Cắt TC đường AD LUAN VAN CKII THINH 8 11 07

1

Đặt vấn đề
Cắt tử cung (TC) ngoài thời kỳ thai nghén là phẫu thuật đ-ợc thực hiện
ngày càng nhiều ở các n-ớc đã và đang phát triển. Trong suốt những năm 80
của Thế kỷ tr-ớc, tỷ lệ cắt TC hàng năm ở Hoa Kỳ là 7/1000 cho phụ nữ trên
15 tuổi [32]. Cắt tử cung cũng là loại phẫu thuật đ-ợc thực hiện th-ờng xuyên,
đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý cần can thiệp phẫu thuật [28],[29]. Số
l-ợng những bệnh nhân đ-ợc chỉ định cắt TC vì các bệnh lý phụ khoa ngày
càng tăng [51]. Cùng với sự gia tăng tần suất cắt tử cung trong những năm
qua, phẫu thuật cắt TC đã đ-ợc đánh giá và cải tiến rất nhiều, điều này giúp
cho phẫu thuật viên lựa chọn ph-ơng pháp mổ phù hợp nhất kể cả khía cạnh
thẩm mỹ, kinh tế và khoa học để đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng đối
t-ợng bệnh nhân [32].
Phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo (CTCĐAĐ) đ-ợc Langen Back thực
hiện đầu tiên năm 1813 và cắt tử cung qua đ-ờng bụng (CTCĐB) đ-ợc Walter
Burham tiến hành năm 1853 [4]. Đến nay còn nhiều tranh luận về -u điểm,
nh-ợc điểm và các chỉ định liên quan đến 2 ph-ơng pháp phẫu thuật này. Hiện
nay, CTCĐB chiếm tỷ lệ 80% trong các tr-ờng hợp cắt TC, trong khi đó việc
CTCĐAĐ mới chiếm tỷ lệ khá khiêm tốn, song phẫu thuật này đã đạt đ-ợc
nhiều kết quả đáng khích lệ cùng với sự phát triển của phẫu thuật cắt TC qua
nội soi.
Từ năm 1960, khoảng 1/3 tr-ờng hợp cắt TC tại Hoa Kỳ đ-ợc thực hiện
qua đ-ờng âm đạo. Kovac đã báo cáo 902 tr-ờng hợp CTCĐAĐ năm 1986
[4]. Cắt tử cung đ-ờng âm đạo và cắt tử cung đ-ờng bụng không phải là phẫu
thuật đối lập nhau, việc lựa chọn ph-ơng pháp nào cho phù hợp nhất cho từng
bệnh nhân còn tuỳ thuộc vào trang thiết bị và kinh nghiệm của từng phẫu thuật
viên [26].


2

Tại Việt Nam, phẫu thuật CTCĐAĐ đã đ-ợc thực hiện ở nhiều trung tâm
y tế chuyên sâu nh-: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng V-ơng Thành phố Hồ
Chí Minh, Bệnh viện Trung -ơng Huế, Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng và một
số Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng,
phẫu thuật CTCĐAĐ cho bệnh nhân có u xơ TC đ-ợc thực hiện từ giữa năm
1998 [20], số l-ợng bệnh nhân CTCĐAĐ ngày một tăng và đã trở thành phẫu
thuật th-ờng quy. Việc đánh giá b-ớc đầu CTCĐAĐ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung -ơng đã đ-ợc làm nh-ng với số l-ợng bệnh nhân không nhiều. Trải qua
8 năm triển khai kỹ thuật CTCĐAĐ, việc chỉ định phẫu thuật này đã đ-ợc mở
rộng, không những cho bệnh lý u xơ TC mà còn để điều trị một số bệnh lý
khác ở phần phụ và TC. Để đánh giá sự phát triển của phẫu thuật CTCĐAĐ và
góp phần nghiên cứu việc ứng dụng kỹ thuật CTCĐAĐ một cách rộng rãi,
chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo
tại Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng từ năm 2003 2007 với 2 mục tiêu
sau đây:
1. Nhận xét chỉ định cắt tử cung đ-ờng âm đạo tại Bệnh viện Phụ
sản Trung -ơng.
2. Đánh giá kết quả điều trị của cắt tử cung đ-ờng âm đạo.


3

Ch-ơng 1
Tổng quan
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung
đ-ờng âm đạo

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ
Ngun: Atlat gi i phu ngi. NXB Y hc 2004, tr. 403.

4

1.1.1. Tử cung
1.1.1.1. Kích th-ớc, vị trí tử cung trong tiểu khung
- Tử cung nằm trong tiểu khung, d-ới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và tr-ớc trực tràng.
-

Kích th-ớc trung bình: cao 6-7 cm; rộng 4- 4,5 cm; dầy 2 cm.

