Phác đồ điều trị Nội Khoa Bệnh Viện Chợ Rẫy

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
2013
PHÀN NỘI KHOA

NH À X U Ấ T BẢN Y H Ọ C
C hi n h á n h T h à n h phố Hồ c i i í M in h
2013


BAN BIÊN SOẠN
Chủ biên:
PGS.TS.BS. Nguyễn Trường Sơn Giám đốc bệnh viện
Ban thường trưc:
PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Khôi
PGS.TS.BS. Trần Minh Trường
PGS.TS.BS. Trần Quyết Tiển
BS.CKII. Phạm T hỉ Ngọc Thảo
PGS.TS.BS. Trần Quan Bính
PGS.TS.BS. Võ Thanh Nhân
PGS.TS.BS. Nguyễn Tẩn Cưòng
PGS.TS.BS. Trần Văn Ngọc ’
TS.BS. Nguyễn Anh Tài
ThS.BS. Nguyễn Phong
TS.BS. Lê Ngọc Hùng.
PGS.TS.BS. Phạm Thọ Tuấn Anh
BS.CKII Trần Thanh Tùng
PGS.TS.BS. Trần Ngọc Sinh
PGS.TS.BS. Lê Thị Anh Thư

PGS.TS.BS. Lê Anh Thư

Phó giám đốc bệnh viện
Phó giám đốc bệnh viện
Phó giám đốc bệnh viện
Phó giám đốc bệnh viện
PGĐ TT Đào tạo và CĐT
Kiêm TK Tim mạch can thiệp
Kiêm TK Ngoại Gan Mật Tụy
Kiêm TK Nội Phổi
Trường khoa Nội Thần kinh
Phụ trách khoa Ngoại Thần kinh
Trường khoa Sinh hóa
Trưởng khoa Hồi sức-PT Tim
Trưởng khoa Huyết học
Kiêm TK Ngoại Tiết niệu
Trưởng khoa Kiểm soát NK
Khoa Nội Cơ xưong khớp

Ban thư ký:
BS.CKI. Lê Ngọc Ánh
BS.CKII. Lê Thành Ni
ThS.BS.Nguyễn Ngọc Bích
ThS Lâm Đình Tuấn Hải

TP NCKH thuộc TT ĐT&CĐT
TPTT-KNLS thuộc TTĐT&CĐT
TP Đào tạo thuộc TT ĐT&CĐT
Trưởng vẩn phòng TT ĐT&CĐT

2


MỤC LỤC
L ồ i n ó i đầu.'......................................................................................................... 11
HỒI SỨC GẮP CỨIJ................................................................
1 . Cấp cứu chấn thương................
20
2. Cấp cứu chấn thương bụng k ín .............................
27
3. Chấn thương ngực........ ...................................................................... 30
4. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị choáng tại cấp cứu........................ 34
5. Choáng nhiễm trùng........................................................................... 41
6. Choáng phản v ệ................................................................................... 46
7. Tiếp cận suy hô hấp tại cấp cứ u ...............................................
50
8. Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS)...............................55
9. Rối loạn toan kiềm ................................
62
10. Phân tích rối loạn toan kiềm dựa trên khí máu động m ạch............73
11. Tăng natri máu.....................................................................................79
12. Hạ natri máu......................................................................................... 73
13. Hạ kali máu.......................................................................................... 87
14. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ICƯ........................................91
15. Ong đốt............................................................................
99
16. .Điều trị rắn cắn.............................................................................
102
17. Cài đặt và điều chình các thông số máy thờ đối vói thở máy xâm lấn 108
18. Cai máy thờ........................... !..........................................................116

19. Xử trí chống máy th ờ......................................................................121
20. Viêm phổi liên quan đến thở m áy................................................ 126
NGỘ ĐỘC...............................................................................................
21. Chẩn đoán và xừ trí ngộ độc tại cấp cứu..................................... 132
22. Ngộ độc Methanol...........................................................
23. Ngộ độc phospho hữu c ơ ............................................................... 140
24. Ngộ độc Acetaminophen......................................................
25. Ngộ độc barbiturate......'.................................................................... 150
26. Ngộ độc khí C O .......................................!.......................................153
Ngộ độc heroin...........................................................................................156
NHIỄM TRÙNG.............................................................
159
27. S ố t................................
160
28. Bệnh sốt rét.......................................................................
163

13

19

131
136
144


29. sốt rét ác tính..................................,................................................168
30. Sốt xuất huyết D engue....................................................................173
31. Bệnh uốn v á n ...........................................
178

32. Viêm màng não m ù................................................................
182
33. Bệnh ỉa o ......................................
186
34. Bệnh giang m a i........................................................................
192
TIM MẠCH....7......................
199
35. Ngất.....................................................................................................200
36. Tăng huyết áp cấp cứ u ..................................................................... 205
37. Quy trình điều trị bệnh nhân tăng huyết áp........... :....................212
38. Tăng áp động mạch phổi................................................................ 219
39. Choáng tim ............................ !............................................. ............225
40. Chèn ép tim cấp................................................................................. 227
41. Suy tim cấp và mạn................ ........................................................ 230
42. Suy nút xoang.......................................
241
43. Phù phổi cấp do tim...........................................................................247
44. Biến chứng cơ học của nhồimáu cơ tim cấp................................. 250
45. Viêm nội tâm mạc vi khuẩn............................................................253
46. Viêm màng ngoài tim co thắt..........................................................256
47. Block nhĩ thất.......................................................................
259
48. Tâm phế mạn......................................................................................265
49. Hở van 2 lá ....................................... .......................•■.................... 269
50. Bệnh cơ tim phì đ ại........................................ '......................... !..... 273
51. Bệnh cơ dãn n ở ..............................................................
277
52. Bệnh cơ tỉm hạn chế......................................................................... 281
53. Bệnh cơ tim chu sinh.......................

