De cuong chung chi giai phau benh 2016 đh y ha noi

ĐỀ CƯƠNG GPB
Câu số 1: Hiện tượng xuất ngoại bạch cầu, hóa ứng động
1. Xuất ngoại bạch cầu
* Vách tụ bạch cầu
- Bình thường, bạch cầu không bám dính vào vách mạch.
- Trong viêm, do các yếu tố hoá ứng động được sinh ra, chúng đã hoạt hoá các yếu tố dính
(ICAM – 1 trên màng tế bào nội mô) và các thụ thể tương ứng (Intergrin trên màng bạch
cầu).
- Bạch cầu tăng cường đến ổ viêm cũng nhờ vào chất hoá ứng động
* Bạch cầu xuyên mạch
- Bạch cầu di chuyển được là nhờ vào hoạt động theo kiểu amip
- Bạch cầu chui qua vùng tế bào nội mô và màng đáy bị tổn thương
2. Hoá ứng động
Là sự di chuyển thụ động theo một hướng duy nhất của tế bào về phía chất hút hoặc
đơn giản hơn là vận động theo một gradient hoá học.
Các loại bạch cầu đa nhân, đơn nhân và lympho đều đáp ứng với kích thích hoá ứng
động với tốc độ khác nhau.
- Các chất hoá ứng động:
+ Nguồn gốc: Sản phẩm của vi khuẩn, huyết thanh và các thành phần mô bị huỷ hoại.
+ Cụ thể: Thành phần của bổ thể C3a, C5a, C5b, C6, C7; Sản phẩm chuyển hoá acid
arachidonic theo đường lipoxygenase (leucotrien B4); các mảnh vụn collagen và các sản
phẩm phân huỷ tế bào; tơ huyết và các sản phẩm phân huỷ của tơ huyết. Chất gây hoá ứng
động âm như: quinine, corticoid.
* Vai trò của một số tác nhân gây hoá ứng động
- Histamin và serotonin (dưỡng bào và tiểu cầu): gây giãn và tăng tính thấm thành mạch.
- Leucotrien B4 (bạch cầu): gây dính và hoạt hoá bạch cầu.
- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu PAF (bạch cầu và dưỡng bào): gây co thắt phế quản, là chất mồi để
khởi động bạch cầu.
- IL-8 (interleukin – 8) (đại thực bào và tế bào nội mô): tiết ra có tác dụng hoạt hoá bạch cầu.
- Nitric oxide (NO) (đại thực bào và tế bào nội mô): gây giãn mạch và gây độc tế bào.

1


Câu 2: Nêu nguồn gốc của một số chất trung gian hóa học trong viêm ?
1-Khái niệm: Viêm là tập hợp những quá trình phản ứng của cơ thể để chống lại các xâm
nhập biểu hiện chủ yếu ở địa phương.
2- Nguồn gốc
- Huyết tương: Bradykinin, C3a, C5a
- Tế bào: Histamin, serotonin từ dưỡng bào và tiểu cầu
- Mô bị hủy hoại: prostaglandin
3- Vai trò
- Sau tác động ban đầu của tác nhân gây viêm, nhiều chất trung gian hóa học có vai trò duy trì
và khuếch đại phản ứng viêm.
- Nhóm amin mạch hoạt: histamin, serotonin có nguồn gốc từ dưỡng bào gây giãn mạch, tăng
tính thấm thành mạch.
- Nhóm protease huyết tương: hệ kinin (bradykinin, kajjikrenin), hệ bổ thể và hệ đông máu tiêu sợi huyết gây opsonin hóa, dính và hoạt hóa bạch cầu, bạch cầu xuyên mạch.
- Nhóm nguồn gốc từ acid arachidonic: leucotrien B4 (C4, D4 và E4) gây dính và hoạt hóa
bạch cầu, co mạch máu.
- Nhóm các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: "chất mồi" hoạt hóa bạch cầu.