- Tử cung nặng trung bình 40-50g ở ng-ời ch-a chửa đẻ và khoảng 5070g ở ng-ời chửa đẻ rồi.
- T- thế bình th-ờng của tử cung là gấp tr-ớc và ngả tr-ớc:
+ Gấp tr-ớc: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành
góc 120 độ, mở ra tr-ớc.
+ Ngả tr-ớc: trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo thành một
góc 90 độ, mở ra phía tr-ớc.
Ngoài ra, TC còn có một số t- thế bất th-ờng nh- tử cung ngả sau, TC
ngả tr-ớc hoặc lệch trái, lệch phải [18],[19],[5].
1.1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở phía trên, hẹp và tròn ở phía
d-ới. Tử cung gồm 3 phần là thân, eo và cổ tử cung (CTC).
* Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5 cm, có hình thang, rộng ở phía trên
gọi là đáy TC, hai bên đáy TC là hai sừng tử cung nơi cắm vào của vòi TC.
Ngoài ra, còn có dây chằng tròn và dây chằng TC buồng trứng bám vào. Mô tả
bề ngoài thân tử cung gồm 2 mặt, đáy và hai bờ bên.


5

+ Mặt tr-ớc d-ới: mặt này lồi, nhìn xuống d-ới và ra tr-ớc. Phúc mạc
phủ mặt tr-ớc lan xuống tận eo TC, sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang,
tạo lên túi cùng bàng quang - tử cung. Qua túi này tử cung liên quan đến mặt
trên bàng quang. Phúc mạc phủ đoạn thân TC thì dính chặt vào lớp cơ, còn
phúc mạc ở đoạn eo tử cung thì bám vào lớp cơ qua tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ
bóc tách, ứng dụng trong phẫu thuật mở ngang đoạn d-ới lấy thai.
+ Mặt sau trên: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phúc mạch phủ mặt
này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt tr-ớc của trực
tràng tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng (còn gọi là túi cùng Douglas).
Qua túi cùng Douglas tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng và các quai
ruột non. Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc vì vậy khi ổ bụng
có dịch hoặc máu thì ứ đọng ở đây.
+ Đáy tử cung: đáy là bờ trên của thân TC, bờ này dày và tròn, dọc theo
bờ đáy TC có dây chằng rộng bám. Giữa hai lá của dây chằng rộng có động
mạch tử cung và ống cạnh buồng trứng (là di tích bao thai của vật Wolf và ống
Wolf). Đáy TC có phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt tr-ớc ra mặt sau. Đáy tử cung
liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma.
* Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ nhất của tử cung, ngoài thời kỳ có thai eo
tử cung dài 0,5cm nằm giữa thân TC và CTC. Khi có thai 3 tháng cuối và
chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn d-ới. Phía tr-ớc có phúc mạc
phủ lỏng lẻo liên quan tới đáy và túi cùng bàng quang - tử cung và mặt sau
bàng quang. Phía sau và hai bên có liên quan giải phẫu giống phần thân TC.
* Cổ tử cung: cổ dài 2,5cm, rộng 2,5 cm, cổ tử cung có âm đạo bám vào
chia làm 2 phần trong âm đạo và trên âm đạo. Âm đạo bám CTC theo đ-ờng


6

chếch lên trên và ra sau, phía tr-ớc bám vào 1/3 d-ới, phía sau bám vào 1/3 trên,

tạo nên cùng đồ âm đạo phía sau sâu hơn cùng đồ tr-ớc âm đạo khoảng 2cm.
+ Phần trên âm đạo: mặt tr-ớc CTC dính vào một phần mặt d-ới bàng
quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, lớp tổ chức này bao gồm 2 lớp: mạc
tr-ớc cổ tử cung và mạc bao quanh niêm mạc. Mặt sau có phúc mạc che phủ,
liên quan tới túi cùng Douglas và túi này liên quan đến mặt tr-ớc trực tràng.
Hai bên cổ tử cung gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có động mạch
TC và niệu quản. Cách CTC 1,5cm là chỗ bắt chéo của động mạch TC và niệu
quản, đặc điểm giải phẫu này cần chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để
tránh gây tổn th-ơng niệu quản.
+ Phần trong âm đạo: CTC đ-ợc nhìn từ d-ới lên trông nh- mõm cá mè,
thò vào trong âm đạo. Đỉnh mõm có lỗ ngoài CTC. Lỗ này tròn ở ng-ời ch-a
đẻ, ng-ời đẻ rồi thì bè ngang. Lỗ ngoài CTC cũng giới hạn mép tr-ớc và mép
sau CTC.
1.1.1.3. Ph-ơng tiện giữ tử cung
Tử cung đ-ợc giữ tại chỗ nhờ:
- Đ-ờng bám của âm đạo vào CTC.
- T- thế của TC.
- Các dây chằng giữ TC.
* Âm đạo bám vào cổ tử cung
m đạo đ-ợc giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo - trực tràng và
nút thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của TC.


