Giải pháp tài chính cho phát triển y tế ở việt nam hiện nay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
------------------

NGUYỄN THANH HỒNG

GIẢI PHÁP TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN
Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
-------------------

NGUYỄN THANH HỒNG

GIẢI PHÁP TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN
Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

CHUYÊN NGÀNH : KINH TẾ TÀI CHÍNH NGÂN HÀNG
: 60.31.12
MÃ SỐ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ THỊ HIỆP THƯƠNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2008


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
LỜI MỞ ĐẦU..................................................................................................................1
CHƯƠNG I: NHỮNG LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ TÀI CHÍNH Y TẾ VÀ VẤN ĐỀ
PHÂN PHỐI NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC CHO SỰ NGHIỆP Y TẾ
1.1. Những khái niệm cơ bản về tài chính y tế và các nguồn tài chính cho y tế.......4
1.1.1. Khái niệm tài chính y tế ......................................................................................4
1.1.2. Các nguồn tài chính cho y tế ...............................................................................6
1.1.2.1. Ngân sách nhà nước ......................................................................................6
1.1.2.2. Bảo hiểm y tế .................................................................................................7
1.1.2.3. Viện phí ........................................................................................................10
1.1.2.4. Tài chính cá nhân, hộ gia đình ....................................................................10
1.1.2.5. Tài chính doanh nghiệp ...............................................................................10
1.1.2.6. Nguồn khác ..................................................................................................11
1.2. Quá trình phân phối NSNN nói chung và cho ngành y tế nói riêng ở nước ta
hiện nay ..........................................................................................................................11
1.2.1. Hệ thống NSNN ở Việt Nam ............................................................................11
1.2.1.1. Phân cấp quản lý ngân sách nhà nước ở Việt Nam.....................................11
1.2.1.2. Nguyên tắc quản lý ngân sách nhà nước.....................................................12

1.2.1.2.1. Những nguyên tắc quản lý ngân sách nhà nước ở các nước có nền kinh
tế thị trường ............................................................................................................13
1.2.1.2.2. Những nguyên tắc quản lý ngân sách nhà nước ở Việt Nam.................13
1.2.2. Chi NSNN cho sự nghiệp y tế...........................................................................14


1.2.2.1. Nội dung và ý nghĩa của chi sự nghiệp y tế ................................................14
1.2.2.2. Lập dự toán chi sự nghiệp y tế.....................................................................15
1.3. Bài học kinh nghiệm về vấn đề chăm sóc sức khỏe y tế tại một số nước trên
thế giới ............................................................................................................................17
1.3.1. Thái Lan ............................................................................................................17
1.3.2. Hàn Quốc...........................................................................................................20
1.3.3. Trung Quốc .......................................................................................................21
1.3.4. Indonesia ...........................................................................................................22
1.3.5. Những bài học kinh nghiệm rút ra từ việc nghiên cứu bốn nước trên ..............23
CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH TÀI CHÍNH Y TẾ Ở VIỆT NAM
2.1. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân nước ta hiện nay ..........................26
2.1.1. Nhu cầu đối tượng cần được chăm sóc sức khỏe..............................................26
2.1.2. Tình hình sử dụng dịch vụ y tế ở nước ta hiện nay...........................................28
2.2. Việc đáp ứng nhu cầu của hệ thống y tế đối với xã hội .....................................30
2.2.1. Thực trạng việc đáp ứng nhu cầu KCB của các cơ sở y tế công lập.................30
2.2.2. Ngân sách nhà nước cho y tế.............................................................................31
2.2.2.1. Nguồn ngân sách nhà nước cho y tế............................................................33
2.2.2.2. Đầu tư cơ sở vật chất khám chữa bệnh .......................................................35
2.2.2.3. Lương của cán bộ y tế..................................................................................36
2.2.2.4. Đào tạo cán bộ y tế......................................................................................37
2.2.3. Huy động vốn xã hội trong vấn đề chăm sóc sức khỏe nhân dân .....................38
2.2.3.1. Cơ sở y tế ngoài công lập ............................................................................38
2.2.3.2. Viện trợ từ nước ngoài, từ các tổ chức xã hội và nhân dân ........................38
2.2.3.3. Kết quả thực hiện công tác xã hội hóa y tế .................................................39

2.2.3.4. Hoạt động bảo hiểm y tế..............................................................................39
2.3. Nhận diện các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bất cập trong lĩnh vực tài chính
y tế .................................................................................................................................41
2.3.1. Phương thức phân bổ NSNN chưa hợp lý.........................................................41


2.3.2. Chính sách viện phí còn lạc hậu........................................................................42
2.3.3. Chính sách xã hội hóa công tác y tế còn hiều bất cập.......................................44
2.3.4. Cơ chế tài chính áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp có thu...............................45
2.3.5. Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo..................................................46
2.3.6. Lương và chế độ phụ cấp đặc thù đối với viên chức ngành y tế.......................46
2.3.7. Chính sách bảo hiểm y tế ..................................................................................47
2.3.8. Khả năng quản lý lãnh đạo của cán bộ quản lý y tế..........................................48
CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP TÀI CHÍNH CHO PHÁT TRIỂN Y TẾ Ở NƯỚC TA
HIỆN NAY
3.1. Sự cần thiết phải đổi mới chính sách tài chính y tế để đáp ứng nhu cầu của
nhân dân ở nước ta trong bối cảnh hội nhập .............................................................50
3.1.1. Tác động của hội nhập kinh tế quốc tế lên tài chính y tế ..................................50
3.1.2. Sự phát triển của công nghệ chẩn đoán và điều trị ...........................................51
3.1.3. Sự cần thiết phải đổi mới chính sách tài chính y tế ở nước ta hiện nay............51
3.2. Định hướng chính sách tài chính y tế cho Việt Nam .........................................52
3.2.1. Tăng cường năng lực quản lý và kiểm soát chi tiêu công đối với các đơn vị sự
nghiệp về y tế ...............................................................................................................52
3.2.2. Đẩy mạnh việc thực hiện xã hội hoá công tác y tế............................................53
3.2.3. Bảo hiểm y tế toàn dân......................................................................................54
3.2.4. Củng cố, hoàn thiện và nâng cao khả năng hoạt động cho các đơn vị sự nghiệp
về y tế trong bối cảnh hội nhập kinh tế quốc tế............................................................55
3.3. Các giải pháp tài chính cho phát triển y tế ở Việt Nam hiện nay ....................56
3.3.1. Các giải pháp huy động nguồn lực tài chính cho y tế .......................................56
3.3.1.1. Điều chỉnh tăng viện phí..............................................................................56

