báo cáo tốt nghiệp tài LIỆU HƯỚNG dẫn THỰC tập hè ( dược SĨ đại HỌC hệ 5 năm)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA DƯỢC
BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN

THỰC TẬP HÈ
(DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC HỆ 5 NĂM)

LƯU HÀNH NỘI BỘ
CẦN THƠ – NĂM 2015


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ....................................................................................1
DANH MỤC BẢNG, BIỂU .....................................................................................2
PHẦN 1. HÌNH ẢNH ĐƠN THUỐC .......................................................................3
Đơn thuốc 1 ......................................................................................................3
Đơn thuốc 2 ......................................................................................................4
PHẦN 2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH..........................................................................5
2.1. Cao huyết áp .............................................................................................5
2.2. Hư cột sống (thoái hóa cột sống) ...............................................................6
2.3. Viêm dạ dày ..............................................................................................8
2.4. Viêm họng .................................................................................................9
PHẦN 3. ĐÁNH GIÁ ĐƠN THUỐC .....................................................................11
3.1. Đơn thuốc 1 .............................................................................................11
3.1.1. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ....................................................12
3.1.2. Phân tích sử dụng thuốc – Đánh giá can thiệp .................................22
3.2. Đơn thuốc 2 .............................................................................................25
PHẦN 4. ĐỀ XUẤT NÂNG CAO HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG BỆNH
VIỆN ......................................................................................................................31

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................41
PHỤ LỤC ...............................................................................................................42


3

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
AG II
ANTACID
BN
BYT
DLS
DS
DTQGVN
DHP
ĐTĐ
HA
HDL
HP
HTT
JNC VII

Ý nghĩa
Angiotensin II
Thuốc kháng acid
Bệnh nhân
Bộ Y tế
Dược lâm sàng
Dược sĩ

Dược thư quốc gia Việt Nam
Dihydropyridin
Đái tháo đường
Huyết áp
Lipoprotein tỉ trọng cao
Helicobacter pylori
Hướng tâm thần
Báo cáo lần thứ VII của Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa,

LDL
LS
NSAIDs
PNC
TBMMN
THA

phát hiện, đánh giá và điều trị cao huyết áp
Lipoprotein tỉ trọng thấp
Lâm sàng
Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid
Penicillin
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp


4

DANH MỤC BẢNG, BIỂU
Bảng 3.1. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân – Đơn thuốc 1 ..........12
Bảng 3.2. Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ

định (BYT Việt Nam) – Đơn thuốc 1.......................................................................15
Bảng 3.3. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM – Đơn
thuốc 1 .................................................................................................................... 17
Bảng 3.4. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM – Đơn thuốc 1
............................................................................................................................... ..19
Bảng 3.5. Giáo dục bệnh nhân – Đơn thuốc 1 ........................................................21
Bảng 3.6. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân – Đơn thuốc 2 ..........26
Bảng 3.7. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM – Đơn thuốc 2
............................................................................................................................... ..29
Bảng 3.8. Giáo dục bệnh nhân – Đơn thuốc 2 ........................................................26


5

PHẦN 1. HÌNH ẢNH ĐƠN THUỐC
Đơn thuốc 1:


6

Đơn thuốc 2:


7

PHẦN 2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH
2.1.

CAO HUYẾT ÁP [10]

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
₋ Phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, phát hiện bệnh
₋

₋

có thể do đo HA thường quy hoặc khi đã có biến chứng (TD = TBMMN).
Triệu chứng của người bệnh khi có, có thể nằm trong ba nhóm:
+ Do HA cao.
+ Do bệnh mạch máu của THA.
+ Do bệnh căn gây ra THA (THA thứ phát).
Các triệu chứng do chính mức HA cao có thể là: nhức đầu, xây xẩm, hồi
hộp, dễ mệt và bất lực. Nhức đầu thường chỉ xảy ra khi có THA nặng.