283
54. Bệnh van tim và thai k ỳ ......... ...............................
288
55. Bệnh động mạch ngoại biên........................................
296
56. Huyết khối tuyên tắc tĩnh mạch sâ u ............................................... 306
57. Van tim nhân tạo........... ................................................................... 308
58. Chỉ định đặt máy phá rung.............................................................. 314
59. Chì định đặt máy tạo nhịp ba buồng............................................ 317
TIM MẠCH CAN THIỆP..’................................... . . . . . . . . ” 319
60. Bệnh động mạch ngoại biên............................................................320
61. Bệnh động mạch thận...........................................
328
62. Cuồng n h ĩ.......................................................................................... 333!


63. Hẹp van động mạch phổi ..............................................................336
64. Hội chứng Brugada................................................................
339
65. Hội chửng QT kéo dài................................................ ....................345
66. Nhịp nhanh kịch phát trên thất...................................................... 349
67. Nhịp nhanh thất........................................................................... . 354
68. Com đau thắt n gụ c........................................................................... 359
69. Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên ......................... 365
70. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên .............................................. 372
71. Phình động mạch chù ngực ....................................................... 379
72. Phình động mạch chù bụng............................................................383
73. Rung nhĩ.................... i....................................................................... 387
C ơ XƯƠNG'KHỚP......................................................................................... 393
7 4. Loãng xương.............................

394
7 5. Thoái hóa khớp và cột số n g ............................................................ 401
76. Viêm khóp dạng thấp......................................................................407
77. Viêm cột sống dính khớp............................................................... 416
78. Viêm khớp vảy n ến ...........................................................................423
79. Bệnh Gút (Gout)................................................................................ 429
80. Lupus ban đỏ hệ thống....................................................................436
81. Viêm đa cơ và viêm da cơ ..............................................................444
82. Xơ cứng bì toàn thể.........................................................................450
83. Bệnh S till.................... .............. ................ ,............................... - - 4 5 5
84. Viêm khớp nhiễm khuẩn.........................................................
461
85. Lao khóp và lao cột số n g ............................................................... 467
86. Đau thần kinh tọ a .............................................................................. 473
THẬN.................................................................................................................. 479
87. Hội chứng thận hư.............................................................................480
88. Cơn đau quặn thận.............................................................................487
89. Viêm thận lupus .................................................................................492
90. Suy thận cấp.......................................................................................499
92.
93.
94.
95.
96.

Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn........................... 1..........516
Nhiễm trùng đường tiểu ................................................... ...........521
Bệnh thận đái tháo đường............................................................... 526
Tặng kali máu................................................................................... 533
Tăng calci máu................................................................................. 538

97. Viêm phúc mạc trong thẩm phân phúc m ạc................................ 544
THẬN NHÂN T Ạ O ......... .7.....................1 .-........!....................................551
98. Suy thận mạn giai đoạn c u ố i.........................................................552
99. Chạy thận nhân tạo cấp cứ u ..........................................................556
100. Lọc máu liên tục.............................................................................. 562
101. Thiếu máu ờ bệnh nhân lọc m áu....................

566

10 2 . Tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu...................................... 569
103. Nhũng nguyên tắc và kỹ thuật của điều trị thay huyết tương.............574
NỘI TIẾT...
.................................. .................................. .............7............. 581
104. Đái tháo đường.................................................................................582
10 5 . Đái tháo đường type 1 ......................................................... ...... 585
106. Đái tháo đường type 2 .!.................................................................592
1 0 7 . Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu máu trên
bệnh nhân đái tháo đường........................................................'...... 598
108. Hôn mê hạ đường huyết.................................................................605
109. Đái tháo đường thai kỳ.................................................... .............. 609
110. Bệnh Basedow................................................................................... 613
111. Bướu nhân giáp..........................................................
617
112. Suy giáp.............................................................................................. 621
113. Cường giáp trong thai kỳ............................................................... 625
114. Cơn suy thượng thận cấp................................................................628
1 1 5 .Suy thùy trước tuyến y ê n ...............................................................632
116. Đái tháo nhạt..........................................

636
117.11 tiết prolactin................................................................................... 641
H Ô HẤP..I.......................................... !..............................................................645
118. Viêm phổi cộng đồng..................................................................... 646
119. Viêm phổi bệnh viện .........................................................."...........651
1 2 0 . Áp-xe phổi...................................................................................... 657
121. Ho ra máu.........................................................................................662
122. Dãn phế quàn................................................................................ ...666
123. Thuyên tắc phổi.................................................................................671
124. Lao p h ổ i.........................................................................
677
1 2 5 . Tràn dịch màng p h ổi............................................................. . 682
126. Cơn hen phế quản.............................................................. ;............ 687
12 7 . Hen phế quàn giai đoạn ổn định............................................... 692
128. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.....................
697

16


129. Đợi cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).........................704
130. Ung thư phổi.......................................................................................709
131. Hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn............................... 715
132. Thở máy không xâm lấn trong đợt cấp COPD...........................719
TIÊU H Ó A .,............................................ .............. ............,.............................725
133. Đau bụng cấp..................................................................................... 726
134. Rối loạn tiêu hóa chức năng..........................................................738
13 5 . Bệnh loét dạ dày tá tràng....................:.......................................... 742
136. Viêm dạ dày mạn tính.................................................................... 746
137. Bệnh trào ngược thực quàn-dạ dày...............................................751

