Đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa nhóm răng hàm nhỏ có sử dụng hệ thống endo express năm 2014

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
NHÓM RĂNG HÀM NHỎ
CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS NĂM 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - NĂM 2014


2


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI
3 HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

CAO THỊ NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

NHÓM RĂNG HÀM NHỎ
CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS NĂM 2014

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62722801
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Thị Thu Hiền

HÀ NỘI - NĂM 2014


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha là một giai đoạn quan trọng trong nha khoa bảo tồn nhằm
giữ lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho một răng bệnh lý. Trong đó, việc
sửa soạn ống tủy tốt đóng vai trò quan trọng để điều trị thành công, không chỉ
nhờ loại bỏ các mô nhiễm trùng, mà đồng thời tạo hình dạng ống tủy thuận lợi
cho việc hàn kín ống tủy theo không gian ba chiều [1],[2]. Đây là giai đoạn
chiếm nhiều thời gian và đòi hỏi sử dụng nhiều dụng cụ nhất.
Việc tạo hình các răng với hệ thống ống tủy phức tạp luôn là một thách
thức lớn với các bác sĩ nha khoa. Răng hàm nhỏ là một trong những nhóm
răng có đặc điểm hình thái ống tủy phức tạp, khó nhận biết đầy đủ trên X
quang thông thường, trong đó tỉ lệ ống tủy dạng dẹt và oval của nhóm răng
này chiếm tỉ lệ lên tới 63% [3]. Việc tạo hình những ống tủy có hình dạng này
còn có nhiều khó khăn trên lâm sàng.
Sự tiến bộ trong thiết kế các hệ thống dụng cụ nội nha mang lại những

hiệu quả tích cực trong công việc sửa soạn ống tủy. Việc sử dụng NiTi trong
sản xuất dụng cụ nội nha vào thập niên 80 của thế kỉ 20 là một trong những
tiến bộ quan trọng nhất trong lĩnh vực tạo hình ống tủy. Mặc dù có nhiều ưu
điểm vượt trội so với trâm thép không gỉ trong khả năng tạo hình như hiệu
quả cắt ngà tốt, giảm chuyển dịch chóp răng, rút ngắn thời gian làm việc và
tạo ống tủy có độ thuôn lý tưởng…tuy nhiên hệ thống trâm NiTi vẫn tồn tại
những hạn chế nhất định, trong đó tính an toàn là một trong những yếu tố
đáng đề cập nhất. Trong những nghiên cứu gần đây, tỉ lệ gãy file thép không
gỉ trung bình khoảng 1%, trong đó tỉ lệ gãy trâm NiTi Protaper dao động từ
2,4-2,6% [4], [5].
Năm 2003, hệ thống tạo hình ống tủy Endo Express gồm bộ trâm
SafeSiders và tay khoan chuyển động qua lại được giới thiệu với những cải


5
tiến thiết kế với mục đích mang lại những hiệu quả tích cực trong việc sửa
soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn cao,
giảm tối đa tỉ lệ gãy file trong lòng ống tủy [6]. Từ năm 2011, các nha sĩ Việt
Nam đã và đang làm quen với hệ thống này. Vì đây là một hệ thống mới, nên
hiệu quả sử dụng của hệ thống Endo Express cần được đánh giá cụ thể hơn
trên các nghiên cứu trên lâm sàng, cũng như so sánh các ưu nhược điểm trong
tạo hình so với các hệ thống khác.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị
nội nha nhóm răng hàm nhỏ có sử dụng hệ thống Endo Express năm 2014”
với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân có răng hàm nhỏ
có chỉ định điều trị nội nha tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
Ương Hà Nội năm 2014.
2. So sánh hiệu quả điều trị trên các răng hàm nhỏ được điều trị nội
nha có sử dụng hệ thống Protaper và hệ thống Endo Express ở nhóm

bệnh nhân trên.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


6

1.1 Giải phẫu hệ thống ống tủy và đặc điểm bệnh lý nhóm răng hàm nhỏ
Dựa trên những phương tiện hiện đại, hình thái tủy răng được phát hiện
ngày càng đa dạng. Việc hiểu biết về sự phức tạp của hệ thống ống tủy là cần
thiết để tuân thủ được những nguyên tắc trong việc làm sạch, tạo hình, xác
định giới hạn và kích thước của việc sửa soạn ống tủy [7].
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của Răng hàm nhỏ
Về hình thái, răng hàm nhỏ (RHN) là một trong những răng có hệ thống
ống tủy (HTÔT) phức tạp nhất và có nhiều dạng bất thường. Trong hệ thống
phân loại hình thái ống tủy của Ventuci, chỉ có một răng cho thấy được cả 8
cấu hình trên, đó là RHN thứ hai hàm trên. Theo Ingle, RHN là 1 trong những
nhóm răng có tỉ lệ điều trị thất bại cao do hạn chế trong việc tiếp cận đến toàn
bộ các ống tủy [2],[8].
Về diện cắt ngang, ống tuỷ (ÔT) RHN thường có dạng hình oval, dạng
dẹt, hoặc bất thường hơn là dạng tròn đơn thuần. Tỉ lệ ống tủy có dạng oval ở
nhóm RHN là 63%, theo nghiên cứu của Wu MK và cộng sự [3]. Dọc theo
chiều dài ống tủy, cấu trúc ống tủy có thể có thay đổi mà khó nhận biết được
trên phim Xquang thường qui.