7

* T- thế của tử cung
Gập tr-ớc và ngả tr-ớc, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với âm
đạo một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống.
* Các dây chằng
- Dây chằng rộng

Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh phần d-ới là nền
(đáy). Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc
mặt tr-ớc và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới
thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ.
Mặt tr-ớc d-ới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ
góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành.
Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây
chằng thắt l-ng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào. Mặt
này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt tr-ớc.
Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt tr-ớc và
sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung.
Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở
phía tr-ớc và sau với phúc mạc thành.
Bờ trên tự do phủ lấy vòi TC, giữa 2 lá dọc bờ d-ới của vòi tử cung,
có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp nối
với nhau.
Bờ d-ới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt
chéo tr-ớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên CTC 1,5cm, ngoài ra trong
nền còn có mô liên kết thần kinh.


8

- Dây chằng tròn
Dây chằng tròn: dài 10-15cm, chạy từ góc bên tử cung ra tr-ớc đội phúc
mạc lá tr-ớc dây chằng rộng lên cho đến bên chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn
sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh
nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn.
Dải cùng - mu - sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ x-ơng cùng qua
trực tràng bám đến chỗ CTC và từ CTC bám vào bàng quang, x-ơng mu

phía tr-ớc và mặt bên của x-ơng chậu. Dải cùng - mu - sinh dục tạo nên
các dây chằng.
- Dây chằng tử cung - cùng
Dây chằng tử cung - cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau cổ
tử cung, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt tr-ớc
x-ơng cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung (MacKenrot)
Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung,
chạy sang bên d-ới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành
bên chậu hông.
- Dây chằng cùng - mu - sinh dục
Dây chằng cùng - mu- sinh dục là các thớ từ bờ sau x-ơng mu đến bàng
quang, đến CTC và các thớ từ bàng quang đến CTC.
1.1.1.4. Mạch máu
* Động mạch tử cung
Đ-ờng đi và liên quan của động mạch TC: động mạch TC đ-ợc tách ra từ
động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến TC.
Về liên quan động mạch TC đ-ợc chia làm 3 đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt
trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn d-ới hố buồng trứng.


9

- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo tr-ớc niệu quản. Chỗ bắt
chéo cách eo TC 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy
ng-ợc lên trên theo bờ bên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động
mạch chạy xoắn nh- lò xo.

Nhánh tận: khi tới sừng TC, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
+ Nhánh cho đáy tử cung: cấp máu cho đáy tử cung.
+ Nhánh vòi tử cung trong: chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với
nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu
cho vòi TC và mạc treo vòi.
+ Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng
trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng
trứng cấp máu cho buồng trứng.
+ Nhánh nối trong: nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
- Ngành bên:
+ Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng.
+ Ngành cho bàng quang âm đạo.
+ Ngành cho cổ tử cung có 4 - 5 nhánh chạy xuống d-ới, mỗi
nhánh chia đôi chạy vòng mặt tr-ớc và mặt sau CTC.
+ Ngành thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC.
* Tĩnh mạch
Tĩnh mạch gồm có 2 đ-ờng:
- Đ-ờng nông chạy kèm theo động mạch TC, bắt chéo tr-ớc niệu quản
rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.
- Đ-ờng sâu chạy bắt chéo sau niệu quả và đổ về tĩnh mạch hạ vị.


10

* Bạch mạch
Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân
chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ vào các hạch
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động
mạch chủ bụng.
1.1.1.5. Thần kinh

Tử cung đ-ợc chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung - âm đạo. Đám rối
này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị d-ới, đi trong dây chằng tử cung - cùng
đến tử cung ở phần eo TC.
1.1.2. Âm đạo:
Là khoang ảo nối từ TC với bộ phận sinh dục ngoài. Thành âm đạo vây
xung quanh CTC tạo nên túi bịt, gồm 4 phần tr-ớc, hai bên và sau. Trong đó
túi bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng Douglas, nên hay chọc ở túi cùng
này. Phía tr-ớc âm đạo liên quan với bàng quang và niệu đạo, phía sau âm đạo
liên quan với bóng trực tràng. Âm đạo là tổ chức giàu mạch máu và chịu ảnh
h-ởng nhiều của nội tiết tố sinh dục nữ.
1.1.3. Đáy chậu:
ỏy chu gm tt c cỏc phn mm cõn, c, dõy chng, bt l di ca
khung chu.
ỏy chu cú hỡnh trỏm, gii hn phớa trc l xng mu, hai bờn l hai
ngi, phớa sau l nh xng ct.
ng kớnh lng ngi chia ỏy chu lm hai phn:
- Phn trc gi l ỏy chu trc (ỏy chu niu sinh dc).
- Phn sau gi l ỏy chu sau (ỏy chu hu mụn).