3.3.1.2. Tăng chi tiêu từ NSNN .................................................................................58
3.3.1.3. Đầu tư phát triển y tế cơ sở và y tế trọng điểm cấp vùng, cấp quốc gia ....59
3.3.1.4. Thu hút đầu tư tư nhân trong và ngoài nước...............................................60
3.3.1.5. Vấn đề cổ phần hóa các đơn vị sự nghiệp y tế ............................................61


3.3.1.6. Khuyến khích thành lập thêm hội hỗ trợ bệnh nhân nghèo, Quỹ hỗ trợ
bênh nhân nghèo tại các cơ sở y tế ......................................................................63
3.3.1.7. Các giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ......................................64
3.3.1.7.1. Giải pháp phát triển BHYT bắt buộc ..................................................64
3.3.1.7.2. Giải pháp phát triển BHYT tự nguyện.................................................65
3.3.1.7.3. Giải pháp hỗ trợ người nghèo tham gia BHYT...................................66
3.3.1.7.4. Giải pháp phát triển BHYT thương mại..............................................66
3.3.2. Các giải pháp nâng cao hiệu quả phân bổ và sử dụng các nguồn lực tài chính y
tế ........................................................................................................................67
3.3.2.1. Thay đổi phương thức phân bổ NSNN.........................................................67
3.3.2.2. Tăng cường quản lý chi tiêu công ...............................................................69
3.3.2.3. Nâng cao năng lực lãnh đạo của cán bộ quản lý y tế ................................70
3.3.2.4. Tăng cường quản lý BHYT để nâng cao hiệu quả hoạt động......................71
KẾT LUẬN ....................................................................................................................73
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................75
PHỤ LỤC .......................................................................................................................79


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là do chính tôi nghiên cứu và thực hiện. Các
thông tin và số liệu được sử dụng trong luận văn được trích dẫn đầy đủ nguồn tài liệu
tại danh mục tài liệu tham khảo và hoàn toàn trung thực.

TP. Hồ Chí Minh, tháng 8 năm 2008

Nguyễn Thanh Hồng
Học viên Cao học Khóa 15
Chuyên ngành: Kinh tế - Tài chính – Ngân hàng
Trường Đại học Kinh tế TP. Hồ Chí Minh


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Bạt

:Đơn vị tiền tệ Thái Lan (Bạt)

BHYT

:Bảo hiểm y tế

BTC

:Bộ Tài chính

BYT

:Bộ Y tế

CHXHCN

:Cộng hòa xã hội chủ nghĩa

CSSK

:Chăm sóc sức khỏe

CPH

:Cổ phần hóa

GDP

:Tổng sản phẩm quốc nội

KCB

:Khám chữa bệnh

NSĐP

:Ngân sách địa phương

NSNN

:Ngân sách Nhà nước

NSTƯ

:Ngân sách trung ương

TNHH

:Trách nhiệm hữu hạn

UNICEF

:Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc

USD

:Đơn vị tiền tệ Hoa Kỳ

WHO

:Tổ chức Y tế thế giới

WTO

:Tổ chức Thương mại thế giới

Uôn

:Đơn vị tiền tệ Hàn Quốc


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
TÊN BẢNG BIỂU

Trang

Bảng 1.1. :Thực hiện chăm sóc sức khỏe toàn dân qua chương trình 30 bạt và 2
chương trình BHYT bắt buộc..............................................................18
Bảng 2.1. :Các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em..............................................27
Bảng 2.2. :Khoảng cách đi lại của người dân từ trung tâm y tế tuyến xã đến các

cơ sở y tế KCB tuyến trên ...................................................................29
Bảng 2.3. :Tình hình quá tải ở các bệnh viện tuyến Trung ương ........................30
Bảng 2.4. :Chi NSNN cho sự nghiệp y tế............................................................34
Bảng 2.5. :So sánh thu nhập bình quân hàng tháng của cán bộ y tế và hoạt động
cứu trợ xã hội (năm 2007) với các ngành kinh tế khác .......................36
Bảng 2.6. :Số cán bộ y tế .....................................................................................37
Hình 1.1.

:Sơ đồ hệ thống tài chính y tế................................................................5

Hình 1.2.

:Thị trường về dịch vụ y tế ....................................................................8

Hình 3.1.

:Quy trình chiến lược lập ngân sách theo kết quả đầu ra ....................68


1

LỜI MỞ ĐẦU
1. Sự cần thiết của đề tài
Trong quá trình đổi mới và hội nhập, phát triển kinh tế thị trường theo định
hướng XHCN, nền kinh tế Việt Nam ngày càng phát triển. Những thành tựu mà chúng
ta đạt được trong cải cách và phát triển kinh tế đã từng bước cải thiện đời sống vật
chất, tinh thần cho nhân dân. Những thành công trong lĩnh vực y tế và giáo dục đã góp
phần làm tăng nhanh chỉ số phát triển con người của quốc gia. Thành tựu của Việt Nam
trong lĩnh vực y tế được đánh giá tốt hơn hẳn các nước có trình độ phát triển tương
đương. Song, như chúng ta đã biết, bản chất của nền kinh tế thị trường có tính hai mặt