138. Viêm loét trực đại tràng..................................................................754
139. Hội chứng ruột kích thích................................................................758
1 4 0 . Áp-xe gan........................................................................................762
141. Xơ gan..........................................................................
767
142. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu............................................ 782
1 4 3 . Bệnh gan do rượu..........................................................................784
144. Viêm gan do thuốc........................................................................... 787
145. Viêm gan tự m iễn....................................................... ....................792
146. Viêm gan siêu vi A ........................................................................ 797
147. Viêm gan siêu vi B mạn........................■........................................ 801
148. Viêm gan siêu vi c mạn.......................................
807
149. Bệnh gan trên phụ nữ có thai.......................................................... 812
H UYÊTHỘ C............... ....... ...... ......... : ..................................................;.....817
150. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP)...................................818
151. Bệnh hemophilia...............................................................................824
152. Suy tùy xương.................................................... !........................... 830
153. Bệnh Thalassemia........................................................................ 835
154. Bệnh thiếu máu thiếu sắt................................................................. 840
1 5 5 . Thiếu máu tán huyết miễn dịch...................................................845
156. Rối loạn chức năng tiểu cầ u .......................................................... 849
1 5 7 . Bệnh Vonwillebrand ....................
853
1 5 8 . Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy ................................................... 858
159. Đa hồng cầu nguyên phát............................................................. . 863
160. Bạch cầu cấp dòng tủy .................................................................. 866
161. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở người lớ n ........................... 879
1 6 2 . Bệnh đa u tủ y ............................................................................ . 881

17


163. Bệnh lymphoma H odgkin................... ......................................... 887
164. Bệnh Lymphoma không Hodglcin............................................... 894
165. Hội chứng loạn sinh tù y ................................................................ 902
166. Tách bạch cầu.............................................................................. 907
167. Hội chứng thực bào máu............................................................... 910
168. Điều chình rối loạn đông máu nội sinh và ngoại sinh .............. 916
1 6 9 . Đông máu nội mạch lan tỏa....................................................... 919
170. Ghép tế bào gốc...............................................................................923
171. Tăng độ nhớt máu và tắc mạch.....................................................929
172. Sử dụng máu và chế phẩm máu trên lâm sang..........................932
173. Xử trí các phản ứng do truyền máu và chế phẩm máu ...;........938
174. Sừ dụng kháng sinh ở bệnh nhân sốt và giảm bach cầu hat............ 943
THẦN KINH....;.........7...................................................7......,....777......... 949
1 7 5 . Nhức đầu........................................................................................950
176. Migraine.................
965
177. Động kinh.......................................................................................... 970
1 7 8 . Bệnh nhược c ơ ........................................
975
179. Bệnh xơ cứng rải rác từng đốm..................................................981
180. Hôn m ê........7................... .7............................................................... 986
181. Nhồi máu não.....................................................................;............991
182. Xuất huyết n ã o ................................................................ ............... 996
183. Chẩn đoán chết não........................................................................1000
1 8 4 . Huyết khối tĩnh mạch n ão .............................................. ............1004
185. Viêm đa rễ và dây thần kinh bán cấ p ....................................... 1008
- VẬT LÝ TRỊ LIỆU.......... 7 ......................................................................... 1013

186. Đau lưng...........................................................................................1014
187. Co cứng c ơ ..................................................................................... 1021
PHỎNG XẠ HẠT NH ÂN.............................................................................1023
1 8 8 . Bướu giáp đơn thuần.....................................................
1024
189. Chẩn đoán và điều trị hội chứng cường giáp bằng dược chất phóng
xạN al (I-131)............. 7.7..........................................7......;...........1031
190. Ung thu tuyến giáp thể biệt h óa........ ..........................................1036
DINH D Ư Ỡ N G ...........................................................................
191. Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan.......................... 1044
192.Suy dinh dưỡng.....................................................................;..... 5 1048

18


HỒI SỨC CẤP CỨU


CẲP cử u CHẤN THƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi
từ 1-44 tuổi trên thế giới. Năm 2000, có hớn 5 triệu ngưòi chết vì
chấn thương trên thế giới, gánh nặng hậu quà của chấn thương chiếm
12% trong tổng số chi phí của ngành y tế, trong đó, tai nạn giao
thông mỗi năm làm 1 triệu người chết và khoảng 20-50 triệu ngưòi
bị thương. Khoảng 90% chấn thương là do tai nạn giao thông ở các
nước đang phát triển và con số này tiếp tục tăng lên. Ước tính đến
năm 2020, cứ 10 người chết thì có 1 người do chấn thương. Chi phí
cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng 500 tỉ đô la Mỹ mỗi
năm. Ở Việt Nam, theo số liệu của ủ y ban An toàn Giao thông Quốc

gia, cứ mỗi năm, có khoảng 11.000 người chết và 46.000 người bị
thương do tai nạn giao thông, chưa kể những loại chấn thương do tai
nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các loại tệ nạn đâm chém nhau
ngày càng tăng ở các đô thị lớn.
Tử vong do chấn thương thường có 3 giai đoạn:
Giai đoạn đầu: xảý ra trong vài giây đến và phút đầu sau
chấn thương thường do tình trạng ngưng hô hấp hậu quả của
chấn thương não nặng, chấn thương cột sống cỗ, ngực, vỡ
tim, vỡ động mạch chủ hay mạch máu lớn. Rất ít bệnh nhân
thuộc dạng này được cứu sống.
Giai đoạn hai: xảy ra từ vài phút đến nhiều giờ sau chấn
thương mà nguyên nhân thường do máu tụ nội sọ, tràn máu
tràn khí màng phổi, vỡ lách, giập gan, vỡ khung chậu hoặc
đa thương gây n á t nhiều máu. Đây là những tổn thương có
thể điều trị được nếu tranh thủ được thòi gian vàng trong cấp
cứu (Golden hours) bằng cách đánh giá nhanh, hồi sức đúng
mức và kịp thòi.
- Giai đoạn 3: xảy ra nhiều ngày đến nhiều tuần sau chấn
thương mà nguyên nhân thường do nhiễm trùng, suy đa cơ
quan.