Hình 1.1 Thiết diện cắt ngang RHN HD, 9mm cách chóp thể hiện ống tủy
dạng oval, 6mm và 3mm cách chóp ống tủy trở thành dạng chữ C[9]
Cấu trúc eo ống tủy (isthmus) liên kết giữa các ống tủy cùng chung 1
chân răng, đây là yếu tố giải phẫu tăng độ khó trong tạo hình, kĩ thuật sửa

soạn theo chu vi ống tủy (circumference filling) đã được đề xuất để tạo hình
những dạng ống tủy không đối xứng để lấy bỏ toàn bộ mô nhiễm khuẩn trên


7
thành ống tủy [10]. Theo Vertucci, 30-34% các RHN có sự liên kết mạch máu
giữa các ống tủy với nhau, và trên 50% các liên kết này ở phần giữa của chân
răng, 20-30% tại 1/3 chóp [7].

Hình 1.2 Cấu trúc eo nối 2 ống tủy [9]
Phân loại hình thái trên lâm sàng thường sử dụng hệ thống phân loại
của Weine vì tiện dụng và dễ đánh giá. Theo đó, các ống tủy của 1 chân răng
có thể phân chia thành 4 hình thái, gần đây đưa thêm loại 5 của Yoshioka [11]

Hình 1.3 Cấu trúc hình thái ống tủy răng hàm nhỏ theo Weine[11]
Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của RHN được trình bày trong
bảng sau [1],[12],[13]:
Bảng 1.1 Đặc điểm giải phẫu nhóm RHN
Đặc
điểm

Số ÔT

Răng
RHN1HT

2ÔT:97,6%

Hình thái
ÔT

Loại 1 và 3:

Chiều
dài

Đặc điểm ÔT

ÔT TB
20,7

Ống tủy thường thẳng và phân kì


8
3ÔT:1,66%

thường gặp

mm

oval ở 1/3 trên và dạng tròn ở

Loại 2: ít gặp

1ÔT: 42,3%
RHN2HT

2ÔT: 57%
3ÔT: 0,66%

RHN1HD

RHN2HD

thường gặp

21,5

Loại 2 và 3:

mm

ít gặp
Loại 1: 70%

2ÔT: 26,8%

Loại 4 >20%

3 ÔT: 0,5%

Loại 2-3: ít

1ÔT: 97%
2 ÔT:2,5%
3 ÔT: 0,5%

1/3 giữa và dưới

Loại 1:

1ÔT: 72,7%

Buồng tủy hẹp thường có dạng
oval, và ống tủy dài mảnh theo
chiều trong ngoài
78,9% có 1 lỗ ra foramen, trong

19,9 mm

khi đó 21,1 % có 2 hoặc nhiều
hơn 2 foramen

Loại 1:
thường gặp

22,5

Loại 2,3,4: ít

mm

gặp

theo hướng trong ngoài, có dạng

Có nhiều hình thái ống tủy thay
đổi. Có thể có 3 chân răng (2
chân ngoài – 1 chân trong)

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng chóp chân răng liên quan đến quá trình
sửa soạn ống tủy
Cấu trúc foramen chóp răng thường rộng theo chiều ngoài trong hơn là
gần xa và có thể ống tủy chia nhiều nhánh phụ tại vùng chóp: 48,3% RHN
hàm dưới có nhiều foramen chính, trong khi đó 24% RHN hàm trên không
xác định được lỗ foramen chính [7]. Việc tạo hình tại vị trí giải phẫu này
thường gặp nhiều khó khăn, đặc biệt với những ống tủy có kích thước nhỏ[4].
Những cố gắng loại bỏ vi khuẩn ở vùng chóp bằng cách tăng kích
thước lỗ chóp có thể dẫn tới những tai biến như việc di chuyển chóp chân
răng, tạo khấc, loe chóp, ống tủy gấp khúc hoặc tạo đường nứt dọc chân răng
[14],[15]. Ở RHN, kích thước ở vị trí 1mm cách lỗ chóp răng từ 0,23-0,37mm
theo chiều trong-ngoài và từ 0,17-0,26mm theo chiều gần –xa [8]. Theo Nisha
Garg, lỗ chóp RHN hàm trên nên được tạo hình đến kích thước từ 0,250,40mm; RHN hàm dưới đến kích thước 0,30-0,40mm[16].
1.1.3 Đặc điểm bệnh lý tủy và cuống răng nhóm RHN