2


Câu 3. Nêu cơ chế tăng thấm thành mạch trong viêm
Tổn thương thành mạch trong viêm gây nên tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát dịch rỉ
viêm giàu protein vào mô kẽ. Đó là dấu hiệu của viêm cấp tính. Kết quả làm giảm áp lực
thẩm thấu dạng keo huyết tương, tăng áp lực thẩm thấu keo trong mô gian bào gây nên giảm
lượng nước trong khoang gian bào quay trở lại lòng mạch, tăng tích luỹ dịch trong mô và
gây phù mô gian bào. Các cơ chế:
3.1. Tạo thành các kẽ hở nội mô trong các tiểu tĩnh mạch.

- Tế bào nội mô co lại dẫn đến vùng nối gian bào rộng.
- Chất trung gian: histamin, bradykinin, leucotrien, chất P...
- Xảy ra nhanh sau tiếp xúc với chất trung gian hoá học và thường xảy ra ngắn và có thể hồi
phục được (15-30 phút).
- Chỉ gây tổn thương ở các tiểu tĩnh mạch.
3.2. Sắp xếp lại bộ xương tế bào và vùng nối giữa các tế bào.
- Những cytokin này gây nên sự sắp xếp lại cấu trúc bộ xương tế bào, các tế bào nội mô co
lại, làm cho lớp nội mô mất tính liên tục.
- Chất trung gian: interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (TNF) và interferon gamma (INF-γ ).
Đáp ứng chậm trễ (4 - 6 giờ) và kéo dài (24 giờ hoặc hơn).
3.3. Tăng trao đổi dịch qua bào tương tế bào nội mô.
- Trao đổi dịch qua bào tương được thực hiện qua các kênh nhỏ được gọi là các bào quan
dạng túi-hốc, thường ở vùng nối giữa các tế bào.
- Yếu tố phát triển nội mô huyết quản (VEGF) làm tăng số lượng và kích thước của các kênh
này, làm tăng tính thấm.
3.4. Tổn thương trực tiếp tế bào nội mô gây hoại tử và bong tế bào nội mô.
- Hay gặp trong bỏng nặng hay nhiễm khuẩn phân huỷ.
- Toàn bộ vi tuần thoàn bị tổn thương bao gồm tiểu tĩnh mạch, mao mạch và tiểu động mạch.
- Dịch rỉ viêm bắt đầu ngay sau tổn thương và duy trì đến khi huyết quản bị tổn thương bị
huyết khối hay được sửa chữa.
3.5. Thoát dịch chậm, kéo dài.
- Từ 2 đến 12 giờ và kéo dài nhiều giờ hoặc nhiều ngày.
- Sự rò rỉ này có thể gây nên do tia X hoặc tia cực tím và một số độc tố vi khuẩn.
- Cơ chế có thể do các tổn thương tế bào chậm (có thể do chết tế bào theo chương trình) hoặc
do tác động của cytokin gây co tế bào nội mô.
3.6. Tổn thương nội mô do trung gian của bạch cầu.
- Bạch cầu dính vào nội mô khi bị hoạt hoá có thể giải phóng ra các gốc oxy độc và các
enzym thuỷ phân protein gây nên tổn thương hoặc bong của nội mô, dẫn đến hậu quả là tăng
tính thấm thành mạch.
3.7. Rò rỉ từ các huyết quản tân tạo.

- Các huyết quản mới để rò rỉ cho đến khi các tế bào nội mô tạo thành các cầu nối gian bào.