20


cấp cửu chần thinyng 21
Sự thành công hay thất bại trong cấp cửu chấn thương tùy vào
khả năng tiếp cận nạn nhân sớm, phương tiện, hướng dẫn đầy đủ, hệ
thống cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu chuyển viện, cấp cứu tại bệnh
viện và khả năng xử trí các tổn thương bằng phẫu thuật hoặc thủ
thuật của các bệnh viện. Sau khi điều trị thành công, nạn nhân cần

được điều trị tâm ỉý và phục hồi chức năng, điều trị những chấn
thường tâm lý sau chấn thương (Post traumatic stress disorder) để ừả
họ về cuộc sống bình thường.
II. T IÉ P CẬN BAN ĐẲU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI
CẤP CỨU
1. Đ ánh giá ban đầu (prìmary survey): c ần chuẩn bị đầy đủ trang
thiết bị, nhân lực và huấn luyện kiến thức, kỹ năng cấp cứu chấn
thương cho các nhân viên từ tiếp cận .hiện trường, phân loại nạn
nhân, cấp cứu tại hiện trường, vận chuyển an toàn, đánh giá lại,
khám toàn diện để không bỏ sót tổn thương, điều trị cấp cứu và điều
trị triệt để tổn thương.
1.1. Tại hiện trường; cần đánh giá nhanh số lượng nạn nhân, loại
tổn thương để có báo cáo ban đầu về trung tâm chỉ huy hay bệnh
viên để có thể điều động tiếp theo nhân lực, phương tiện, trang thiết
bị đến hiện trường đồng thời chuẩn bị tại khoa cấp cửu để tiếp nhận
bệnh nhân cũng như kêu gọi sự trợ giúp.
Trong trường hợp chỉ có một vài nạn nhân, cần đưa nạn nhân ra
khỏi hiện trường đến nơi an toàn để tiến hành cấp cứu. Sau đó, tiến
hành chọn khu vực an toàn tại hiện trường để tiến hành cấp cúư.
1.2. Trìage: Tiến hành Triage tại hiện trường trên nguyên tẳc uư tiên
cho những trường họp có khả năng cứu sống nhất. Trong trường họp
số lượng nạn nhân nhiều, ứng dụng phương pháp phân loại đơn giản
và điều trị sớm (START: Simple triage and rapid treatment) bằng
việc đánh giá 3 yếu tố: Hô háp, tuần hoàn và tri giác
1.3. Sơ cứu: Theo nguyên tắc: A (Cervical spine), B, c , D, E sau đó
tiến hành điều trị cơ bản nhằm duy trì chức năng sống và tránh tổn
thương thứ phát trên đường vận chuyển, c ần cố định cột sống cổ cho


22 PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ 2013

các bệnh nhân nghi ngờ hoặc không loại trừ được chấn thương cột
sống cổ.
1.4. Trên đường vện chuyển: Sau khi đánh giá ban đầu tổn thương,
sơ cứu sẽ tiến hành vận chuyển theo nguyên tắc ưu tiên, cần chuyển
bệnh nhân đến nơi gần nhất có khả năng xử trí thương tổn. Trên
đường vận chuyển, cần bảo đảm đường thở, tuần hoàn, cổ'định
xương gãy và dùng thuốc an thần, giảm đau.
1.5. Tại bệnh viện: cần tiến hành đánh giá lại toàn diện bệnh nhân
bằng cách khai thác cơ chế chấn thương: Thời gian, địa điểm, cơ chế,
vấn đề than phiền chính của bệnh nhân và những diễn biến từ khi tai
nạn đển khi tiếp nhận.
2. Đánh giá lại và khám toàn diện (Secondary survey)
2.1. Cơ chế chấn thương: Khai thác cơ chế chấn thương giúp:
- Tiên đoán những tổn thương.
Không bỏ sót thương tổn.
Giải thích tổn thương.
Đặc biệt những trường hợp có cơ chế chấn thương nặng sau:
- Vận tốc di chuyển > 40 km/giờ.
Té cao > 3 mét ở người lớn hoặc quá hai lần chiều cao đối
với trẻ em.
Tai nạn có người chết.
Tai nạn với phụ nữ có thai.
2.2. K hai thác tiền sửầ: Theo các chữ viết tắt AMPLE:
A: Allergy: Tiền căn dị ứng.
M: Medications: Các thuốc đang dùng.
P; Past history: Tiền sử bệnh lý.
L: Last meal: Bữa ăn uống cuối cùng, kinh cuối.
E: Event or enviroment: Sự kiện hoặc môi trường xảy ra.
2.3. Khám lâm sàng: Khám từ đầu đến ngón chân (Head to toe
examinaton)

Đầu mặt cổ: Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân và
theo dõi bằng thang điểm Glasgow (Glasgow coma score
scale), đánh giá vết thưong đầu xem có vết thương sọ não hở
hay không, đánh giá dấu yếu liệt, thay đổi ..cảm giác da, rối


