Grays anatomy for students bản tiếng việt chương 3 Ngực part 12

Tổng quan
MÔ TẢ CHUNG
Lồng ngực có hình trụ không đều với một lỗ hẹp phía trên (lỗ ngực trên) và lỗ tương đối rộng ở dưới (lỗ
ngực dưới) (H. 3.1). Lỗ ngực trên mở nối tiếp với cổ còn lỗ ngực dưới được đóng kín bởi cơ hoành.
Hệ thống cơ xương thành ngực linh hoạt bao gồm một đoạn cột sống, các xương sườn, cơ và xương ức.
Khoang lồng ngực được bao quanh bởi thành ngực và cơ hoành và được chia thành ba khoang chính:
-

Khoang màng phổi một bên phải và một bên trái bao quanh phổi
Trung thất.
Trung thất là một ngăn mô mềm dày, linh hoạt dọc theo vị trí dọc giữa. Nó chứa tim, thực quản, khí quản,
các dây thần kinh và các mạch máu lớn.
Khoang màng phổi được ngăn cách hoàn toàn với nhau bởi trung thất. Do đó các hiện tượng bất thường ở
khoang màng phổi bên này không nhất thiết ảnh hưởng đến khoang bên kia. Điều này cũng có nghĩa là có
thể phẫu thuật vào trung thất mà không cần mở khoang màng phổi.
Một đặc tính quan trọng khác của khoang màng phổi là nó kéo dài lên tận xương sườn I. Đỉnh phổi
thường nhô vào nền cổ. Do vậy các hiện tượng bất thường ở nên cổ có thể tác động đến màng phổi và
phổi kế cận và ngược lại.
CHỨC NĂNG
Hít thở
Một trong những chức năng quan trọng nhất của lồng ngực là thở. Lồng ngực không chỉ chứa phổi mà
còn cung cấp cơ chế cần thiết – cơ hoành, thành ngực, xương sườn – cho không khí đi vào và ra khỏi phổi
hiệu quả.
Cử động lên và xuống của cơ hoành và thay đổi thể tích thành ngực nhờ cử động của xương sườn, làm
thay đổi thể tích của khoang lồng ngực và là yếu tố then chốt trong hô hấp.
Bảo vệ các tạng quan trọng.
Lồng ngực chứa và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn. Do cơ hoành hình vòm nên thành ngực cũng
đóng vai trò bảo vệ một số tạng quan trọng trong bụng.
Phần lớn gan nằm dới vòm hoành phải, dạ dày và lách nằm bên trái. Cực trên và mặt sau của thận nằm
trên cơ hoành và trước xương sườn XII bên phải và xương sườn XI đến XII bên trái.
Đường dẫn

Trung thất đóng vai trò như một đường dẫn cho các cấu trúc đi qua lồng ngực từ một vùng của của thể
đến vùng khác và các cấu trúc liên kết cơ quan ở thành ngực với vùng khác của cơ thể.


Thực quản, dây thần kinh phế vị và ống ngực đi qua trung thất khi chúng đi giữa cổ và bụng.
Thần kinh hoành bắt đầu từ cổ cũng đi qua trung thất và chi phối cho cơ hoành.
Các cấu trúc khác như khí quản, động mạch chủ ngực và tĩnh mạch chủ trên đi trong trung thất để đến và
đi khỏi các tạng chính trong lồng ngực.

Hình 3.1 Thành và khoang lồng ngực.
CÁC PHẦN CẤU THÀNH


Thành ngực
Thành ngực bao gồm các thành phần xương và cơ (H. 3.1):
-

Phía sau là 12 đốt sống ngực và các đĩa đệm.
Phía bên, thành ngực tạo bởi các xương sườn (12 xương mỗi bên) và 3 lớp cơ phẳng, nối khoang gian
sườn giữa các xương sườn liền kề, giúp cử động xương sườn và hỗ trợ khoang gian sườn.
Phía trước là xương ức bao gồm cán xương ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm.
Cán xương ức, góc tạo thành phía dưới thân xương ức tại khớp cán xương ức là góc xương ức, đây là một
mốc bề mặt thường, được các bác sĩ sử dụng khi thăm khám vùng ngực.
Đầu trước (đầu xa) của mỗi xương sườn được tạo thành bởi sụn sườn góp phần vào sự di động và co giãn
của thành ngực.
Tất cả các xương sườn đều khớp với các đốt sống ngực ở phía sau. Hầu hết xương sườn (từ xương sườn II
đến IX) có ba khớp với cột sống. Đầu mỗi xương sườn khớp với thân của xương sườn tương ứng và với
thân của xương sườn bên trên (H. 3.2). Khi các xương sườn này cong ra sau, mỗi xương cũng khớp với
mỏm ngang của đốt sống tương ứng.
Phía trước, các sụn sườn của xương sườn I đến VII khớp với xương ức.

