6. Phu luc so 04 Bang ke khai nguoi co lien quan

(Phụ lục số 04)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------

BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
(Phụ lục số 02 của Công văn 324/NHNN-TTGSNH ngày 18/01/2012
về việc chấp thuận dự kiến nhân sự tổ chức tín dụng)

STT

(1)
I.

II.
1
2
3
4
5
6

Người khai và
“người có liên
quan” của người
khai
(2)
Người kê khai
Nguyễn Văn A

Số/ ngày cấp

CMND

Mối quan
hệ với
người khai

Chức vụ
tại TCTD

Chức vụ
tại Công
ty con
của
TCTD

(3)

(4)

(5)

(6)

Tỷ lệ vốn chủ sở
hữu hoặc đại diện
sở hữu/ vốn điều lệ
hoặc vốn cổ phần
có quyền biếu
quyết tại TCTD
(7)

Người khai

Những người có quan hệ thân thuộc (vợ, chồng, cha, mẹ, con, anh, chị, em và vợ chồng
của những người này)
Nguyễn Thị B
Vợ

7
8
9
10
Tôi cam kết nội dung Bản kê khai trên đây là đúng sự thật, nếu có bất cứ sự không trung thực nào,
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………………, ngày …… tháng….. năm 2014
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)