____________________________ cấp cừu chần thirong 23
loạn cơ vòng, c ần chú ý đánh giá khả năng chẩn thương cột
sống cổ kèm nhất là với các bệnh nhân bị chấn thương sọ
não nặng.
Thang điểm Glasgow (Glasgow coma score scale) cho bệnh nhăn >
4 tuổi
Lòi nói
V ận động
M ở m ắt
Điểm
Theo y lệnh tốt
6
Trả lời tốt
Khi kích thích đau:
5
Đáp ứng chính xác
Kích thích đau: Đáp
Tự nhiên
Trả lời lẫn lộn
4
ứng không chính xác
Nói các chữ vô Gồng mất vỏ (Gấp)
Với lời nói
3

nghĩa
2
Vói kích thích Nói không thành Gồng mất não (Duỗi)
tiếng
Không
Khồng
Không
1
Cần khám đồng tử xem kích thước, phản xạ ánh sáng đồng
tử và so sánh hai bên. Khám các dây thần kinh sọ và xem xét
có chảy dịch não tủy hay không.
Sự thay đổi thang điểm Glasgow quan trọng hơn trị số Glasgow
tại một thời điểm đánh giá. cần đặt nội khí quàn để bảo vệ
đường thở khi Glasgow < 9 điểm và cố định cột sống cổ.
Ngực, bụng: Quan sát chảy máu ngoài, khám xét chày máu
trong các khoang màng phổi, màng tim hay chảy máu trong
ổ bụng. Đánh giá nhanh tình trạng suy hô hấp hoặc choáng
để xử trí kịp thời, sẵn sàng chuyển bệnh nhân vào phòng mổ
trong những trường hợp khẩn cấp như vết thương tim, vết
thương thấu ngực gây tràn máu màng ngoài tim, tràn máụ
màng phổi hoặc tổn thương các mạch máu lớn.... Siêu âm
bụng cấp cứu và X quang ngực thường quy cho chẩn đoán
nhanh.
I

fe
l


-

Vùng chậu và tầng sinh môn: cần khám toàn thân để phát
hiện các tổn thương vùng chậu và tầng sinh môn, những dấu
hiệu tụ máu, đứt cơ vòng, tổn thương niệu đạo, cơ quan sinh
dục ngoài...
- Tứ chi: Khám để tìm những vị trí gãy xương và các bịến
chứng mạch máu, thần kinh nếu có.
2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Những xét nghiệm cần làm: Công thức máu, nhóm máu, chức
năng đông máu.
Sinh hóa máu chỉ nên thực hiện trong một số trường hợp cần
thiết trong điều kiện cấp cứu của Việt Nam.
Đuịờng huyết ở những bệnh nhân mê.
- X quang phổi cần thực hiện trừ khi có bằng chứng ỉoại trừ
chấn thương ở ngực.
X quang cột sống cổ có thể làm thường quy hoặc khi nghi
ngờ có tổn thương vùng cổ.
X quang khung chậu được thực hiện thường quy ở một số
nước.
- Siêu âm bụng: Đánh giá nhanh tình trạng dịch tự do trong ổ
bụng, trong màng phổi, màng tim (FAST: Focussed
assesment with sonography for trauma) cần thực hiện trong
những trưòng hợp nghi ngờ có chấn thương bụng kín. Siêu
âm ngoài việc tìm có dịch tự do trong ổ bụng hay không còn
giúp tìm tổn thương tạng đặc trong một số trường hợp. Tuy
nhiên, nếu không tìm ra tồn thương tạng và tình trạng huyết
động bệnh nhân ổ định, cần chụp CT Scan bụng có mở cửa
sổ hơi để tìm những tổn thương tạng đặc, tạng rỗng và cả
những thương tổn mạch máu lớn.
CT Scan đặc biệt là chụp MSCT giúp tránh bỏ sót tổn

thương trong những trường hợp chấn thương nặng, đa
thương hoặc choáng chấn thương.
Thử thai được xem là một xét nghiệm thường quy đối vói phụ nữ
độ tuổi mang thai ở các.nước phát triển. Tổng phân tích nước tiểu
trong những trường ,hợp chấn thương bụng.


■ ________________________ cấp cứu ehắn thircyng 25
Đối vói phụ nữ có thai, dùng siêu âm và cộng hưởng từ MRI để
chẩn đoán tổn thương.
III. ĐIỀU T R Ị BAN ĐẦU
Oxy: Có thể cho bệnh nhân thở oxy qua sond mũi hoặc qua
mask nếu không có chống chỉ định. Việc cung cấp oxy giúp
hạn chế tình trạng thiếu oxy mô dó mất máu giảm lưu lượng
tuần hoàn, do đau...
- Dịch truyền: Việc thực hiện đường truyền là cần thiết nhất là
trong những trường hợp nặng, đa thương, c ần sử dụng kim
lớn (18 G) ở đường truyền ngoại biên và sử dụng dung dịch
ban đầu là Ringer lactate hoặc một loại dung dịch tinh thể
khác thay thế. Trong xu hướng ngày nay, sử dụng dung dịch
tinh thể cân bằng và dung dịch keo cân bằng. Đường truyền
trung tâm nên thực hiện khi bệnh nhân choáng và cần phải
bù một lượng dịch lớn nhưng không nên để mất nhiều thòi
gian.
,
■
,
Giảm đau: cần dùng các biện pháp giảm đau tích cực, có thể
dùng các loại giảm đau không steroid trong những trường
họp nhẹ hoặc trung bình và nên dùng nhóm Morphin trong

những trường hợp đau nhiều và đường dùng im tiên là
đường tĩnh mạch.
Kháng sinh: Kháng sinh dùng để dự phòng nhiễm trùng
trong trường họp vết thương lớn, phức tạp, có dị vật....
SAT: Nên dùng trong phần lớn các trường hợp.
IV. XỬ LÝ NGOẠI KHOA VÀ PHỤC H Ồ Ĩ CHỨC NĂNG
Tùy thuộc vào tổn thương, cần phối hợp với các chuyên khoa để
điều trị triệt để tổn thương. Sau đó, tiến hành vật lý trị liệu, tâm lý trị
liệu và phục hồi chức năng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

American College of Surgeons (2008)-ĩnitial assessment and management.