3


Câu số 4: Trình bày hiện tượng thực bào trong viêm
Hiện tượng thực bào gồm 3 giai đoạn:
+ Nhận biết và dính : Bạch cầu đa nhân có thể nhận biết, dính và sát nhập các vi khuẩn hay
các vật lạ vào trong bào tương. Dính có thể trực tiếp hoặc do opsonin hoá.
+ Sát nhập vào bào tương (nuốt): hiện tượng này xảy ra sau khi tế bào thực bào nhận biết
tính chất ngoại lai của vi khuẩn (hoặc các tác nhân bị thực bào khác), opsonin hoá với thụ thể
Fcγ R đủ để kích thích sự sát nhập nhưng gắn với thụ thể của C3b đòi hỏi phải hoạt hoá các
thụ thể này trước khi sát nhập.
+ Giết và phân huỷ: Giết vi khuẩn theo hai cơ chế:
♦ Giết phụ thuộc oxy: Thực bào là một hiện tượng đòi hỏi năng lượng kích thích nhiều
hiện tượng nội bào bao gồm tăng tiêu thụ oxy, tiêu glycogen, tăng oxy hoá sinh ra các
chất chuyển hoá oxy phản ứng.
♦ Giết không phụ thuộc oxy: bao gồm các protein gây tăng tính thấm diệt khuẩn,
lysozym, MBP (Major Basic Protein); defensin.
- Phản ứng viêm có thể bị khuyếch đại (trầm trọng hơn) do:
+ Một số vi khuẩn có đủ độ độc để phá huỷ các thực bào. Ví dụ trực khuẩn lao tiếp tục sống
trong các thực bào và có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân do các thực bào bị độc tố vi khuẩn
huỷ hoại trong lúc di chuyển theo đường bạch huyết.
+ Giải phóng các sản phẩm của bạch cầu ra ngoài tế bào khi hốc thực bào chưa được khép kín
(tái xuất trong khi thực bào). Các sản phẩm quan trọng là các enzym của lysosome, các sản
phẩm chuyển hoá của acid arachidonic như prostaglandin và leucotrien B4.

4

Câu số 5: Đặc điểm đại thể và vi thể u lành và u ác tính
5.1. Đại thể
+ U lành tính có vỏ bọc, dễ bóc tách, ranh giới rõ rệt, không xâm nhập hoặc đè lấn, có tính di
động khi sờ nắn. Ví dụ: u xơ tuyến của tuyến vú.
+ U ác tính không có vỏ bọc, ranh giới lờ mờ, xâm nhập sâu, có nhiều rễ ăn sâu và phá huỷ
mô xung quanh, không còn tính di động, làm thành một quầng cứng. Ví dụ ung thư vú.
5.2. Vi thể
+ U lành tính cấu tạo giống mô bình thường sinh ra nó. Không có hiện tượng đảo lộn cấu
trúc.Ví dụ: u nhú tế bào vảy.
+ U ác tính có cấu tạo không giống mô bình thường sinh ra nó, cấu trúc đảo lộn.
+ U lành không có hoặc có ít hình nhân chia, không có hình nhân quái.
+ U ác tính có nhiều hình nhân chia, nhân không đều, có hình nhân quái.
5.3. Tiến triển
+ U lành tiến triển chậm tại chỗ. U ác tính tiến triển nhanh.
+ U lành không làm chết người trừ trường hợp đặc biệt ở vị trí nguy hiểm (ví dụ một số u
não). U ác tính giết người (gây chảy máu, hoại tử).
+ U lành tính không di căn. U ác tính di căn.
5.4. Điều trị
+ U lành khỏi khi cắt bỏ hoàn toàn.
+ U ác tính dễ tái phát, điều trị khó khăn.

5


Câu số 6: Đặc điểm của tế bào ung thư
6.1. Nhân và hạt nhân:
+ Nhân tế bào rất không đều nhau, chất màu chỗ nhiều chỗ ít. Tỷ lệ nhân/bào tương bao giờ
cũng lớn giống như nhân của tế bào bào thai.
+ Nhân có bờ không đều, có thể chia thành nhiều múi (tế bào Reed Sternberg trong bệnh
Hodgkin). Khi nhân to một cách khác thường, bờ lồi lõm, gồ ghề, trông rất quái gở gọi là