Thường nhức đầu ở vùng chẩm, sau gáy và thường vào buổi sáng.
2.1.2. Cận lâm sàng theo dõi và chẩn đoán:
Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân THA.
₋ Huyết đồ, dung tích hồng cầu.
₋ Ure máu, creatinin máu.
₋ Tổng phân tích nước tiểu (đường, đạm, hồng cầu, cặn lắng).
₋ Đường máu, cholesterol máu, triglyceride máu, HDL, LDL.
₋ Acid urique.
₋ Phim lồng ngực.
₋ Điện tâm đồ.
₋ Siêu âm tim.
2.1.3. Nguyên tắc điều trị:
₋ Hạ HA đến mức mong muốn < 140/90mmHg hoặc < 130/80 trên bệnh
nhân có kèm ĐTĐ hoặc suy thận mạn mà không bị tác dụng phụ của
thuốc hoặc xuất hiện triệu chứng như chóng mặt, buồn ngủ, giảm khả
₋

₋

năng tự vệ…
Không hạ HA nhanh quá nhằm giảm tác dụng không mong muốn.
Cần chú ý đến tỉ lệ đáy đỉnh của thuốc (trough and peak ratio) nhằm bảo

₋

vệ HA suốt 24 giờ.
Lựa chọn thuốc đầu tiên điều trị THA cần quan tâm đến bệnh nội khoa

phối hợp. Trong một số trường hợp sẽ có chỉ định bắt buộc.
2.1.4. Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu chung của điều trị THA là giảm tật bệnh tim mạch, thận và giảm tử vong.
Nhằm đạt mục tiêu này, theo JNC VII cần thay đổi lối sống và đạt trị số HA <


8

140/90mmHg. Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn, mức HA cần
đạt là dưới 130/80mmHg.
2.1.5. Các nhóm thuốc để điều trị:
₋ Lợi tiểu.
₋ Thuốc chẹn beta.
₋ Thuốc ức chế men chuyển.
₋ Chẹn thụ thể angiotensin II (chẹn AGII).
₋ Các thuốc ức chế calci.
₋ Các thuốc hạ huyết áp khác: chẹn thụ thể alpha1 và alpha 2.
₋ Thuốc ức chế giao cảm trung ương không chọn lọc.
₋ Thuốc ức chế thần kinh ngoại vi.

2.1.6. Các vấn đề cần tư vấn:
₋ Chế độ ăn uống.
₋ Thay đổi lối sống.
2.2.

HƯ CỘT SỐNG (THOÁI HÓA CỘT SỐNG) [8]

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
₋ Triệu chứng toàn thân:
Thoái hóa khớp đơn thuần không có thay dổi về các biểu hiện toàn thân.
Khi có các thay đổi toàn thân thì cần đi tìm nguyên nhân gây nên các thay
₋

đổi này.
Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống:
+ Ở cột sống cổ: đau ở phần sau của cột sống và tùy thuộc vào vị trí của
đốt sống hoặc đĩa đệm bị tổn thương. Đau có thể lan lên vùng chẩm,
phía trước ngực, vùng đai vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay.
+ Thoái hóa cột sống thắt lưng có thể biểu hiện bằng một trong số các
tình trạng bệnh lý sau: hẹp ống sống cột sống thắt lưng, bệnh lý rễ
thần kinh do hẹp lổ liên hợp, đau lưng cấp không có tổn thương rễ,
đau lưng mạn không có tổn thương rễ và đau cột sống thắt lưng với

các biểu hiện tổn thương rễ thần kinh.
2.2.2. Cận lâm sàng theo dõi và chẩn đoán:
₋ Xét nghiệm máu và dịch khớp
₋ Xét nghiệm hình ảnh
₋ X – quang
₋ Cộng hưởng từ
₋ Siêu âm khớp

₋ Nội soi khớp


9

2.2.3. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị thoái hóa khớp đòi hỏi phải phối hợp nhiều biện pháp bao gồm các phương
pháp không dùng thuốc và phương pháp dùng thuốc.
2.2.4. Mục tiêu điều trị:
Nhằm giảm các triệu chứng đau và cải thiện chức năng vận động của người bệnh.
Các rối loạn về đau và chức năng vận động có liên quan nhiều đến các tình trạng
viêm, yếu các cơ, tình trạng lỏng lẻo và không ổn định tại khớp. Do đó, việc điều trị
cũng cần nhằm vào việc khắc phục các rối loạn này.
2.2.5. Các nhóm thuốc để điều trị:
₋ Giảm đau: Paracetamol là thuốc giảm đau nên được chọn đầu tiên cho các
₋

bệnh nhân thoái hóa khớp.
Thuốc chống viêm không steroid: là nhóm chủ yếu điều trị đau trong