9
Nguyên nhân gây bệnh lý tủy từ lâu đã được biết đến do tác động của vi
khuẩn, hoặc do những kích thích từ hóa học, vật lý, chấn thương gây ảnh
hưởng đến tuần hoàn mạch máu của tủy răng. Những nguyên nhân gây bệnh
lý tủy và cuống răng của RHN có thể kể đến như:
Sâu răng: cũng như đối với nhóm răng hàm lớn, đây là nhóm nguyên
nhân chính gây bệnh lý. Hình thái sâu răng hay gặp ở nhóm RHN là sâu răng
mặt bên, mặt nhai và mặt bên. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan ghi
nhận tỉ lệ răng sâu có biến chứng bệnh lý tủy rất cao, chiếm 55,8% [17], Đặng
Thị Liên Hương báo cáo 34,8% nguyên nhân bệnh lý tủy của nhóm RHN là
do sâu răng [18].

Hình 1.4 Sâu mặt bên ở RHN [1]
Nguyên nhân chủ yếu thứ 2 gây bệnh lý của nhóm RHN là tiêu cổ

răng. Các nghiên cứu đã thực hiện đều cho thấy tỉ lệ tổn thương mòn cổ của
nhóm RHN là cao nhất. Trong nghiên cứu của Tống Minh Sơn trên đối tượng
từ 25-60 tuổi, tỉ lệ này là 44,46% (răng số 4 chiếm 24,29% và răng số 5 là
20,18%); theo Đặng Quế Dương là 63,6%, Đào Thị Dung là 66% [19]. Tác
giả Tống Minh Sơn cho rằng nhóm RHN nằm ở vị trí thuận lợi cho sự tác
động của lực tác động khi chải răng ngang, và đây là nhóm răng chịu lực khi
ăn nhai và do các rối loạn cận chức năng như nghiến răng. Vị trí tổn thương
nhiều nhất ở 1/3 cổ răng, mặt ngoài trên viền lợi, trong đó tỉ lệ mức độ tổn
thương nặng (độ 3-4) tăng dần theo lứa tuổi [19]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Lan
thống kê tỷ lệ mòn cổ răng có biến chứng là 1,6% [17].
Núm phụ mặt nhai gây sang chấn khớp cắn mạn tính dẫn tới chết tủy
răng và cản trở quá trình hình thành chân răng. RHN là răng hay gặp tổn


10
thương này nhất. Các báo cáo cho thấy 1,09% dân số Nhật có tổn thương này,
Thái Lan là 1,01%, Trung Quốc là 1,44% [20]. Trong 23 RHN có chỉ định
điều trị nội nha, Đặng Thị Liên Hương gặp 3 trường hợp có tổn thương núm
phụ mặt nhai [18].
1.2 Nguyên tắc điều trị nội nha
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau [21]:
 5 nguyên tắc cơ học
i.

Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng.

ii.

Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng

(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống
răng trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này
không áp dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.

iii.

Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu.

iv.

Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.

v.

Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

 5 nguyên tắc sinh học
i.

Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.

ii.

Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.

iii.

Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập
lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.

iv.

Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.

v.

Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút
một phần dịch viêm từ cuống răng.

1.3 Phương pháp đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy
Việc tạo hình tốt hệ thống ống tủy phụ thuộc nhiều vào đặc điểm thiết
kế, cơ chế vận hành, kĩ thuật sử dụng của một hệ thống dụng cụ nội nha. Để


11
đánh giá hiệu quả của một hệ thống dụng cụ, tác giả Hull (2005) đã đưa ra các
nhóm tiêu chí sau [22]:
Bảng 1.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy
Khả năng làm sạch

Vấn đề an toàn






Giảm số lượng vi khuẩn
Loại bỏ mô ngà nhiễm khuẩn
Tăng hiệu quả bơm rửa
Diện tích thành ÔT được sửa
soạn
 Mùn ngà

Khả năng tạo hình
Theo chiều dài
 Duỗi thẳng, di lệch ÔT
 Di lệch và làm rộng lỗ chóp
 Tạo khấc
 Độ thuôn
 Thành ÔT trơn nhẵn
 Sửa soạn thiếu/ quá mức
Theo chiều ngang
 Đường kính trước/sau tạo hình
 Hình dạng ÔT sau tạo hình
 Sửa soạn thiếu/quá mức
 Nguy cơ thủng thành ÔT
Theo ba chiều không gian
 Dịch chuyển ÔT
 Thay đổi thể tích ÔT
 Thay đổi trục ÔT









Gãy dụng cụ
Tạo khấc
Thủng chân răng
Bít tắc
Sửa soạn quá mức
Đẩy mô nhiễm khuẩn ra vùng chóp
 Tăng nhiệt độ trong quá trình sửa soạn

Thao tác lâm sàng

 Độ ổn định của dụng cụ
 Kiểm soát chiều dài làm việc
 Thao tác gắn trâm vào tay khoan
 Khả năng hoạt động ở răng phía sau
Số lượng, chất lượng và thiết kế trâm