nhân quái
+ Hạt nhân rất rõ, to, có khi có nhiều hạt nhân.
+ Số lượng NST tăng (bội nhiễm sắc thể), nhân chia không điển hình.
+ Nhiều nhân thoái hoá, nhân đông vì tế bào chết mau.
6.2. Bào tương: thẫm màu, kiềm tính. Ví dụ ở cổ tử cung, sự kiềm tính của từng vùng tế bào
tăng lên làm ta nghĩ đến ung thư cổ tử cung.
- Mô u do tế bào cơ sở đặc hiệu sinh ra mô u. Ví dụ: UTBM tuyến dạ dày, các tuyến dạ dày
trở thành ung thư. UTBM vảy (thượng bì) do các tế bào vảy sinh ra mô u.
- Các tế bào ung thư chỉ gợi lại các tế bào cơ sở bình thường, sắp xếp rất hỗn độn, tế bào non
chiếm ưu thế, dù xếp thành hình tuyến cũng không phải là tuyến thực sự, các vách tuyến có
thể thông nhau. Tế bào ung thư xếp thành nhiều lớp, có chỗ là những bè đông đặc tế bào, có
chỗ lại thưa thớt. Các tế bào rất không giống nhau về khối lượng, màu sắc và hình thái.
- Tuỳ theo tế bào ung thư giống nhiều hay ít tế bào bình thường mà chia ra ung thư điển hình
và ung thư không điển hình. Nêu ví dụ ung thư điển hình và không điển hình.

6


Câu 7. Trình bày tiến triển của U
- Tiền ung thư: Một tỷ lệ có khả năng chuyển thành ung thư.
7.1. Tại chỗ: U tiến triển tại chỗ trong thời gian lâu.
- U lành: Phát triển đồng đều, chậm nên người bệnh ít để ý, khi kích thước lớn gây
chèn ép mô xung quanh. Hiếm khi thành ác tính; thí dụ u mỡ lành tính.
- U ác: Phát triển nhanh, chia nhiều nhánh chui vào mô lành, xâm nhập mạch gây
huyết khối, chỉ sau khi xâm nhập mới có di căn. Sự xâm nhập do các yếu tố:
+ Cơ học: do áp suất trong mô tại chỗ tăng do gia tăng số lượng tế bào.
+ Lực dính các tế bào u giảm: lực dính tế bào của ung thư tế bào vảy <4 lần tế bào
vảy bình thường do thiếu ion canxi và phóng thích enzym từ tế bào u.
+ Tế bào ung thư sau khi tách rời nhau di động như amib, di chuyển trong mô đệm và mô
quanh u.

+ Tế bào u có khuynh hướng xâm nhập dọc theo bờ cơ quan, theo bao dây thần kinh,
theo bao mạch máu.
7.2. Toàn thể: U ác tính di căn đi xa (u thứ phát)
+ Sự phân phối của di căn đến các tạng: Ung thư có thể di căn đến hạch vùng, các mô,
cơ quan không phải hạch.
+ Đường máu
- Kiểu phổi hay kiểu I: từ ung thư phế quản, tế bào u vào tĩnh mạch phổi, vào tim trái,
vào đại tuần hoàn để tế bào u đến gan, não...
- Kiểu gan hay kiểu II: từ ung thư gan, tế bào u vào tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ
dưới, tim phải vào phổi gây di căn phổi và từ đây theo đại tuần hoàn đến các tạng khác.
- Kiểu tĩnh mạch chủ (kiểu III): từ các ung thư không có hệ thống cửa (tử cung, thận),
tế bào u vào tĩnh mạch chủ, đến phổi rồi đi theo kiểu I.
- Kiểu tĩnh mạch cửa hay kiểu IV: từ các ung thư ống tiêu hoá, tế bào u đến gan gây di
căn gan và từ gan đi theo kiểu II.
Tuỳ vị trí, di căn cũng thay đổi nhưng có sự chọn lọc di căn của một số ung thư. Một số mô
hiếm có di căn: lách, vú, ống tiêu hoá, cơ vân...
+ Đường bạch huyết (U biểu mô):
+ Hốc tự nhiên: U Krukenberg là ung thư biểu mô tế bào nhẫn của đường tiêu hoá rơi xuống
ổ bụng và phát triển ở buồng trứng.
7.3. Tái phát
- U lành cắt bỏ triệt để sẽ hết, tái phát thường do cắt bỏ không hết.
- U ác dễ tái phát kể cả tại chỗ và các cơ quan khác.
7.4. Ung thư tự khỏi
Một vài tác giả xác nhận có khoảng 1/100.000 ung thư thoái triển tự nhiên và khỏi hẳn.
7. 5. Ung thư chuyển dạng biệt hoá
Có ung thư không biệt hoá (chẩn đoán trước điều trị) nhưng sau điều trị lại biệt hoá và
trưởng thành, người ta gọi là hiện tượng “tiến triển trưởng thành”. Thí dụ như loại u nguyên
bào thần kinh ở trẻ em.