₋

thoái hóa khớp.
Các thuốc chống thoái hóa khớp làm thay đổi tiến triển bệnh hay các
thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm, thường được dùng kéo dài và

có thể phối hợp với nhau.
₋ Tiêm nội khớp bằng corticosteroid
₋ Tiêm acid hyaluronid
₋ Nội soi khớp

₋ Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc
₋ Phẫu thuật thay khớp.
2.2.6. Các vấn đề cần tư vấn:
₋ Các biện pháp không dùng thuốc
₋ Chế độ ăn uống, tập luyện
2.3.

VIÊM DẠ DÀY [1], [8]

2.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
₋ Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng gần như là hằng định
của bệnh này. Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc
vào vị trí ổ loét, tính chất đau có ít nhiều khác biệt:
+ Loét hành tá tràng thường xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2 – 3 giờ,
đau trội lên về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì
đỡ đau nhanh.
+ Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí đau và hướng lan của tính chất
đau có thể khác nhau. Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút


10

đến vài giờ. Đáp ứng với bữa ăn và thuốc trung hòa acid cũng kém
₋

hơn so với loét hành tá tràng.
Có thể có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát,

₋

đầy bụng, sụt cân, ợ chua.
Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng

trướng hoặc co cứng nhẹ.
2.3.2. Cận lâm sàng theo dõi và chẩn đoán:
₋ Chụp dạ dày tá tràng có Barite
₋ Nội soi dạ dày tá tràng
₋ Chụp cắt lớp vi tính
₋ Test xác định H.P
₋ Thăm dò acid dịch vị của dạ dày.
2.3.3. Nguyên tắc điều trị:
₋ Dựa trên cơ sở sinh lý bệnh để loại trừ các yếu tố gây bệnh như stress,
xoắn khuẩn Helicobacter pylori, tăng tiết acid dịch vị,…
₋ Bình thường hóa chức năng dạ dày.
₋ Tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh kèm theo.
2.3.4. Mục tiêu điều trị:
₋ Giảm yếu tố gây loét.
₋ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.
₋ Diệt trừ Helicobacter pylori.
2.3.5. Các nhóm thuốc để điều trị:
Các thuốc trung hòa acid dịch vị (Antacid)
₋
Thuốc ức chế H2
₋
Thuốc ức chế bơm proton
₋
Sucralfat
₋
Các Anticholinergic
₋

Các thuốc kháng H.P
₋
2.3.6. Các vấn đề cần tư vấn:
₋ Cách sử dụng thuốc
₋ Chế độ ăn uống.
2.4.

VIÊM HỌNG [9]

2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
₋ Giai đoạn đầu: Biểu hiện đột ngột sau một đợt cảm cúm
+ Sốt cao 39o, run rẩy, đau nhức mình mẩy, đôi khi nói sảng.
+ Nuốt đau dữ dội, đau lan lên tai khi nuốt
+ Họng đỏ lan tỏa hay khu trú vùng Amidan
+ Hạch cổ.
₋ Giai đoạn tiết bựa trắng


11

+
+
+
+
+

Hơi thở hôi.
Lưỡi dơ
Bã đậu ở khe Amidan.
Tiểu ít

Thường có các triệu chứng đi kèm như chảy mũi, viêm thanh quản,

viêm kết mạc.
+ Nó có thể là khởi đầu của một bệnh nhiễm trùng trầm trọng hơn như
bạch hầu, phát ban, sởi, thủy đậu,..
+ Nó cũng có thể là hậu quả của sự nhiễm độc từ bên ngoài do Iod, thủy
ngân, chì,..
+ Tiến triển có thể kéo dài hay tái phát.
2.4.2. Các nhóm thuốc để điều trị:
₋ Kháng sinh: thường dùng nhóm PNC
₋ Kháng viêm
₋ Giảm đau, hạ sốt.
2.4.3. Các vấn đề cần tư vấn:
Tư vấn bệnh nhân nghỉ ngơi, giữ ấm và các biện pháp điều trị tại chỗ: sát trùng
vùng họng...


