Bài giảng Hạ Natri máu

Hạ Natri máu

TS. Bs Hoàng Văn Quang


Mở đầu
 Hạ Na máu khi Na < 135 mmol/L
 Tổng nước > tổng (Na + K) trong cơ thể
 Na máu được điều hòa nhờ cơ chế KHÁT
và tiết VASOPRESSIN.


Phân loại Hạ Na máu:
1. Theo mức độ nặng:
- Nhẹ :
Na từ 130 - 135 mmol/l
- TB:
Na từ 125 - 129 mmol/l
- Nặng :
Na <125 mmol/l
2. Theo thời gian:
- Cấp < 48 giờ - Mạn: > 48 giờ
3. Theo triệu chứng
- Triệu chứng TB - Triệu chứng nặng
4. Theo ALTT máu:
- Nhược trương - Đẳng trương - Ưu trương
5. Theo thể tích:
- Giảm thể tích - Đẳng tích - Qúa tải thể tích


A. Phân loại theo triệu chứng

Mức độ trung bình
(125- 130 mmol/L)

Mức độ nặng
(< 125 mmol/L)

Buồn nôn
Đau đầu
Lú lẫn

Nôn
Ngủ gà
Co giật
Hôn mê
Trụy hô hấp tuần hoàn


Đo ALTT máu
Bình thường
Hạ Na giả tạo
- Tăng Lipid
-Tăng Protid

Tăng thể tích máu
-Suy tim xung huyết
- Xơ gan mất bù
- Hội chứng thận hư

Na niệu <15mEq/L:
Mất ngoài thận

-Nôn, tiêu chảy
-Bỏng
- Viêm tụy , viêm PM

Thấp

Tăng

Đánh giá thể tích

Hạ Na tăng ALTT
-Tăng đường huyết
- Truyền manitol, glycerol

Giảm thể tích máu

Xét nghiệm Na niệu

Thể tích máu bình thường
-SIADH
-Cuồng uống do tâm thần
-Cuồng uống bia
- Suy giáp
- Thiếu hụt Cortisol
Na niệu > 20: mất qua thận
-Lợi tiểu
- Suy thượng thận
-Bệnh thận gây mất muối
- Hội chứng mất muối do não

B:
B2. Hạ Na máu tăng ALTT(Ưu trương):
Huyết tương chứa nhiều chất thẩm thấu:
Glucose, Manitol, Glycin. Các chất này làm tăng
ALTT hiệu quả, kéo nước nội bào ra ngoại bào
nên Na máu giảm.


B.2. Hạ Na máu tăng ALTT (Ưu trương)
Do có hạ Na máu giả tạo nên cần tính Na
máu thực được điều chỉnh theo công thức
Na điều chỉnh = Na đo được + 2,4 X glucose mg/dl - 100 mg/dl
100 mg/dl

Na điều chỉnh = Na đo được + 2,4 X glucose mmol/l – 5,5 mmol/l
5,5 mmol/l


B1. Hạ Na máu ALTT máu bình thường (đẳng trương)
Hạ Na máu giả tạo (Pseudonatraemia)
Do tăng Lipid và Protein máu
- HTương:
Nếu chất đặc tăng lên
dịch lỏng sẽ giảm đi .
Khi hòa loãng với cùng
một thể tích, thì nồng độ
Na trong ống bên phải sẽ
loãng hơn. Có nghĩa là
nồng độ Na đo được sẽ

giảm.
- ALTT máu bình thường
và không có dịch chuyển
nước


Ví dụ:
BN đái đường 2, vào viện vì mệt, khát nước
Glucose máu = 40 mmol/L
Na máu = 140 mmol/L
K máu = 4,0 mmol/L
Tính ALTT máu:
Tính Na điều chỉnh = 140 + 2,4 X (40 – 5,5)
5,5
= 140 + 15 = 155
ALTT = (2 x 155) + 4,0 + 40 = 354 mmol/L


Không dùng URE trong tính ALTT máu
Công thức tính:

Urê cao có thể làm tăng ALTT đo được, Tuy vậy

Urê dễ đi qua màng tế bào, không kéo nước vào
ngoại bào, và không gây hạ Na máu.