Các sụn sườn của xương sườn VIII đến X khớp với bờ dưới của sụn sườn bên trên. Các xương sườn XI và
XII được gọi là các xương sườn tự do bởi chúng không khớp với bất kỳ một xương sườn nào, sụn sườn
hay xương ức. Sụn sườn của chúng rất nhỏ, chỉ phủ quanh đầu của chúng.
Khung xương của thành ngực cung cấp diện bám cho các cơ của cổ, bụng, lưng và chi trên.
Một số cơ đó bám vào xương sườn và có chức năng như những cơ hô hấp phụ; một số giúp cố định vị trí
của các xương sườn đầu tiên và cuối cùng.


Hình 3.2 Khớp giữa các xương sườn và đốt sống.
Lỗ ngực trên
Được bao quanh hoàn toàn bởi các thành phần xương, lỗ ngực trên bao gồm thân của TI ở phía sau, bờ
trong của xương sườn I mỗi bên và cán xương ức ở phía trước.
Bờ sau của cán xương ức rất gần với mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm TII và TIII.
Những xương sườn đầu tiên đi nghiêng xuống dưới từ khớp phía sau của chúng với đốt sống TI ra trước
bám vào xương ức. Do vậy, mặt phẳng qua lỗ trên lồng ngực tạo thành một góc nghiêng khi nhìn từ phía
trước.
Ở lỗ trên lồng ngực, bờ trên của các khoang màng phổi bao quanh phổi nằm ở hai bên đường vào trung
thất (H. 3.3).
Các cấu trúc đi giữa chi trên và lồng ngực đi qua xương sườn I và phần trên của khoang màng phổi khi
chúng đi vào và ra khỏi trung thất. Các cấu trúc đi giữa cổ, đầu và lồng ngực có xu hướng đi theo hướng
thẳng đứng qua lỗ trên lồng ngực.


Hình 3.3 Lỗ trên lồng ngực.
Lỗ ngực dưới
Lỗ ngực dưới lớn và rộng. Xương, sụn và các dây chằng tạo thành bờ của nó (H. 3.4A).
Lỗ dưới lồng ngực được đóng kín bởi cơ hoành và các cấu trúc đi giữa ổ bụng và lồng ngực đi xuyên qua
hoặc sau cơ hoành.
Xương của lỗ ngực dưới bao gồm:
-

Thân đốt sống TXII ở sau;
Xương sườn XII và đầu xa xương sườn XI ở sau bên;
Các sụn sườn VII đến X, hợp nhất thành bờ sụn trước bên;
Mỏm mũi kiếm ở phía trước.
Khớp giữa bờ sườn và xương ức nằm trên cùng mặt phẳng nằm ngang qua đĩa đệm TIX và TX. Nói cách
khác, bờ sau của lỗ dưới lồng ngực thấp hơn bờ trước.
Khi nhìn từ trước, lỗ dưới lồng ngực nghiêng ra sau.


Hình 3.4 A. Lỗ dưới lồng ngực. B. Cơ hoành.
Cơ hoành
Cơ hoành bịt kín lỗ dưới lồng ngực (H. 3.4B).
Nói chung, các sợi cơ của cơ hoành tỏa ra xung quanh từ các cạnh của lỗ dưới lồng ngực và cùng hội tụ
tạo thành cân trung tâm lớn.
Do góc nghiêng của lỗ ngực dưới, ở phía sau cơ hoành bám thấp hơn phía trước.
Cơ hoành không phẳng mà có dạng hình vòm lên trên ở cả hai bên tạo thành các vòm hoành. Vòm hoành
phải cao hơn trái, thường xấp xỉ mức xương sườn V.
Khi cơ hoành co lại, chiều cao của vòm giảm xuống và thể tích lồng ngực tăng lên.
Thực quản và tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua cơ hoành; động mạch chủ bụng đi sau cơ hoành.
Trung thất
Trung thất là một ngăn dày ở đường giữa kéo dài từ xương ức phía trước đến các đốt sống ngực ở phía
sau, và từ lỗ ngực trên đến lỗ ngực dưới.
Mặt phẳng ngang đi qua góc ức và đĩa đệm TIV - TV ngăn trung thất thành phần trên và dưới ( H. 3.5).
Phần dưới lại được phân chia bởi ngoại tâm mạc – màng bao kín khoang ngoài tim. Màng ngoài tim và
tim cấu thành nên trung thất giữa.
Trung thất trước nằm giữa xương ức và màng ngoài tim; trung thất sau nằm giữa màng ngoài tim và các
đốt sống ngực.