11

1.2. Các kỹ thuật cắt tử cung
1.2.1. Đ-ờng vào
- Đ-ờng bụng
- Đ-ờng âm đạo
- Đ-ờng qua nội soi
1.2.2. Kỹ thuật cắt tử cung
Cắt TC là một phẫu thuật nhằm cắt bỏ tử cung ra khỏi cơ thể, phẫu thuật
cắt tử cung có nhiều loại khác nhau. Có hai loại phẫu thuật chính cắt tử cung

bán phần và cắt TC hoàn toàn cùng với bảo tồn hay cắt phần phụ [4].
1.2.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần
Phẫu thuật cắt tử cung bán phần là chỉ cắt bỏ phần thân TC ở ngang eo
TC giữ lại CTC. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần đ-ợc đặt ra khi tình trạng
CTC không có tổn th-ơng, giải phẫu đáy chậu ng-ời bệnh bình th-ờng. Phẫu
thuật này có -u điểm là đơn giản, dễ làm và giữ đ-ợc CTC cho ng-ời bệnh.
Tuy nhiên, vẫn có những tr-ờng hợp tái phát tổn th-ơng và ung th- CTC, do
đó sau phẫu thuật ng-ời phụ nữ vẫn phải th-ờng xuyên theo dõi bằng tế bào
âm đạo - CTC [3],[5].
1.2.2.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Cắt tử cung hoàn toàn là cắt bỏ toàn bộ TC, bao gồm cả CTC. Cắt tử cung
hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất để điều trị một số bệnh lý tại
TC. Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, và có thể gặp nhiều
khó khăn trong các tr-ờng hợp u xơ TC to, khối u ở eo TC hoặc khối u gần
bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn th-ơng các cơ
quan xung quanh [3], [4], [43], [53].


12

Cắt TC hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đ-ờng: đ-ờng bụng, đ-ờng
âm đạo, đ-ờng nội soi đơn thuần hay nội soi kết hợp đ-ờng âm đạo. Trong
tr-ờng hợp âm đạo rộng và mềm, tử cung di động tốt, đồng thời khối u xơ
không to quá thì có thể chỉ định cắt tử cung hoàn toàn đ-ờng âm đạo [4].
Cắt TC hoàn toàn đ-ờng âm đạo cho phép rút ngắn thời gian nằm viện
cho ng-ời bệnh từ 36 - 48 giờ và thời gian phục hồi từ 3- 4 tuần. Thuận lợi của
ph-ơng pháp này là giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với cắt tử cung hoàn
toàn theo đ-ờng bụng [55].
Cắt TC hoàn toàn đ-ờng âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng là
ph-ơng pháp kỹ thuật cần đ-ợc quan tâm và có thể áp dụng thực hiện trong

các tr-ờng hợp: tử cung di động hạn chế, viêm dính tiểu khung, lạc nội mạc tử
cung hoặc khung chậu hẹp. Ưu điểm của ph-ơng pháp này là giảm thời gian
nằm viện so với ph-ơng pháp CTCĐB. Thời gian hồi phục sau mổ từ 3 - 4 tuần
nên rất thuận lợi cho ng-ời bệnh [54].
Cũng nh- các phẫu thuật khác, phẫu thuật cắt TC hoàn toàn cũng có
những nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật đó là: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn
th-ơng vào các cơ quan nội tạng xung quanh. Những biến chứng này có thể
xảy ra trong lúc bóc tách, cặp cắt các dây chằng gây tổn th-ơng niệu quản,
bàng quang, trực tràng, nếu không đ-ợc phát hiện kịp thời sẽ gây hậu quả
nặng nề đe dọa tính mạng ng-ời bệnh. Vì vậy, để đảm bảo tính an toàn cho
phẫu thuật, phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ l-ỡng tr-ớc khi quyết định chọn
lựa cách thức điều trị cho ng-ời bệnh [3].
1.2.2.3. Thái độ xử trí phần phụ
Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cung gồm:
- Cắt hai phần phụ.
- Không cắt phần phụ hoặc có thể cắt một phần phụ.


