VAI TRÒ của KHÁNG NGUYÊN đặc HIỆU TUYẾN TIỀN LIỆT

VAI TRÒ CỦA KHÁNG NGUYÊN ĐẶC HIỆU TUYẾN TIỀN LIỆT (PSA)
TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Do tuổi thọ con người ngày càng tăng, ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) trở nên một bệnh ác tính
phổ biến nhất ở đàn ông các nước phát triển (3). Tại Hoa Kỳ, năm 2000, 180 ngàn trường hợp bệnh
mới được chẩn đoán UTTTL(19). Nói đến UTTTL là phải nhắc đến vai trò của kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt (PSA), một serine protease thuộc họ kalllikrein, được xem như công cụ giúp phát hiện
và chẩn đoán sớm UTTTL. Bài viết này tổng kết lại những tranh luận hiện nay về vai trò thật sự của
PSA trong chẩn đoán sớm UTTTL.

PSA VÀ TUYẾN TIỀN LIỆT
Họ kallikrein có cấu trúc phân tử gồm 15 serine protease được giải mã bởi một cụm gene trên
nhiễm sắc thể 19q3. Các gene được đánh số thứ tự từ KLK1-15 và sản phẩm protein tương ứng có số
thứ tự hK1-15. PSA là protein hK3(7). PSA được sản xuất dưới dạng preproenzyme gồm một chuỗi
peptide tín hiệu, sẽ được lấy đi trong quá trình tổng hợp. Sau khi được tổng hợp xong, phân tử PSA
chứa 237 amino acid và một chuỗi carbohydrate gắn với serine 45, có tổng trọng lượng phân tử
28430 Da(2).
Trong tuyến tiền liệt, PSA được tiết trực tiếp vào các ống tuyến. Nhiệm vụ của PSA là làm tan
chảy và “tiêu hóa” các chất gây đông trong tinh dịch (semenogelin và fibronectin) (15). Bình thường chỉ
một lượng rất nhỏ của PSA thoát được vào hệ tuần hoàn. Trong tuyến tiền liệt ung thư, cấu trúc mô
học bị phá vỡ, khối u không nối với ống tiết của tuyến tiền liệt nên PSA được tiết trực tiếp vào
khoảng gian bào, đi thẳng vào hệ tuần hoàn (26). Do đó trong tuyến tiền liệt ung thư, nồng độ huyết
thanh của PSA trên mỗi gram mô tuyến cao gấp 30 lần so với mô tuyến bình thường và gấp 10 lần
so với mô tuyến tăng sinh lành tính (25) mặc dù biểu hiện gene của PSA trong mô tuyến ung thư thấp
hơn so với mô tuyến tăng sinh lành tính(1).
PSA đo được trong hệ tuần toàn bao gồm PSA phức hợp (cPSA) và PSA tự do (fPSA). fPSA tiết rất
nhiều khi xuất tinh nhưng chỉ một lượng nhỏ fPSA đi vào tuần hoàn. cPSA thường gắn kết với các
chất ức chế protease: alpha-1-antichymotrypsin (ACT), alpha-2-macroglobulin (A2M) và alpha-1protein inhibitor (API).
Ở bệnh nhân UTTTL, nồng độ PSA-ACT cao hơn và nồng độ PSA tự do thấp hơn so với bệnh nhân
phì đại lành tính(28,16). Nguyên nhân gây nên sự khác biệt này chưa xác định rõ.

Hình 1 – Thành phần của PSA phức hợp và tự do(12)

Bảng 1 – Tỷ lệ các thành phần của PSA trong huyết tương(12)
Loại PSA
PSA phức hợp
PSA-ACT
PSA-API
PSA-A2M
PSA tự do

Tỷ lệ % trong huyết tương
60 – 95
60 – 90
1–5
10 - 20
5 – 40


Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là trong UTTTL, PSA đi vào hệ tuần hoàn theo nhiều
đường khác nhau so với trong tăng sinh lành tính (27). Trong tăng sinh lành tính, để đến được hệ
tuần hoàn, PSA phải thoát ra khoảng gian bào. Tại đây PSA bị thoái hóa bởi các proteolytic
cleavage(26). Trong khi đó, ở mô tuyến ung thư, PSA vào hệ tuần hoàn ở dạng đã kích hoạt, gắn
kết với các chất ức chế protease (không bị thoái biến) nên nồng độ PSA-ACT luôn cao hơn (29).
Một số nghiên cứu cho rằng có thể phát hiện một lượng rất nhỏ PSA trong tuyến cạnh niệu
đạo, nội mạc tử cung, mô tuyến vú bình thường, sữa mẹ, ung thư tuyến vú, tuyến thượng thận và
thận(9,8,34,36,35). Tuy nhiên lượng PSA này không đáng kể nên PSA vẫn được tổ chức kiểm soát thực
phẩm và thuốc của Hoa Kỳ (FDA) công nhận là chất đánh dấu sinh học phát hiện UTTTL (12).