Hình 3.5 Phân chia trung thất
Các khoang màng phổi
Có hai khoang màng phổi nằm ở hai bên trung thất (H. 3.6).
Mỗi khoang màng phổi được giới hạn hoàn toàn bởi một lớp trung biểu mô gọi là màng phổi.
Trong quá trình phát triển, hai phổi phát triển ra khỏi trung thất và được bao quanh bởi các khoang màng
phổi. Kết quả là mặt ngoài mỗi tạng được cheo phủ bởi màng phổi.
Mỗi phổi vẫn gắn vào trung thất bởi một rễ tạo thành từ đường dẫn khí, các mạch máu phổi, mô bạch
huyết và thần kinh.
Màng phổi nằm trên thành khoang là lá thành còn lá tạng quặt ngược lại từ trung thất ở các rễ và bao
quanh bề mặt phổi. Khoang nằm giữa lá thành và lá tạng chỉ là một khoang ảo.
Phổi không chiếm hết toàn bộ khoang ảo của khoang màng phổi nên tạo ra các hốc giúp phổi dễ dàng
thay đổi thể tích khi hít thở. Góc sườn hoành là hốc lớn nhất và quan trọng nhất trong lâm sàng, nằm bên
dưới giữa thành ngực và cơ hoành.


Hình 3.6 Các khoang màng phổi.
LIÊN QUAN VỚI CÁC VÙNG KHÁC
Cổ
Lỗ trên lồng ngực mở trực tiếp vào nền cổ (H. 3.7).
Đỉnh trên của mỗi khoang màng phổi kéo dài lên khoảng 2-3cm trên xương sườn I và sụn sườn vào cổ.
Giữa phần khoang màng phổi kéo dài lên đó, các cấu trúc tạng chính đi giữa cổ và trung thất trên. Ở


đường giữa, khí quản nằm ngay trước thực quản. Các mạch máu lớn và thần kinh đi vào và ra khỏi lồng
ngực ở trước và ngoài lỗ trên lồng ngực.
Chi trên
Lỗi vào nách hay đường vào chi trên nằm ở hai bên của lỗ ngực trên. Hai lối vào nách và lỗ ngực trên liên
tiếp với nhau ở trên nền cổ (H. 3.7).
Mỗi lối vào nách được tạo thành bởi:
-

Bờ trên của xương vai ở sau.
Xương đòn ở trước
Bờ ngoài xương sườn I ở trong.
Đỉnh của mỗi đường vào hình tam giác hướng ra ngoài và được tạo thành bởi bờ trong của mỏm quạ mỏm nhô ra trước từ bờ trên xương vai.
Nền của lối vào nách hình tam giác là bờ ngoài của xương sườn I.
Các mạch máu lớn đi giữa lối vào nách và lỗ ngực trên đi trên xương sườn I.
Phần gần của đám rối cánh tay cũng đi giữa cổ và chi trên qua lỗ vào nách.

Hình 3.7 Lỗ trên lồng ngực và lối vào nách.
Bụng


Cơ hoành ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. Các cấu trúc đi giữa lồng ngực và ổ bụng đều đi xuyên qua cơ
hoành hoặc đi sau nó (H. 3.8):
-

Tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua cân trung tâm để đi vào bên phải trung thất tại khoảng đốt sống TVIII.
Thực quản xuyên qua phần cơ của cơ hoành để rời trung thất và đi vào ổ bụng ở ngay bên trái đường giữa
tại đốt sống TX.
Động mạch chủ bụng đi sau cơ hoành ở đường giữa ngang đốt sống TXII.
Các cấu trúc khác đi giữa lồng ngực và ổ bụng xuyên qua hoặc đi sau cơ hoành.