của nó: một mặt thúc đẩy sự tăng trưởng kinh tế, mặt khác là sự phân hóa giàu nghèo,
sự phát triển không đồng đều giữa khu vực thành thị và nông thôn, giữa miền xuôi với
miền núi, hải đảo…Cùng với quá trình đổi mới, Đảng và Nhà nước luôn khẳng định
tăng trưởng kinh tế luôn đi đôi với xóa đói giảm nghèo, hạn chế sự phân tầng của xã
hội, giữa các tầng lớp dân cư, giữa các vùng miền trong việc hưởng thụ các dịch vụ xã
hội cơ bản, trong đó có dịch vụ y tế.
Trong những năm gần đây, ngành y tế đã xác định các định hướng chính sách tài
chính rất quan trọng như: tăng cường ngân sách Nhà nước cho y tế, phát triển BHYT
toàn dân, chương trình miễn giảm viện phí cho người nghèo, chương trình khám chữa
bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi…Tuy nhiên, những lĩnh vực này thường được
xem xét và giải quyết khá riêng biệt, chưa thực hiện đồng bộ xét trên tổng thể hệ thống
tài chính y tế nên dẫn đến hệ quả là tình trạng quá tải ở các cơ sở y tế công diễn ra khắp
nơi, cơ sở y tế xuống cấp trầm trọng, chất lượng khám và điều trị bệnh còn nhiều bất
cập.
Nghiên cứu này được tiến hành dựa trên việc xác định nhu cầu thực tiễn của xã
hội cũng như việc đáp ứng các nhu cầu đó. Qua đó, tác giả rút ra những điểm cần chú ý
đối với các chính sách tài chính y tế của nước ta hiện nay, từ đó đề xuất các giải pháp
tài chính y tế cho Việt Nam trong thời gian tới.


2

2. Ý nghĩa Khoa học của đề tài
-

Hệ thống hóa những lý luận cơ bản về tài chính y tế, các nguồn tài chính cho y tế,

các chính sách quan trọng về tài chính y tế hiện nay ở nước ta.
-

Nghiên cứu tổng thể nhu cầu cần được chăm sóc sức khỏe của nhân dân, việc đáp

ứng nhu cầu, nghiên cứu các chính sách tài chính y tế Việt Nam hiện hành nhằm nắm
bắt những điểm bất cập để đề xuất các giải pháp về tài chính y tế cho Việt Nam trong
bối cảnh hội nhập hiện nay.
3. Mục tiêu nghiên cứu
-

Những lý luận chung về hệ thống tài chính y tế.

-

Đánh giá thực trạng hoạt động CSSK cho nhân dân.

-

Xác định những nguyên nhân, hạn chế làm hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ y tế

của nhân dân.
-

Đề xuất các giải pháp để phát triển hệ thống tài chính cho y tế và các giải pháp để

nâng cao hiệu quả phân bổ và sử dụng các nguồn lực tài chính y tế.
4. Đối tượng nghiên cứu
-

Nghiên cứu hoạt động cung cấp dịch vụ y tế hiện nay ở nước ta.

-

Nghiên cứu các chính sách tài chính y tế tại Việt Nam và một số quốc gia trong khu

vực và trên thế giới.
-

Nghiên cứu hoạt động thu chi các nguồn tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y

tế, NSNN cho sự nghiệp y tế và bảo hiểm y tế.
5. Phương pháp nghiên cứu
-

Tổng hợp các văn bản, chính sách, chiến lược của Chính phủ, Bộ Y tế…về các quy

định liên quan đến lĩnh vực tài chính y tế.
-

Phân tích số liệu sẵn có từ các nguồn: Số liệu thống kê và báo cáo của Tổng Cục

Thống kê, Bộ Y tế, báo cáo của Chính phủ trước Quốc hội (tháng 5 năm 2008), kết quả
nghiên cứu của Chương trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển, WHO, Tạp chí chính
sách y tế.


3

6. Phạm vi nghiên cứu
Giới hạn các hoạt động y tế có liên quan đến các khoản thu chi các nguồn tài
chính y tế có liên quan đến CSSK người dân tại Việt Nam trong những năm gần đây.
7. Kết cấu của luận văn

Mở đầu.
Chương 1: Những lý luận cơ bản về tài chính y tế và vấn đề phân phối ngân sách Nhà
nước cho sự nghiệp y tế.
Chương 2: Tổng quan về tình hình tài chính y tế ở Việt Nam.
Chương 3: Các giải pháp tài chính y tế cho Việt Nam trong bối cảnh hội nhập.
Kết luận.


4

CHƯƠNG I: NHỮNG LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ TÀI CHÍNH Y TẾ
VÀ VẤN ĐỀ PHÂN PHỐI NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC CHO SỰ
NGHIỆP Y TẾ
1.1. Những khái niệm cơ bản về tài chính y tế
1.1.1. Khái niệm tài chính y tế và các nguồn tài chính cho y tế
Theo quan điểm hiện nay thì hệ thống tài chính là tổng thể các hoạt động tài
chính trong các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế quốc dân, nhưng thống nhất với
nhau về bản chất, chức năng và có liên hệ hữu cơ với nhau về sự hình thành và sử dụng
các quỹ tiền tệ ở các chủ thể kinh tế - xã hội hoạt động trong các lĩnh vực đó.
Hệ thống tài chính của một quốc gia là một thể thống nhất do nhiều mắt khâu tài
chính hợp thành. Trong đó, mỗi khâu tài chính (chủ thể tài chính) là nơi hội tụ của các
nguồn tài chính, là nơi diễn ra việc tạo lập và sử dụng các quỹ tiền tệ gắn liền với việc
thực hiện chức năng, nhiệm vụ của chủ thể trong lĩnh vực hoạt động.
Hệ thống tài chính nói chung và hệ thống tài chính y tế nói riêng đều có mối quan
hệ với nhau. Tất cả đều phản ảnh sự vận động và chuyển hóa các nguồn lực tài chính
trong quá trình phân phối để tạo lập và sử dụng các quỹ tiền tệ. Trong đó, chủ thể
NSNN lại đóng vai trò quan trọng nhất (xem mục 1.2.2.).
Như vậy, chúng ta có thể kết luận rằng tài chính y tế là hoạt động tạo ra nguồn
thu cho hoạt động y tế, phân bổ và sử dụng nguồn này trong hệ thống y tế. Định hướng
hoạt động tài chính y tế phải nêu được các lĩnh vực cần chi tiêu, nguồn cung cấp,

