có chấn thơng tạng nhng tuỳ các mức
độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thơng hay không.
Nh vậy trớc một BN có chấn thơng thì cần trả lời 2 câu hỏi: có chấn
thơng tạng trong bụng không? và có cần mở bụng không?
Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng
thày thuốc có sự hỗ trợ của các thăm dò có sang chấn cũng nh của
các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn: X quang, siêu âm,
chụp CLVT, chụp CHT
Năm 1895 K. Roentgen tìm ra tia X, ứng dụng của nó trong y
học là chụp X quang sớm đợc thực hiện. Chụp X quang ổ bụng cấp
cứu có thể cho thấy hình liềm hơi của vỡ tạng rỗng .
Năm 1906 Saloman lần đầu dùng kim chọc dò để hút dịch trong
ổ bụng xác định có tổn thơng tạng trong ổ bụng hay không, nhng
nó có nhiều nhợc điểm nên đợc thay thế bằng các phơng pháp
khác u việt hơn và ngày nay hầu nh không còn đợc sử dụng nữa .

Năm 1965 Root và cộng sự lần đầu sử dụng phơng pháp chọc
rửa ổ bụng. Phơng pháp có thể phát hiện, đánh giá đợc dịch ổ bụng
qua đó xác định đợc có tổn thơng trong ổ bụng hay không, chính vì
vậy phơng pháp này đợc chỉ định rộng rãi và còn đợc sử dụng đến
ngày nay. Tuy nhiên phơng pháp này quá nhạy, không đánh giá
đợc mức độ tổn thơng nên tỷ lệ mở bụng không cần thiết còn cao,
5
hơn nữa nó là biện pháp chẩn đoán có sang chấn nên ngày càng ít
đợc sử dụng.

Năm 1950 siêu âm mới đợc ứng dụng vào y học và từ những
năm 1980 nó mới đợc áp dụng để chẩn đoán CTBK. Là một thăm dò
không sang chấn, rẻ tiền, dễ sử dụng có thể phát hiện tốt dịch ổ bụng,
phát hiện đợc tổn thơng nhu mô nên siêu âm nhanh chóng trở
thành biện pháp thăm dò chẩn đoán CTBK rất hữu hiệu, gần nh
không thể thiếu trong sàng lọc tổn thơng. Nhng siêu âm cũng còn
nhiều cản trở: bụng trớng hơi, thăm dò các tạng ở sâu, tràn khí dới
da, vết thơng nên cần có những phơng pháp khắc phục những
khó khăn đó .

Năm 1971 chụp CLVT (Computer Tomography Scanner) do
Cormack AM và Hounsfield GM phát minh ra. Đến cuối những năm
80, chụp CLVT mới đợc sử dụng nhiều nhng nó đã cho thấy khả
năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, đánh giá độ tổn thơng tạng đặc,
có thể phát hiện vỡ tạng rỗng khắc phục đợc những điểm yếu của
siêu âm nên đợc nhiều tác giả coi nh chuẩn vàng trong chẩn đoán
hình ảnh CTBK. Chính việc xác định đợc rõ tổn thơng, độ tổn
thơng đã làm thay đổi mạnh mẽ thái độ xử trí CTBK, thay vì cứ có
tổn thơng trong bụng là mở bụng ngời ta có thể điều trị bảo tồn
theo dõi không nhất thiết phải mở bụng.
Những năm gần đây một phơng tiện chẩn đoán hình ảnh mới ra
đời đó là chụp cộng hởng từ (CHT), có nhiều u điểm nh chụp
CLVT ngoài ra còn có thể xác định đợc tổn thơng các ống tụy,
đờng mậtnhng ít áp dụng vì giá thành cao, chụp lâu, bị kim loại
làm nhiễu.

Các biện pháp chẩn đoán dù có sang chấn nh chọc dò ổ bụng,
chọc rửa ổ bụng hay không sang chấn nh chụp X quang, siêu âm,
chụp CLVT, chụp CHT cũng đều gián tiếp đánh giá tổn thơng.
Những tổn thơng nhỏ, bề mặt, mạc treo, mạc nối các biện pháp

này đều không thấy đợc.
6
Mổ thăm dò: Khi tình trạng BN nặng không cho phép làm nhiều
các thăm dò, theo dõi lâm sàng ngời ta buộc phải mở bụng thăm dò.
Trong trờng hợp này phải chấp nhận nguy cơ không có tổn thơng
hoặc tổn thơng không cần mổ, BN phải chịu đờng mổ dài, đau
nhiều sau mổ, suy hô hấp, dính ruột sau mổ
Ngày nay NSOB là một biện pháp thăm dò sang chấn tối thiểu
không những cho phép nhìn rõ tổn thơng mà còn có khả năng sửa
chữa tổn thơng. Vì vậy NSOB đợc chỉ định thăm dò trong những
trờng hợp khó chẩn đoán hoặc để sửa chữa những tổn thơng không
quá phức tạp.
NSOB có nhiều u điểm: Can thiệp tối thiểu, BN ít đau, diễn
biến hậu phẫu thuận lợi. Quan sát tổn thơng trực tiếp thậm chí rõ
hơn bằng mắt thờng do khả năng phóng đại của ống kính và camera.
Có thể quan sát, can thiệp những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp
khi mổ mở nh tiểu khung, hố lách, vòm gan đặc biệt ở BN béo. ít
gây sang chấn nên giảm nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ. Nguy cơ
nhiễm trùng, thoát vị vết mổ đợc giảm thiểu tối đa. Nhanh ra viện vì
thế giảm đợc viện phí nói chung. Sẹo mổ để lại nhỏ, đẹp, tính thẩm
mỹ cao.
Bên cạnh đó nó cũng có những nhợc điểm: Là loại phẫu thuật
cần phải gây mê toàn thân nên có các biến chứng của gây mê nh
ngừng thở, suy thở, ngừng timNguy cơ cao ở những BN suy tim
nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu Có các biến chứng của tăng áp lực
ổ bụng: giảm lu lợng tuần hoàn, tăng áp lực đờng thở, tăng áp lực
nội sọCó nguy cơ tăng CO
2
máu, u thán khi gây mê. Có nguy cơ
tắc mạch do hơi: khi có rách mạch lớn, có shunt phải-trái ở tim. Dù