12

PHẦN 3. ĐÁNH GIÁ ĐƠN THUỐC
3.1.

ĐƠN THUỐC 1


13

3.1.1. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc (Mẫu 1)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

Ngày: 27-07-2015
Họ và tên bệnh nhân: Trần Văn Theo

Tuổi: 63

Nam

Chẩn đoán bệnh: Cao huyết áp vô căn (nguyên phát) - Hư cột sống (thoái hóa
cột sống) - Viêm dạ dày và tá tràng
Bảng 3.1. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân
TT
1

2

Tiêu chí
Có đúng về hình thức
của qui chế kê đơn
Có kê thực phẩm chức
năng trong đơn thuốc

Có/

Minh chứng

không
Có

Không

không?
Trong đơn có kê 2 thuốc
3

cùng hoạt chất, cùng

Không

4

nhóm tác dụng không
Về vấn đề phù hợp với chẩn đoán
a) Có vấn đề BN được
Bệnh nhân có 3 vấn đề cần điều trị: cao
chẩn đoán nhưng

huyết áp vô căn, hư cột sống, viêm dạ

BN chưa có thuốc

dày và tá tràng.

trong đơn/bệnh án

₋

không?

Cao huyết áp vô căn điều trị với
Tanatril Tad 10mg 100’s (Imidapril),

Diezar (Amlodipin), Suncardivas

Không

6.25 (Carvedilol)
₋

Hư cột sống điều trị với Patest
(Mephenesin) và Meloxicam 15mg

₋

Viêm dạ dày và tá tràng điều trị với
Omepraglobe (Omeprazol)

b) Có thuốc trong đơn/
bệnh án mà không

Không


14

không có chẩn đoán
(dư thuốc) không?
c) Chỉ định thuốc

Theo tờ hướng dẫn sử dụng:
₋

trong đơn/bệnh án

Tanatril tad, Diezar và Suncardivas

không phù hợp Tờ

đều được chỉ định trong điều trị cao

hướng dẫn sử dụng

huyết áp

hoặc/và DTQG

₋

VN…

Patest được chỉ định trong điều trị hỗ
trợ trong các trường hợp co thắt gây
đau như chứng cột sống thoái hóa

Không

nên phù hợp
₋

Meloxicam 15mg chỉ định trong điều
trị lâu dài bệnh viêm đốt sống dạng
thấp nên phù hợp

₋

Omepraglobe chỉ định điều trị các
bệnh ngắn ngày bệnh loét dạ dày, tá
tràng và viêm thực quản dạ dày

Thuốc trong đơn
5

KHÔNG phù hợp với
tình trạng bệnh lý và cơ

Không

địa người bệnh
6

Thực hiện theo quy chế kê đơn
a) Có ghi ĐẦY ĐỦ và
Kê đơn theo đúng Quyết định số
ĐÚNG theo quy chế

04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 về

kê đơn hoặc hướng

quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại

dẫn sử dụng thuốc

trong BV hay
không?

Có

trú của Bộ Y Tế và theo đúng Thông tư
số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của
Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong
các cơ sở y tế có giường bệnh

b) Có ghi ĐẦY ĐỦ và Không Omepraglobe: theo tờ hướng dẫn
ĐÚNG về

omepraglobe sử dụng 1 lần /ngày. Theo


15

₋

Liều dùng

giáo trình dược lâm sàng II omepraglobe

₋

Khoảng cách dùng

nên dùng trước buổi ăn sang 30 phút

₋

Thời điểm dùng (so

Không ghi rõ cách dùng với mỗi thuốc

với bữa ăn….)