phương pháp, mục tiêu phân bổ và sử dụng các nguồn này trong hệ thống y tế. Đây
cũng là giới hạn phạm vi nghiên cứu của đề tài. Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu các giải
pháp huy động nguồn lực tài chính cho y tế và các giải pháp để phân bổ và sử dụng có
hiệu quả nguồn lực này.
Với sự tham gia của các khâu tài chính khác nhau trong hệ thống y tế, hệ thống
tài chính y tế có thể phát triển theo sơ đồ sau:


5
Khối cung
cấp dịch vụ

Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống tài chính y tế

Hầu hết miễn phí
Hầu hết thanh
toán qua BHYT,
thu trực tiếp rất ít
(theo yêu cầu của
bệnh nhân)

Nhân
dân

Tiền túi

Bệnh
nhân

Khối cung

cấp tài chính

Y tế công
cộng/phòng bệnh
Chính phủ
Trung ương
Cơ sở KCB
công lập

Chính quyền
địa phương

Hiệu thuốc
Hợp đồng
cc dịch vụ

Tiền túi
hoặc
BHYT

Chi chú:
Cung cấp tài chính
Cung cấp dịch vụ
Có thể có hợp đồng giứa BV
công lập và BV lập nhân

Thuế

Đóng góp bắt buộc
và tự nguyện

BHYT

Phòng khám tư

Bệnh viện tư
nhân
Chi trả phí KCB và dịch vụ

Thuế

Viện trợ nhân đạo,
Tài chính doanh
nghiệp

Đóng góp tự nguyện


6

Các bộ phận cấu thành hệ thống tài chính y tế:
™ Khối cung cấp dịch vụ:
- Các trung tâm y tế dự phòng.
- Cơ sở khám chữa bệnh công lập.
- Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân.
™ Khối cung cấp tài chính:
- Ngân sách Nhà nước (từ Chính phủ Trung ương và Chính quyền Địa phương).
- Bảo hiểm y tế.
- Viện trợ, trợ giúp nhân đạo.
- Tài chính doanh nghiệp.

- Tài chính cá nhân và hộ gia đình.
1.1.2. Các nguồn tài chính cho y tế
1.1.2.1. Ngân sách Nhà nước
NSNN là nguồn tài chính chiếm vai trò chủ đạo không chỉ riêng ở Việt Nam mà
còn đối với nhiều quốc gia trên Thế giới. Bởi vì dịch vụ chăm sóc sức khỏe được xem
là một loại hàng hóa đặc biệt, là yếu tố quyết định sự phát triển của giống nòi dân tộc.
Do đó, chỉ có NSNN mới đảm bảo việc phân phối nguồn lực tài chính cho nhân dân
trong vấn đề chăm sóc sức khỏe công bằng và hiệu quả.
Theo Luật NSNN đã được Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa IX, kỳ họp
thứ hai thông qua ngày 16 tháng 12 năm 2002, có hiệu lực thi hành từ năm 2004 thì:
“NSNN là toàn bộ các khoản thu, chi của Nhà nước có thẩm quyền quyết định và được
thực hiện trong một năm để đảm bảo thực hiện các chức năng, nhiệm vụ của Nhà
nước”.
Như vậy, ta có thể rút ra một số điểm đặc trưng của NSNN là dự toán thu chi
bằng tiền của Nhà nước đã được Quốc hội thông qua trong một khoảng thời gian nhất
định (thông thường là 1 năm).


7

™ Ưu điểm: Đảm bảo vai trò chủ đạo của Nhà nước trong vấn đề phân bổ nguồn
lực tài chính công bằng hiệu quả.
™ Nhược điểm: Nguồn lực NSNN bị giới hạn.
1.1.2.2. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm hình thành dựa trên nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ rủi
ro về sức khỏe và bệnh tật. Người tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trước khi
ốm đau vào một quỹ BHYT và sẽ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến
cơ sở KCB. Do vậy, BHYT là hình thức trả trước.
™ Ưu điểm: Chia sẻ rủi ro về tài chính cho người tham gia bảo hiểm.
™ Nhược điểm:

- Diện bao phủ ít đối với các nước đang phát triển.
- Chỉ có người tham gia bảo hiểm mới được hưởng sự hỗ trợ viện phí trong việc
khám chữa bệnh.
- Vấn đề lựa chọn nghịch lý: Chi phí chăm sóc cho sức khỏe có thể không thể dự
đoán được và rất lớn. Trong những tình huống như vậy ai cũng muốn tham gia BHYT.
Khi Cơ quan BHYT đưa ra mức khung giá cho một hợp đồng bảo hiểm (thẻ bảo hiểm)
với một cá nhân, ta sẽ hiểu ngay những cá nhân có rủi ro cao về bệnh tật thường có
khuynh hướng mua BHYT, những người cảm thấy mình ít có rủi ro hơn về bệnh tật sẽ
phải cân nhắc có nên mua hay không. Đây chính là sự lựa chọn nghịch lý. Nếu như cơ
quan BHYT có nhiều người có thẻ BHYT với rủi ro bệnh tật cao thì họ phải chịu tổn
thất về tiền bạc.
- Lạm dụng BHYT từ người bệnh:
+

Thứ nhất là nếu như mọi người biết rằng họ có BHYT, họ sẽ ít quan tâm

đến phòng chống rủi ro. Vì thế, những người tham gia BHYT có lẽ sẽ chấp nhận cuộc
sống có hại cho sức khỏe hơn (ăn nhiều thức ăn không tốt cho sức khỏe và không tập
thể dục chẳng hạn) bởi vì những kết quả của việc làm tiêu cực như thế sẽ được giảm
nhờ có bảo hiểm.