PSA KHÔNG ĐẶC HIỆU CHO UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) là một dấu ấn sinh học nền tảng để tầm soát, phát
hiện sớm, chẩn đoán và theo dõi điều trị UTTTL (27). PSA thật sự chỉ đặc hiệu cho cơ quan – tuyến tiền
liệt – chứ không đặc hiệu cho ung thư(27). Nồng độ PSA huyết thanh thay đổi không chỉ do UTTTL mà

còn có thể do viêm, chấn thương hoặc tăng sinh lành tính của tuyến tiền liệt (4,20). Bảng 2 trình bày
một số tình huống làm tăng nồng độ PSA huyết tương.
Bảng 2: Các tình huống làm thay đổi nồng độ PSA huyết tương(12)
Các yếu tố làm thay đổi
PSA tăng
PSA giảm
PSA
Thay đổi ở từng cá thể
30%
30%
Ung thư tuyến tiền liệt Có thể đến 10,000 lần
Phì đại tuyến tiền liệt
Có thể đến 10 lần
Viêm tuyến tiền liệt
Có thể đến 50 lần
Suy thận (giảm GFR nặng)
Tăng nhẹ fPSA
Thao tác ở niệu đạo
Có thể đến 10 lần
Bí tiểu
Có thể đến 10 lần
Phóng tinh
Tăng không đặc hiệu
Khám tuyến tiền liệt bằng Tăng không đặc hiệu
ngón tay
Sinh thiết tuyến tiền liệt
Có thể đến 50 lần
Thay đổi thể tích tuyến tiền
Có thể đến 5 lần
liệt

Chế độ ăn của người châu
Có thể đến
Á
25%
Sau giải quyết bí tiểu
Có thể đến 4
lần
Thuốc Finasteride
Có thể đến
50%
Thuốc GnRH antagonist
Có thể đến
hoặc cắt 2 tinh hoàn
100 lần

PSA TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Một đặc điểm quan trọng của ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là tính chất tiềm ẩn của bệnh do đó
tầm soát phát hiện sớm UTTTL là vấn đề rất quan trọng. Các nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 30%
đến 60% đàn ông từ 50 – 70 tuổi có ít nhất một sang thương vi thể ung thư trong tuyến tiền liệt (10,21). Ở
Bắc Mỹ và châu Âu, 15 – 30% những bệnh nhân có ung thư tiềm ẩn này được phát hiện UTTTL trên
lâm sàng nhờ thử nghiệm PSA máu(33,13). Tầm soát UTTTL bằng PSA giúp bệnh nhân phát hiện UTTTL
sớm hơn được 9 năm trước khi ung thư có biểu hiện lâm sàng rõ rệt (18). Trong hai phần ba trường hợp
UTTTL phát hiện được bằng tầm soát PSA máu, khối u ung thư vẫn còn khu trú trong vỏ bao tuyến tiền
liệt. Trong khi đó nếu UTTTL phát hiện được qua khám trực tràng, tỷ lệ ung thư còn khu trú trong vỏ
bao tuyến tiền liệt chỉ 50 – 60%(11).
Bảng 3: PSA huyết thanh và khả năng UTTTL khi sinh thiết(12)
PSA huyết thanh
< 2,5 ng/mL
2,4 – 4,0 ng/mL

% khả năng ung thư
<2
18%


4,0 – 10,0 ng/mL
> 10,0 ng/mL

25%
67%

Hiện nay mọi hướng dẫn điều trị của các hội Niệu Hoa Kỳ và châu Âu đều dùng “giá trị ngưỡng”
của PSA (cut-off level) từ 2 – 4ng/mL để chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt (22). Khi sinh thiết tuyến tiền
liệt do PSA > 4ng/mL, từ 25 – 30% đàn ông có kết quả ung thư và gần 75% có kết quả lành tính (12).
Ngoài ra, ở bệnh nhân UTTTL, chỉ 65 – 75% trường hợp có PSA tăng; 35% trường hợp còn lại PSA vẫn
ở mức “bình thường”(5). Trong một số trường hợp, trị số PSA huyết thanh ở bệnh nhân UTTTL và
không UTTTL có sự trùng lắp nhau, nhất là khi PSA từ 4 – 10 ng/mL. Vì vậy trị số PSA trong khoảng
này được gọi là “vùng xám của chẩn đoán – diagnostic gray zone” (12). Điều cần lưu ý là vẫn có thể
gặp ung thư tuyến tiền liệt trong 15% bệnh nhân có PSA < 4ng/mL và 15% trong số bệnh nhân đó có
ung thư độ ác tính cao(32). Theo Thompson(31) và Shariat(23) không có giá trị ngưỡng nào của PSA vừa
có độ nhạy và độ chuyên cao để chẩn đoán UTTTL và cũng chưa có giá trị ngưỡng nào của PSA có
thể giúp phân biệt được bệnh nhân nhiều nguy cơ UTTTL với bệnh nhân ít nguy cơ. Hiện nay Mạng
phổ biến ung thư Quốc gia của Hoa Kỳ (NCCN) đề xuất giá trị ngưỡng của PSA để chỉ định sinh thiết
tuyến tiền liệt ở Hoa Kỳ là 2,5 ng/mL(17).
Bảng 4 – Độ nhạy và chuyên của các giá trị ngưỡng PSA phát hiện UTTTL(31)
Giá trị ngưỡng của PSA Độ nhạy (%)
(ng/mL)
1,1
83,4
2,1

