Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa hợp lực thanh hóa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.76 MB, 146 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ HUY DƢƠNG
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC
TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN
CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC
THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ HUY DƢƠNG
NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC
TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN
CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC
THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGHÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 đến 15/9/2017
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn
Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm
DI&ADR Quốc gia, người không chỉ là thầy đã định hướng và cho tôi những
nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này mà còn là
thần tượng trong tôi về nhà khoa học, về mẫu hình trong cuộc sống từ ngày
tôi còn học đại học.
Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Nguyễn Mai Hoa– Cán bộ Trung tâm
DI&ADR Quốc gia. Người luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi từng bước
trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn DS. Trần Thúy Ngần và các cán bộ Trung tâm
DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII. Lê Văn Bằng Phó giám
đốc Bệnh Viện, chủ tịch hội đồng thuốc & điều trị và DS. Đặng Đình Anh –
Phó khoa Dược, Dược sĩ lâm sàng Bệnh viện đa khoa Hợp Lực đã luôn
quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường
Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm
với học viên. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng
chức năng, các bác sĩ lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực.
Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn
ở bên động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như
trong cuộc sống.
Hà Nội, tháng 9 năm 2017
Học viên
Lê Huy Dương
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Đại cương về tương tác thuốc............................................................... 3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc ............................................................. 3
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc ............................................................... 3
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc .................................... 4
1.1.4. Dịch tễ của tương tác thuốc............................................................ 6
1.1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng ................. 7
1.2. Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng ... 8
1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc...................................... 8
1.2.2. Bảng tương tác đáng chú ý ........................................................... 15
1.3. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa ...................... 19
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
2.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa
trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực 21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 21
2.1.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 21
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 22
2.2. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi có cần chú ý
qua khảo sát bệnh án nội trú ........................................................................ 25
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 25
2.2.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 25
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 25
2.3. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý
trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực qua khảo sát ý
kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 ............. 27
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 27
2.3.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 27
2.3.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 33
3.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa
trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực.33
3.2. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua
khảo sát bệnh án nội trú. .............................................................................. 38
3.3. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý
trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa kha Hợp Lực Thanh Hóa qua
khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2
...................................................................................................................... 42
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 51
4.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên lâm sàng
dựa vào lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hợp
Lực Thanh Hóa. ........................................................................................... 52
4.2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát
bệnh án nội trú.............................................................................................. 54
4.3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành
lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên
môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 ............................................ 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADR
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction).
BNF
Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary).
CSDL
Cơ sở dữ liệu.
DIF
Drug Interaction Facts.
Hansten and Horn‟s Drug Interactions Analysis and
HH
Management.
Hệ số tương quan nhóm (Intraclass Correlation
ICC
Coefficient).
INR
International Normalized Ratio.
IV
Đường tĩnh mạch (Intravenous).
MM
Drug interactions – Micromedex® Solutions.
SDI
Stockley‟s Drug Interactions.
STT
Số thứ tự.
TDKMM
Tác dụng không mong muốn.
TKTƢ
Thần kinh trung ương.