8

+

Thứ hai là mọi người sẽ tiêu dùng quá mức về CSSK (lạm dụng dịch vụ y

tế) bởi vì họ đã được BHYT thanh toán một phần hay toàn bộ chi phí. Những vấn đề
này chính là do ý thức đạo đức của cá nhân chưa đúng mực.

+

Ý thức đạo đức của cá nhân không đúng mực có thể được phân tích qua

việc sử dụng biểu đồ cung – cầu truyền thống trong Hình 1.2. sau đây:
Hình 1.2. Thị trường về dịch vụ y tế:
Dm

Giá cả
dịch vụ y
tế

a

b

Sm

Po

0,2P

O

h

Mo

M1

Dịch vụ y tế/năm

Khi chưa có BHYT: Trong Hình 1.2., đường cầu thị trường dịch vụ bảo hiểm
trong trường hợp chưa có bảo hiểm được đặt tên là Dm. Để cho đơn giản, ta giả sử rằng
chi phí biên của việc cung cấp dịch vụ y tế là một hằng số, Po. Vì thế, đường cung Sm
là một đường nằm ngang tại điểm Po. Thông thường, cân bằng đạt được tại điểm giao
nhau giữa cung và cầu; giá cả cân bằng và số lượng cân bằng lần lượt là Po và Mo.
Tổng chi tiêu thị trường là tích số của giá cả đơn vị (OPo) nhân với số lượng đơn vị
(OMo) hoặc hình chữ nhật PoOMoa.
Chúng ta nên lưu ý rằng sẽ có phản phản đối xảy ra đối với Hình 1.2. – do đường
cầu dốc xuống. Bởi vì có lập luận cho rằng khi người ta ốm đau, liệu họ có nên không
theo đơn thuốc của bác sĩ, bất kể giá cả hay không? Bạn có mặc cả với người phẫu
thuật giữa cơn bệnh ruột thừa hay không? Hàm ý của quan điểm này là đường cầu về
dịch vụ y tế hoàn toàn thẳng đứng, tức là đường cầu không dốc xuống. Mặc cho có
những bất đồng đề cập ở trên, không phải bệnh nhân nào cũng luôn tuân thủ theo lời
khuyên bác sĩ, không phải bệnh nhân nào cũng có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Pauly


9

[1986] đã điều tra một công trình nghiên cứu thực nghiệm cho rằng khi giá cả dịch vụ y
tế giảm xuống thì lượng cầu tăng lên, tức là đường cầu dốc xuống.
Khi có sự tham gia của BHYT: Sự có mặt của BHYT ảnh hưởng đến thị trường
như thế nào? Để cho đơn giản, ta giả sử Hợp đồng bảo hiểm thanh toán 80% cho phí
khám chữa bệnh và còn lại người bệnh chi trả 20% (cùng chi trả với tỷ lệ 80:20) cho cơ
sở KCB. Điểm then chốt để phân tích ảnh hưởng của BHYT là phải nhận thức rằng
20% tỷ lệ đồng bảo hiểm tương đương với 80% giảm giá mà bệnh nhân phải trả - nếu
chi phí phải trả cho một ngày ở bệnh viện là 800 USD thì bệnh nhân chỉ thanh toán 160
đô la. Khi đó, theo Hình 1.2., người bệnh không còn phải trả theo mức giá Po nữa mà
bây giờ chỉ trả với số tiền là 0,2Po. Với mức giá này, số lượng nhu cầu gia tăng đến

điểm M1 và bệnh nhân phải chi ra phần diện tích OjhM1 (j=0,2Po) về dịch vụ y tế.
Tại điểm cân bằng mới, mặc dù người bệnh chi trả 0,2P cho mỗi đơn vị dịch vụ y
tế, chi phí biên cung cấp dịch vụ y tế vẫn là Po; chênh lệch 0,8Po do BHYT chi trả. Do
vậy trong tổng chi tiêu cho y tế là PoOM1b, công ty bảo hiểm trả Pobhj. Vì thế theo kết
quả bảo hiểm, chi tiêu cho CSSK gia tăng từ PoOMoa lên PoOM1b, tức là vùng
aMoM1b.
Dĩ nhiên, số lượng chi phí gia tăng thực tế tùy thuộc vào hình dáng của đường
cầu, những điều khoản của hợp đồng bảo hiểm (tỷ lệ cùng chi trả chẳn hạn)…Nhưng
điểm chung là rõ ràng – với BHYT - người bệnh không phải đối diện với chi phí biên
toàn bộ cho CSSK, mà nó gia tăng cả về lượng cầu và tổng chi tiêu.
Từ những phân tích trên đây, ta có thể rút ra kết luận rằng, nếu tỷ lệ đồng chỉ trả
của người khám chữa bệnh có thẻ BHYT càng cao thì số người khám chữa bệnh càng
giảm, qua đó mức tổng chi cho CSSK cũng giảm theo. Dựa vào yếu tố này và việc xác
định nhu cầu khám chữa bệnh ở các địa phương để chính phủ quyết định mức tỷ lệ
đồng chi trả ở mức nào cho phù hợp.
- Lạm dụng BHYT từ các cơ sở KCB: do dịch vụ CSSK là một sản phẩm đặc
biệt, người bệnh không có ý thức tốt về tiến trình y khoa nào là thích hợp, người mà họ