13

Trong phẫu thuật cắt TC, việc cắt bỏ hay bảo tồn phần phụ tuỳ thuộc vào
tuổi của ng-ời bệnh và tình trạng bệnh lý của phần phụ[3].
Vấn đề để lại hay cắt bỏ phần phụ trong phẫu thuật cắt TC cũng đã đ-ợc
một số thầy thuốc phụ khoa quan tâm. Theo Raju thì quan điểm bảo tồn ít
nhất một phần phụ đặc biệt biệt ở những bệnh nhân trẻ, còn nguyện vọng sinh
đẻ [44].
Theo Phan Tr-ờng Duyệt thì tuỳ theo từng tr-ờng hợp cụ thể mà thầy
thuốc có thể chỉ định cắt TC để lại hai phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ [4].
1.3. Phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo

Phẫu thuật CTCĐAĐ đ-ợc mô tả đầu tiên vào những năm 120 sau công
nguyên bởi Soranus. Năm 1879, Czerny đã khôi phục lại phẫu thuật này,
nh-ng phải đến năm 1889, nhờ sự nỗ lực của Koeberle ng-ời ta mới chấp
nhận đây là phẫu thuật hiện đại. Sự lựa chọn giữa phẫu thuật CTCĐAĐ hay
đ-ờng bụng còn nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ khi Langen Back thực hiện
CTCĐAĐ đ-ợc cải tiến lần đầu tiên vào năm 1813 [44].
Đến những năm 1880 - 1902, Doyen, Segnond, Richelot, J.L.Fauvre lại
tiếp tục cải tiến một số thì trong phẫu thuật này. Qua nhiều lần cải tiến ngày
nay ph-ơng pháp CTCĐAĐ hiện đại đã đ-ợc nhiều phẫu thuật viên chấp nhận
và đã mang lại kết quả tốt hơn cho ng-ời bệnh [20].
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, đặc biệt là gây mê, các
phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm đã làm giảm các tai biến một cách rõ rệt,
kèm theo yếu tố thẩm mỹ của phẫu thuật, thời gian phục hồi sau mổ nhanh
hơn, tiết kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị. Vì vậy, CTCĐAĐ
phát triển rộng rãi trên thế giới nhất là các n-ớc Châu Âu và Châu Mỹ [20].
Năm 1986 Kovac đã tổng kết 902 tr-ờng hợp cắt tử cung thì có đến 80% đ-ợc


14

cắt đ-ờng âm đạo [40]. Tuy nhiên, vì những điều kiện áp dụng nghiêm ngặt
của phẫu thuật đ-ờng âm đạo và do thói quen nên cắt tử cung đ-ờng bụng vẫn
đ-ợc chỉ định th-ờng xuyên hơn.
Tại Việt Nam, kỹ thuật CTCĐAĐ đ-ợc áp dụng vào cuối những năm 90
của thế kỷ tr-ớc tại một số bệnh viện lớn nh-: Bệnh viện Hùng V-ơng, Bệnh
viện Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng, Bệnh viện Trung -ơng Huế. Gần
đây kỹ thuật này đã đ-ợc làm tại các bệnh viện tuyến tỉnh nh-: Bệnh viện Phụ
sản Hải phòng...
Tuy kỹ thuật CTCĐAĐ mới đ-ợc triển khai trong n-ớc nh-ng cũng có
nhiều tổng kết đ-ợc ghi nhận. Năm 2001 Nguyễn Đình Tời [20] đã nghiên cứu

100 tr-ờng hợp CTCĐAĐ tại Bệnh viên Phụ sản Trung -ơng, nghiên cứu đã
đánh giá b-ớc đầu những -u điểm so với CTCĐB nh-: phẫu thuật an toàn,
không có tai biến, tất nhiên là không có sẹo thành bụng, thời gian phẫu thuật
ngắn, trung tiện sớm, bệnh nhân đi lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi
sức khoẻ sau mổ nhanh, không phải cắt chỉ vết mổ, các biến chứng sau mổ ít
và nhẹ song các tác giả cũng chỉ ra một số nhược điểm của phương pháp là
không thể chỉ định cho các bệnh nhân TC quá to (trên 12 cm), có vết mổ vùng
tiểu khung, có viêm dính tiểu khung, ch-a sinh đẻ đ-ờng d-ới. Cũng trong
năm 2001 Tr-ơng Quang Vinh [26] đã nghiên cứu 45 tr-ờng hợp cắt tử cung
hoàn toàn đ-ờng âm đạo trên một số bệnh lý tử cung không sa tại Bệnh viện
Trung -ơng Huế rút ra kết luận CTCĐAĐ là phẫu thuật an toàn, hậu phẫu ít
biến chứng, chi phí ít, đ-ợc bệnh nhân chấp nhận. Tiếp đến là Đoàn Thị Bích
Ngọc đã tổng kết tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2004 cũng rút ra kết
kuận t-ơng tự [16].


15

1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định cắt tử cung đ-ờng âm đạo
1.3.2.1. Chỉ định
Càng ngày việc áp dụng cắt TC đ-ờng âm đạo càng đ-ợc chỉ định rộng
rãi, không những với u xơ TC mà còn với các bệnh lành tính khác của tử cung,
vòi TC và buồng trứng [45], một số tác giả đã đ-a ra khuyến cáo về chỉ định
CTCĐAĐ nh- sau:
- U xơ TC.
- Polyp buồng tử cung có chỉ định cắt TC.
- Quá sản nội mạc TC.
- Nghịch sản các mức độ khác nhau của biểu mô CTC và cả ung th- nội
biểu mô.
- Rong kinh, rong huyết cơ năng.