là xâm hại tối thiểu nhng NSOB vẫn có những nguy cơ nh chọc
trocart, kim bơm khí vào tạng, gây sang chấn tạng khác khi thăm dò,
phẫu thuật, nhiễm trùng lỗ trocart, thoát vị lỗ trocart (tỷ lệ gặp rất
thấp, thấp hơn nhiều lần so với mở bụng lớn). Là biện pháp thăm dò ít
xâm hại, chỉ quan sát qua camera nên không trực tiếp sờ nắn tổn
7
thơng bằng tay nên khó đánh giá các tổn thơng kín đáo, thao tác
chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện các động tác khó
nh mổ xẻ kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu không thành thạo kỹ
thuật. Là một biện pháp thăm dò hiện đại nên đòi hỏi trang thiết bị đắt
tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soi đồng bộ kèm các dụng cụ mổ
nội soi đi kèm. Vì vậy chi phí cho NSOB cũng cao. Đòi hỏi phẫu thuật
viên đợc đào tạo và thành thạo NSOB
.
Từ những năm 60 của thế kỷ trớc Heselson ở Nam Phi đã thực
hiện NSOB cho CTBK.
1976: Gazzaniga đợc coi là ngời đầu tiên sử dụng NSOB vào
chẩn đoán CTBK ở Mỹ cho kết quả tốt.
Các năm tiếp theo NSOB đợc ứng dụng nhng để chẩn đoán
nhiều hơn với độ an toàn chính xác cao. Các tác giả đều nhận thấy
50-60% số BN CTBK (trong nhóm NSOB) không cần thiết mở bụng.
Đến năm 2003 có nhiều nghiên cứu kết hợp với điều trị tổn
thơng cho thấy NSOB chẩn đoán chính xác tổn thơng và điều trị
đợc các tổn thơng nh khâu cầm máu gan, lách, cắt lách, cắt đuôi
tụy, khâu cắt ruột, khâu cơ hoành vỡ nhng với số lợng BN ít.
Tại Việt Nam từ năm 1976 Nguyễn Thuyên tại bệnh viện Việt
Đức đã áp dụng phơng pháp này. Tác giả công bố một kết quả khả
quan: đúng tổn thơng 90%, đúng chỉ định 98,5%. Nhng do trang
thiết bị hạn chế nên không đợc sử dụng nữa.
2001: tại bệnh viện Chợ Rẫy, NSOB để chẩn đoán và điều trị

CTBK và vết thơng bụng cũng đợc tiến hành. NSOB là biện pháp
chẩn đoán chính xác, an toàn không bỏ sót tổn thơng tạng, tránh mổ
mở cho 42,7% số BN (không phải xử trí gì). Đồng thời qua NSOB xử
trí tổn thơng cho 44,5 % số BN với kết quả tốt .
Đến cuối năm 2003 NSOB để chẩn đoán và điều trị CTBK mới
bắt đầu triển khai tại bệnh viện Việt Đức.

8
Chơng 2
đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu là những BN bị CTBK đợc sử dụng NSOB
để chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2004 đến
31/12/2006
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu
- BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi đợc chẩn đoán
có CTBK dựa vào khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng .
- Tình trạng huyết động duy trì ổn định đợc.
- BN đợc đặt trong tình trạng theo dõi có khả năng mở bụng
hoặc đã có chỉ định mổ thăm dò.
- BN có chỉ định mở bụng để sửa chữa tổn thơng nhng lựa
chọn PTNS để xử trí.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN bị đa chấn thơng, có tổn thơng đe doạ tính mạng: suy hô
hấp, suy tuần hoàn, chấn thơng sọ não mê sâu
- BN có chỉ định mổ rõ ràng, cần can thiệp gấp: vỡ gan, lách
dịch ổ bụng nhiều, tụt huyết áp, viêm phúc mạc muộn, nặng
- Các BN có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy
tim, tăng áp lực nội sọ

2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
Sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
Cỡ mẫu (số lợng BN)
Số lợng BN đợc tính theo công thức cho một nghiên cứu mô tả:
Chọn = 0,05 thì
2/1
z

= 1,96.