7

Câu 8: Liệt kê các nguyên nhân sinh u và mỗi nguyên nhân cho 1 ví dụ minh họa
Tác nhân sinh ung thư gồm các nhóm chính sau:
- Hoá học: Nitrosamine gây ung thư ruột
- Virus: Virus u nhú ở người (HPV) gây ung thư cổ tử cung. Virus Epstein-Barr gây ung thư
vòm họng.
- Phóng xạ ion hoá hoặc không ion hoá (tia cực tím gây ung thư da)
- Tác nhân sinh học khác (Hormon, độc tố nấm và ký sinh trùng): chất aflatoxin- sản phẩm
của nấm Aspergillus flavus, có mối liên quan rất chặt chẽ với quá trình tạo ung thư ở người.
Aflatoxin, đặc biệt là aflatoxin B1, là một trong những chất sinh ung thư có tiềm năng nhất và
có mối liên quan đặc biệt với ung thư biểu mô tế bào gan
- Các tác nhân hỗn hợp:
Một số kim loại cũng được coi là yếu tố nguy cơ cho ung thư, đặc biệt là trong những nhà
máy công nghiệp. Chẳng hạn, việc tiếp xúc với hợp chất chứa nickel có thể dẫn đến nguy cơ
ung thư biểu mô của niêm mạc khoang mũi và ung thư biểu mô của phế quản.

Câu số 9: Hãy trình bày đặc điểm vi thể của bệnh Hodgkin
1. Đặc điểm tế bào học bệnh Hodgkin
- Mô u chứa hỗn hợp các thành phần phản ứng và tế bào u. Tế bào u đặc trưng của bệnh là tế
bào Reed-Sternberg luôn được hiện diện.
- Tế bào Reed – Sternberg: là tế bào có kích thước lớn ≥ 20-50 micromet, bào tương rộng,
thuần nhất hoặc có hạt, ưa toan nhẹ. Nhân lớn thường có khe lõm chia nhân thành hai hoặc
nhiều múi. Hạt nhân to ưa toan nằm giữa nhân tắch biệt với chất nhiếm sắc tạo ra quầng sáng
quanh nhân. Khi nhuộm miễn dịch, các tế bào này thường dương tính với CD15, CD30, đôi
khi với CD20 và thường âm tính với CD45(LCA), EMA
- Tế bào Hodgkin: là tế bào lớn một nhân không có múi, hạt nhân nổi rõ. [1 điểm]
- Tính chất đa hình thái tế bào: ngoài các tế bào ác tính vừa mô tả, còn thấy nhiều loại tế
bào khác như lympho bào nhỏ, nguyên bào miễn dịch, mô bào, đại thực bào, bạch cầu đa
nhân ưa toan và tương bào tạo hình ảnh u hạt lympho Hodgkin. Có thể thấy xơ hoá, thoái hoá

dạng tơ huyết.
2. Các typ mô học bệnh Hodgkin
2.1. U lympho Hodgkin nổi trội lympho bào, nốt:
+ Cấu trúc hạch: sự xâm nhập dạng nốt hoặc nốt và lan toả.
+ Tế bào Reed-Sternberg: không thấy hoặc cực kỳ hiếm.
+ Các tế bào u: là các tế bào “L&H” hoặc “tế bào bắp rang”với chất nhiễm sắc dạng túi,
màng nhân mỏng, hạt nhân thường nhiều, ưa kiềm và nhỏ hơn hạt nhân của các tế bào ReedSternberg kinh điển. Các mô bào và tương bào có thể thấy ở rìa các nốt. Vùng lan toả: Chủ
yếu là các lympho bào và mô bào và tế bào L&H.