- Lạc nội mạc trong cơ TC.
- Chảy máu sau mãn kinh.
1.3.2.2. Các điều kiện liên quan đến chỉ định
Philipps J. H. [42] và cộng sự, Raju K.S. [44] và cộng sự đã so sánh các
chỉ định CTCĐAĐ và đ-ờng bụng. Các tác giả này đã rút ra một số điều kiện
cụ thể để CTCĐAĐ nh- sau:
- Kích th-ớc TC không lớn quá (đo buồng TC sâu không quá 10cm).
- Tử cung di động dễ.
- Không có viêm dính kèm theo.
- Âm đạo rộng, mềm.
- Cơ sở phẫu thuật đủ trang thiết bị, đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật
viên có kinh nghiệm trong việc phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng bụng.


16

1.3.2.3. Chống chỉ định
- Kích th-ớc tử cung lớn hơn tử cung mang thai 12 tuần.
- Tử cung di động hạn chế.
- Bệnh lý của các cơ quan kế cận nh- vòi TC, buồng trứng.
- Khoang âm đạo không đủ rộng.
- Không thể tiếp tiếp cận CTC đ-ợc.
- Tiền sử có điều trị dò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật.
- Ung th- TC, ung th- CTC đã xâm nhiễm.
1.3.3. Thiết bị và kỹ thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo
1.3.3.1. Thiết bị
- Bộ đại phẫu CTCĐAĐ có van âm đạo chuyên biệt: Breisky, kim chỉ Vicryl.
- Thuốc mê, thuốc tê, thuốc kháng sinh.
1.3.3.2. Ph-ơng pháp tiến hành
* Nguyên tắc phẫu thuật

- áp dụng đúng kỹ thuật và tôn trọng các chỉ định.
- Bộc lộ tốt vùng phẫu thuật: do phẫu tr-ờng hẹp vì vậy cần bộc lộ rõ
vùng cần phẫu thuật là rất cần thiết.
* Chuẩn bị bệnh nhân
Tối tr-ớc ngày phẫu thuật.
- Ăn nhẹ.
- Vệ sinh toàn thân.
- Vệ sinh âm đạo, CTC bằng betadine.
- Dùng thuốc an thần.
Buổi sáng phẫu thuật: thụt tháo phân, vệ sinh lại vùng mổ, lấy mạch
nhiệt độ, huyết áp.


17

* Ph-ơng pháp vô cảm
Có thể chọn ph-ơng pháp gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản.
* Kỹ thuật mổ
- Bệnh nhân nằm theo t- thế sản khoa, bộc lộ rõ vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng bụng và tầng sinh môn bằng cồn Iode 2% hoặc dung
dịch Betadine, lên phía trên ngang rốn và xuống 1/3 d-ới đùi để có thể
nhanh chóng can thiệp đ-ờng nếu phẫu thuật đ-ờng âm đạo thất bại.
- Không đặt thông tiểu vì bàng quang phải giữ ở mức độ căng vừa
giúp thấy rõ giới hạn d-ới của bàng quang để tránh gây tổn th-ơng
bàng quang.
* Các thì của phẫu thuật CTCĐAĐ: kỹ thuật trải qua 11 thì [4]:
Thì 1: bộc lộ cổ tử cung
Dùng 2 cặp cặp vào môi tr-ớc và sau CTC kéo xuống. Dùng Adrenalin
pha với huyết thanh mặn 0.9% phong bế quanh CTC.

Hình 1.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đ-ờng âm đạo (thì 1) [4]


18

Thì 2: mở cùng đồ sau thăm dò: rạch một nửa đ-ờng vòng niêm mạc đạo mặt
sau CTC, gần đ-ờng bám âm đạo CTC.
Bóc tác niêm mạc đúng lớp giữa
CTC và trực tràng lên phía trên đến tận
cùng đồ, mở rộng cùng đồ, sau đó vào ổ
bụng.
Thăm dò bằng hai ngón tay đ-a vào
lỗ mở cùng đồ sau và bàn tay phía trên để
xác định lại các điều kiện cho phép phẫu
thuật tiếp tục hoặc khó khăn thì phải
ngừng ở thì này.