p (1 - p)
2
n=z
1- /2
2
e

9
Chấp nhận tỷ lệ tránh mở bụng không cần thiết của các nghiên
cứu trớc là 50% (p = 0,5). Tỷ lệ này tính trong nhóm những BN đợc
áp dụng NSOB, tức là ở những BN khó chẩn đoán. Sai số của nghiên
cứu so với các nghiên cứu trớc chấp nhận 10% (e = 0,1).
Thay vào công thức ta có n = 3,84.0,5.0,5/0,01 = 96.
Nh vậy số lợng BN trên 96 là phù hợp về lý thuyết cỡ mẫu và có ý
nghĩa thống kê khi sử dụng các phần mềm thống kê y học hiện có
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Lâm sàng
Tình trạng trớc khi đến viện: loại tai nạn, thời điểm tai nạn,
sơ cứu nh thế nào

Tình trạng BN khi đến viện: tình trạng toàn thân, các tổn
thơng phối hợp (CTSN, CTCS, chấn thơng chi)
Thăm khám bụng: tình trạng thành bụng, phản ứng thành
bụng, cảm ứng phúc mạc
Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán ban đầu chỉ dựa vào thăm
khám lâm sàng.
2.2.2.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Xét nghiệm thờng quy
Chụp X quang bụng không chuẩn bị: t thế đứng
Siêu âm bụng: Thực hiện cho 100% các BN. Có chung cách
đánh giá nhận định.
Chụp CLVT: Chỉ định cho BN nghi ngờ có tổn thơng tạng.
Sử dụng phân độ tổn thơng tạng của AAST 1994
Chọc rửa ổ bụng:
2.2.2.3. Chẩn đoán và thái độ xử trí
Những BN cần mổ ngay và điều trị bảo tồn không nằm trong
nghiên cứu. BN còn khó chẩn đoán, nghi ngờ có tổn thơng tạng có
chỉ định mở bụng thăm dò, sử dụng NSOB để chẩn đoán (nội soi chẩn
đoán). Những BN có chỉ định mổ (vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng) sử
dụng NS để điều trị (nội soi điều trị)
10
2.2.2.4. Biện pháp xử trí: nội soi đơn thuần, nội soi có hỗ trợ, chuyển
mổ mở.
2.2.2.5. Kỹ thuật
Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Trang thiết bị: Dàn máy nội soi đồng bộ
T thế BN: Nằm ngửa, 2 chân dạng. Cố định vào bàn mổ có
khả năng thay đổi t thế trong mổ
Vị trí kíp mổ: Tùy theo thơng tổn và phẫu thuật viên
Vị trí đặt trocart: Thờng dùng 3 trocart (trocart 10mm ở

rốn đặt camera, trocart 5mm ngang rốn ở mạng sờn phải,
trocart 5mm còn lại chếch về hố chậu trái). Nếu kiểm tra tá
tràng, đầu tụy, lách thêm trocart thứ t ở mũi ức.
Kiểm tra ổ bụng: Lần lợt kiểm tra từ tầng trên mạc treo
đại tràng ngang (gan, lách, tụy, tá tràng, túi mật, cơ hoành)
đến tầng dới mạc treo đại tràng ngang (bàng quang, ruột
non, đại tràng)
Xử trí tổn thơng qua nội soi
Tổn thơng tạng đặc: Đốt điện hoặc khâu cầm máu
Tổn thơng tạng rỗng: Khâu dạ dày, ruột non, bàng quang qua
nội soi. Tổn thơng phức tạp sử dụng nội soi có hỗ trợ (đa quai ruột
có tổn thơng ra ngoài ổ bụng để xử trí)
2.2.3. Thu thập số liệu
Trớc mổ: tình trạng trớc vào viện, khi vào viện, chẩn
đoán lâm sàng, các thăm dò lâm sàng và cận lâm sàng,
chẩn đoán trớc mổ và thái độ xử trí
Trong mổ: dịch ổ bụng, các tổn thơng tạng, phân độ. Các
biện pháp xử trí tổn thơng, thời gian mổ
Sau mổ: thời gian có lại lu thông tiêu hóa, các biến chứng
chảy máu, xì, bục chỗ khâu, áp xe tồn d, viêm phúc mạc
2.2.4. Xử lý số liệu
BN có mẫu bệnh án riêng, đợc số hóa và xử lý theo phần mềm
thống kê SPSS 15.0.
11
Chơng 3
kết quả
3.1. Mẫu nghiên cứu
3.1.1. Giới, tuổi
Nam: 88 BN chiếm 73,3%, Nữ: 32 BN chiếm 26,7%
Tuổi trung bình: 31,27 13,83 (Thấp nhất 4, cao nhất 75)

Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện: 16,43 41h .
Sớm nhất: 0,75 h. Muộn nhất: 264 h (11 ngày)
3.1.2. Các tổn thơng phối hợp
Bảng 3.5: Các loại thơng tổn đi kèm CTBK.

