Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến kinh nghiệm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi: Thường trực Hội đồng sáng kiến cấp Thành phố
Chúng tôi ghi tên dưới đây:

Số
TT

Họ và tên

Ngày tháng
năm sinh

Nơi công
tác

Chức
danh

Tỷ lệ (%)
Trình độ đóng góp
chuyên vào việc
tạo ra
môn
sáng kiến

1 Lê Thị Thiên Tiên

01/10/1992

Tiểu học
Bình Phú

Giáo
viên

Đại học
Tiểu học

50%

2 Phan Văn Triêm

10/10/1977

Tiểu học
Bình Phú

Giáo
viên

Đại học
Tiểu học

20%

3 Trần Kỳ Nam

05/07/1979

Tiểu học
Bình Phú

Giáo
viên

Đại học
Tiểu học

10%

4 Châu Thị Kim Trâm 10/10/1972

Tiểu học
Bình Phú

Giáo
viên

Đại học
Tiểu học

10%

5 Dương Đình Toàn

Tiểu học
Bình Phú

Giáo
viên

Cao đẳng
Tiểu học

10%

06/07/1971

Là nhóm tác giả đề nghị xét công nhận sáng kiến: Biện pháp nâng cao
chất lượng học sinh yếu Toán lớp 4.
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: Chuyên môn
- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu: Năm học 2016 - 2017
Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử:
Số
TT

Họ và tên

1 Phan Văn Triêm
2

Nguyễn Thị
Tuyết Trâm

3 Lê Thị

Trình độ Nội dung
Nơi

Ngày tháng
Chức danh chuyên công việc
năm sinh công tác
môn
hỗ trợ
10/10/1977

Tiểu học
Đại học
Giáo viên
Bình Phú
Tiểu học

28/12/1970

Tiểu học
Trung học
Giáo viên
Bình Phú
Tiểu học

01/10/1992 Tiểu học Giáo viên Đại học
1


Thiên Tiên

Bình Phú

Tiểu học

10/10/1972

Tiểu học
Đại học
Giáo viên
Bình Phú
Tiểu học

5Nguyễn Ngọc Điệp 25/04/1970

Tiểu học
Đại học
Giáo viên
Bình Phú
Tiểu học

6 Dương Đình Toàn

Tiểu học
Cao đẳng
Giáo viên
Bình Phú
Tiểu học

4 Đặng Thanh Thủy

06/07/1971

Tiểu học

Đại học Phụ đạo
10/10/1972 Bình Phú Giáo viên
Tiểu học học sinh
yếu toán
Chúng tôi xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự
thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
7

Châu Thị
Kim Trâm

Bình Phú, ngày 20 tháng 02 năm 2017
Người nộp đơn
1. Lê Thị Thiên Tiên:

2. Phan Văn Triêm:

3. Trần Kỳ Nam:

4. Châu Thị Kim Trâm:

5. Dương Đình Toàn:
Ý KIẾN CỦA LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ
Sáng kiến “Biện pháp nâng cao chất lượng học sinh yếu Toán lớp 4”
của nhóm các đồng chí: Lê Thị Thiên Tiên, Phan Văn Triêm, Trần Kỳ Nam,
Châu Thị Kim Trâm, Dương Đình Toàn đã được áp dụng tại đơn vị
và đạt được hiệu quả.
Hiệu trưởng

Huỳnh Thị Hạnh Tâm

2