Scan phiêu điều tra lan

Tố 1- LỚP ĐHCQ 9B: NHÓM 1
30

Ông/bà có thường xuyên chăm sóc bàn chân
hay không?

31

ông/bà chăm sóc bàn chân như thế nào?

1. Có(trả lời câu 31)
2. Không
l.Trả lời: . . . . . . . . . . . . . . . .

3 2 ông/bà đã có những bất thường gì trên cơ thể 1 .Không.
2.Có.Ở . . . . . . . . . . . . . . . . .
chưa?

33
Ông/bà có được nghe những thông tin truyền
thông về bệnh và dự phòng biến chứng của
ĐTĐ bao giờ chưa?
34

1. Có(trả lời câu 34)
2. Chưa bao giờ

Ông/bà nghe những thông tin đó ở đâu?
1. Tivi
2. Đài
3.Sách báo

4. Cán bộ y tế
5. Khác: . . . . . . . . . . . . . . . . .

31. Ông/bà muốn nhận thêm những thông tin gì về bệnh, biến chứng, cách chăm
sóc và dự phòng ĐTĐ gì nữa không?
Trả lời: .

1

Trường Đại học Điều Dưỡng Nam
Định


Tố 1- LỚP ĐHCQ 9B: NHÓM 1
23

Theo Ông/bà dinh dưỡng hợp lý cho người
bệnh ĐTĐ là gì?

1. Ăn bình thương
2. Ăn kiêng (hạn chế đồ ngọt,
bánh kẹo, ưu tiên sử dụng thực
phẩm chậm hấp thu)
3 .Hạn chế thực phẩm béo
4. Nhiều thức ăn xơ
5. Ăn nhiều bữa
6. Giảm rượu bia
7. Khác: .........................

24

Ông/bà có tuân thủ chế độ ăn cho người bệnh
ĐTĐ không?

1. Có
2. Không

25

Ông/bà có tập luyện thể dục thể thao không?

1. Có(trả lời câu 26, 27, 28)
2. Không(trả lời câu 29)

Ông/bà tập theo phương pháp nào?
26
27

1.Trả lời:............................ .

Ông/bà luyện tập với mức độ như thế nào?
1 .Chỉ tập khi có thời gian rảnh
2.Thường xuyên và cố đinh
khung giờ
Thời gian mỗi lần tập bao lâu?

28
29

1 .Trả lời: .............................

Lý do ông/bà không tập là gì?
1. Không có thời gian
2. Không cần thiết
3 .Khác:.............................

2

Trường Đại học Điều Dưỡng Nam
Định


Tố 1- LỚP ĐHCQ 9B: NHÓM 1
3.Sử dụng thuốc điều trị 4.Tất
cả các phương pháp trên
16

Ông/bà sử dụng thuốc dạng nào?
1 .Thuốc uống
2. Thuốc tiêm
3. Cả 2
4. K h á c : . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

ông/bà có tuân thủ việc dùng thuốc theo chỉ
dẫn của thầy thuốc không?

1. Có
2. Không

Ông/bà có thường sử dụng đồ ngọt không?
1. Có
2. Không

18

19

Ông/bà có sử dụng các chất kích thích như
rượu, bia, thuốc lá ... . không?

1. Có
2. Không

20

ông/bà có thường xuyên sử dụng mỡ hay phủ
tạng động vật không?

1. Có
2. Không

21

1 ngày ông/bà ăn bao nhiêu bữa?

1. Bữa chính bữa
2. Bữa phụbữa

ông/bà ăn số lượng thế nào?
22

1 .Ăn no 2.Ỵừa đủ 3 .Ăn ít

3

Trường Đại học Điều Dưỡng Nam
Định


Tố 1- LỚP ĐHCQ 9B: NHÓM 1
10

Ông/bà có biết những yếu tố nguy cơ nào dẫn
1 .Béo phì, tăng huyết áp
tới bệnh ĐTĐ?
2. Tuổi ngoài 30
3. Gia đình có người bị ĐTĐ
4. Khác:. ...........................