cụ thể theo đúng Quyết định số

₋

Đường dùng

04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 về

₋

Dùng thuốc trên các

quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại

đối tượng đặc biệt,

trú của Bộ Y Tế và theo đúng Thông tư

Thời

số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của

₋

gian

dùng

Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc

(ngày) của các thuốc
không?
c) Có KHÔNG đánh
số thứ tự ngày dùng
các nhóm thuốc đặc
biệt: phóng xạ, Gây

Không

nghiện, HTT, Kháng
sinh, corticoid, điều

7
8

trị lao hay không?
Có tương tác thuốc
trong đơn** hay không?
Những yếu tố làm

Tác dụng phụ:

bệnh nhân kém tuân

₋

thủ:
₋

Tác dụng phụ

₋

Nhiều thời điểm
dùng thuốc?

₋

Suncardivas: nhức đầu, đau cơ, mệt
mỏi, khó thở

₋

Omepraglobe: nổi dát da, nôn, đau
đầu

₋

Giá tiền

Patest: mệt mỏi, buồn ngủ, uể oải,
yếu cơ

₋

Diezar: phù cổ chân, nhức đầu, chóng
mặt

₋

Tanatril: ho, chóng mặt, nhức đầu

₋

Meloxicam: thiếu máu, rối loạn máu,


16

giảm bạch cầu
**

Kết quả xét tương tác thuốc:

Bảng 3.2. Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách tương tác thuốc và chú ý khi
chỉ định (BYT Việt Nam)
CẶP
STT
1

TƯƠNG

MỨC

BIỆN PHÁP HẠN

HẬU QUẢ

ĐỘ

CHẾ, KHẮC PHỤC

TÁC
Amlodipin –

Mức độ

Mặc dù có sự tăng tác Tính đến bối cảnh

Carvedilol

2: Cần

dụng hạ huyết áp, vẫn sinh lý của người

thận

gặp với phối hợp này. bệnh.

trọng

Tuy nhiên, nên cảnh thuộc vào mục tiêu

Tất

cả

phụ

giác, do có thêm tính điều trị chính (đau
chất giảm lực co cơ thắt ngực hoặc tăng
(kể

cả

dưới

dạng huyết áp) và thời gian

thuốc nhỏ mắt với điều trị với thuốc này
chất chẹn beta) ở ng hoặc thuốc kia. Có thể
suy tim có kiểm soát có thất bại trong điều
hay không. Ở người trị tăng huyết áp.
suy mạch vành, giãn
mạch do DHP gây
nên có thể dẫn đến
nhịp tim nhanh phản
xạ vừa phải bởi thuốc
2

Amlodipin –

Mức độ

chẹn beta.
Giảm tác dụng chống Cần cung cấp đầy đủ

Meloxicam

2: Cần

tăng huyết áp; các nước cho bệnh nhân

thận

thuốc chống viêm ức theo dõi chức năng

trọng

chế

tổng

hợp thận (độ thanh lọc

prostaglandin là chất creatinin). Kiểm tra
gây dãn mạch và hoặc sự ổn định huyết áp


17

dẫn đến giữ muối động mạch, đặc biệt

nước. Nguy cơ suy khi bắt đầu điều trị.
thận cấp ở bệnh nhân Thận trọng đặc biệt
mất nước.

khi

phối

hợp

indomethacin

với
hoặc

các dẫn chất salicylate
liều

cao.

Khuyên

người bệnh tự theo
3

Meloxicam –

Mức độ

dõi đều đặn huyết áp.

Làm giảm tác dụng hạ Tốt nhất là tránh phối

Carvedilol,

2: Cần

huyết áp; giảm lợi hợp. Nếu cần phối

Amlodipin,

thận

tiểu đồng thời có hợp, chỉ nên phối hợp

Imidapril

trọng

nguy cơ làm tăng độc ngắn ngày (nhiều khả
tính của thuốc chống năng ít gây tai biến),
viêm không steroid nhưng

nếu

thường

đối với thận, đặc biệt xuyên phối hợp, cần
là với indomethacin. phải bù nước đầy đủ
Ngoài

ra, cho người bệnh, giám

indomethacin có thể sát chức năng thận
các thuốc chống viêm (độ

thanh

lọc

không steroid khác creatinin), giám sát
làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và giữ cho
kali

máu

khi

các huyết áp ổn định (có

thuốc này phối hợp khi phải tăng liều
với thuốc lợi tiểu giữ thuốc

chống

tăng

kali. Cơ chế còn chưa huyết áp nếu cần), đặc
rõ và phức tạp. Có thể biệt khi bắt đầu phối
liên quan đến tổng hợp.
hợp prostaglandin tại