Hình 1.3. Phẫu thuật cắt tử
cung hoàn toàn qua đ-ờng âm
đạo (thì 2) [4]

Thì 3: mở cùng đồ tr-ớc, bóc tách đẩy bàng quang lên trên

a

b

c

Hình 1.4. Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 3) [4]

a. Đ-ờng rạch vòng thành âm đạo tr-ớc phía cổ tử cung
b. Bóc tách niêm mạc mạc âm đạo, bộc lộ lớp tổ chức và dây chằng bàng quang- cổ
tử cung
c. Bóc tách bàng quang lên tận cùng đồ tử cung-bàng quang


19

Rạch một đ-ờng vòng ở thành âm đạo tr-ớc sát gần chỗ bám âm đạo vào
CTC đến tận lớp bóc tách nối liền với nửa đ-ờng rạch vòng phía sau.
Bóc tách niêm mạc thành âm đạo khỏi bàng quang, dùng kéo cắt các thớ
đây chằng bàng quang CTC.
Dùng kẹp gạc gấp hình củ ấu hoặc dùng ngón tay bọc gạc, tách niêm
mạc thành âm đạo ra khỏi mặt sau bàng quang và mặt tr-ớc tử cung lên đến
tận phúc mạc cùng đồ tr-ớc.
Tách niêm mạc thành âm đạo, bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch CTC
âm đạo.
Sau khi bóc tách xong dùng van âm đạo kéo rộng phẫu tr-ờng lên phía
trên đồng thời giữ cho bàng quang không bị tụt xuống.
Thì 4: cắt và thắt dây chằng tử cung cùng, dây chằng bên cổ tử cung và
cuống mạch cổ tử cung âm đạo

a

B

c

d

E

g

Hình 1.5. Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 4) [4]


20

Dùng van banh thành âm đạo, kéo CTC ra tr-ớc đ-a ngón tay qua túi
cùng, thăm dò dây chằng TC cùng mỗi bên và làm mốc h-ớng dẫn. Dùng kẹp
cặp cả dây chằng và cuống mạch CTC âm đạo, cắt và thắt bằng chỉ vicryl từng
bên, hai sợi chỉ này giữ lại.

Thì 5: cắt và thắt cuống mạch tử cung

a

b

Hình 1.6. Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 5) [4]

Đẩy dây chằng đã cắt lên phía trên, bộc lộ từng phần tổ chức trên dây
chằng, đ-a ngón tay trỏ vào cùng đồ tr-ợt theo mặt sau bên thân TC để cách
ly quai ruột và làm mốc.
Luồn cặp kẹp động mạch TC từng bên một. Cắt và khâu bằng chỉ vicryl.


21

Thì 6: cắt nền dây chằng rộng
Sau khi đã cắt động mạch TC hai
bên ta có thể kéo thấp tử cung xuống
âm đạo để lộ phần trên dây chằng rộng.
Dùng kẹp cặp, cắt dây chằng rộng
sát bờ bên TC d-ới h-ớng dẫn của ngón
tay đ-a vào cùng đồ sau sát bờ bên, sau
đó khâu bằng chỉ vicryl.
Hình 1.7. Phẫu thuật cắt tử cung qua
đ-ờng âm đạo (thì 6) [4]

Thì 7: mở rộng túi cùng tr-ớc và lật đáy tử cung ra ngoài âm đạo

Hình 1.8. Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 7) [4]
Sau khi cắt các dây chằng CTC bàng quang đến lớp bóc tách, dùng ngón
tay bọc gạc đẩy bàng quang lên trên đến cùng đồ tr-ớc.
Mở cùng đồ tr-ớc, dùng 1 sợi chỉ catgut khâu vào mép cắt phúc mạc để
làm mốc.


22

Thì 8: cắt phần phụ hai bên
Bộc lộ phần phụ từng bên một bằng cách.
+ Kéo đáy TC và CTC xuống
+ Dùng một van âm đạo kéo rộng phẫu
tr-ờng phía trên và giữ bàng quang
không tụt xuống, một van âm đạo thứ
2 vén mặt bên để lộ phần phụ.
+ Kẹp phần phụ, dây chằng và cuống

mạch, kẹp thứ 2 luồn từ d-ới lên cặp
phần trên dây chằng rộng và dây chằng
tròn.
Dùng kéo cắt sát bờ bên TC, các dây
chằng và cuống mạch đã cặp sau khi kiểm
tra mặt sau các dây chằng để tránh cặp vào

Hình 1.9. Phẫu thuật cắt tử
cung qua đ-ờng âm đạo
(thì 8) [4]

ruột.
Dùng mũi khâu số 8 (chỉ vicryl) để thắt phần phụ
+ Kẹp phần phụ, dây chằng và cuống mạch bên phải.
Các động tác giống nh- trên nh-ng thực hiện ở bên trái.
Các chỉ buộc dây chằng phải và trái ch-a cắt ngay, cặp sang hai bên.
Dùng một bấc gạc có sợi chỉ perlon dài buộc làm mốc, đẩy ruột lên, thăm
dò phần phụ, nếu có chỉ định thì cắt ở thì này, sau đó lấy tử cung qua đ-ờng
âm đạo.