Thời gian làm việc

Chi phí



Dụng cụ
Tay khoan
 Tuổi thọ của dụng cụ và tay khoan

Dựa theo tiêu chí trên, nhiều thiết kế nghiên cứu đã được thực hiện để
đánh giá các hệ thống dụng cụ nội nha. Các thiết kế nghiên cứu sử dụng khác

khối plastic mô phỏng hình dạng ống tủy với các độ cong khác nhau hoặc sử
dụng răng thật với cùng đặc điểm giải phẫu để tiến hành. Các phương tiện sử
dụng bao gồm: chụp phim X quang trước sau tạo hình, cắt lát răng soi trên
kính hiển vi điện tử, sử dụng phim cắt lớp vi tính để đánh giá một số tiêu chí
trên. Trong đó có 4 thiết kế nghiên cứu được sử dụng nhiều nhất đó là [22]:
Bảng 1.3 Các thiết kế nghiên cứu thực nghiệm
Nghiên cứu

Thiết kế

Đánh giá

1 số kết luận


12
Cardiff

 Thời gian sửa
soạn (SS)

ÔT mô phỏng có
các góc cong khác
nhau

 Tai biến
 Thay đổi hình
dạng và kích
thước

Zurich

 Thể tích

Tạo hình trên răng
thật và đánh giá
dựa trên Micro –
CT và SEM

 Bề mặt
 Hình dạng
 Kích thước

Tạo hình trên răng
Gottingen
“Bramante” thật, sau đó cắt lát
răng, quan sát trên
SEM hoặc chồng
phim trước - sau
Munster

Khối plastic 28-35
R nhổ 25-35

0

 Hình dạng
 Tai biến

0

 Làm sạch
 An toàn
 Thời gian

Ảnh hưởng của
góc cong và bán
kính cong đến kết
quả tạo hình

30-40% bề mặt
ÔT không được
sửa soạn
ÔT tạo dạng tròn,
oval
Phần trên ÔT
được làm sạch tốt
hơn
ÔT bị di chuyển
nhiều hơn về phía
ngoài góc cong


13
1.4 Dụng cụ và kĩ thuật điều trị nội nha
1.4.1 Hệ thống trâm xoay Protaper
Protaper (Denspy) là hệ thống trâm xoay bằng vật liệu Niti được thiết kế
với độ thuôn thay đổi dọc chiều dài trâm làm giảm vùng tiếp xúc giữa trâm và
ngà răng, thiết diện ngang có dạng tam giác lồi với 3 lưỡi cắt, đầu trâm dạng
tù có tác dụng định hướng trâm khi di chuyển trong lòng ống tủy và giảm

nguy cơ tạo khấc. Bộ trâm được sử dụng với tay khoan giảm tốc xoay 360 độ,
vận tốc từ 250-350 vòng/phút [23].

Góc nghiêng của rãnh cắt

Lưỡi cắt

Rãnh cắt

Hình 1.5 Thiết kế trâm Protaper [24]
Một bộ Protaper thông thường gồm 6 trâm: 3 trâm tạo hình: SX,S1-S2 và
3 trâm hoàn thiện: F1- F2- F3; ngoài ra còn có trâm F4, F5 dùng cho các ống
tủy rộng. Mỗi trâm có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2-19% dọc theo
phần cắt nên khi file hoạt động chỉ tác dụng cắt trên 1 phần xác định của ống
tủy, mà không tạo lực nén nên các phần ống tủy khác.


14

Hình 1.6 Bộ trâm xoay Protaper (Densply) [4]
Trâm SX: Đường kính tại D0 là 0,19mm, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần
cắt dài 14mm. Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn. Với ống tuỷ dài thì thay thế
các mũi Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, giúp xác định rõ lỗ ống tuỷ.
Trâm S1-S2: Đường kính đỉnh là 0,20mm. S1 độ thuôn từ 2-11%, S2
độ thuôn từ 4-11,5%. Sửa soạn 2/3 trên ống tủy.
Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp , đồng
thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ.
F1: kích thước D0 là 0,20mm, độ thuôn 7% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 - D14
F2: kích thước D0 là 0,25mm, độ thuôn 8% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 - D14
F3: kích thước D0 là 0,30mm, độ thuôn 9% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 - D14

Các trâm Niti có ưu điểm độ đàn hồi tốt, tuy nhiên độ cứng của trâm
Niti chỉ khoảng ½ do với trâm thép không gỉ. Những nghiên cứu lâm sàng gần
đây ghi nhận tỉ lệ gãy trâm Protaper xoay là 2,4%-2,6% so với 1% với trâm
thép không gỉ. Trong đó, file có tỉ lệ gãy cao nhất là F3 chiếm 1% và vị trí
hay gặp nhất là 1/3 chóp [4],[25].
Các nghiên cứu mô tả 2 cơ chế gãy của trâm, (1) thứ nhất là lực xoắn
vặn quá lớn do trâm lực ma sát với thành ống tủy, (2) thứ hai là do hoạt động
của trâm vượt quá chu kỳ mỏi của kim loại, xảy ra khi trâm xoay quá nhiều
trong những ống tủy cong [26].