TTT
Tương tác thuốc
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Bảng 1.1
Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường
dùng
Trang
9
Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
11
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM
12
Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF
13
Bảng 1.5
Bảng 2.1
Bảng 25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo
nghiên cứu của Daniel C.Malone và cộng sự
Sáu tiêu chí đánh giá tương tác thuốc của nhóm chuyên
môn
17
30
Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá tiêu chí 6
31
Bảng 2.3 Giá trị ICC và mức độ đồng thuận
32
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Danh mục 42 cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa trên
lý thuyết
Danh mục 36 cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa vào
bệnh án
Kết quả đánh giá của nhóm chuyên môn về tương tác
thuốc trong danh mục ở giai đoạn 1 & 2
Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm
sàng tại bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa
35
40
43
49
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Tên hình
Trang
Hình 2.2
Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1
24
Hình 2.3
Sơ đồ tóm tắt quá trình giai đoạn 2
27
Hình 3.1
Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác
33
Hình 3.2
Tỷ lệ các cặp tương tác xuất ra từ MM ở giai đoạn 1
34
Hình 3.3
Kết quả giai đoạn 2- Khảo sát bệnh án
38
Hình 3.4
Tỷ lệ các cặp tương tác qua khảo sát bệnh án
39
Hình 3.5
Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát bệnh án
40
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, đôi
lúc mang lại lợi ích đáng kể như phối hợp thuốc huyết áp với thuốc lợi tiểu để
điều trị tăng huyết áp [1], [2]. Tuy vậy, trong nhiều trường hợp tương tác
thuốc là nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện
độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại trong điều trị,
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trị, thậm chí là nguyên nhân gây
tử vong cho bệnh nhân [9], [28]. Theo một tổng quan y văn công bố 2007,
ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện và khoảng 0,1% số bệnh nhân
tái nhập viện với lý do gặp ADR liên quan đến tương tác thuốc [11]. Tỷ lệ gặp
phản ứng có hại của thuốc (ADR) khi phối hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng lên
theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy ADR là 7% ở bệnh nhân
dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20
thuốc [1].
Để kiểm soát tương tác thuốc các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu
thông tin trong nhiều các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên
khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến. Chính do sự đa dạng về nguồn thông tin
trên gây khó khăn cho bác sỹ, dược sỹ trong việc lựa chọn nguồn thông tin
phù hợp và chính xác bởi sự không đồng nhất của các khuyến cáo từ các
nguồn trên [8], [31].
Bệnh viện Hợp Lực là bệnh viện đa khoa hạng II có quy mô lớn tại
Thanh Hóa và khu vực bắc miền trung, với loại hình bệnh tật đa dạng. Việc
phối hợp nhiều thuốc trong bệnh án nội trú là tất yếu nên nguy cơ gặp ADR
do tương tác thuốc không thể tránh khỏi [2]. Do đó, tương tác thuốc luôn là
vấn đề được quan tâm trong điều trị.
Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài
“Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong
thực hành lâm sàng tại bệnh viện Hợp Lực Thanh Hóa” với ba mục tiêu sau:
1
1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý
thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh
Hóa.
2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát
bệnh án nội trú.
3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm
sàng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa qua khảo sát ý kiến nhóm
chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể kiểm soát được phần
lớn các biến cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra cũng như góp phần nâng cao
tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực
Thanh Hóa.
2
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN
1.1.
Đại cƣơng về tƣơng tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử
dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất
khác [1], [3], [11]. Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của
một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả
điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn
xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc
[1], [2], [3].
Đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây hại trên bệnh
nhân, tuy nhiên, vẫn có tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong
điều trị như phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu
quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để
kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp
adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê [11], [20].
Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc bất lợi.
Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng
đồng thời [3]. Ví dụ phối hợp clarithromycin với simvastatin dẫn đến nguy
các bệnh về cơ, đau cơ và cơ tiêu cơ vân cấp [1].
1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của
tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học
[1], [3], [10].
1.1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học
Tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions) là tương tác
tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc
trong cơ thể. Từ đó, làm sự thay đổi một hay nhiều các thông số động học cơ
3
bản của các quá trình này, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính
của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá
trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến
cơ chế tác dụng của thuốc [3].
1.1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học
Tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions) là những
tương tác xảy ra tại các thụ thể (receptor) của thuốc. Tương tác có thể xảy ra
trên cùng một thụ thể hoặc trên các thụ thể khác nhau, tương tác loại này gặp
khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau
hoặc đối kháng nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế
sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học không
làm biến đổi các thông số dược động học mà làm biến đổi khả năng đáp ứng
của bệnh nhân đối với thuốc [3]. Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp thường phải
dùng thuốc hạ áp suốt đời: Nếu dùng cùng một số thuốc chống loạn nhịp hoặc
chống đau thắt ngực có thể gây trạng thái giảm huyết áp quá mức; thuốc trầm
cảm 3 vòng đối kháng với tác dụng hạ áp của guanethidin, - methyldopa,
clonidin.