23

Thì 9: kiểm tra chảy máu

Hình 1.10. Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 9) [4]
Kéo nhẹ hai dây thắt 2 phần phụ bên trái và phải.
Kéo dây khâu phúc mạc cùng đồ tr-ớc sẽ bộc lộ rõ mỏm cắt và kiểm tra
chảy máu.
Thì 10: đóng phúc mạc cùng đồ

Dùng mũi chỉ catgut khâu làm
mốc phúc mạc cùng đồ tr-ớc để khâu
kín phúc mạc, 2 phần phụ và phúc mạc
phía sau nh-ng ch-a buộc ngay.
Hiện nay, ở BVPSTƯ có những
quan điểm: ở thì này không nhất thiết
phải đóng phúc mạc.
Hình 1.11. Phẫu thuật cắt tử cung qua
đ-ờng âm đạo (thì 10)[4][4]


24

Thì 11: khâu thành âm đạo
+ Phía sau khâu vắt bằng một sợi
vicryl.
+ Rút gạc khoang phúc mạc.
+ Buộc sợi chỉ đóng phúc mạc
+ Buộc hai sợi chỉ của thì 8 để
củng cố mỏm âm đạo.
+ Khâu thành âm đạo tr-ớc bằng
catgut mũi rời.
Hình 1.12. Phẫu thuật cắt tử cung

+ Sát trùng lại âm đạo.

qua đ-ờng âm đạo (thì 11) [4]

+ Đặt sonde bàng quang rút sau 24h.
* Một số thay đổi về kỹ thuật trong phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm

đạo khi gặp những bất th-ờng khó lấy TC xuống [4]
+ Thay đổi kỹ thuật của Segond - Toupet: phẫu thuật này bao gồm các
thì 1, 2, 3, 4 giống kỹ thuật kinh điển nh-ng khác ở những điểm sau:
- Cặp dây chằng bên, dây chằng tử cung - cùng và cuống mạch tử cung
bằng một kẹp chắc.
- Sau khi cắt xong các dây chằng chính, kéo TC xuống rồi cắt dần các
dây chằng rộng phần trên, các dây chằng tử cung - buồng trứng, thắt l-ng buồng trứng và vòi TC ở trên mà không lộn đáy TC ra âm đạo. Phẫu thuật này
có thể áp dụng khi tử cung có kích th-ớc hơi to hoặc âm đạo không đ-ợc rộng,
khó lộn đáy TC ra âm đạo.
+ Thay đổi kỹ thuật của Doyen: phẫu thuật này khác với phẫu thuật
kinh điển trong thì lộn TC vào âm đạo ở chỗ:


25

- Cắt thành tr-ớc dọc theo đ-ờng giữa, tách TC ra làm hai phần (áp dụng
khi TC to khó kéo xuống).
- Dùng kẹp có răng cặp từng nửa mặt tr-ớc xuống d-ới để bật đáy TC ra
ngoài rồi mới thực hiện các thì cặp cắt dây chằng, cuống mạch.
+ Thay đổi kỹ thuật của Quénu: phẫu thuật này khác ở thì kéo lộn TC
ra âm đạo nh- sau:
Sau khi bóc tách niêm mạc âm đạo thành tr-ớc, bóc tách bàng quang lên
trên, bóc tách niêm mạc âm đạo thành sau, mở cùng đồ tr-ớc và sau, Quénu
dùng kéo cắt đôi TC thành hai nửa rời nhau ra và kéo từng nửa một ra ngoài.
+ Thay đổi kỹ thuật của Péan: ông đề xuất cắt phẫu thuật TC thành
những mảnh nhỏ qua đ-ờng âm đạo sau khi đã cặp các cuống mạch.
- Khi đã bộc lộ kéo TC xuống Péan bổ ngang TC và cắt từng lớp lên dần
theo mức cặp dây chằng và cuống mạch cho đến khi cắt hết TC.
+ Thay đổi kỹ thuật của J. L. Fauvre: phẫu thuật này bổ dọc đôi TC rồi
cắt ngang phần thân TC rồi cặp dần cuống mạch và dây chằng. Sau khi cặp cắt

bỏ nửa d-ới bên trái tiếp tục cắt hết nửa còn lại TC bên trái và cặp dây chằng
cuống mạch vòi trứng - buồng trứng trái. Phần nửa bên phải cũng làm nh- vậy.
+ Thay đổi kỹ thuật của Halban
- Điểm khác là cắt cụt CTC sau khi đã cặp cắt 2 dây chằng bên.
- Rạch dọc thân TC làm hai phần, kéo riêng từng nửa xuống.
- Cặp cắt và thắt các dây chằng cuống mạch t-ơng ứng của từng nửa phần TC.
+ Thay đổi kỹ thuật của Green- Armytage: cải tiến ở thì đóng phúc
mạc và niêm mạc vùng đáy chậu.
- Tr-ờng hợp không đảm bảo vô khuẩn thì không đóng phúc mạc mà đặt
gạc dẫn l-u.