8


+ Các tế bào u và các tế bào L&H: dương tính với CD20 và thường âm tính với CD15, dương
tính yếu hoặc âm tính với CD30 (ngược với tế bào Reed- Sternberg).
2.2. U lympho Hodgkin kinh điển: Chiếm 95%, gồm các tế bào Reed-Sternberg, các tế bào
Hodgkin xen lẫn ác tế bào phản ứng như lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và các tế bào viêm
khác. Có 4 dưới typ:
- Dưới typ xơ nốt
+ Hạch bị xâm lấn bởi những nốt tròn hoặc đa dạng; bao quanh các nốt là những bè xơ (sợi
sinh keo) có chiều dày thay đổi.
+ Các nốt bao gồm tương bào, lympho bào, bạch cầu đa nhân ưa toan, các tế bào Hodgkin và
đặc biệt là các tế bào khuyết (biến thể của tế bào Reed-Sternberg).
- Dưới typ hỗn hợp tế bào
+ Hạch lympho có sự xâm nhập đa hình thái, bao gồm lymphô bào, mô bào, tương bào, bạch
cầu đa nhân ưa toan và trung tính. Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình và các tế bào
Hodgkin đơn nhân. Thường thấy các ổ hoại tử và xơ hoá.Tất cả tạo nên hình ảnh hỗn hợp tế
bào.
+ Đây là típ hay gặp nhất trong mọi giai đoạn lâm sàng của bệnh Hodgkin. Thời gian sống
thêm của bệnh nhân tương đối ngắn.
- Dưới typ nhiều lympho.

+ Không còn cấu trúc hạch bình thường, tăng sinh mạnh lympho bào thành nột hoặc lan toả.
+ Rất ít tế bào Reed-Sternberg điển hình, nhưng có nhiều biến thể của nó như tế bào L&H
(nhỏ hơn Reed-Sternberg, nhân gồm nhiều thuỳ, hạt nhân nhỏ). Rải rác có tương bào, bạch
cầu đa nhân ưa toan.
- Dưới typ mất lympho
+ Loại xơ hoá lan toả, nghèo tế bào đặc biệt là lymphô bào: Xơ hoá lan rộng thành khối vô
hình, đặc, ít tế bào, ít sợi tạo keo. Tế bào Reed - Sternberg nhiều và thường bị méo mó, ưa
toan mạnh
+ Loại liên võng: Đặc trưng bởi rất nhiều tế bào Reed-Sternberg có hình dạng kỳ quái. Loại
này tương ứng với saccôm Hodgkin của Jacson và Parker. Tổn thương tương ứng với giai
đoạn lâm sàng 3 và 4, thời gian sống thêm ngắn.

9


Câu 10. Đặc điểm MBH NHL typ TB B lớn lan tỏa
- U lympho tế bào B lớn lan toả là một tăng sinh lan toả của các tế bào lớn dạng lympho B
với cỡ nhân bằng hoặc lớn hơn nhân các đại thực bào bình thưòng hoặc lớn hơn 2 lần các
lympho bào bình thường.
- U chiếm 30-40%. Tuổi trung bình là 70 nhưng có thể gặp ở trẻ em.
Bệnh nhân thường biến rầm rộ, biểu hiện một khối to ra rất nhanh tại 1 hạch riêng lẻ hoặc vị
trí ngoài hạch nhưng có thể điều trị được bằng đa hoá trị liệu.
- Hình thái:
+ Các tế bào u thay thế cấu trúc bình thường bằng cấu trúc lan toả.
+ Tổn thương ở hạch lympho có thể hoàn toàn, một phần, chỉ ở vùng gian nang hoặc ở xoang.
Mô mềm cạnh hạch thường bị xâm nhập.
+ Các tế bào u là loại lympho bào chuyển dạng lớn, hạt nhân rõ, bào tương ưa kiềm.
+ U gồm 4 biến thể hình thái nhưng không có sự khác biệt nhiều về kiểu hình miễn dịch, kiểu
gen và tiên lượng bệnh: biến thể nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch, giàu mô bào/tế bào
T và biến thể giảm biệt hoá.

- Kiểu hình miễn dịch: Các tế bào biểu hiện nhiều dấu ấn tế bào B: CD19, CD20, CD22,
CD79a; các Ig bề mặt bộc lộ trong 50-75% các trường hợp, một vài trờng hợp bộc lộ CD5,
Cd10, Bcl-2 dương tính trong 30-50% các trường hợp

10