Đo ALTT máu
Bình thường

Thấp

Hạ Na giả tạo
- Tăng Lipid
-Tăng Protid

Đánh giá thể tích

Tăng

Hạ Na tăng ALTT
-Tăng đường huyết
- Truyền manitol, glycerol

B. Phân loại theo ALTT


C. Hạ Na máu ALTT thấp (nhược trương)
C.1 Hạ Na nhược trương với giảm thể tích máu
- Mất ngoài thận: (Na niệu < 15 mEq/L):
Nôn, tiêu chảy, dò
Bỏng
Viêm tụy, viên PM
-Mất qua thận:
Thuốc lợi tiểu
Suy thượng thận
Bệnh thận gây mất muối
Hội chứng mất muối do não

C.2. Hạ Na máu nhược trương với thể tích máu
bình thường:
1. Hội chứng SIADH: ALTT niệu > 100mosm/kg.
2. Chứng cuồng uống do bệnh tâm thần
3. Chứng cuồng uống bia
4. Suy giáp
5. Thiếu Cortisol: Cortisol thiếu không ức chế được
Vasopressin


C.3. Hạ Natri nhược trương với tăng thể tích
ngoại bào
1. Hội chứng thận hư:
2. Suy tim Xung huyết:
Hoạt hóa thần kinh nội tiết làm tăng tiết Vasopressin tuyến
yên .
Hoạt hóa hệ RAA giải phóng Vasopressin làm giảm bài tiết Na
niệu và tăng ALTT nước tiểu
3. Xơ gan mất bù:
Hoạt hóa thần kinh nội tiết làm giải phóng Vasopressin
Spironolactone dùng đơn thuần hoặc kết hợp với lợi tiểu quai
có thể góp phần vào giảm Natri máu.


ĐiỀU TRỊ

Giảm Na máu

Có triệu chứng hoặc cấp tính
< 2 ngày

• Hạn chế nước
• NaCL 3% với tốc độ 1-2 mEq/l /giờ trong 23 giờ đến khi hết triệu chứng
• Tính tốc độ Na điều chỉnh theo phương
trình Adrogue- Madias.
(Na + K dịch truyền) – (Na huyết thanh)
Tổng lượng nước cơ thể (TBW + 1)
• Sau khi triệu chứng cải thiện, ĐiỀU CHỈNH
TỐC ĐỘ bù Na
< 0,5 mEq/L /giờ hoặc < 12 mEq/L /24 giờ
< 18 mEq/L /48 giờ .

Không triệu chứng hoặc mạn tính
> 2 ngày
Điều trị bệnh nền
Hạn chế nước

- TỐC ĐỘ bù Na
< 0,5 mEq/L /giờ hoặc < 12 mEq/L /24
giờ đầu .
< 18 mEq/L /48 giờ


Mục đích điều trị: Bù dịch làm tăng Na máu
Chọn dịch gì?
Nồng độ Na trong 1 lít dịch truyền:
- NaCL 3%: Na=513 mEq/L
- NaCL 0,9%: Na= 154 mEq/L
- Ringer lactat: Na= 130 mEq/L
K = 4 mEq/L

Thể tích bù bao nhiêu ?
theo phương trình Adrogue - Madias
∆Na+ = (Na dịch truyền + K dịch truyền) – Na huyết thanh
Toàn bộ nước cơ thể (Kg) + 1

∆Na: Na máu tăng dự kiến khi truyền 1 lít dịch
 Toàn bộ nước cơ thể (Kg): 60% TLCT (nam) và
50% TLCT (nữ).



Cách tính và bù dịch điều trị giảm Na
BN nam 70kg, vào viện với Na máu = 110
mEq/L, co giật, hôn mê. Bù Na ưu trương 3%
thế nào?
TÍNH TOÁN:
-Khi truyền 1L dịch NaCL 3%, thì Na máu tăng
lên dự kiến:
(513 – 110)/( 60% X 70 kg + 1) = 9,37 mEq/L
-BS cần tăng 2 mEq/giờ trong 2 giờ. Lượng dịch
cần dùng để Na mong muốn tăng thêm 4 mEq/L
là: 4/9,37= 0,4 (L) hay 400ml
- Tốc độ truyền là: 400ml/2 giờ = 200 ml/giờ
- Trong 22 giờ còn lại cần bù thêm 12-4=8mEq/L