3.2. Thăm khám lâm sàng
20 BN đến viện trong tình trạng sốc, 35 BN có sốt trên 37,5
0
C
51,7 % số BN có tổn thơng thành bụng các loại: sây sát, tụ máu,
rách da, đụng giập.
68,3 % có phản ứng thành bụng rõ, 26,7% phản ứng không rõ.
30,8% có cảm ứng phúc mạc rõ, 29,2% cảm ứng phúc mạc
không rõ.
Loại tổn thơng Số BN %
Ctsn kín 21
ctsn
Vtsn hở 1
18,3
Gãy xơng chi 40 33,3
Gãy vững 16 Vỡ xơng
chậu
Không vững 18
28,3
Không liệt 7
Ctcs
Có liệt 5
10
Chấn thơng ngực 14 11,7
Có chấn thơng phối hợp 79 65,8

12
3.3 Các thăm khám cận lâm sàng
3.3.1. Xét nghiệm máu: không có giá trị chẩn đoán.
3.3.2. X quang bụng không chuẩn bị
.
Giá trị chẩn đoán của dấu hiệu liềm hơi dới hoành: Độ nhạy:
16,7%; Độ đặc hiệu 100%; Dơng tính giả: 0%; Âm tính giả: 50%;
Dự báo dơng tính:100 %; Dự báo âm tính: 50%.
3.3.3. Siêu âm bụng
100% BN đợc siêu âm bụng. Độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng:
86,7%. Độ chính xác phát hiện tổn thơng tạng đặc tùy thuộc từng
tạng. Không phát hiện đợc vỡ tạng rỗng.

3.3.4. Chụp CLVT
Có 36 BN đợc chỉ định chụp CLVT (30%). Độ nhạy phát hiện
dịch ổ bụng: 94,4%. Độ chính xác phát hiện tổn thơng tạng tùy
thuộc vào từng tạng.
3.4. Chẩn đoán trớc mổ

Bảng 3. 15: Chẩn đoán trớc mổ
Thời gian theo dõi BN tính từ khi vào viện đến khi quyết định mổ
Thời gian trung bình: 16,31 27,24h.
Chẩn đoán Số BN %
CTBK nghi vỡ tạng 54 45
Vỡ gan 12 10
Vỡ lách 11 9,2
Vỡ tạng đặc 1 0,8
Vỡ tạng rỗng 29 24,2
Vỡ bàng quang 8 6,7
Chấn thơng tá tụy 4 3,3

Rách mạc treo 1 0,8
Tổng 120 100
13
3.5. Thái độ xử trí
Bảng 3.16: Thái độ xử trí
Thái độ xử trí Số BN %
Nội soi chẩn đoán 87 72,5
Nội soi điều trị 33 27,5
Tổng 120 100
3.6. Giá trị chẩn đoán
Bảng 3.24 : Các tổn thơng tạng và phân độ
Tạng Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV Tổng
Gan 8 9 2 0 0 19
Lách 4 11 1 0 0 16
Tụy 0 4 0 0 0 4
Ruột non 2 5 19 7 1 34
Đại tràng 3 8 1 0 0 12
Bàng quang 2 1 3 4 0 10
Có 63 BN có tổn thơng ở 1 tạng (68,5%), số còn lại tổn thơng từ 2
tạng trở lên. Tổn thơng nhiều vị trí ở ống tiêu hóa chỉ tính 1 tạng.
28 BN không có tổn thơng, 14 BN có tổn thơng không cần xử
trí gì. 18 BN có tổn thơng cần mổ mở. 60 BN có tổn thơng xử trí
đợc bằng nội soi.
Bảng 3.26: Giá trị chẩn đoán của NSOB
Kết quả
NSOB
Có tổn
thơng
Không có
tổn thơng

Tổng
Có tổn thơng 92 0 92
Không có tổn thơng 1 27 28
Tổng 93 27 120
Độ nhạy: 99%; Độ đặc hiệu: 100%; Dơng tính giả: 0%; Âm
tính giả: 3,6%; Dự báo dơng tính: 100%; Dự báo âm tính: 96,4%.
14
- Thời gian mổ nội soi ở nhóm NSOB chẩn đoán
Thời gian trung bình: 61,27 30 (phút).
Thời gian ngắn nhất 15 phút, lâu nhất 150 phút.
3.7. Khả năng điều trị của PTNS
3.7.1. Xử trí tổn thơng gan
Bảng 3.40: Các biện pháp xử trí tổn thơng gan
Xử trí
Độ
Không
xử trí
Đốt
điện
Khâu
NS có
hỗ trợ
Mổ
mở
Tổng
Độ I 6 2 0 0 0 8
Độ II 0 4 1 1(đốt
điện)
3 9
Độ III 2 0 0 0 0 2

Tổng 8 6 1 1 3 19
3.7.2. Xử trí tổn thơng lách
Bảng 3.41: Các biện pháp xử trí tổn thơng lách
Xử trí
Độ
Không
xử trí
Đốt điện Khâu Mổ mở Tổng
Độ I 2 2 0 0 4
Độ II 3 4 3 1 11
Độ III 0 0 0 1 1
Tổng 5 6 3 2 16
3.7.3. Xử trí tổn thơng ruột non
Bảng 3.42: Các biện pháp xử trí tổn thơng ruột non
Xử trí
Độ
Không
xử trí
Khâu qua
NS
Khâu qua NS
có hỗ trợ
Chuyển
mổ mở
Số
BN
Độ I 2 2 1 2 7
Độ II 0 13 4 2 19
Trên độ III 0 0 7 1 8
Tổng 2 15 12 5 34

