ITP Xuất huyết giảm tiểu cầu Cập nhật (Nhi khoa)

GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
PGS.TS. Bùi Văn Viên
I. Mục tiêu:
1. Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng, xét nghiệm, tiêu chuẩn chẩn đoán,
tiến triển, tiên lượng, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP.
2. Trình bày được phân loại mức độ nặng, tiếp cận xử trí và điều trị cụ thể
ITP.
II. Nội dung:
1. Dịch tễ học và nguyên nhân:
- ITP là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh rối loạn đông cầm máu nhập viện.
- Tỷ lệ lưu hành ở Mỹ là 3-8/100.000 trẻ / năm. Tỷ lệ nam/nữ tương nhau. Bệnh
thường xuất hiện vào thời điểm từ cuối đông đến mùa xuân.
- Theo Nguyễn Công Khanh xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ 39,9% các bệnh
rối loạn đông cầm máu nhập viện nhi từ 1981-1990.
- Khoảng 60% các trường hợp thường xảy ra sau nhiễm virus.
- Bệnh xảy ra là do có kháng thể kháng tiểu cầu trong máu bệnh nhân ITP.
2. Triệu chứng lâm sàng:
- Xuất huyết với đặc điểm:
+ Xuất huyết tự nhiên
+ Xuất huyết dưới da đa hình thái: chấm, nốt và mảng bầm máu.
+ Vị trí xuất huyết: da, niêm mạc, và có thể cả nội tạng.
+ Trẻ gái ở tuổi dậy thì có thể có đa kinh, rong kinh.
- Thiếu máu: thiếu máu là hậu quả của xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương
xứng với mức độ chảy máu.
3. Xét nghiệm huyết học:
- Các XN đông máu:
+ Thời gian chảy máu tăng,
+ Tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, độ tập trung tiểu cầu giảm.
+ Thời gian co cục máu kéo dài, sau 4 giờ không co.
+ Các xét nghiệm thăm dò các yếu tố đông máu huyết tương đều bình
thường (thời gian đông máu, APTT, tỷ lệ prothrombin và fibrinogen đều bình

thường).
- Công thức máu:
1


+ Ngoài tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu bình
thường.
+ Hb có thể giảm trong trường hợp chảy máu nhiều gây thiếu máu.
- Tủy đồ:
Mẫu tiểu cầu nhiều nhưng chủ yếu là mẫu tiểu cầu chưa sinh tiểu cầu và
mẫu tiểu cầu ưa kiềm còn mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu giảm.
4. Chẩn đoán:
4.1. Chẩn đoán xác định:
Có thể chẩn đoán xác định xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch dựa vào đặc
điểm xuất huyết trên lâm sàng và xét nghiệm
Lâm sàng:
 Xuất huyết là biểu hiện duy nhất trên lâm sàng với đặc điểm xuất huyết đa
hình thái ở da; Vị trí xuất huyết ở da, niêm mạc, nội tạng; Có thể có thiếu
máu khi xuất huyết nhiều, mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất
huyết.
 Không có gan, lách, hạch to, đau xương khớp.
Xét nghiệm:
Thời gian chảy máu kéo dài, co cục máu kéo dài, tiểu cầu giảm
Thời gian đông máu bình thường.
Công thức bạch cầu bình thường.
Tủy đồ: mẫu tiểu cầu tăng.
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Giảm tiểu cầu do giảm sinh mẫu tiểu cầu trong tủy (VD: Suy tủy hay bạch
cầu cấp thể giảm bạch cầu, suy dòng mẫu tiểu cầu…):
+ Trên lâm sàng thấy mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

+ Trên công thức máu thấy ngoài tiểu cầu giảm còn có tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính giảm, có thể có bạch cầu non ở máu ngoại vi.
+ Làm tuỷ đồ giúp phân biệt được xuất huyết giảm tiểu cầu với hai bệnh
trên: mẫu tiểu cầu giảm sinh nặng trong suy tuỷ và bạch cầu cấp.
- Giảm tiểu cầu trong các bệnh tự miễn (VD: Lupus ban đỏ hệ thống):
+ Giai đoạn đầu chỉ có giảm tiểu cầu thường rất khó phân biệt.
+Phân biệt dựa vào Lupus thường dần xuất hiện tổn thương ở nhiều cơ
quan, kháng thể kháng nhân dương tính.