« . . u->^
2.
3.

4.

m icu i HI 20113

Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, pp.02 - 24, American
College o f Surgeons, USA.
Anthony F.T.Brown & Michael D.Cadogan (2006) - Multiple Injuries
- Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 - 209 ->■Hodder Arnold Hacchette Livre UK, London.
Peter Cameron - Gerard O’ Reilly - Trauma Overview (2009) - Peter
Cameron - Gorge Jelinek - Anne Maree Kelly - Lindsay Murray Anthony F.T.Brown - Textbook of Adult Emergency Medicine - 3rd
Edition - pp 68 - 74.

CẮP c ứ u CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
I. ĐẠI CƯƠNG
Trong thời kỳ hiện nay, nguyên nhân của chấn thương bụng kín
thường nhiều là do tai nạn giao thông (50%-70%), và Icác nguyên
nhân khác baó gồm: đả thương, bị rơi từ trên cao, tai nạn sinh hoạt...
Các tạng thường bị tổn thương theo thứ tự là lách, gan, ruột non,
thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tụy...
Cơ chế tổn thương:
Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với
tốc độ khác nhau, tổn thương thường là do rách dây chằng kéo.
Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay
thành bụng sau (tạng đặc thường bị tổn thương).
Sự tăng áp lực đột ngột trong xoang bụng, thường gây vỡ tạng
rỗng.
C hẩn đoán chấn thương bụng kín: thường khó khăn do
1. Bị các tổn thương phổi hợp làm lạc hướng.
2. Tri giác bị' thay đổi do chấn thương sọ não, say rượu, quá liều
chất gây nghiện.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Khi thăm khám và xử trí ban đầu phải theo thứ tự A-B-C
- Dấu hiệu gợi ý:
+. Trầy xướt bầm tím vùng ngực dưới (các xương sườn
cuối), vùng bụng.
+ Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm.
+ Đau bụng, phản ứng thành bụng (+).
+ Dấu bầm máu vùng hông lưng (Dấu Grey Tumer) do tụ
máu sau phúc mạc.

+ Tiểu máu do chấn thương thận.
+ Tiểu khó phối hợp tiểu máu, hay bí tiểu có thể vỡ bàng
quang.


+

Dấu hiệu gãy khung chậu, có thể chấn thương niệu đạo
kèm theo.
2. Cận lâm sàng
2.1. Cận làm sàng thường quỵ trong chấn thương bụng
- Công thức máu, GS, FT, APTT, fibrinogen.
- Nêu nghi ngờ có thể thử nồng độ rượu máu, chất gây nghiện...
2.2. Cận lâm sàng chấn đoán
- Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (Diagnotic peritoneal
lavage): hiện nay ít làm.
FAST (Focus Assesment with Sonografy for Trauma).
FAST là khám nghiệm siêu âm tại giường cho tất cả các
bệnh nhân chấn thướng bụng kín, mục đích là xác định có
dịch tự do ổ bụng hay dịch màng phổi, dịch trong xoang
màng tim (trong chấn thương dịch có nghĩa là máu).
Chi từ 30ml máu là có thể xác định bằng FAST. Tuy nhiên
độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm.
CT Scan bụng: là tieu chuẩn vàng để chẩn đoán chấn thương
bụng kín.
X quang bụng đứng: có giá trị chẩn đoán vỡ tạng rông, vỡ cơ
hoành...

III. THÁI Đ ộ CHẨN ĐOÁN VÀ x ử TR Í CẨP c ứ u
Đánh giá và hồi sửc theo các bước A.-B-C

Can thiệp phẫu thuật ngay nếu:
+ Viêm phúc mạc toàn bộ.
+ Chướng bụng kèm shock mất máu (huyết động không ổn
định).
+ X quang có dấu vỡ cơ hoành, liềm hơi dưới hoành
Làm FAST:
1. Huyết động ổn định (Mạch < 1 1 0 lần/phút, HA max >
1lOmmHg)
FAST (+), thì chụp CT Scan bụng.
FAST (-) và không có chỉ định chụp CT Scan khác thì.
theo dõi lâm sàng, làm lại FAST sau 6 giờ.


________________________ Qẳp eửu chần thirơng bọng kín 29
2. Huyết động tương đối ổn định (truyền < 2.000ml dịch để
duy trì huyết động ổn) thì chụp CT Scan bụng, nếu có
tổn thương thì xử trí tùy thuộc vào tổn thương, nếu CT
Scan bụng bình thường thì đánh giá lại tổn thương tại
các vùng khác.
3. Nếu huyết động không ổn định (phải truyền > 2.000ml
để duy trì huyết động ổn định) xem xét chỉ định mổ cấp
cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đình Hối. Chấn thương và vết thương bụng, bệnh học ngoại
tiêu hóa của Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 2003:27-35.
2. ACEM Polycy on Credentially for ED ultrasonography:
Traumaexamination andsuspected AAA.
3. update
July 2006. Accessed August 2007.
4. Focused Assessment with Sonography for ưauma (FAST)

uma.0rg/Index.php/main/article/2 14/update
july
2006.Accessed August 2007.
5. GarryJ.Wike. Abdominal trauma, text book of adult emergency
medicine. 2007:124 130.