15
3.7.4. iu tr tn thng i trng
Có 1 BN phát hiện vỡ đại tràng góc lách khi nội soi chẩn đoán.
Chỗ vỡ khoảng 1 cm. Qua nội soi giải phóng đại tràng góc lách. Mở
nhỏ thành bụng hạ sờn trái đa chỗ vỡ đính ra thành bụng khâu chỗ
vỡ 2 lớp. Sau mổ 1 tuần, BN ăn uống bình thờng, đại tiện bình
thờng, chỗ khâu không bục, tiến hành đa đại tràng vào ổ bụng tại
giờng bệnh bằng gây tê tại chỗ.
3.7.5. PTNS điều trị vỡ bàng quang
Bảng 3.44: Các biện pháp xử trí tổn thơng bàng quang
Xử trí
Độ
Không
xử trí
NS đơn
thuần
NS có hỗ
trợ
Mổ
mở
Tổng
Độ I 1 0 0 0 1
Độ II 0 0 0 1 1
Độ III 0 6 2 0 8
Tổng 1 6 2 1 10
3.7.6. Xử trí các tổn thơng khác
- 2 tổn thơng tụy kèm tổn thơng khác trong ổ bụng cần mổ mở.
2 BN chỉ bị đụng giập tụy đơn thuần đã đợc điều trị dẫn lu qua NS.
- Không điều trị tổn thơng thận qua NSOB.
- Khâu rách mạc treo cho 8 BN.

- Có 1 BN chấn thơng túi mật đơn thuần đợc cắt TM qua nội soi.
- 1 BN vỡ cơ hoành trái đợc khâu qua nội soi.
3.7.7. Thời gian PTNS điều trị trung bình
Thời gian trung bình: 124,11 50,27 (phút).
Thời gian ngắn nhất: 15 phút, lâu nhất 240 phút.
16
Bảng 3.45: Các biện pháp xử trí tổn thơng
Biện pháp xử trí Số BN %
Nội soi đơn thuần 88 73,3
Nội soi có hỗ trợ 14 11,7
Chuyển mổ mở 18 15
Tổng 120 100
- Các lý do cần phải chuyển mổ mở: Vỡ tá tràng (6 BN); Vỡ cơ
hoành (3 BN). Cả 3 BN này đều có tổn thơng phối hợp trong ổ bụng;
Vỡ lách lớn (3 BN); Rách mạc treo lớn (4 BN) do khó kiểm soát đến
gốc mạc treo; Vỡ ruột non (2BN) do ruột tổn thơng nhiều chỗ, ổ
bụng bẩn nhiều thức ăn.
- Các tổn thơng cần nội soi có hỗ trợ: 1 BN rách thanh mạc ruột
rộng; Vỡ ruột non (10 BN); Rách mạc treo lớn (2 BN); Vỡ bàng
quang lớn (1 BN).
3.8. Kết quả hậu phẫu
3.8.1. Thời gian có lu thông tiêu hóa trở lại
Bảng 3.46: Thời gian có lu thông tiêu hóa trở lại ở các nhóm BN
Nhóm
Số
BN
Thời gian
trung bình
95% CI
Nội soi đơn thuần 42 26,64 16,05 20,94 32,33

PTNS điều trị 60 47,54 16,05 40,33 54,75
Chuyển mổ mở 18 65,85 11,21 59,07 72,62
Với các khoảng tin cậy 95% khác nhau rõ rệt ở 3 nhóm cho ta
thấy nhóm chỉ cần nội soi chẩn đoán có lu thông tiêu hóa trở lại sớm
nhất (trong khoảng 1 ngày) rồi đến nhóm có tổn thơng nhng xử trí
đợc bằng nội soi (trong khoảng 2 ngày) cuối cùng là nhóm có tổn
thơng cần mổ mở (trong khoảng 3 ngày).
17
3.8.2. Các biến chứng do sót tổn thơng
- Không có sót tổn thơng tạng rỗng vì nếu sót sẽ có biến chứng
viêm phúc mạc sau mổ.
- Không có sót tổn thơng gan, lách gây chảy máu sau mổ.
Không có can thiệp lại để cầm máu gan, lách vỡ.
- Sót 1 chấn thơng đụng giập tụy hình thành nang giả tụy cấp
phải can thiệp lại sau 2 tuần để dẫn lu.
3.8.3. Các biến chứng do PTNS điều trị
- Không có biến chứng chảy máu thứ phát sau khâu cầm máu,
đốt điện cầm máu vỡ gan, vỡ lách.
- Không có biến chứng chảy máu, ổ dịch tồn d, rò tụy ở 2 BN
dẫn lu tụy qua nội soi.
- Không có biến chứng xì bục chỗ khâu, chỗ nối ruột non, đại
tràng qua nội soi. Không có biến chứng áp xe tồn d do bơm rửa ổ
bụng ở những BN vỡ
3.8.4. Các biến chứng chung của NSOB
- Không có nhiễm trùng các lỗ trocart.
- Có 1 trờng hợp nhiễm trùng vết mở rộng lỗ trocart khi thực
hiện nội soi có hỗ trợ để cắt nối ruột.
- Không có tổn thơng tạng do chọc trocart. Không có tổn
thơng tạng do quá trình NSOB chẩn cũng nh điều trị gây nên.
3.8.5. Các biến chứng do gây mê trong NSOB

- Không có biến chứng suy hô hấp, suy tuần hoàn trong quá trình
gây mê để thực hiện NSOB.
- Không có biến chứng tắc mạch do hơi.
- Không có biến chứng gây tăng áp lực nội sọ ở các BN có
CTSN. Tri giác ở các BN này sau mổ đều cải thiện hơn trớc mổ.
18
3.8.6. Các biến chứng chung: Có 2 BN bị tử vong trong quá trình
điều trị không do NSOB gây nên.
Thời gian nằm viện, thuốc sử dụng sau mổ phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: tổn thơng phối hợp, tình trạng BN, khoa phòng không
đánh giá đợc vai trò của NSOB.