Hình 3.8 Các cấu trúc chính đi giữa ổ bụng và lồng ngực.
Tuyến vú
Tuyến vú bao gồm các tuyến tiết, mạc nông và da bao phủ, nằm ở vùng ngực hai bên thành ngực trước
(H.3.9).
Các mạch máu, bạch huyết và thần kinh liên quan với tuyến vú bao gồm:

-

-

Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch trong ngực xuyên qua thành ngực trước ở hai bên tuyến ức để cấp
máu cho bờ trước thành ngực. Những nhánh này chủ yếu liên quan đến khoang gian sườn hai đến bốn
cũng cấp máu cho phần trước trong của mỗi tuyến vú.
Các mạch bạch huyết từ phần trong của tuyến vú đi kèm các động mạch xuyên và đổ về các hạch cạnh ức
ở mặt sau thành ngực.
Các mạch máu và hạch bạch huyết liên quan với phần ngoài của tuyến vú xuất phát hoặc đổ về vùng nách
của chi trên.
Các nhánh trước và ngoài của thần kinh gian sườn bốn đến sáu nhận cảm giác từ vùng da của tuyến vú.

Hình 3.9 Tuyến vú phải.
CÁC YẾU TỐ QUAN TRỌNG
Mức đốt sống TIV/V
Khi thăm khám, bác sĩ sử dụng các đốt sống để xác định vị trí của các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong
cơ thể.
Mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm TIV và TV là một trong những mặt phẳng quan trọng của cơ thể (H.
3.10) do nó:


-

-

Đi qua góc ức ở trước, đánh dấu vị trí khớp trước của sụn sườn II với xương ức. Góc ức được sử dụng để
tìm vị trí của xương sườn II như là mốc để đếm xương sườn (do nằm sau xương đòn nên xương sườn I
không sờ được);
Ngăn cách trung thất trên với trung thất dưới và đánh dấu vị trí giới hạn trên của màng ngoài tim;

Mốc bắt đầu và kết thúc cung động mạch chủ;
Đi qua vị trí tĩnh mạch chủ trên xuyên qua màng ngoài tim để vào tim;
Mốc khí quản phân đôi thành phế quản trái và phải;
Mốc giới hạn dưới của thân động mạch phổi.

Hình 3.10 Mức đốt sống ngực TIV/V.
Shunts tĩnh mạch từ trái sang phải
Nhĩ phải là buồng nhận máu mất oxy trở về tim từ khắp cơ thể. Nó nằm bên phải đường giữa, và hai tĩnh
mạch lớn, tĩnh mạch chủ trên và dưới dẫn lưu máu về nhĩ phải cũng nằm ở bên phải cơ thể, tất cả máu từ
bên phải phải đi qua đường giữa. Dòng chảy từ trái sang phải đóng vai trò quan trọng và là những tĩnh
mạch rất lớn và trong một số trường hợp chúng nằm trong khoang ngực (H. 3.11).
Ở người trưởng thành, tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi qua đường giữa ngay sau cán xương ức và dẫn máu
từ bên trái đầu và cổ, chi trên, và thành ngực trái về tĩnh mạch chủ trên.


Các tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ dẫn máu từ phần sau và bên của thành ngực trái, đi ngay trước
thân các đốt sống ngực và đổ về tĩnh mạch đơn ở bên phải mà tĩnh mạch này cuối cùng cũng đổ về tĩnh
mạch chủ trên.

Hình 3.11 Shunts tĩnh mạch từ trái sang phải.
Nguồn mạch máu thần kinh của thành ngực.
Nhóm các mạch máu và thần kinh cung cấp cho thành ngực chi phối cho từng đoạn của thành ngực. Các
động mạch đến thành ngực xuất phát từ hai nguồn:
-

Động mạch chủ ngực nằm trong trung thất sau;


-

Cặp động mạch ngực trong chạy dọc theo cạnh sâu của thành ngực hai bên xương ức.
Các động máu gian sườn trước và sau phân nhánh theo từng đoạn từ các động mạch trên và đi sang bên
quanh thành ngực, chủ yếu là dọc theo bờ dưới xương sườn (H. 3.12A). Đi cùng với các mạch máu đó là
các thần kinh gian sườn (rễ trước của các thần kinh tủy ngực), chi phối cho thành ngực, màng phổi và da
liên quan. Vị trí của các dây thần kinh và mạch máu liên quan đến các xương sườn cần được xem xét khi
đưa những dụng cụ qua thành ngực ví dụ như ống dẫn lưu ngực.