52,6
3,1
32,2
4,1
20,5
6,1
4,6
8,1
1,7
10,1
0,9

Độ chuyên (%)
38,9
72,5
86,7
93,8
98,5
99,4
99,7

Để tăng độ nhạy và chuyên biệt phát hiện UTTTL của PSA, nhiều tác giả (5) đã sử dụng thêm một
số biến thể của PSA:
Mật độ PSA (PSA density – PSAD): là tỷ lệ giữa nồng độ PSA huyết thanh với thể tích tuyến tiền
liệt tính (đo qua siêu âm trực tràng). PSAD không chính xác vì cách tính thể tích tuyến tiền liệt rất
chủ quan.
Mật độ PSA vùng chuyển tiếp (Transition Zone PSA Density – PSA-TZ)
Là tỷ lệ giữa nồng độ PSA huyết thanh với thể tích vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt tính.
PSA-TZ dựa trên nguyên tắc: vùng chuyển tiếp là nơi chủ yếu sản xuất PSA trong trường hợp phì
đại lành tính tuyến tiền liệt. PSA-TZ cũng ít được sử dụng vì mức độ kém chính xác khi tính toán

thể tích vùng chuyển tiếp trên siêu âm trực tràng.
Tốc độ PSA (PSA velocity – PSAV)
Dựa trên nguyên tắc tốc độ tăng của PSA ở bệnh nhân UTTTL nhanh và cao hơn so với bệnh nhân
phì đại tuyến tiền liệt. Cách tính: so sánh trị số của 3 lần thử PSA trong thời gian 2 năm hoặc so sánh
trị số giữa 2 lần thử cách nhau ít nhất 12 – 18 tháng. Mạng phổ biến ung thư Quốc gia của Hoa Kỳ
(NCCN) đề nghị nên sinh thiết tuyến tiền liệt nếu PSAV > 0,5 ng/mL/năm (23). Tuy nhiên giá trị ngưỡng
của PSAV vẫn còn nhiều bàn cãi(24).
Bảng 5 – Độ nhạy và chuyên của các giá trị ngưỡng PSAV phát hiện UTTTL (24)
Giá trị ngưỡng của PSAV Độ nhạy (%) Độ chuyên (%)
(ng/mL/năm)
> 0,25
94,6
6,9
> 0,5
65,3
33,9
> 0,75
29,3
63,4
>1
20,4
81,9

Tỷ lệ PSA tự do/PSA toàn thể (f/tPSA)
Ở bệnh nhân UTTTL tỷ lệ phần trăm của PSA tự do giảm. Theo Catalona (6) ở bệnh nhân PSA từ 4
– 10 ng/mL: nếu f/tPSA < 10% thì khả năng UTTTL là 56%; nếu f/tPSA> 25% khả năng UTTTL chỉ
khoảng 8%.


PSA VÀ TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau về tầm soát UTTTL trong dân số bằng PSA. Vấn đề chưa
trả lời được là câu hỏi “liệu tầm soát đại trà UTTTL có làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư hay
không?”(5). Hội Ung thư Hoa Kỳ và Hội Niệu Hoa Kỳ đề nghị mọi đàn ông từ tuổi 50 nên khám định kỳ
hàng năm để phát hiện sớm UTTTL. Nội dung khám gồm thử PSA máu và khám tuyến tiền liệt ngả
trực tràng. Tuy nhiên Học viện Y khoa Hoa Kỳ (American College of Physician) và Hội Nội khoa Hoa
Kỳ không chấp nhận việc tầm soát đại trà và khuyến cáo chỉ nên tầm soát UTTTL theo đối tượng. Một
số nghiên cứu tại Trung Quốc và Thái Lan cho thấy tần suất UTTTL phát hiện khi tầm soát ung thư
ngày càng tăng và không thấp hơn so với các con số ở Âu – Mỹ(14,30). Nước ta vẫn chưa có nghiên cứu
dịch tễ học về trị số PSA ở người Việt Nam. Mọi trị số PSA để chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt hiện
nay đề dựa vào các chỉ số của người da trắng theo các tài liệu của ngoại quốc. Do đó trước khi quyết
định thử PSA để tầm soát phát hiện UTTTL, thầy thuốc nên trao đổi thật kỹ với bệnh nhân về những
ưu điểm và khuyết điểm của thử nghiệm PSA. Trong tương lai Việt Nam cần thực hiện nhiều nghiên
cứu để đánh giá chính xác vai trò của PSA trong tầm soát phát hiện sớm UTTTL ở đàn ông Việt Nam.