11

Ông/bà có những biểu hiện nào của bệnh
ĐTĐ?

1 .Ăn nhiều
2. uống nhiều
3. Tiêu nhiêu 4.Sút cân
5.Mệt mỏi

ồ.Khác: ............................
f y r-r-1 • A 1 • Á

.

12

13

Ông/bà có biết những biến chứng nào của
bệnh ĐTĐ không?

Ông/bà có thường xuyên đi khám định kỳ hay
không?

... . .

1 .Không biết
2. Hônmê
3. Bệnh về da
4. Thần kinh
5. MỜ mắt
6. Bệnh tim mạch
7. Bệnh về thận
8. vết thương lâu lành
9. Tê bì chân tay
1. Có
2. Không

14

Sau mỗi lần đi khám mức độ tiến triển như thế
nào?

15

Ông/bà điều trị bằng phương pháp nào?

1 .Tiến triển tốt
2. Ổn định
3. Tien triên xâu
r f r A rp*A J • A A

1 .Áp dụng chế đọ ăn điều trị
2.Vận động điều trị
4

Trường Đại học Điều Dưỡng Nam
Định


Tố 1- LỚP ĐHCQ 9B: NHÓM 1
4

Theo ông /bà những người nào hay bị mắc
bệnh đái thao đường

1 .Người bệnh có tăng huyết
áp
2.Người béo phì 3 .Người có
bệnh lý tim mạch 4,Người cao tuổi

5 .Người có người nhà mắc bệnh
đái tháo đường
6.Khác (ghi r õ ) : . . . . . . . . . . .

5
6

Ông/bà đã từng được chẩn đoán bị đái tháo
đường bao giờ chưa?
Theo ông/ bà khi nào thì được gọi là có bệnh
đái tháo đường ?

7

Theo ông/bà bệnh ĐTĐ có thể chữa trị được
không?

8

Theo ông/bà bệnh ĐTĐ có nguy hiểm không?

1 .Đã từng 2.Chưa bao giờ

1 .Khi đường huyết lúc đói cao
hơn 6,8 mmol/1
2.Khi đường huyết lúc đói
thấp hơn 6,8 mmol/1
1. Có
2. Không

1 .Có thể gây chết người 2.Gây
nhiều biến chứng tai nhiều cơ
quan 3 .Khác:......................

9

Ông/bà mắc bệnh từ bao giờ?

l.Trả l ờ i : . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Trường Đại học Điều Dưỡng Nam
Định


Tổ 1- LỚP ĐHCQ 9B: NHÓM 1
Phiếu đánh giá Kiến thức - Thực hành chăm sóc - Dự phòng biến
chứng của người bệnh ĐTĐ tại TT Gôi, Vụ Bản
I. Hành chính
1. Họ và tên: . . . . .............................................Tu ổ i : . . . . Giới tính: Nam/Nữ
2. Địa chỉ:......................................................................................................
3. Trình độ học vấn
a. Không biết chữ
b. Tiểu học/trung học
c. THPT
d. Đại học
4. Nghề nghiệp:.. ..............................................................
5. Kinh tế
a. Hộ nghèo/cận nghèo

b. Bĩnh thường
c. Khá giả

TT. Kiến

STT
1

2
3

thức về bênh đái tháo đường
Câu hỏi

Ồng/bà đã từng nghe nói về bệnh đái tháo
đường chưa?

Theo ông/bà bệnh đái tháo đường là bệnh như
thế nào?
Theo ông/bà bệnh ĐTĐ thường mắc ở độ tuổi
nào?

Trả lời
1. Đã từng nghe (trả lời câu
2)
2. Chưa nghe bao giờ
1 .Truyền nhiễm 2.Không
truyền nhiễm

1 .< 18 tuổi 2.18-60tuổi 3.> 60

tuổi

1

Trường Đại học Điều Dưỡng Nam
Định