15
Lưỡi cắt
Góc cắt

Hình 1.7 Đặc điểm hoạt động của trâm Protaper xoay
Góc cắt của Protaper tới thành ống tủy là 1 góc âm tạo nên động tác nạo
(scrabing). File chịu nhiều áp lực hơn khi tạo hình ống tủy với động tác này[24]

Tuổi thọ của trâm xoay Protaper giảm đi đáng kể sau mỗi lần sử dụng,
đặc biệt là với những ống tủy khó. You Sung Y (Hàn Quốc 2010) nhận xét
tuổi thọ trung bình của một bộ Protaper là 10.06±4.35 ống tủy, dài nhất là
dùng được cho 21 ống tủy, tốt nhất khi dùng cho 6 ống tủy cong là giới hạn
an toàn [27].
Chính vì vậy, trong kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng Protaper để đảm bảo
an toàn, việc tạo đường vào thuôn và trơn nhẵn ban đầu (glide path) là rất
quan trọng, thường được thực hiện bằng K file vì cho cảm giác tay tốt, hạn
chế gãy, nhớ được hình dạng ống tủy và dễ đi qua được những đoạn có nút
chặn hay bị canxi hóa [28]. West (2006) cho rằng, chỉ nên áp dụng file
Protaper khi K-file số 10 có thể di chuyển rộng rãi suốt chiều dài làm việc.

[28]. Bên cạnh đó, nhà sản xuất khuyến khích sử dụng tay khoan với motor có
khả năng điều chỉnh lực torque để giảm thiểu khả năng gãy file trong lòng
ống tủy.
 Phương pháp tạo hình ống tủy với Protaper
Protaper xoay sử dụng phương pháp bước xuống (crown down), ống tủy
được tạo hình dần từ đoạn trên và tiến dần đến vùng chóp răng. Morgan và
Montgomery cho rằng phương pháp này cho phép tạo hình dạng ống tủy
thuôn đều hơn so với kĩ thuật Stepback. Bên cạnh đó việc tạo hình 1/3 chóp
có thể đạt kích thước lớn hơn mà không làm dịch chuyển lỗ chóp.


16

Hình 1.8 Kĩ thuật tạo hình ÔT bằng Protaper máy [29]
Ưu điểm của việc tạo hình bằng kĩ thuật Crown – down [16]:
- Mùn ngà được loại bỏ ở phần thân ống tủy trước làm giảm khả năng
đẩy vi khuẩn ra ngoài qua lỗ chóp chân răng.
- Việc bơm rửa ống tủy thuận lợi do phần trên ống tủy được mở rộng
ngay từ đầu.
- Với ống tủy cong, dụng cụ có thể dễ dàng đi tới chóp răng hơn do
giảm độ lệch của dụng cụ sau khi tạo đường vào thẳng, giúp tăng cảm giác
của tay khi tạo hình ở 1/3 chóp.
- Ống tủy được tạo dạng thuôn đều, to ở trên, hẹp ở dưới.
- Giảm tỉ lệ bít tắc trong lòng ống tủy do tạo nút mùn ngà.
Tuy nhiên việc sửa soạn từ trên xuống làm tăng nguy cơ tạo khấc
trong lòng ống tủy nếu sử dụng lực không thích hợp, đặc biệt ở những ống
tủy cong nhiều.
1.4.2 Hệ thống Endo Express
Hê thống Endo-Express được giới thiệu năm 2003, bởi thiết kế của bác sĩ
Barry Lee Musikant và bác sĩ Allan Deutsch vào năm 2001. Hệ thống EndoExpress ra đời được giới Bác sĩ Nha Khoa tại Mỹ rất quan tâm vì đã có rất

nhiều vấn đề xuất hiện khi sử dụng các hệ thống xoay liên tục, nhất là tính an
toàn. Hệ thống này bao gồm motor với tay khoan chuyển động qua lại, và bộ
trâm Safesiders với nhiều kích thước và độ thuôn khác nhau [6].


17
Bộ trâm SafeSiders bao gồm các cây trâm bằng thép không gỉ và NiTi,
có tay cầm để vừa có thể dùng như dụng cụ cầm tay đồng thời có thể gắn vào
tay khoan chuyên dụng chạy điện để sử dụng như trâm xoay máy [6].

Hình 1.9 Tay khoan Endo Express và hệ thống trâm SafeSider[6]
 Các cây trâm bằng vật liệu thép không gỉ:
- Trâm số 8 và 10, có thiết kế tương tự các hệ thống trâm khác với độ
thuôn là 2°. Mục đích thăm dò và mở đường vào ống tủy ban đầu.
- Trâm số 15 đến 40, độ thuôn 2°, có thiết kế mặt phẳng chạy dọc theo
thân trâm. Thiết kế mặt phẳng dọc theo thân trâm là đặc điểm thiết kế
khác biệt chủ yếu so với các trâm xoay hiện tại, mặt phẳng này làm
giảm số điểm tiếp xúc với thành ống tủy và tạo điều kiện thu gom mùn
ngà và hạn chế việc đẩy chất bẩn xuống vùng chóp.
 Các cây trâm bằng vật liệu NiTi:
Trâm số 30/04, 25/06 và 25/08, với độ thuôn là 4°, 6° và 8°. Vẫn được
thiết kế với đặc điểm có mặt phẳng chạy dọc thân file.