18

thận cần cho bài tiết
Na, duy trì lưu lượng
máu qua thận và bài
niệu. Khi tổng hợp
prostaglandin ở thận
bị thuốc chống viêm
không steroid cản trở,
lưu lượng máu qua
thận và sự đào thải
nước tiểu bị giảm.
Bảng 3.3. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM
CẶP
STT
1

TƯƠNG

Mức độ

BIỆN PHÁP HẠN

HẬU QUẢ

CHẾ, KHẮC PHỤC

TÁC

Meloxicam Thận trọng

Meloxicam tương tác Hạn chế phối hợp. Nếu

-

cần theo

đối kháng làm giảm bắt buộc phải sử dụng

Carvedilol

dõi

tác

dụng

của phối hợp thì phải theo

carvedilol, cần theo dõi chặt chẽ và báo
dõi chặt chẽ. Sử dụng ngay cho bác sĩ nếu
NSAIDs kéo dài (>1 gặp các tác dụng không
tuần), NSAiDs làm mong muốn.
giảm

tổng

hợp

prostaglandin.
Meloxicam
carvedilol

và
đều

làm

tăng kali huyết.
2

Carvedilol

Tương tác

Carvedilol

và Hạn chế phối hợp. Nếu

-

không

Amlodipine đều làm bắt buộc phải sử dụng

Amlodipin

đáng kể

tăng anti-hypertensive phối hợp thì phải theo


19

e

channel blocking. Có dõi chặt chẽ và báo
nguyên cơ dẫn đến ngay cho bác sĩ nếu
các tương tác nguy gặp các tác dụng không
hiểm, cần giám sát mong muốn.
chặt chẽ khi dùng
chung.

3

Omeprazol

Thận trọng

Omeprazole tăng tác Hạn chế phối hợp. Nếu

e-

cần theo

dụng của Carvedilol bắt buộc phải sử dụng

Carvedilol

dõi

bằng cách tác dụng phối hợp thì phải theo
lên sự chuyển hóa bởi dõi chặt chẽ và báo
enzyme CYP2C9/10.

ngay cho bác sĩ nếu
gặp các tác dụng không

4

Meloxicam Thận trọng

mong muốn.
Meloxicam tương tác Hạn chế phối hợp. Nếu

- Imidapril

cần theo

đối kháng làm giảm bắt buộc phải sử dụng

dõi

tác

dụng

của phối hợp thì phải theo

Imidapril không đáng dõi chặt chẽ và báo
kể. NSAIDs làm giảm ngay cho bác sĩ nếu
tổng

hợp gặp các tác dụng không

prostaglandin.

mong muốn.

Bảng 3.4. Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM
CẶP
STT
1

TƯƠNG

MỨC ĐỘ

TÁC
Amlodipine

Thận trọng,

HẬU QUẢ
Carvedilol

BIỆN PHÁP HẠN
CHẾ, KHẮC PHỤC
và Báo ngay cho bác sĩ

- Carvedilol cần theo dõi. Amlodipine có thể nếu những triệu chứng
gây tác dụng làm trên không hết sau một
hạ huyết áp và vài ngày hoặc tiến triển


20

giảm nhịp tim. Bạn nặng hơn. Bạn cần có
có thể gặp các tác sự điều chỉnh liều hoặc
dụng phụ: đau đầu, theo dõi của bác sĩ để
chóng

mặt,

hoa đảm bảo an toàn khi sử

mắt, ngất hoặc làm dụng

phối

hợp

hai

thay đổi nhịp tim, thuốc này. Tránh lái xe
mạch. Những tác hoặc vận hành máy
dụng

phụ

trên móc nguy hiểm cho

thường thấy ở giai đến khi biết ảnh hưởng
đoạn đầu điều trị, của thuốc lên cơ thể,
sau khi tăng liều cẩn thận khi thay đổi tư
hoặc điều trị lại sau thế. Báo cho bác sĩ về
thời

gian

đoạn.

gián các loại thuốc khác sử
dụng cùng, không tự ý
ngưng sử dụng khi
không có chỉ định của
bác sĩ.