10

có khả năng tin cậy là bác sĩ. Mặt khác nếu như các Cơ quan BHYT thiếu sự kiểm tra,
giám sát…thì tình trạng lạm dụng BHYT từ các cơ sở y tế là rất có khả năng xảy ra.
1.1.2.3. Viện phí
™ Khái niệm: Nhà cung cấp dịch vụ nhận tiền chi trả từ người khám chữa bệnh
cho mỗi hoạt động KCB mà họ cung cấp cho người khám chữa bệnh đó.
™ Ưu điểm:
- Dễ thực hiện, tăng nguồn thu cho bệnh viện.
- Nâng cao chất lượng, hiệu quả.
™ Nhược điểm: Giảm khả năng tiếp cận của người bệnh, đặc biệt là người

nghèo. Điều này tạo nên sự mất công bằng trong KCB.
1.1.2.4. Tài chính cá nhân và hộ gia đình: đặc trưng cho bộ phận hoạt động tài chính
này là sự tồn tại của các quỹ tiền tệ được sở hữu bởi cá nhân hoặc hộ gia đình.
™ Ưu điểm: giúp cho cá nhân, hộ gia đình dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế.
™ Nhược điểm:
- Khó có thể điều hòa sự tiếp cận với dịch vụ y tế dễ dàng, bởi vì thu nhập của
mỗi cá nhân và mỗi gia đình không giống nhau.
- Tình hình bệnh tật của mỗi gia đình, cá nhân không giống nhau. Người nghèo
thường phải chịu gánh nặng bệnh tật nhiều hơn so với người giàu, do họ phải sống và
làm việc trong môi trường không thuận lợi, cách xa các cơ sở khám chữa bệnh (đa số
người nghèo đều sinh sống ở vùng xâu, vùng xa, miền núi, hải đảo).
1.1.2.5. Tài chính doanh nghiệp: đặc trưng cho các loại vốn hay quỹ tiền tệ phục vụ
cho các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh trong việc cung cấp các dịch vụ y tế.
™ Ưu điểm
- Đảm bảo huy động đầy đủ và kịp thời vốn cho hoạt động kinh doanh của doanh
nghiệp. Vai trò này thể hiện qua việc lựa chọn phương pháp, hình thức huy động vốn
thích hợp, đảm bảo nhu cầu vốn cho hoạt động của doanh nghiệp được nhịp nhàng, liên
tục với chi phí huy động vốn thấp nhất.


11

- Tổ chức tiết kiệm và sử dụng vốn hiệu quả: Thể hiện qua việc đánh giá, lựa
chọn dự án đầu tư tối ưu, bố trí cơ cấu vốn hợp lý, sử dụng các biện pháp để tăng
nhanh vòn quay vốn nhằm tối thiểu hóa chi phí sử dụng vốn, tối đa hóa lợi nhuận của
doanh nghiệp.
- Đòn bẫy kích thích và điều tiết kinh doanh: Vai trò này thể hiện qua việc tạo ra
sức mua hợp lý để thu hút vốn đầu tư, lao động, dịch vụ. Đồng thời xác định giá bán
hợp lý khi cung cấp dịch vụ, vật tư và thông qua hoạt động phân phối thu nhập của
doanh nghiệp, phân phối quỹ khen thưởng, lương, thực hiện các hợp đồng kinh tế.

- Giám sát, kiểm tra chặt chẽ hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp: thực hiện
thông qua những chỉ tiêu tài chính để phát hiện kịp thời những vướng mắc tồn tại, từ
đó có những quyết định điều chỉnh nhằm đạt tới mục tiêu đã định.
™ Nhược điểm: Không phải đối tượng người dân nào trong xã hội cũng đều
được tham gia vào việc chăm sóc khám chữa bệnh thông qua “tài chính doanh nghiệp”,
đặc biệt là những hộ gia đình nghèo, kinh tế khó khăn.
1.1.2.6. Nguồn khác (chủ yếu là viện trợ, đóng góp của các tổ chức xã hội, cá
nhân…)
- Giúp đẩy mạnh phát triển hệ thống y tế, tăng khả năng tiếp cận của người dân.
- Thường kèm theo điều kiện về chính sách.
- Không thể là nguồn tài chính ổn định về lâu dài.
1.2. Quá trình phân phối NSNN nói chung và cho ngành y tế nói riêng ở nước ta
hiện nay
1.2.1. Hệ thống NSNN ở Việt Nam
Theo Luật NSNN thì NSNN gồm ngân sách trung ương và ngân sách địa phương.
Ngân sách địa phương bao gồm ngân sách của đơn vị hành chính các cấp có Hội đồng
nhân dân và Ủy ban Nhân dân, sau đây gọi tắt là ngân sách địa phương.
1.2.1.1. Phân cấp quản lý ngân sách Nhà nước ở Việt Nam


12

Ngân sách trung ương và ngân sách địa phương được phân cấp nguồn thu và
nhiệm vụ chi cụ thể quy định trong Luật NSNN 2002. Ngân sách trung ương giữ vai
trò chủ đạo, đảm bảo thực hiện các nhiệm vụ chiến lược, quan trọng của quốc gia và hỗ
trợ những địa phương chưa cân đối được thu chi ngân sách. Ngân sách địa phương
được phân cấp nguồn thu bảo đảm chủ động trong thực hiện những nhiệm vụ được
giao; tăng cường nguồn lực cho ngân sách xã. Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương (sau đây gọi là cấp tỉnh) quyết định việc phân cấp nguồn thu, nhiệm
vụ chi giữa ngân sách các cấp chính quyền địa phương phù hợp với phân cấp quản lý