18
Hình 1.10 Hình ảnh mặt phẳng chạy dọc trâm[6]

Hình 1.11 Hình ảnh trâm SafeSider dưới kính hiển vi điện tử[30]
So với các dụng cụ NiTi, trâm thép không gỉ truyền thống được cho là
cho hiệu quả kém hơn trong việc làm sạch ống tủy do độ đàn hồi kém [31].

Thiết kế trâm thép không gỉ của Safesiders có số rãnh cắt ít hơn, 16 rãnh cắt
so với 24 rãnh cắt của file K trên cùng chiều dài làm việc 16mm, tạo ra các
lưỡi cắt theo chiều hướng đứng hơn so với K file. Hiệu quả của việc giảm góc
cắt được mô tả bằng động tác nạo (shave) hơn là sự xoắn vặn của trâm vào
thành ống tủy. Điều này sẽ làm tăng hiệu quả loại bỏ mùn ngà ra khỏi thành
ống tủy mà không gây ra sự kết chặt của ngà mủn vào trâm, làm giảm khả
năng gãy trâm hay làm biến dạng ống tủy.
Cải tiến thiết kế mặt phẳng dọc thân trâm tạo một khoảng trống làm
giảm sức ép lên toàn bộ chiều dài làm việc của ống tủy, tạo đường thoát cho
mùn ngà, đồng thời gia tăng sự mềm dẻo của dụng cụ, cũng như cảm giác tay
tốt hơn khi tạo hình những ống tủy khó.

(a)

(b)

Hình 1.12 Thiết kế K file và trâm SafeSiders
(a)Hình ảnh lưỡi cắt theo hướng ngang của file K
(b)Hình ảnh lưỡi cắt theo hướng đứng của SafeSider[32]


19
So với H file, cả 2 đều có lưỡi cắt tích cực cho việc loại bỏ mùn ngà, tuy
nhiên thiết kế H file cắt sâu vào trong lòng lõi kim loại, đối xứng đều nên khi
có điểm tập trung lực khi hoạt động trong những ống tủy cong có thể dẫn tới
nứt gãy lan truyền. Còn Safesiders đã được giảm tiếp xúc thành bên nên giảm
sự tập trung lực trên file. Tuy nhiên độ cứng của file có bị giảm bớt không cần
có những nghiên cứu thực nghiệm làm rõ hơn.
Jeffrey Wan (2010) đã so sánh hiệu quả cắt ngà của Safesiders so với Kfile và K-Reamer. Kết quả cho thấy Safesiders cho hiệu quả cắt cao hơn so
với 2 hệ thống file tay truyền thống. Tác giả cho rằng thiết diện cắt ngang của

Safesiders nhỏ hơn tạo khoảng trống để thu gom mùn ngà và đẩy ra ngoài,
mặt khác mặt phẳng dọc tạo thêm góc cắt trên thân trâm kết hợp với lưỡi cắt
theo chiều đứng làm tăng hiệu quả cắt ngà răng [32].
 Tay khoan chuyển động qua lại (reprocicating motor)
Tay khoan chuyển động qua lại là một xu hướng mới trong kĩ thuật tạo
hình ống tủy, trong đó các motor không chuyển động quay tròn 360 độ như
các thế hệ tay khoan trước đó mà chuyển động lắc qua lại 2 chiều, với các góc
quay khác nhau (30 độ, 60 độ, 100 độ…), có thể góc quay theo hai hướng
bằng nhau hoặc khác nhau, tuy nhiên nói chung chuyển động này đều dựa
trên nguyên tắc cân bằng lực (balance force technique) đã được Loane (1985)
giới thiệu cho dụng cụ cầm tay. Hiện tại có thể kể đến tay khoan của Endo
Express, Peciproc hay Waveone đều áp dụng kĩ thuật này và hiệu quả được
nhiều nghiên cứu đánh giá khả quan. Theo Gianluca, chuyển động qua lại làm
tăng tuổi thọ của cây trâm Niti so với chuyển động xoay đơn thuần, vì chuyển
động lắc làm tăng đối kháng với chu kỳ mỏi của NiTi, đặc biệt với trường hợp
trâm NiTi chịu độ nén lớn khi việc với những ống tủy cong [33].
Tay khoan chuyển động qua lại của hệ thống Endo Express có góc quay là
30 độ theo cả hai chiều ngược và xuôi kim đồng hồ. Chuyển động này thay
đổi xu hướng “vặn” (screw) dụng cụ vào thành ống tủy nên hệ số an toàn của