Hình 3.12 A. Bó mạch thần kinh cung cấp cho thành ngực.


Hình 3.12 tiếp B. Các đốt da ngực liên quan với các thần kinh tủy ngực nhìn trước. C. Các đốt da ngực
liên quan với các thần kinh tủy ngực nhìn bên.
Đốt da của thành ngực thường được phân chia thành từng đoạn theo các thần kinh tủy ngực ( H. 3.12B).
Ngoại trừ đốt da ngực thứ nhất ở trước và trên nằm phần lớn ở chi trên chứ không ở thân mình.
Vùng trước và trên thân mình nhận các nhánh từ rễ trước của C4 qua các nhánh dưới đòn của đám rối cổ.
Đốt da ngực cao nhất ở thành ngực trước là T2 và cũng kéo dài chi phối chi trên. Ở đường giữa, da trên
mỏm mũi kiếm được chi phối bởi T6.
Đốt da T7 đến T12 đi theo các xương sườn đến thành bụng trước (Hình 3.12C).
Hệ thần kinh giao cảm
Tất cả các sợi trước hạch của hệ giao cảm đi ra khỏi tủy sống từ các dây thần kinh T1 đến L2 ( H. 3.13).
Điều này có nghĩa là các sợi giao cảm ở bất kỳ nơi nào trong cơ thể cuối cùng đều xuất phát từ tủy sống.
Các sợi giao cảm trước hạch đi lên đầu xuất phát từ T1.


Hình 3.13 Các thân giao cảm.
Thành ngực và lỗ ngực dưới di động
Thành ngực có thể dãn nở nhờ phần lớn các xương sườn khớp với các thành phần khác của thành ngực
qua các khớp cho phép cử động và do hình dáng và định hướng của các xương sườn (H. 3.14).
Phía sau xương sườn bám cao hơn phía trước. Do đó, khi một xương sườn được nâng lên, nó di động
thành ngực ra trước so với thành ngực sau được cố định. Thêm vào đó, phần giữa của mỗi xương sườn

thấp hơn hai đầu của nó nên khi vùng này của xương sườn được nâng lên, nó mở rộng thành ngực ra
ngoài. Cuối cùng, do cơ hoành rất khỏe, nó thay đổi thể tích thành ngực theo chiều thẳng đứng.
Sự thay đổi thể tích lồng ngực về phía trước, ra ngoài và theo chiều thẳng đứng rất quan trọng trong hô
hấp.


Hình 3.14 Thành ngực và lỗ ngực dưới di động.
Chi phối thần kinh cho cơ hoành
Cơ hoành được chi phối bởi hai dây thần kinh hoành xuất phát từ đám rối cổ, mỗi dây một bên ( H. 3.15).
Chúng bắt đầu từ rễ trước của thần kinh cổ C3, C4 và C5 với sự đóng góp chính từ C4.
Các dây thần kinh hoành đi thẳng xuống qua cổ, lỗ ngực trên, và trung thất để chi phối vận động cho cả
cơ hoành, bao gồm cả các trụ (phần cơ kéo dài bám vào các thân đốt sống trên). Ở trung thất, các dây thần
kinh hoành đi phía trước rốn phổi.
Các mô ban đầu tạo nên cơ hoành nằm trước đĩa phôi thai học trước khi nếp gấp đầu phát triển, điều này
giải thích tại sao các dây thần kinh chi phối cơ hoành lại bắt đầu từ cổ. Nói cách khác, các mô tạo nên cơ
hoành xuất phát ở phía trên vị trí cuối cùng của cơ hoành.


Chấn thương cột sống dưới mức bắt nguồn của các dây thần kinh hoành không ảnh hưởng vận động của
cơ hoành.