kinh tế - xã hội, quốc phòng, an ninh và trình độ quản lý của mỗi cấp trên địa bàn.
Nhiệm vụ chi thuộc ngân sách cấp nào do ngân sách cấp đó bảo đảm; việc ban
hành và thực hiện chế độ, chính sách mới làm chi ngân sách phải có giải pháp bảo đảm
nguồn tài chính phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của từng cấp. Trường hợp cơ
quan quản lý cấp trên ủy quyền cho cơ quan quản lý Nhà nước cấp dưới thực hiện
nhiệm vu chi của mình, thì phải chuyển kinh phí từ ngân sách cấp trên cho cấp dưới để
thực hiện nhiệm vụ đó.
Việc thực hiện nhiệm vụ phân chia NSNN theo tỷ lệ phần trăm đối với các khoản
thu phân chia giữa ngân sách các cấp và bổ sung từ ngân sách cấp trên cho ngân sách
cấp dưới để đảm bảo công bằng, phát triển cân đối giữa các vùng, các địa phương. Tỷ
lệ phần trăm phân chia các khoản thu và số bổ sung cân đối từ ngân sách các cấp trên
cho ngân sách cấp dưới được ổn định từ 3 đến 5 năm. Số bổ sung từ ngân sách cấp trên
là khoản thu của ngân sách cấp dưới. Các cấp quản lý ngân sách không dùng ngân sách
cấp này để chi nhiệm vụ của cấp khác trừ trường hợp quy định đặc biệt của Chính phủ.
Trong thời kỳ ổn định ngân sách, các địa phương được sử dụng nguồn thu hàng
năm mà ngân sách địa phương được hưởng để phát triển kinh tế- xã hội trên địa bàn;
sau mỗi thời kỳ ổn định ngân sách, phải tăng khả năng tự cân đối, phát triển ngân sách
địa phương, thực hiện hiện giảm dần số bổ sung từ ngân sách cấp trên.
1.2.1.2. Nguyên tắc quản lý ngân sách Nhà nước


13

1.2.1.2.1. Những nguyên tắc quản lý ngân sách Nhà nước ở các nước có nền kinh tế
thị trường
NSNN ở các nước có nền kinh tế thị trường được xây dựng trên cơ sở các nguyên
tắc khá chặt chẽ trong đó nổi bật lên những nguyên tắc cơ bản sau:
- Thứ nhất, là nguyên tắc thống nhất: Nhà nước chỉ có một ngân sách tập hợp cho
tất cả các khoản thu và các khoản chi. Sự thống nhất của ngân sách còn thể hiện ở sự
thống nhất về hệ thống ngân sách, về các báo biểu, mẫu biểu tài chính. Nguyên tắc

thống nhất đảm bảo cho yêu cầu kiểm tra từ phía nghị viện đối với hoạt động tài chính
của chính phủ.
- Thứ hai, là nguyên tắc về sự đầy đủ và toàn bộ của NSNN. Nguyên tắc này
được đưa ra nhằm chống lại tình trạng để ngoài ngân sách các khoản thu hoặc chi thuộc
NSNN, dẫn đến tình trạng lãng phí trong quá trình chi tiêu của Chính phủ.
- Thứ ba, là nguyên tắc trung thực. Tính trung thực đòi hỏi phải thể hiện chính
xác trong ngân sách các nghiệp vụ tài chính của chính phủ; tính chất của mỗi khoản
thu, chi; sự phù hợp giữa dự toán đã phê chuẩn và thực tế chấp hành. Nghiêm trị mọi
hành vi man trá trong hạch toán thu chi – chi NSNN.
- Thứ tư, là nguyên tắc công khai: chính phủ phải công bố công khai trên báo chí,
các phương tiện thông tin khác về NSNN, bao gồm: nội dung, kết quả các khoản thu,
chi chủ yếu.
Tuy nhiên, trên thực tế, ở mỗi nước và trong từng giai đoạn, vì lợi ích giai cấp và
vì các lý do khác, nhiều khi những nguyên tắc cơ bản cũng bị vi phạm hoặc chỉ được
chấp hành một cách hình thức. Đó cũng là nguyên nhân diễn ra các cuộc đấu tranh gay
gắt giữa nghị viện và chính phủ, giữa nhân dân và Nhà nước.
1.2.1.2.2. Những nguyên tắc quản lý ngân sách Nhà nước ở Việt Nam
NSNN ở Việt Nam được quản lý thống nhất theo nguyên tắc tập trung dân chủ,
công khai, minh bạch, có phân công, phân cấp quản lý, gắn quyền hạn với trách nhiệm.


14

Quốc hội quyết định dự toán NSNN, phân bổ ngân sách trung ương, phê chuẩn
quyết toán NSNN.
1.2.2. Chi NSNN cho sự nghiệp y tế
1.2.2.1. Nội dung và ý nghĩa của chi sự nghiệp y tế
Con người vừa là một thực thể tự nhiên vừa là một thực thể xã hội, là nguồn lực
quý nhất quyết định sự phát triển của quốc gia. Mỗi con người là sự kết hợp giữa thể
lực và trí lực, hai yếu tố này gắn bó hữu cơ với nhau, trong đó thể lực của con người là

yếu tố mang tính cơ sở, tiền đề phát huy trí tuệ. Có thể lực, con người có thể vươn lên
đạt được những đỉnh cao của trí tuệ, sáng tạo ra của cải vật chất và tinh thần bằng cả
sức mạnh và khối óc của mình, đưa xã hội phát triển không ngừng. Hay nói cách khác,
sức khỏe là yếu tố rất quan trọng của nguồn nhân lực lao động, là vốn quý nhất của mỗi
con người và của toàn xã hội, cũng là một trong những niềm hạnh phúc lớn nhất của
mỗi con người và của mỗi gia đình. Nếu con người được xem là nguồn lực phát triển
thì sức khỏe là yếu tố quan trọng nhất trong nguồn lực. Nói đến sức khỏe không chỉ
bao gồm về mặt thể chất mà còn bao gồm cả mặt tinh thần.
Chủ tịch Hồ Chí Minh đã viết: “Khí huyết lưu thông, tinh thần đầy đủ, như vậy là
sức khỏe”. Người còn dạy: “Người thầy thuốc chẳng những có nhiệm vụ cứu chữa
bệnh tật mà còn phải nâng đỡ tinh thần người ốm yếu”. Sự tăng trưởng và phát triển về
sức khỏe là một quy luật tất yếu. Bởi lẽ, mỗi sự vật có thể sinh ra, tồn tại, phát triển và
mất đi. Vì vậy, trong cơ thể mỗi con người, quy luật đồng hóa và dị hóa cũng làm cho
con người có giai đoạn phát triển nhưng cũng có giai đoạn thóai hóa. Mặt khác, con
người tồn tại trong một môi trường nhất định, ảnh hưởng của môi trường đối với con
người là khách quan và đa dạng. Chính vì thế, quá trình tổn thương, bệnh lý là không
thể tránh khỏi. Tuy tuổi thọ của một quần thể dân cư, của một dân tộc ngày càng tăng
cao, nhưng bệnh tật và sự kết thúc bằng cái chết không chừa một cá thể con người nào.
Điều này đã khẳng định, bệnh tật luôn luôn đi kèm với quá trình phát triển của con
người và để kéo dài cuộc sống của mình, con người phải luôn đấu tranh với bệnh tật.