CHẤN THƯƠNG NGỰC
ỉ. ĐẠI CƯƠNG
Chẩn thương ngực đứng hàng thứ 3 sau chấn thương đầu và chi.
Hầu hết là do tai nạn giao thông, ở nước ta chủ yếu do xe máy,
ngoài ra còn có thể do tai nạn xe hơi, tai nạn lao động, tai nạn sinh
hoạt. Chấn thương thành ngực ià loại thương tổn thường gặp của
chấn thương ngực. Khoảng 85% bệnh nhân chấn thương ngực được
điều trị bảo tồn, chỉ 15% phải can thiệp phẫu thuật. Trong số đó, hơn
một nửa là chết trước nhập viện, cấp cứu trước khi vào viện hiệu
quả sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong khi vào viện. Chấn thương ngực gồm
chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực, v ế t thương thấu
ngực cung là một cấp cứu thường gặp.
II. CHẨN ĐOÁN .
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và
kết họp các cận lâm sàng để đưa ra hướng chẩn đoán và xử trí tốt
nhất cho bệnh nhân, nhằm đem ỉại hiệu quả của hổi sớc cấp cứu.
Bệnh sử: Cơ chế chấn thương: trực tiếp hay gián tiếp. Nguyên nhân
và thòi gian chấn thương. Các thương tổn đi kèm.
Lâm sàng:
Nhìn: kiểm tra vị trí vết trầy xước, vết bầm. Cử động hô hẩp
của lồng ngực tăng hoặc giảm. Các vật thể còn lại trên ngực
lưng bệnh nhân. Các dấu hiệu của thiếu ôxy như Sp02 giảm,
môi tím, bứt rứt, vật vã. Có thể ho ra máu kèm theo.

Sờ: Tìm điểm đau trên lồng ngực, dấu tràn khí dưới da vùng
ngực lưng có thể ở cổ, bụng. Sự mất liên tục của xương
sườn, xương đòn và xương bả vai. .Hạn chế vận động hoặc
vận động quá mức các khớp, biến dạng khớp.
Gô: âm đục của tràn máu màng phổi, âm vang của tràn khí
màng phổi.
- Nghe: nghe tiếng rì rào phế nang giảm hoặc mất của một
hoặc hai bên trong tràn máu, ran ẩm hoặc rít cũng có thể
gặp-

30


Chần thtnrng ngực 31
Cần chú ý hội chúng chèn ép tim cấp: tĩnh mạch cẻ nổi, huyết áp
tụt và tiếng tim xa xãm (tam chửng Beck), mạch nghịch, dấu hiệu
kussmaul.
Cận lâm sàng: Tiến hành làm công thức máu, khí máu động mạch
đê hô trợ cho quá trình điêu trị. Ngoài ra, các chẩn đoán về hình ảnh
học đặc biệt rẩt có giá trị trong chấn thương ngực.
X-quang ngực: được tiến hành thường quy. Dựa vào đây,
thấy hình ảnh tổn thương mô mềm thành ngực, tràn khí dưói
da, gãy xương sườn, xương đòn và xương bả vai. Tràn khí,
máu màng phổi. Hình ảnh dập nhu mô phổi. Trung thất dãn
rộng, lệch khí quản, tràn khí trung thất. Bóng tim to, là dấu
hiệu gián tiếp hướng đến có tổn thương tim.
Siêu âm: siêu âm tim kết hợp siêu âm bụng phát hiện mức độ
dịch màng phổi hai bên, dịch màng tim, có dấu chèn ép tim
cấp hay không. Hướng dẫn chọc dò màng phổi, màng tim.
CT Scan ngực: nên được tiến hành nhưng không phải lúc

nào cũng cần thiết. Dựa vào huyết động học và thương tổn
phối hợp trên bệnh nhân mà có chỉ định họp lý. Qua hình
ảnh CT Scan ngực sẽ thấy rõ thương tổn còn nghi ngờ trên
phim X-quang và siêu âm. Ngoài ra, có thể tiến hành chụp
động mạch chù, chụp MRI.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Chấn thương ngực kín: Trực tiếp do vật tù đập vào. Gián
tiếp do lồng ngực bị đè ép giữa hai vật. Ngoài ra, còn có thể
do lực của sóng âm.
vết thương thấu ngực: thường do vật nhọn đâm như dao,
cọc sắt của công trình xây dựng... Ngoài ra, còn có thể do
đạn bắn, mảnh hỏa khí.
3. Chẩn đoán phân biệt
Triệu chứng khó thở, tím môi, cần chú ý đến bệnh cảnh khác như
chấn thương hàm mặt gây tắc nghẽn hô hấp trên hoặc chấn thương
cột sống cổ. Triệu chứng cử động hô hấp thay đổi có thể bị ảnh
hưởng do chân thương bụng chậu hoặc sọ não.


n i . ĐIỀU TR Ị
1. M ục tiêu điều tri
Đưa bệnh nhân trờ lại trạng thái ổn định về sinh lý hô hấp và
tuần hoàn.
1, Điều trị hỗ trợ : cần tiến hành cấp cứu theo trình tự ABCDE:
A(Airways)- B(Breathing)- C(Cardiac circulation)- D(Disability)E(Exposure).
3. Điều trị đặc hiệu: Tùy theo từng loại thương tổn có hướng xử trí
riêng.
ị
___________ 1 Bảng: Các thương tổn đe dọa tính mạng __________
Thương tổn