Hình 3.15 Chi phối thần kinh của cơ hoành.
Giải phẫu định khu
Lồng ngực dạng hình trụ bao gồm:
-

Một thành,


-

Hai khoang màng phổi,
Các phổi,
Trung thất.
Lồng ngực giữ tim và phổi, hoạt động như một ống cho các cấu trúc đi giữa cổ và ổ bụng, và đóng vai trò
quan trọng nhất trong hô hấp. Thêm vào đó, thành ngực còn bảo vệ tim, phổi và hỗ trợ nâng đỡ chi trên.
Các cơ neo giữ mặt trước thành ngực cung cấp một số hỗ trợ này và cùng với các mô xung quanh, dây
thần kinh và mạch máu và da che phủ, mạc nông giới hạn vùng ngực.
VÙNG NGỰC
Vùng ngực nằm ngoài mặt trước thành ngực và chỗ bám của chi trên vào thân mình. Nó bao gồm:

-

Ngăn nông gồm da, mạc nông, và tuyến vú;
Ngăn sâu chứa cơ và các cấu trúc liên quan.
Các dây thần kinh, mạch máu và bạch huyết ở ngăng nông xuất phát từ thành ngực, nách và cổ.
Tuyến vú
Tuyến vú bao gồm các tuyến tiết sữa cùng da và mô liên kết liên quan. Các tuyến tiết sữa giống viws
tuyến mồ hôi ở trước mạch nông đến các cơ ngực và thành ngực trước (H. 3-16).
Các tuyến tiết sữa bao gồm một chuỗi các ống và các thùy tiết liên quan. Chúng gặp nhau để hình thành
15 đến 20 các ống tiết sữa độc lập mở ra núm vú. Núm vú được bao quanh bởi một quầng da màu sậm
hơn được gọi là quầng vú.
Ở những người tăng trưởng tốt, chất nền mô liên kết bao quanh các ống và thùy tuyến tiết sữa. Ở một số
vùng, nó co lại thành các dây chằng gọi là dây chằng treo vú, tiếp nối với vùng hạ bì của da và nâng tuyến
vú lên. Ung thư biểu mô tuyến vú kéo căng các dây chằng đó tạo nên các vết lõm trên da.
Ở phụ nữ không cho con bú, thành phần chủ yếu của tuyến vú là chất béo trong khi đó mô tuyến xuất hiện
nhiều ở phụ nữ cho con bú.
Tuyến vú nằm trên mạc sâu liên quan với cơ ngực lớn và các cơ xung quanh khác. Một lớn mô liên kết
lỏng lẻo (khoang sau vú) ngăn cách tuyến vú với mạc sâu và giúp các cấu trúc di chuyển trượt lên nhau.
Chân hoặc mặt bám của mỗi tuyến vú kéo dài từ xương sườn II xuống VII và từ xương ức kéo sang hai

bên đến đường nách giữa.
Cấp máu
Tuyến vú liên quan đến thành ngực và các cấu trúc liên quan với chi trên; do đó, mạch máu cung cấp và
dẫn lưu có thể đến từ nhiều đường (H. 3.16):

-

Phía ngoài, các mạch máu từ động mạch nách – các động mạch ngực trên, động mạch cùng vai ngực,
động mạch ngực ngoài và động mạch dưới vai;
Phía trong, các nhánh từ động mạch ngực trong;
Các động mạch gian sườn thứ 2 đến thứ 4 cho các nhánh xuyên qua thành ngực và nằm trên các cơ.


Dẫn lưu tĩnh mạch
Các tĩnh mạch dẫn lưu máu từ tuyến vú đi cùng với các động mạch và cuối cùng đổ về các tĩnh mạch
nách, ngực trong và gian sườn.
Chi phối thần kinh
Tuyến vú được chi phối bởi các nhánh xiên da trước và bên của các thần kinh gian sườn từ thứ 2 đến thứ
6. Các núm vú được chi phối bởi thần kinh gian sườn thứ 4.
Dẫn lưu bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết từ tuyến vú đi theo các đường:
-

Khoảng 75% qua các mạch bạch huyết dẫn lưu phía bên và trên vào các hạch nách (H. 3.16).
Phần lớn dẫn lưu còn lại về các hạch cạnh ức nằm sâu so với thành ngực trước và các động mạch ngực
trong liên quan.
Một số có thể dẫn lưu qua các mạch bạch huyết theo các nhánh bên của động mạch gian sườn sau và nối
với các hạch gian sườn nằm gần cổ và đầu các xương sườn.
Các hạch nách đổ về thân dưới đòn, các hạch cạnh ức đổ về thân phế quản – trung thất, và các hạch gian
sườn để về ống ngực hoặc thân phế quản trung thất.