15

Để đạt được mục tiêu giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ, cải
thiện giống nòi không còn con đường nào khác là tích cực và chủ động trong việc
phòng bệnh và chữa bệnh.
Công tác phòng bệnh và công tác chữa bệnh là hai mặt thống nhất trong phạm trù
CSSK, lấy phòng bệnh là chính và chữa bệnh là quan trọng.
Bảo đảm sức khỏe tốt cho mọi người đang ngày càng được xem như một quyền

cơ bản của con người trong Thế giới hiện nay. Cũng giống như quyền được sống,
quyền được hưởng các dịch vụ y tế cũng không thể cho thị trường chi phối. Dân cư
khỏe mạnh thì sẽ tạo ra năng suất lao động cao hơn cho xã hội.
Việc chăm lo, bồi dưỡng thể lực cho nguồn lực phát triển con người là trách
nhiệm chung của toàn xã hội, mà đại diện là Nhà nước. Chỉ có Nhà nước với quyền lực
tổng hợp của mình mới có thể đảm bảo công bằng trong xã hội về cung cấp dịch vụ y
tế cho tất cả mọi người. Mặt khác, nhiều loại dịch vụ y tế là những hàng hóa công
thuần túy, vì vậy, sẽ không có một cá nhân hay tổ chức nào có thể đứng ra đảm nhận
việc cung ứng dịch vụ đó. Chẳng hạn, sẽ không có một cá nhân hay một công ty kinh
doanh nào quan tâm đến việc loại trừ một căn bệnh truyền nhiễm cho toàn bộ cộng
đồng, khi mà lợi ích thu được từ việc diệt trừ căn bệnh đó không thuộc về riêng họ. Chỉ
có Nhà nước đại diện cho lợi ích chung của cả cộng đồng mới có sự quan tâm đầy đủ
đến tương lai phát triển của toàn bộ giống nòi và có trách nhiệm cung cấp những dịch
vụ y tế cần thiết cho tất cả mọi người. Như vậy, chi ngân sách Nhà nước cho y tế vừa là
trách nhiệm của Nhà nước đồng thời cũng chính là đầu tư cho sự phát triển nguồn vốn
con người, nguồn lực quý nhất của xã hội và sự phát triển.
Chi NSNN cho sự nghiệp y tế là một trong những nội dung chi thường xuyên của
NSTƯ và NSĐP. Chi NSNN cho sự nghiệp y tế là một khoản chi rất quan trọng, thể
hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đối với sức khỏe của nhân dân.


16

Nội dung chi cho sự nghiệp y tế bao gồm các khoản chi về: phòng bệnh, khám
chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, đào tạo, quản lý hành chính, đầu tư phát triển mạng
lưới y tế trung ương và địa phương và các khoản khác.
1.2.2.2. Lập dự toán chi sự nghiệp y tế
Trong sự nghiệp y tế, bệnh viện có một vị trí đặc biệt quan trọng, là trung tâm của
ngành y tế, sử dụng phần lớn kinh phí cho sự nghiệp y tế. Bệnh viện là trung tâm của
ngành y tế bởi vì bệnh viện vừa làm nhiệm vụ chữa bệnh, vừa làm các nhiệm vụ khác

như: công tác phòng bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học,…Nội dung chi
của bệnh viện có nhiều mục như chi về lương, phụ cấp lương, phúc lợi tập thể, mua
sắm dụng cụ quản lý…Đối tượng phục vụ của bệnh viện là người bệnh, biểu hiện bằng
số giường bệnh của bệnh viện đang sử dụng. Do đó, để lập dự toán chi, cần phải xác
định số giường bệnh. Số giường bệnh được dùng làm căn cứ để lập dự toán chi là số
giường bệnh bình quân.
Số giường
bệnh thực có
bình quân năm KH

Số giường bệnh
=

thực có đầu
năm KH

Số giường bệnh
+ tăng bình quân
trong năm KH

Số giường bệnh
-

giảm bình quân
trong năm kế hoạch

Căn cứ vào chỉ tiêu số giường bệnh thực có bình quân năm kế hoạch để tính ra số
biên chế bác sĩ, dược sĩ, cán bộ và nhân viên y tế và dự toán các khoản chi của bệnh
viện. Dự toán chi về lương, phụ cấp lương, phúc lợi tập thể…được căn cứ vào các chỉ
tiêu biên chế, quỹ lương, lương bình quân, các chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi tiêu

quy định. Dự toán chi về điều trị người bệnh gồm có chi về tiền thuốc và tiền ăn bồi
dưỡng được căn cứ vào định mức chi quy định cho mỗi giường bệnh bình quân mà
Nhà nước đài thọ. Chi về hành chính quản trị của bệnh viện, chủ yếu là chi về công tác
phí, nghiệp vụ phí cho cán bộ công nhân viên bệnh viện. Phần lớn các tiền chi này đã
có chế độ, tiêu chuẩn định mức cụ thể. Do vậy, dự toán chi về hành chính quản trị được
xác định theo số biên chế cán bộ công nhân viên được duyệt và chế độ, tiêu chuẩn định
mức chi để tính toán, kết hợp với tình hình thực tế theo hướng tiết kiệm tối đa.