Chơng 4
bn luận
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đa số các BN còn rất trẻ với độ tuổi trung bình 31,27 13,83,
73,3% số BN là nam giới. Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ tai nạn do xe
máy gây ra chiếm 59,17% tổng số các loại tai nạn, 80,68% số tai nạn
giao thông. Đây là tình hình chung của các nghiên cứu về tai nạn.

65,8% số BN trong nhóm nghiên cứu có từ 2 chấn thơng trở lên.
Những tổn thơng ngoài ổ bụng làm việc chẩn đoán CTBK gặp nhiều
khó khăn.
4.2. Tình trạng khi đến viện
4.2.1. Tình trạng toàn thân: Sốc và sốt nhiều khi không phải do tổn
thơng trong ổ bụng. Không phải là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán.
4.2.2. Thăm khám bụng
- Tổn thơng thành bụng Các tổn thơng này mặt khác lại làm
khó cho việc thăm khám vì bản thân nó đã gây đau cho BN. Trong
nghiên cứu có tới 51,7% có tổn thơng thành bụng, chủ yếu là sây sát

và tụ máu.
- Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc: 75,8% số BN trong
nghiên cứu có phản ứng thành bụng và/ hoặc cảm ứng phúc mạc
nhng có tới 21 BN không có tổn thơng tạng trong ổ bụng. 26 BN
trong nghiên cứu không có triệu chứng rõ ràng khi thăm khám thì có
19
20 BN có tổn thơng tạng.
4.3 Các thăm dò cận lâm sàng
4.3.1. Chụp bụng không chuẩn bị: Dấu hiệu liềm hơi dới hoành rất
có giá trị với độ đặc hiẹu, độ dự báo dơng tính cao (100%) nhng độ
nhạy lại quá thấp (16,7%), âm tính giả cao (50%).
4.3.2. Siêu âm: 100% số BN đợc siêu âm bụng
- Phát hiện dịch ổ bụng: với độ nhạy cao 86,7%
- Phát hiện tổn thơng tạng đặc nh gan, lách với độ nhạy thấp
nhng độ đặc hiệu cao, độ dự báo âm tính tốt
- Không phát hiện đợc tổn thơng tạng rỗng, tổn thơng mạc
treo, các tổn thơng nông.Khó đánh giá tổn thơng tụy.
4.3.3. Chụp CLVT: 30% số BN đợc chụp CLVT
- Phát hiện dịch ổ bụng: độ nhạy rất cao 94,4%
- Phát hiện tổn thơng tạng đặc rất tốt nhất là các tổn thơng
trong nhu mô của gan, lách. Phát hiện tổn thơng tụy chủ yếu bằng
hình ảnh tụy to phù nề. Khó đánh giá tổn thơng bề mặt của tạng đặc.
- Phát hiện đợc tổn thơng tạng rỗng nhng độ nhạy rất thấp.
Tóm lại chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán tổn thơng tạng trong CTBK. Trong chấn thơng tạng đặc nhìn
chung chụp CLVT không những phát hiện rất chính xác tổn thơng
mà còn phân độ đợc tổn thơng giúp cho thày thuốc có thái độ xử trí
đúng điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Tuy nhiên chụp CLVT cũng có
những hạn chế nhất định đó là khó phát hiện những tổn thơng nông
bề mặt của tạng đặc, những tổn thơng tạng rỗng, mạc treo, cơ

hoành Chính vì vậy khi chụp CLVT có dịch ổ bụng nhng không
thấy tổn thơng tạng ngời ta không thể loại trừ đợc có tổn thơng
tạng hay không hoặc ngay cả khi có tổn thơng tạng đặc có thể điều
trị bảo tồn đợc nh
ng không loại trừ đợc vỡ tạng rỗng kèm theo.
20
Trong những trờng hợp này theo dõi lâm sàng và dựa vào nhiều yếu
tố khác các bác sỹ nhiều khi vẫn phải quyết định mở bụng.
4.4. Chẩn đoán
Nhiều trờng hợp cho dù đã kết hợp thăm khám lâm sàng và các
xét nghiệm, thăm dò hỗ trợ vẫn khó chẩn đoán, bác sỹ băn khoăn
liệu có tổn thơng tạng hay không? có sót tổn thơng tạng rỗng
không? có cần mở bụng hay không?
Có thể tạm chia các trờng hợp khó quyết định thuộc các nhóm
- Có chấn thơng thành bụng: sây sát, đụng giập, tụ máu thành
bụng; vỡ xơng chậu, gãy xơng sờn thấp; trớng bụng do tụ máu
sau phúc mạc Với các tổn thơng nh vậy khi thăm khám các triệu
chứng có vẻ rõ rệt nh phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
- BN trong tình trạng khó thăm khám: CTSN, tri giác kém (kích
động, vật vã), say rợu, dùng ma túy, trẻ em, phụ nữ có thai
- BN trong tình trạng làm các triệu chứng lu mờ: hôn mê sâu, thở
máy, liệt tủy do CTCS, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc do nguyên nhân
ngoài ổ bụng Với các tình trạng nh vậy rất dễ bỏ qua tổn thơng
trong ổ bụng nhất là vỡ tạng rỗng, chấn thơng tụy
Thêm vào đó, trên siêu âm hoặc chụp CLVT có dịch ổ bụng thậm
chí có tổn thơng nhỏ tạng đặc, nh vậy bác sỹ lâm sàng khó loại trừ
đợc có vỡ tạng rỗng hay không, BN có mất máu liệu có phải do vỡ
tạng đặc hay do tổn thơng phối hợp, BN sốt, tăng bạch cầu liệu do
vỡ tạng rỗng hay do tổn thơng ngoài ổ bụng.
4.5. Thái độ xử trí