20
việc tạo hình ống tủy bằng dụng cụ chạy máy được tăng lên. Tay khoan nối
với motor điện cho phép điều chỉnh tốc độ quay là 300-500 hoặc 2000-2500
chu kì/ phút, với ba chế độ vận hành : Auto, Run và Apex Over.
- Chế độ Auto: trâm được kích hoạt khi vào trong ống tủy và dừng khi ra
ngoài ống tủy. Khi đến điểm cách chóp 0,5mm, mô tơ tự động ngừng 2 giây.
- Chế độ Run: mô tơ chạy liên tục khi lựa chọn chương trình, dừng mô tơ
khi kết thúc chương trình.
- Chế độ Apex Over: kích hoạt trâm trong lòng ống tủy tuy nhiên không

dừng lại khi trâm đến điểm cách chóp răng 0,5mm mà tiếp tục đi xuống
dưới chóp răng.
Các trâm của hệ thống SafeSider có thể sử dụng bằng tay hoặc gắn với tay
khoan ngay từ đầu, bởi vậy việc thăm dò và tạo thuôn ống tủy ban đầu có thể
được tiến hành ngay bằng dụng cụ máy, điều này làm giảm đi nhiều thời gian
và sự mệt mỏi của nha sĩ khi phải làm việc với những ống tủy hẹp hay những
răng có nhiều ống tủy [28]. Kĩ thuật này được Kinsey và Mounce mô tả năm
2008, trâm tay thăm dò số 8-10 được đưa vào trong ống tủy đến khi đạt được
chiều dài làm việc, sau đó gắn với tay khoan, trâm chuyển động tại chỗ 5-10
giây, sau đó rút lại 0,5mm rồi đi xuống đạt chiều dài, rồi rút lại 1 mm và lại
đi xuống hết chiều dài. Quá trình được lặp đi lặp lại đến khi 3,5mm cuối trâm
có thể di chuyển liên tục và dễ dàng [28].
Bên cạnh làm sạch cơ học, chuyển động qua lại của file nội nha trong lòng
ống tủy gây rung, khuấy trộn dung dịch bơm rửa, làm tăng hiệu quả làm sạch
ống tủy.
Các nghiên cứu gần đây đánh giá cao độ an toàn khi sử dụng trâm
SafeSiders. Trong nghiên cứu so sánh với hệ thống K3, Profile, Gt Series
X, SafeSiders có thể quay liên tục trong khoảng thời gian 5 phút trong
những ống tủy mô phỏng có độ cong 30-45% mà không bị gãy, trong khi
các hệ thống khác đều bị gãy trong khoảng thời gian ngắn (K3 sau 129


21
giây, GT Series X sau 172 giây và Profile sau 173 giây). Tác giả cho rằng
các file với motor 360 độ chịu lực nén và căng liên tục trong động tác
xoay, trong khi đó lực tác dụng trên trâm Safesider thấp hơn nhiều do góc
quay bé. Các trâm SafeSiders thường được thay khi hiệu quả cắt giảm do
mòn hơn là vì gãy file [34].
 Kĩ thuật sửa soạn ống tủy bằng hệ thống Endo Express
Kĩ thuật SSÔT bằng hệ thống Endo Express dựa trên kĩ thuật cân bằng lực

(Balance Force technique) và kĩ thuật watch winding.

(b)

(a)

Hình 1.13 Kĩ thuật sửa soạn ống tủy
(a) Kĩ thuật cân bằng lực và (b) Kĩ thuật lên dây cót
(watch winding)[1]
Kĩ thuật cân bằng lực làm tăng hiệu quả cắt ngà một cách tối ưu nhất.
Lực hướng về chóp răng đồng thời cùng động tác xoay trâm ngược chiều kim
đồng hồ duy trì 1 lực cân bằng giữa cấu trúc răng và giới hạn đàn hồi của vật
liệu, tuy nhiên nếu dùng lực quá mức trâm sẽ bị khóa vào lớp ngà thành ống
tủy[1]. Tay khoan của hệ thống EndoExpress mô phỏng động tác watch
winding với góc quay 30 độ để giới hạn động tác cắt ngà, tránh cho trâm bị
gắn chặt vào thành ống tủy.
Việc tạo hình bằng hệ thống Endo Express gồm sự phối hợp của trâm
thép không gỉ, mũi Pesso (Plezze) và trâm NiTi. Bắt đầu bằng tạo đường vào
với các trâm thép không gỉ số 08, 10, 15 và 20 tới hết chiều dài làm việc. Sau
đó sử dụng mũi Pesso số 2 để loại bỏ các điểm cản trở tại miệng ống, tạo