1.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tƣơng tác thuốc
- Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình
chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450.
Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương
tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [14], [20], [21].
Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được
hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ, suy tim sung huyết, hội chứng AIDS,
bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong
điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động
4
kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác
với các thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị
bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối
loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc
cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [14], [20].
Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt
như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến
nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1
tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; Người
cao tuổi có những thay đổi nhiều so với người trưởng thành do suy giảm chức
năng các cơ quan như gan, thận… Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng,
thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy
cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác
có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn
hay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [14], [20], [21].
- Yếu tố thuộc về thuốc
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy
cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3 - 5% khi
dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10 - 20 thuốc [3], [20]. Số tương tác
thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý
nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng
trên 7 thuốc [27].
Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: kháng sinh aminoglycosid,
cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều
trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động
kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo
đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [14], [20].
5
- Yếu tố thuộc về cán bộ y tế
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể
không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn
và đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm
trọng không được kiểm soát [14], [20]. Một số nguồn thông tin tra cứu tương
tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc (TTT)
như tờ hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sỹ
lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các
tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị
hẹp.
1.1.4. Dịch tễ của tƣơng tác thuốc
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu
khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt
này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên
cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa
dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi
hay chỉ những tương tác nghiêm trọng).
Nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú
tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm
tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm
trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm
trọng) [16]. Tại Việt Nam một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của
Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát
hiện qua phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) là
37% trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung
bình chiếm 43,7% [6]. Trong khi đó theo một nghiên cứu của Hoàng Vân Hà
tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của
bệnh án nội trú là 3.50% [7]
6
1.1.5. Ý nghĩa của tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Tương tác thuốc (TTT) có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức
độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe
dọa tính mạng hay tử vong [1]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil
trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của
nhóm bệnh nhân không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so
với 12 ngày). Phân tích hồi quy đa biến Cox trong nghiên cứu này cho thấy
bệnh nhân không có TTT có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa
(HR=0,54; 95%CI: 0,37-0,80) [12]. Tổng quan hệ thống và phân tích meta
thực hiện bởi Dechanont và cộng sự cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do
tương tác thuốc là 1,1% (tứ phân vị 25%; 75%: 0,4-2,4), tỷ lệ bệnh nhân phải
điều trị ngoại trú do TTT là 0,1% (tứ phân vị 0,0 – 0,3), các nhóm thuốc chủ
yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do TTT bao gồm thuốc chống viêm
không steroid (NSAIDs), warfarin [15].
Hậu quả của tương tác thuốc còn ảnh hưởng trực tiếp đến nhân viên, cơ sở
y tế cũng như các công ty Dược phẩm. Thầy thuốc có thể phải chịu trách
nhiệm pháp lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của bệnh nhân là kết
quả của tương tác thuốc. Cơ sở điều trị phải chịu các gánh nặng về chi phí,
nguồn lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác nguy
hiểm, đe dọa tính mạng. Bên cạnh đó, các công ty Dược phẩm cũng đối mặt
với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút
ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có
khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài. Thực tế cho thấy, trong
khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký
khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [23].
Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của người
thầy thuốc. Một bộ phận trong số họ trở nên quá cảnh giác với các tương tác
thuốc, hạn chế việc sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao. Tuy vậy
7
nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong
quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả lớn cho bệnh nhân. Quan điểm này
càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ
sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào
đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp
tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [10]. Ngược lại,
nhiều bác sĩ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi
gặp phải tương tác trên lâm sàng. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ gây hại
cho bệnh nhân trong điều trị. Thực chất, khi xảy ra tương tác, phần lớn thuốc
vẫn có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác, chỉ
có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn và chống chỉ định không
phối hợp [35].
Như vậy có thể thấy tương tác thuốc có mức ảnh hưởng lớn không chỉ trực
tiếp gây bất lợi trên bệnh nhân, chi phí điều trị mà cả uy tín của bác sỹ, cơ sở
khám chữa bệnh cũng như các cơ sở sinh doanh dược phẩm. Việc cần có biện
pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không
mang lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết
cho các cơ sở khám chữa bệnh.