2


5. Tiến triển và tiên lượng:
Khoảng 90% trường hợp sẽ lui bệnh hoàn toàn trong vòng 6 tháng.Tuy nhiên,
trong giai đoạn cấp nếu có xuất huyết não-màng não bệnh nhân có thể tử vong.
Chỉ có khoảng 10% còn lại trở thành mãn tính.
Những yếu tố nguy cơ ITP trở thành mãn tính là nữ, lúc bắt đầu bị bệnh trên
10 tuổi, sự khởi bệnh từ từ và có mặt của các tự kháng thể khác.
6. Điều trị:
6.1. Điều trị ITP mới chẩn đoán
Đa số bệnh nhân ITP không có triệu chứng đáng kể, chỉ khoảng 3% bệnh nhi
ITP có biểu hiện chảy máu nặng như chảy máu mũi hay chảy máu tiêu hóa nặng
và thường gặp ở các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 10.000/µl. tỉ lệ mắc xuất
huyết nội sọ ở trẻ em chỉ từ 0.1-0.5%. Do vậy quan niêm của các tác giả hiện nay
không cần điều trị nâng tiểu cầu ở những bệnh nhân có xuất huyết dưới da nhẹ.
Việc điều trị ITP hiện nay chủ yếu dựa vào biểu hiện xuất huyết trên lâm sang mà
không dựa vào số lượng tiểu cầu. Dưới đây là bảng hướng dẫn phân loại mức độ
nặng và xử trí ITP trẻ em
Bảng 1: Phân loại mức độ xuất huyết và tiếp cận xử trí
Chảy máu/ chất lượng cuộc sống

Tiếp cận xử trí

Độ 1: Chảy máu tối thiểu, ít nốt XH (< 100 nốt) Đồng thuận quan sát
và/hoặc ≤ 5 bầm máu nhỏ (ĐK ≤ 3cm); không có chảy
máu niêm mạc
Độ 2: : Chảy máu nhẹ, nhiều nốt XH (> 100 nốt) Đồng thuận quan sát hoặc
và/hoặc > 5 bầm máu lớn (ĐK >3cm); không có chảy điều trị chọn lọc.
máu niêm mạc
Độ 3: Chảy máu trung bình, chảy máu niêm mạc rõ, Can thiệp để đạt độ ½ ở
ảnh hưởng đến cuộc sống
những bệnh nhi chọn lọc
Độ 4: Chảy máu niêm mạc hoặc nghi ngờ chảy máu Can thiệp
nội sọ
Sau đây là các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên điều trị ITP mới chẩn đoán.
Bảng 2: Các lựa chọn đầu tiên điều trị ITP mới chẩn đoán
Chiến

lược Ước lượng tỷ Ước

lượng Độc tính
3

Đáp ứng duy


điều
trị lẹ đáp ứng
khuyến cáo

thời gian để
hồi phục tiểu
cầu

Anti-D 50-70 50-77% nhận ≥ 50% đáp
µg/kg
được đáp ứng ứng
trong
tiểu cầu phụ vòng 24h
thuộc vào liều

trì

Đau đầu, sốt, Tương tự như
rét run (ít gặp IVIg mặc dù
hơn so với sự đáp ứng dài
IVIg)
hơn đã được
Tan máu, suy ghi nhận với
thận (rất hiếm liều nhắc lại.
khi không có
bệnh đi kèm)

IVIg liều đơn Hiệu quả hơn 1-2 ngày
0,8-1,0 g/kg 80%
bệnh
ngày 1
nhân

Tác dụng phụ

bao gồm đau
đầu (có thể
nặng) và sốt.

Prednisolone
Gàn ¾ (<75%) 2-7 ngày
liều
thông sẽ đáp ứng,
thường
phụ thuộc liều.
2mg/kg/d tối
đa 14 ngày;
4mg/kg/d
trong 3-4 ngày

Tâm tính thay Không
đổi
thoáng bệnh
qua, viêm dạ
dày, tăng cân.
Cẩn thận khi
đang có nhiễm
trùng (đặc biệt
thủy đậu) và
XHTH

Quan sát và Xấp xỉ 2/3 trẻ Vài
ngày-6 XH có thể
chờ đợi
em sẽ cải thiện tháng

phòng được
tự nhiên trong
xảy ra, hạn
vòng 6 tháng.
chế hoạt động,
lo lắng

Tương tự như
corticoids. 1/3
bệnh
nhân
SLTC
giảm
dưới mức chấp
nhận sau 2-6
tuần.
khỏi