2

Amlodipine

Thận trọng,

Trước khi sử dụng Cần điều chỉnh liều

- Meloxicam cần theo dõi. meloxicam nên báo hoặc theo dõi huyết áp
cho bác sĩ trong thường
trường hợp sử dụng ngưng

đồng
amlodipine.

xuyên.
sử

Nếu
dung

thời meloxicam khi đang sử
Sự dụng phối hợp có thể

phối hợp có thể gây hạ huyết áp.
3

làm tăng huyết áp.
Báo cho bác sĩ khi Có thể cần điều chỉnh

Carvedilol -

Thận trọng,

Meloxicam

cần theo dõi. phối hợp thuốc. Sự liều hoặc sự giám sát
phối hợp co thể chặt chẽ của bác sĩ khi
làm giảm tác dụng phối hợp thuốc.


21

của

carvedilol

trong việc điều trị
cao huyết áp, đặc
biệt

khi

dùng

meloxicam thường
xuyên.
DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá và đề nghị biện pháp phòng tránh
tương tác thuốc: Các thuốc trong đơn khi phối hợp có thể xảy ra các tương tác gây
hậu quả nghiêm trọng (Meloxicam – Carvedilol, Carvedilol – Amlodipine). Vì vậy,
nếu sử dụng phối hợp thì phải có sự giám sát chặt chẽ và báo ngay với bác sĩ điều
trị khi có các dấu hiệu hoặc tác dụng không mong muốn. Hoặc có thể sử dụng thuốc
thay thế (như đã đề nghị trong mẫu 2) với liều điều chỉnh.

Bảng 3.5. Giáo dục bệnh nhân
STT

GIÁO DỤC

CỤ THỂ

BỆNH NHÂN

1

Meloxicam: uống 1 viên vào buổi sáng sau khi ăn.
Omepraglobe: uống 1 viên vào buối sáng trước ăn từ
30-60 phút
Cách dùng thuốc

Diezar: uống 1 viên vào buổi chiều sau ăn

cụ thể

Tanatril: uống 1 viên vào buổi sáng sau ăn
Patest: uống 1 viên vào buổi sáng sau ăn, 1 viên vào
buổi chiều sau ăn
Suncardivas: uống ½ viên vào buổi sáng sau ăn, ½

2

Thay đổi lối sống

viên vào buổi chiều sau ăn
Bệnh nhân nên tập thoái quen ăn nhạt không dùng
quá nhiều thức ăn có vị mặn, tập luyện thể dục với
các động tác vừa và nhẹ, tránh vận động quá sức. Có
chế độ ăn uống hợp lý giàu calci và tránh dùng bia


22

rượu thuốc lá và các chất kích thích…
TỔNG KẾT:
Đơn thuốc chưa đúng theo mẫu do Bộ Y tế quy định do thiếu phần hướng dẫn sử
dụng thuốc, lời dặn và nội dung tái khám.
Các thuốc trong đơn có nhiều tương tác.
Đúng về hình thức quy chế kê đơn, thuốc phù hợp với chẩn đoán.


23

3.1.2. Phân tích sử dụng thuốc – Đánh giá can thiệp
Bệnh viện: ………………………………….
Khoa: …………….. Mã bệnh án / đơn thuốc: ………….

MẪU PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 31/2012/TT-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2012 của
Bộ Y tế)
(Lưu tại khoa dược)
Dược sĩ: …………………..
Ngày: ..…..
Họ và tên người bệnh: Trần Văn Tuổi: 53

Khoa: …
Nam/Nữ:

Can thiệp số*: ....
Nam

Theo
Chẩn đoán: …………………………………………………….