Hình 3.16 Tuyến vú
Tuyến vú ở nam
Tuyến vú ở nam khá đơn giản và chỉ bao gồm các ống nhỏ, thường bao gồm các dây tế bào không kéo dài
tới quầng vú. Ung thư vú có thể xảy ra ở nam giới.
Trong lâm sàng
Đuôi nách của tuyến vú
Bác sĩ lâm sàng cần nhớ khi đánh giá bệnh của tuyến vú thì vùng trên ngoài của tuyến vú có thể nhô
quanh bờ ngoài cơ ngực lớn và hướng vào nách. Mỏm nách này (đuổi nách) có thể xuyên vào mạc sâu và
hướng lên trên đỉnh nách.
Ung thư vú


Ung thư vú là một trong những ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Nó phát triển ở các tế bào biểu mô tuyến,
ống và thùy tiết sữa của tuyến vú. Sự phát triển và xâm lấn của khối u phụ thuộc vào vị trí cụ thể mà khối
u xuất phát. Các yếu tố đó ảnh hưởng đến đáp ứng với phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Ung thư vú thường lan
rộng theo bạch huyết và tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp.
Khi bệnh nhân có một khối bất thường ở tuyến vú, chẩn đoán xác định ung thư vú dựa vào sinh thiết và
đánh giá mô học. Khi đã chẩn đoán xác định, bác sĩ lâm sàng cần cố gắng xác định giai đoạn của khối u
dựa vào:
-

Kích thước của khối u,
Vị trí cụ thể chính xác của khối u,
Số lượng và vị trí hạch lympho bị xâm lấn và
Các cơ quan mà khối u đã xâm lấn.
Chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện thêm để tìm di căn phổi, gan hay xương.
Chụp thêm xạ hình xương cũng hay được sử dụng để tìm các khối u di căn ở xương.
Dẫn lưu bạch huyết ở tuyến vú khá phức tạp. Các mạch bạch huyết đi đến các hạch nách, thượng đòn,

cạnh ức và cả ổ bụng cũng như tuyến vú bên đối diện. Do vậy việc kiểm soát di căn hạch trong ung thư vú
rất khó khăn do có thể lan rộng qua nhiều nhóm hạch khác nhau.
Tắc bạch huyết dưới da và sự phát triển của khối u làm co kéo các dây chằng mô liên kết dưới da ở vú tạo
thành dạng vỏ cam ngoài tuyến vú (peau d’orange). Di căn ngoài ra rộng có thể gây ra một biểu hiện hiếm
gặp của ung thư vú – khiến da chắc và cứng như gỗ (cancer en cuirasse).
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú loại bỏ mô tuyến vú khỏi cơ ngực lớn và mạc. Trong nách, mô tuyến vú phải
được loại bỏ khỏi thành ngực trong. Ngay gần thành nách trong là thần kinh ngực dài. Tổn thương thần
kinh này có thể gây liệt cơ răng trước khiến xương vai nhô ra sau như cánh (winged scapula). Phẫu thuật
cũng có thể làm tổn thương dây thần kinh chi phối cơ lưng rộng làm ảnh hưởng đến cử động duỗi, xoay
trong và dạng của cánh tay.

Winged scapula


Cơ vùng ngực
Mỗi bên ngực gồm các cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ và cơ dưới đòn (H. 3.17 và Bảng 3.1). Tất cả nguyên ủy
đều từ thành ngực trước và bám tận vào các xương của chi trên.

Hình 3.17 Cơ và mạc ngực.
Bảng 3.1 Cơ vùng ngực
Tên
Cơ ngực lớn

Cơ dưới đòn

Cơ ngực nhỏ

Nguyên ủy
Nửa trong xương
đòn và mặt trước

xương ức, sụn
sườn 7 xương sườn
đầu tiên, cân cơ
chéo bụng ngoài
Sụn
sườn
và
xương sườn I

Bám tận
Mặt ngoài rãnh
gian củ xương
cánh tay

Chi phối
Thần kinh ngực
ngoài và trong

1/3 giữa rãnh dưới
đòn

Thần kinh trên đòn

Mặt trước của các
xương sườn III –

Mỏm quạ xương
vai

Các thần

ngực trong

Chức năng
Khép, xoay trong
và gấp cánh tay ở
khớp vai

Kéo xương đòn
vào trong để ổn
định khớp ức –
đòn; hạ đầu vai
kinh Hạ đầu vai, kéo
xương vai