Hướng xử trí
Tràn khí màng phổi áp lực
Dẫn lưu màng phối
Tràn máu màng phổi lượng nhiều Dẩn lưu màng phổi, phẫu thuật
Chèn ép tim
Chọc dò màng tim, phẫu thuật
Tổn thương ĐMC ngực xuống
Phẫu thuật
Mảng sườn di dộng với giập phổi Đặt NKQ, kiểm soát đau, hạn
nặng
chế dịch truyền
Đặt NKQ, nội soi khí phế quản
Nghẹt đường thở
Nội soi phế quản, phẫu thuật.
Vỡ khí phế quản
Chấn thương cơ hoành gây thoát Phẫu thuật.
vị cơ hoành
Phẫụ thuật.
Thủng thực quản
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Đối với bệnh nhận cho xuất viện tại cấp cứu cần:
Tái khám sau 01 tuần.
Tái khám ngay khi có các dấu hiệu: sốt kéo dài, chóng mặt,
khó thờ, đau tức ngực, nhiễm trùng vết thương, ho ra máu, ói
ra máu, tụt huyết áp.


V. PHÁC ĐỜ HƯỞNG XỬ T R Í CHẤN THƯƠNG N G ự C TẠI
CẤP CỬU
Chấn thương ngực - vết thương

thấu ngực

_______ ____________ g

V

Các thư ơ ng tổn khác:

C ác tỈOTơỉỉg tểit tìe dọa tỉn h m ạng:

Các thư ơ ng tển khác:

- Trản khí, máu mảng phổi
lượng it, vừa.,

- Tràn khỉ mảng phoi áp lực.

- Chẩn thuong phần mỉm
thành ngực.

- Tràn máu màng phổi lượng nhiều.

- Chấnlhuong thanh, khi
quản, thực quản, cơ hoành.

- Chèn ép tím.

-vết thương phần mềm
thỉnh ngực.

- Gãy xưong sườn, dập phẻi.

- Tẳn thưcmg BMC ngực xuống.

- Gây xương đòn.

- Chấn thương tim, mạch
mảu

- Mảng sườn di dộng với dập phổi nặng.

-Gãy xương bà vai.

- Nghẹt đường thờ.

- Gây xương ức.

- vét thương khí, phế quản.

- V ỡ khí phế quản.
- Chấn thương cơ hoảnh gây thoát vị.
- Thủng thực quàn.

1r

Nhập vịện

” ■■ "
-1r
- Tiến hành can thiệp phiu thuật/ thủ thuật.

—

■Hồi sức nội khoa tích cực

..

1

..

Xuất viện

TÀI LIỆU KHAM KHẢO
1. Phạm Thọ Tuấn Anh (2011), "Chấn thương ngực", Hồi Sức cấp Cứu
Chống độc đại cương, TP.HCM, NXB Y học. Tr.28 - 35.
2. Nguyễn Thế Hiệp (2008), "Chấn thương ngực", Điều trị ngoại khoa
Lông Ngực- Tim Mạch, TP.HCM, NXB Y Học. Tr. 1 - Ị8. '
3. Malcolm V.B, David P.M, Stephen C.Y (2007), "Thoracic Trauma",
Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, USA, Saunders.
4. Stephen B.D, Carla V. (2006), "Trauma", Emergency Medicine, USA,
Landes Bioscience. pp.426 - 435.
5. Wintermark M, Schnyder p (2006),”Multídetector-Row CT of Chest Trauma",
Multidetector-Row CT of the Thorax, USA, Springer. pp.409 - 419.


TIÉP CẶN CHÂN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TẠI CÁI» c ứ u
l. ĐẠI CƯƠNG
Choáng được định nghĩa là sự suy tuần hoàn tạo ra sự mất cân
bằng giữa cung cấp oxy mô và nhu cầu oxy. Tình trạng giảm oxy hóa

mô gây ra do giảm tưới máu kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn sinh hóa ở
cấp tế bào, tiếp đến là rối loạn mức cơ quan, hệ thống nếu sự thiếu
oxy mô không được cải thiện.
Phân loại: T lường chia lằm 4 oại:
Choáng do tắc
Choáng giăm
Choáng phân
. Choáng tim
nghẽn mạch
hố dịch
thế tích
máu lớn
Thuyên tắc phôi
Giảm co bóp cơ Xuất huyết
Nhiễm hùng
Tràn khí màng
Không xuất
Phản vệ
tim
phổi
Rối loạn nhịp
huyết
Vỉếm tụy cấp
Thần
kinh
Hẹp động mạch
(Quá nhanh
chủ
Suy tuyến
hoặc quá chậm)

thượng thận cấp
Tồn thương cấu
trúc cơ học tim
(thủng vách thất,
đứt cơ trụ...)
n . CHẲN ĐOÁN CHOÁNG
Điểm chung tất cả các loại choáng là tình trạng suy vi tuần hoàn
diễn tiến đến rối loạn chức năng màng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế
bào và chết tế bào, tổn thương đa cơ quan không hồi phục.
Chẩn đoán choáng dựa vào lâm sàng. Vì vậy, việc khai thác bệnh
sử và thăm khám để phát hiện, chẩn đoán choáng sóm và can thiệp
điều trị kịp thời rất quan trọng tại Cấp cứu.

34