Vì tình trạng khó chẩn đoán nh vậy 87 BN chẩn đoán cha
chắc chắn nghi ngờ có tổn thơng tạng (không rõ tạng nào, không
biết độ, không biết hết tạng tổn thơng) NSOB đợc sử dụng với
mục đích chẩn đoán. 33 BN chẩn đoán có tổn thơng tạng, cần phải
21
mổ, sử dụng NSOB để diều trị.
4.6. Giá trị chẩn đoán của NSOB
4.6.1 Dịch ổ bụng: qua NSOB xác định chính xác dịch ổ bụng, tính
chất, số lợng dịch.
4.6.2. Tổn thơng tạng
4.6.2.1. Gan: quan sát tốt bề mặt gan trừ phần gan ngoài phúc mạc,
khó đánh giá tổn thơng nhỏ sâu trong nhu mô.
4.6.2.2. Lách: khó quan sát mặt trên cực sau lách, dễ đánh giá tổn
thơng nhu mô vì lách bé hơn gan.
4.6.2.3. Tụy: cần giải phóng mạc nối nhỏ hoặc hậu cung mạc nối để
thăm dò thân đuôi tụy, giải phóng đầu tụy để thăm dò đầu
tụy.
4.6.2.4. Thận: đợc đánh tốt qua chụp CLVT, không nên mở phúc
mạc kiếm tra.
4.6.2.5. ống tiêu hóa: Dễ quan sát tổn thơng. Cần chuyền quai ruột
giữa 2 pince để kiểm tra hết chiều dài ruột. Vỡ tá tràng
thờng thấy hơi, dịch tiêu hóa sau phúc mạc quanh tá tràng.
4.6.2.6. Các tạng khác: bàng quang túi mật, đại tràng, cơ hoành dễ
phát hiện tổn thơng vì ít phải bộc lộ.
4.6.3. Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác
Năm 1999 Villavicencio RT đã có thống kê các nghiên cứu về
NSOB chẩn đoán và điều trị chấn thơng bụng bao gồm cả CTBK và
vết thơng thấu bụng. Đến cuối những năm 90 tác giả tập hợp đợc
37 nghiên cứu áp dụng cho 1976 BN. Các nghiên cứu chủ yếu tập
trung vào vết thơng bụng, số CTBK ít hơn nhiều (144 BN) nên thấy

rằng NSOB an toàn (1% biến chứng), giảm đợc 63% mở bụng không
cần thiết nhng bỏ sót tổn thơng. Nếu chỉ tính riêng nhóm CTBK thì
7 nghiên cứu hồi cứu với 104 BN cho rằng độ nhạy, độ đặc hiệu, độ
22
chính xác đạt 100%; 3 nghiên cứu tiến cứu cho kết quả độ nhạy từ
90-100%, độ đặc hiệu từ 86-100%, độ chính xác từ 88-100%.
4.7 Khả năng điều trị của PTNS
4.7.1. Điều trị tổn thơng tạng đặc
4.7.1.1. Tổn thơng gan: Tổn thơng đã cầm máu, không rỉ mật (độ
II, độ III) chỉ cần rửa ổ bụng và dẫn lu ổ bụng. Tổn thơng
chảy máu có thể đốt điện hoặc khâu cầm máu. Tổn thơng
lớn chảy máu nhiều nên mổ mở.
4.7.1.2. Tổn thơng lách: Có nhiều cách cầm máu nh đốt điện, khâu,
phun keo sinh học, túi bọc ép lách, cắt lách Hiện mới chỉ
cầm máu bằng đốt điện và khâu nên tổn thơng lớn, chảy
máu nhiều nên mổ mở.
4.7.1.3. Tổn thơng tụy: Thực hiện dẫn lu hậu cung mạc nối cho
chấn thơng tụy độ II.
4.7.2. Điều trị tổn thơng tạng rỗng
4.7.2.1. Tổn thơng dạ dày: khâu thuận lợi vì dạ dày rộng, thành dày
4.7.2.2. Tổn thơng tá tràng: Cha xử trí đợc qua nội soi
4.7.2.3. Tổn thơng ruột non: Đối với tổn thơng độ I, II thờng khâu
đợc qua nội soi, tổn thơng độ III trở lên phải cắt nối ruột
cần thực hiện qua nội soi có hỗ trợ. Nếu tổn thơng khó xử
trí cũng nên thực hiện qua nội soi có hỗ trợ. Tổn thơng
nhiều nơi hoặc có nhiều tổn thơng phối hợp, bụng bẩn nhiều
giả mạc thức ăn nên mổ mở tránh kéo dài cuộc mổ.
4.7.2.4. Tổn thơng đại tràng: Cần xử trí tổn thơng bằng nội soi có
hỗ trợ, đa tổn thơng ra ngoài ổ bụng, nếu không bục mới
đa lại vào ổ bụng.