V, mạc sâu che
nằm trên khoang
gian sườn
Cơ ngực lớn
Cơ ngực lớn là cơ lớn nhất và nông nhất trong các cơ ngực. Nó nằm ngay dưới tuyến vú và ngăn cách với
nhau bằng mạc sâu và mô liên kết lỏng lẻo của khoang dưới vú.
Cơ ngực lớn có nguyên ủy rộng bao gồm mặt trước của nửa trong xương đòn, xương ức và các sụn sườn
liên quan. Các sợi cơ hội tụ về tạo thành một gân phửng chèn vào bờ ngoài của rãnh gian củ xương cánh
tay.
Cơ ngực lớn khép, gấp và xoay trong cánh tay.
Các cơ ngực bé và cơ dưới đòn
Các cơ ngực bé và cơ dưới đòn nằm dưới cơ ngực lớn:
-

Cơ dưới đòn nhỏ và đi qua phía ngoài từ phần trước và trong xương sườn I đến mặt dưới xương đòn.

Cơ ngực bé đi từ mặt dưới của xương sườn III đến V đến mỏm quạ xương vai.
Cả cơ dưới đòn và ngực bé đều kéo đầu vai xuống dưới.
Lớp liên tục của mạc sâu, mạc ngực – đòn, bọc kín cơ dưới đòn và cơ ngực bé và bám vào xương dưới
đòn ở trên và nền nách ở dưới.
Các cơ của vùng ngực tạo thành thành trước của nách, một vùng giữa chi trên và cổ qua đó tất cả các cấu
trúc lớn đi qua. Các dây thần kinh, mạch máu và bạch huyết đi giữa vùng ngực và nách đi qua mạc ngực –
đòn giữa cơ ngực bé và cơ dưới đòn hoặc đi dưới bờ dưới của cơ ngực lớn và cơ ngực bé.
THÀNH NGỰC
Thành ngực là đoạn bao gồm các thành phần xương và cơ. Nó nằm giữa:

-

Lỗ ngực trên, giới hạn bởi đốt sống TI, xương sườn I, cán xương ức;
Lỗ ngực dưới, giới hạn bởi thân đốt sống TXII, xương sườn XII, đầu xương sườn XI, bờ sườn và mỏm
mũi kiếm xương ức.
Khung xương
Khung xương của thành ngực bao gồm các đốt sống ngực, đĩa gian đốt sống, các xương sườn và xương
ức.
Đốt sống ngực
Có 12 đốt sống ngực mà mỗi đốt sống được đặc trưng bằng khớp với xương sườn.
Đốt sống ngực điển hình


Một đốt sống ngực điển hình có một thân đốt sống hình tim, đường kính ngang và trước sau tương đối
bằng nhau và có một mỏm gai dài (H. 3.18). Lỗ thân đốt sống thường tròn và mảnh rộng, che cả mảnh
của đốt sống bên dưới. Mỏm khớp trên phẳng và mặt khớp của chúng hướng gần như trực tiếp xuống
dưới trong khi mỏm khớp dưới nhô ra từ mảnh và diện khớp của chúng hướng lên trên.
Các mỏm ngang có hình gậy và nhô ra phía sau ngoài.

Hình 3.18 Đốt sống ngực điển hình.

Khớp với các xương sườn
Một đốt sống điển hình có 3 diện khớp ở mỗi bên để khớp với các xương sườn.
-

Hai hõm sườn nằm ở cạnh trên và dưới của thân khớp với vị trí các chỏm sườn tương ứng liền kề. Hõm
sườn trên khớp với chỏm xương sườn của chính nó, và diện sườn dưới khớp với chỏm sườn dưới.
Một hõm sườn hình bầu dục (hõm sườn ngang) ở đầu của mỏm ngnag khớp với củ sườn của chính nó.
Không phải tất cả các đốt sống đều khớp với xương sườn theo cùng một kểu (H. 3.19)

-

Hõm sườn trên của thân đốt sống TI hoàn chỉnh và khớp với một diện khớp duy nhất ở chỏm sườn của
chính nó – nói cách khác, chỏm sườn I không khớp với đốt sống CVII.
Tương tự, đốt sống TI (và thường cả TIX) chỉ khớp với xương sườn của chính nó nên không có hõm sườn
dưới trên thân đốt sống.
Các đốt sống TXI và TXII chỉ khớp với các chỏm sườn của chính nó – chúng không có hõm sườn ngang
và chỉ có một hõm sườn hoàn chỉnh duy nhất ở mỗi bên trên thân.