Thuyên giảm
tự
nhiên
thường
bền
vững

6.2. Điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính.
Điều trị trẻ ITP dai dẳng hay mạn tính nhằm mục tiêu nâng tiểu cầu của bệnh
nhân lên mức ổn định nội môi (thường giữ số lượng tiểu cầu > 30G/L), hạn chế
xuất huyết nặng. Hạn chế dung corticoids kéo dài. Các tác giả khuyên chiến lược
điều trị nên tùy theo từng bệnh nhân cụ thể với nhà huyết học có kinh nghiệm. Sau

4


đây là bảng hướng dãn các lựa chọn đầu tiên điều trị ITP dai dẳng/mạn tính ở trẻ
em.
Bảng: Các lựa chọn điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính
Chiến lược điều Ước lượng Ước lượng Độc tính
trị khuyến cáo
tỷ lẹ đáp thời gian để
ứng
hồi
phục
tiểu cầu

Đáp
ứng
duy trì

Dexamethasone 28 Gần 80% đáp 3 ngày
mg/m2/d
ứng

Ngủ
nhiều,
thay đổi hành
vi, tăng HA,
lo âu, loét dạ
dày, cataract,
viêm
phế

quản
phổi,
mệt mỏi, đau.

Đáp
ứng
ngắn trừ khi
các chu kì
lặp lại

Methylprednisolone
liều cao 30 mg/kg/d
x 3d sau đó 20
mg/kg/d x 4d

Tác dụng phụ
xấu hơn nhiều
so
với
prednisolon

Ít nhất hiệu 2-7 ngày
quả
như
IVIg;
60100% nhận
được
đáp
ứng tiểu cầu

Rituximab 100 mg 31-79% đáp Trong vòng
hay
375 ứng
vài tuần
mg/m2/tuần x 4
tuần

Cyclosporine
A, Khoảng 70% Vài
azathioprine,
có đáp ứng
đến
Prednisolone, IVIg,
tháng
Anti-D,
vinca
ancaloids,
và
danazol đơn thuần
hay kết hợp
Cắt lách

60-70% đáp 24h
ứng lâu dài

5

Dung nạp tốt.
Tác dụng phụ
nhẹ và mất

nhanh; Bệnh
huyết thanh,
ban sần, sốt
nhẹ, mề đay,
đau họng.

63%
nhận
được
đáp
ứng
hoàn
toàn và kéo
dài
4-30
tháng.

ngày Là các thuốc Đáp
ứng
hang độc tế bào. thay đổi theo
Cần cân nhắc từng cá thể
có thể sinh
carcinoma là
cần đặt ra.
Các
biến 80%
các
chứng sau cắt bệnh nhân
lách
duy trì đáp

ứng tiểu cầu
> 4 năm
6.3. Điều trị hỗ trợ:
- Cầm máu tại chỗ.
- Truyền khối tiểu cầu 1đv/5kg/lần nếu tiểu cầu quá thấp ở bệnh nhi đang chảy
máu nặng đe dọa tính mạng. Không lạm dụng truyền khối tiểu cầu.
- Truyền máu: 10-20 ml/kg/lần trong trường hợp xuất huyết gây thiếu máu
nhiều.
- Tránh dùng các thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu.
- Đối với trẻ nữ đã có kinh để tránh chu kỳ kinh kéo dài làm cho bệnh nhân
chảy máu nhiều nên dung them nội tiết tố.
- Cầm máu tại chỗ: nhét meches mũi ở bệnh nhân chảy máu mũi nặng.
III. Tài liệu tham khảo:
1. Nguyễn Công Khanh: Huyết học lâm sàng nhi khoa (2008)
2. Paul Imbach: Immune thrombocytopenic purpura. Pediatric Hematology.
Editted by John Lilleyman, Ian Hann, Victor Blanchette. Churcill Livingston
(2006):526-547.
3. Drew Provan, Roberto Stasi, Adrian C. Newland et al: International
consensus report on the investigation and management of primery immune
thrombocytopeny. British journal of Haematology (2010), 115: 168-186.
4. Philip Lanzkowski:Chapter 12: Disorders of Platelets. Manual of pediatric
hematology and oncology (2012):321-377.

6