Thuốc liên quan (tên hoạt chất): ________________________________
Mô tả vấn đề cần can thiệp trên người bệnh:
₋
₋

Tương tác giữa các thuốc dùng chung.
Imidapril có thể gây ho khan ảnh hưởng đến giấc ngủ bệnh nhân (đã cao

₋

tuổi) đồng thời gây tương tác với các thuốc hạ huyết áp khác.
Meloxicam gây tương tác có hại với các thuốc hạ huyết áp dùng chung

Mô tả can thiệp đề xuất thực hiện trên người bệnh:
₋
₋
₋

Không dùng imidapril.
Thay carvedilol bằng losartan. Liều dùng: Losartan 50mg sáng 1 viên.
Thay meloxicam bằng paracetamol. Liều dùng: paracetamol 500mg ngày 2
lần, 1 viên/lần

Can thiệp số*: do dược sĩ lâm sàng đánh số trong quá trình thực hiện can thiệp.
TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN
Phát hiện vấn đề trong:

Đề xuất can thiệp:

24

□ Hỏi tiền □ Thời điểm người□Thời điểmCan thiệp được đề xuất với:
sử


bệnh nhập viện

người bệnhBác sỹ điều trị

Đơn □ Trong quá trìnhxuất viện

thuốc

theo

dõi

người

bệnh

□ Bác sỹ đi

học/nội trú
□ Y tá □ Người bệnh

□ Khác: …

Yêu cầu can thiệp được:

Trao đổi trực tiếp

□ Văn bản

□ Khác: …

LÝ DO CAN THIỆP
CAN THIỆP
□1. Chỉ định không phù hợp□/ kê đơn □a. Ngừng dùng thuốc □ Giảm dần liều
thuốc trùng lặp trong đơn□/ thời gian □b. Đề nghị thêm thuốc mới□/ dùng lại
dùng thuốc quá dài□

một thuốc□

□2. Bệnh không được chỉ định thuốc□/ c. Thay thuốc/đổi thuốc
thời gian dùng thuốc quá ngắn□

□d. Thay đổi đường dùng thuốc□/dạng

□3. Thuốc đắt tiền và có thể thay thế bào chế□
bằng thuốc khác

□e. Thay đổi liều□/ số lần dùng thuốc□

□4. Thuốc không phải lựa chọn ưu tiên

□f. Thay đổi kỹ thuật đưa thuốc□/ thời

□5. Đường dùng□/ Dạng bào chế không điểm dùng thuốc□
thích hợp□

□g. Tư vấn để tối ưu quá trình theo dõi

□6. Chống chỉ định tuyệt đối□/tương người bệnh
đối□

□/ đề nghị hội chẩn chuyên khoa

□7. Liều dùng 1 lần hoặc liều hàng ngày □h. Tư vấn, hướng dẫn cho người bệnh
quá thấp□/ quá cao□

□i. Trả lời câu hỏi liên quan của cán bộ

□8. Kỹ thuật đưa thuốc/thao thác không y tế liên quan đến sử dụng thuốc
hợp lý

□j. Kiểm tra lại bệnh án□/ chuẩn bị tư

□9. Thời điểm dùng thuốc không hợp lý vấn về dược khi xuất viện□
10. Tác dụng không mong muốn
11. Tương tác thuốc
□12. Theo dõi điều trị chưa hợp lý

□k. Khác: …


25

□13. Tuân thủ điều trị kém
□14. Trả lời các câu hỏi của cán bộ y tế

liên quan đến sử dụng thuốc
□15. Các vấn đề dược chính
□16. Khác: …

CHẤP NHẬN CAN THIỆP CỦA CÁN BỘ Y TẾ
□Đồng ý

Mô tả:

□Không đồng ý
□Đồng ý một phần và/hoặc chưa thực
hiện theo ý kiến can thiệp
□Không áp dụng trong trường hợp này
Dược sĩ lâm sàng
(Ký và ghi rõ họ tên)