1.2.
Các biện pháp kiểm soát tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc
Do những ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học mà
có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) đã được xây dựng và phát triển trên thế giới.
Đây là những công cụ hữu ích cho bac sỹ và dược sỹ trong việc phát hiện và
xử trí tương tác thuốc. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng
trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây.
8
Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT Tên cơ sở dữ liệu
1
Drug interactions –
Micromedex® Solutions
Loại
Ngôn
Nhà xuất bản/
CSDL
ngữ
Quốc gia
Tiếng
Truven Health
Anh
Analytics/ Mỹ
Phần mềm
tra cứu trực
tuyến
Sách/ phần
2
Drug Interaction Facts
mềm tra
Tiếng
cứu trực
Anh
tuyến
British National Formulary
(BNF)/ BNF Legacy
3
(Phụ lục 1 – Dược thư Quốc
gia Anh)
Interactions Analysis and
Sách/ phần
5
và Stockley‟s Interactions
Alerts
6
Tương tác thuốc và chú ý
khi chỉ định
Health®/ Mỹ
khoa Anh và
mềm tra
Tiếng
Hiệp hội Dược
cứu trực
Anh
sĩ Hoàng gia
tuyến
Sách
Management
Stockley‟s Drug Interactions
Kluwer
Hiệp hội Y
Hansten and Horn‟s Drug
4
Wolters
Anh/ Anh
Tiếng
Anh
Wolters
Kluwer
Health®/ Mỹ
Sách/ phần
mềm tra
Tiếng
Pharmaceutical
cứu trực
Anh
Press/ Anh
tuyến
Sách
9
Tiếng
Việt
Nhà xuất bản
Y
học/ Việt Nam
Sách/ phần
7
Thésaurus des interactions
mềm tra
Tiếng
médicamenteuses
cứu trực
Pháp
ANSM/ Pháp
tuyến
Phần mềm
8
MIMS Drug Interactions
tra cứu trực Tiếng
UBM
tuyến/
Anh
Medica/Úc
Tiếng
Drugsite Trust/
Anh
New Zealand
ngoại tuyến
9
10
Drug Interactions Checker
( />
Phần mềm
tra cứu trực
tuyến
Multi-drug Interaction
Phần mềm
Checker
tra cứu trực
( tuyến
Tiếng
Anh
Medscape
LLC/
Mỹ
Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) [35]
Drug interactions - Micromedex® Solutions là một phần mềm tra cứu
tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một
công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ. Hiện nay, phần mềm này
cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc
- thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá,
thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc xét nghiệm và thuốc - phản ứng dị ứng. Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác
thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ
nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cảnh báo (hậu quả
của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ chế, mô tả tương tác
trong y văn và tài liệu tham khảo. Phần mềm này không có tiêu chí đánh giá
mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên mức độ nặng của tương tác và
10
mức độ y văn ghi nhận về tương tác. Ý nghĩa của các mức độ này được trình
bày cụ thể trong bảng 1.2, 1.3.
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Mức độ nặng của
Ý nghĩa
tƣơng tác
Chống chỉ định
Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần
Nghiêm trọng
can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại
nghiêm trọng xảy ra.
Trung bình
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng
của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có
Nhẹ
thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng
có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Không rõ
Không rõ
11
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM.
Mức độ y văn ghi
Ý nghĩa
nhận về tƣơng tác
Rất tốt
Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ
ràng sự tồn tại của tương tác.
Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác
Tốt
nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát
tốt.
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính
dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương
Khá
tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối
với một loại thuốc tương tự.
Không rõ
Không rõ
Drug Interaction Facts (DIF) [14]
Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S.
Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành. Cuốn sách này bao gồm trên
2.000 chuyên luận với thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc, cung cấp
thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – dược liệu, thuốc – thức ăn. Mỗi
chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc
tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi
nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham
khảo. Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và
mức độ y văn ghi nhận về tương tác. Cụ thể cách phân loại tương tác này của
DIF được trình bày trong bảng 1.4
12
Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF
Mức độ Mức
độ
nặng
Mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác
ý nghĩa
của tƣơng tác
1
Nghiêm trọng
Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2
Trung bình
Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3
Nhẹ
Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
Nghiêm
4
trung bình
5
trọng/
Có thể
Nhẹ
Có thể
Bất kỳ
Không chắc chắn
Phụ lục 1, Dƣợc thƣ Quốc gia Anh - British National Formulary
[24], [33]
Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội
Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh. Cuốn sách này cung cấp
thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra
cứu nhanh, được cập nhật 6 tháng một lần. Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành
cho trẻ em (British National Formulary for Children). BNF không phải là một
tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho
tương tác thuốc. Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc
(hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn. Tương
tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm
theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phối hợp”.
13
Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management
(HH) [21]
Đây là một ấn phẩm khác do Wolters Kluwer Health® phát hành của
hai tác giả Philip D. Hansten và John R. Horn. Tài liệu này chú trọng vào việc
quản lý tương tác thuốc để cải thiện kết quả trên bệnh nhân. Mỗi chuyên luận
của HH cung cấp thông tin về tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ
liệu về tương tác trong y văn và đặc biệt là các yếu tố nguy cơ, biện pháp xử
trí tương tác và tài liệu tham khảo. Mức độ của tương tác được đánh giá dựa
trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng.
Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts [10],
[34]
Stockley‟s Interactions là nguồn tài liệu toàn diện về tương tác thuốc và
có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới. Tương tác
trong CSDL này bao gồm tương tác của các loại thuốc điều trị, dược liệu,
thực phẩm, đồ uống, thuốc trừ sâu và một số thuốc bị lạm dụng. Stockley‟s
Interaction Alerts được xây dựng từ bản Stockley‟s Drug Interactions giúp
các chuyên gia y tế để kiểm tra nhanh các tương tác trong thực hành lâm sàng.
Stockley‟s Interaction Alerts phân loại tương tác thành bốn mức độ. Mỗi kết
quả tra cứu về một tương tác thuốc trong Stockley‟s Interaction Alerts bao
gồm các phần sau: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa của
tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và mô tả
ngắn gọn về tương tác qua ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nặng và mức
độ y văn ghi nhận về tương tác. Tuy nhiên, không giống như DIF, không có
tiêu chí đánh giá mức độ chung của tương tác dựa trên mức độ nặng, mức độ
can thiệp và mức độ y văn ghi nhận về tương tác.
Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định [1]
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về
tương tác thuốc bằng tiếng Việt. Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê
14
đơn tốt, dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng
cách, theo dõi phát hiện biểu hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách để tra cứu nhanh, thuận
lợi trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một
họ tương tác với nhau. Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến
tương tác thuốc - thuốc.
Thésaurus des interactions médicamenteuses [32]
Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo
uy tín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác
thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM). Đây là một cẩm nang về tương
tác thuốc, được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác
thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau
khi thuốc được lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn
(ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm
sàng chưa được công bố.
Drug Interactions checker truy cập tại địa chỉ www.drugs.com
Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp
miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand. Phần mềm này cung cấp các thông
tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn. Nguồn dữ liệu tra cứu được
tổng hợp từ các CSDL Micromedex; Cerner Multum; Wolters Kluwer. Công
cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho
bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết
quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng (nghiêm
trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham
khảo.
1.2.2. Bảng tƣơng tác đáng chú ý
Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa
các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết
15
xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục
tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra các cặp
tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở
khám chữa bệnh. Nghiên cứu Ghulam Murtaza và cộng sự năm (2015) thực
hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở
Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên
đối tượng bệnh nhân này [26]. Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone
và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên
lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [25]. Danh mục 25 cặp tương
tác này được trình bày trong bảng 1.5 dưới đây.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa
khoa và chuyên khoa như nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh
Nhàn năm 2012 đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm
sàng [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
năm 2016 cũng đưa ra 27 cặp tương tác cần chú ý trên lầm sàng tại bệnh viện
này [6].
16