4.7.2.5. Tổn thơng bàng quang: Tổn thơng bàng quang trong phúc
mạc có thể khâu 2 lớp thuận lợi vì bàng quang dày, rộng. Chỉ
23
cần đặt sonde niệu đạo bàng quang, rút sau 7 ngày.
4.7.2.6. Tổn thơng túi mật: cắt túi mật thờng quy nếu nh tổn
thơng túi mật đơn thuần.
4.7.3. Điều trị tổn thơng cơ hoành: Vỡ cơ hoành trái có thể khâu
qua nội soi, rửa khoang màng phổi và dẫn lu màng phổi sau đó. Vỡ
cơ hoành phải không khâu đợc qua đờng bụng do vớng gan, nên
khâu qua nội soi ngực. Tổn thơng rách lớn cần mổ mở.
Thời gian mổ không quá dài, trung bình khoảng 2 giờ.
4.7.4. Kết quả của một số tác giả khác
Từ 2003 mới có nhiều tác giả thực hiện xử trí tổn thơng qua nội
soi: Innelli A, Lachachi F, Mathonnet M khâu chỗ vỡ ruột non qua
nội soi. Crescienzo D và cs nội soi điều trị cho 5 BN bị vỡ lách thành
công bằng đốt điện, phun keo sinh học
Chol YB và Lim KS khâu
cắt nối ruột, cắt đuôi tụy, cắt lách bằng nội soi có hỗ trợ. Đến 2006,
2007 Huscher, Mintz đã cắt lách, khâu cơ hoành qua nội soi. Nhìn
chung các tác giả đều thành công ỏ những BN đã đợc lựa chọn.

Kết luận
NSOB đợc chỉ định chẩn đoán và điều trị cho 120 BN bị CTBK
đợc cấp cứu tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng
1/2004 đến tháng 12/2006. Kết quả cho thấy:
1. NSOB là một biện pháp chẩn đoán có sang chấn tối thiểu
nhng nhìn đợc trực tiếp tổn thơng. Với sự hỗ trợ của dụng
cụ có thể bộc lộ thăm dò đợc tất cả các tạng trong ổ bụng.
- NSOB đánh giá chính xác các tổn thơng tạng nhất là các tổn
thơng bề mặt, tổn thơng tạng rỗng, mạc treo, cơ hoành là những

loại tổn thơng khó phát hiện trên lâm sàng cũng nh chẩn đoán hình
ảnh. NSOB là biện pháp chẩn đoán chính xác với: Độ nhạy: 99%; Độ
24
đặc hiệu: 100%; Dơng tính giả: 0%; Âm tính giả: 3,6%; Dự báo
dơng tính: 100%; Dự báo âm tính: 96,4%.
- NSOB cũng là phơng pháp chẩn đoán an toàn, hiệu quả: ít có
biến chứng nào nguy hiểm do NSOB gây ra. Có 2 BN tử vong nhng
không xác định do NSOB gây ra. NSOB tránh đợc mở bụng thăm dò
cho 42 BN (48,28% số BN khó chẩn đoán). Thời gian NSOB chẩn
đoán trung bình 61,27 30 phút.
2. PTNS có khả năng xử trí các tổn thơng tạng trong CTBK
- PTNS có thể xử trí tổn thơng tạng không quá nặng cho 60 BN
(50%).
+ Vỡ tạng rỗng (dạ dày, ruột non, đại tràng, bàng quang),
vỡ cơ hoành: khâu chỗ rách, vỡ ruột non, cắt nối ruột non,
khâu đại tràng, khâu bàng quang, khâu dạ dày, cắt túi mật,
khâu cơ hoành trái, khâu rách mạc treo Có thể xử trí tổn
thơng qua nội soi đơn thuần hoặc nội soi có hỗ trợ.
+ Vỡ nhỏ tạng đặc (gan, lách, tụy): cầm máu cho tổn thơng
tạng đặc (gan, lách) độ I, II; dẫn lu hậu cung mạc nối cho
chấn thơng tụy độ II.
- PTNS điều trị cho các tổn thơng an toàn, hiệu quả: không có
biến chứng chảy máu, xì bục chỗ khâu qua nội soi, chỉ có 1 BN
nhiễm trùng vết mở rộng trocart. Thời gian mổ không kéo dài, trung
bình 124,11 50,27 phút.
- Những tổn thơng lớn, nhiều tổn thơng đòi hỏi xử trí phức tạp:
vỡ tá tràng, vỡ lớn tạng đặc, tổn thơng nhiều tạng, nhiều vị trí
cha nên xử trí qua nội soi.