22
đường vào thẳng và loe lỗ ống tủy. Mũi Pesso 02 có đường kính 0,9mm, với
lực tựa nhẹ vào thành bên ống tủy và hướng về phía chóp mũi mũi Pesso có
thể đạt tới điểm cách chóp răng 6 mm. Sau đó ÔT tiếp tục được sửa soạn với
các trâm thép không gỉ số lớn hơn, từ trâm số 40, chiều dài làm việc rút ngắn
dần 1mm để tránh làm loe hoặc thủng chóp. Sau khi tạo hình bằng trâm thép
không gỉ và mũi Pesso, ống tủy hầu như đã được sửa soạn 95%, 5% còn lại
tập trung ở phía chóp sẽ được sửa soạn bằng trâm NiTi, tùy kích thước ống

tủy mà có thể sử dụng trâm NiTi có độ thuôn 04, 06, hoặc 08 để hoàn thiện
tạo hình. Với hệ thống SafeSider, hiệu suất công việc của NiTi giảm xuống để
đảm bảo tính an toàn [35], [36], [37].
Dù các phương pháp sửa soạn ống tủy luôn được cải tiến, tuy nhiên tất
cả các phương pháp chuẩn bị ống tủy và dụng cụ đều được ghi nhận là có liên
quan đến việc đẩy các vụn bẩn viêm nhiễm qua lỗ chóp, Al-Omari &
Dummer (1995) đã cho rằng những kĩ thuật có liên quan đến động tác dũa lên
dũa xuống như kỹ thuật stepback, có khả năng đẩy nhiều vụn bẩn ra ngoài
hơn là các phương pháp crown-down sử dụng kỹ thuật xoay và kĩ thuật cân
bằng lực. Reddy & Hicks (1998) cho rằng trong động tác xoay khi chuẩn bị
ống tủy, ở cả hai kỹ thuật trâm xoay và kỹ thuật thăng bằng lực, có khuynh
hướng đưa các mảnh vụn ngà vào các rãnh xoáy của dụng cụ và đẩy chúng ra
ngoài theo lỗ miệng ống tủy [10]. Jayaprada và Ravi (2014) lại cho rằng sửa
soạn ống tủy với motor xoay 360 độ đẩy ít vụn bẩn ra ngoài lỗ chóp hơn là hệ
thống sử dụng tay khoan lắc qua lại [38]. Tuy nhiên các nghiên cứu đều tiến
hành trên thực nghiệm, thiếu lực tác dụng ngược từ mô quanh chóp nên tính
chính xác so với trên lâm sàng còn cần phải xem xét thêm.
1.4.3 Vấn đề bơm rửa trong sửa soạn ống tủy
Bên cạnh tạo hình cơ học, bơm rửa đóng 1 vai trò không thể thiếu. Mục
đích chính là diệt khuẩn, làm sạch các chất vụn bẩn và giữ cho môi trường
ống tuỷ luôn ẩm ướt để dụng cụ có thể hoạt động một cách trơn tru.


23
Các dung dịch bơm rửa cần phải có các tính chất sau [7]:
- Giảm thiểu ma sát của các dụng cụ trong quá trình chuẩn bị ống tủy.
- Hòa tan được chất vô cơ (ngà răng).
- Hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng, mô tủy, tế bào VK).
- Suất căng bề mặt thấp để có thể tác động đến những vùng mà dụng cụ
không với tới được bao gồm chỗ nứt, vùng lẹm, ống ngà và các ống tuỷ bên.

- Diệt khuẩn, kìm khuẩn
- Không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng quanh cuống, không gây
dị ứng.
- Không làm suy yếu cấu trúc răng.
Các dung dịch bơm rửa thường dùng như NaOCl, H2O2,Chlorhexidin
không thoả mãn tất cả các yêu cầu trên, vì thế trong quá trình điều trị nội nha
có thể cần kết hợp các dung dịch cùng nhau cũng như với chất tạo chelat
EDTA và chất làm trơn để làm tăng hiệu quả.

1.5 Một số nghiên cứu về các hệ thống dụng cụ tạo hình ông tủy
1.5.1 Các nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà, Trịnh Thị Thái Hà, Lê Thị Kim Oanh
so sánh hiệu quả sửa soạn ống tủy trên những RHN bằng 2 hệ thống Protaper
máy và Endo-Express. Kết quả cho thấy hiệu quả tạo hình của 2 nhóm dụng
cụ là tương đương nhau, hình dạng ống tủy sau tạo hình tại mức 3mm cách
chóp chân răng đa số là hình tròn [39].
Lê Thị Kim Oanh (2013) đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy bằng hệ
thống Endo Express trên nhóm răng hàm lớn kết luận hệ thống giúp nha sĩ rút
ngắn thời gian sửa soạn ống tủy, đặc biệt những ống tủy cong và hẹp. Thời
gian trung bình để tạo hình răng 6 HD là 41,3±19,6 phút [40].


24
Năm 2009, Đặng Vũ Thảo Vy so sánh trên thực nghiệm hiệu quả của
Protaper xoay máy và xoay tay trên các răng hàm nhỏ hàm dưới, nghiên cứu
kết luận trâm ProTaper quay máy sửa soạn ống tủy nhanh và duy trì độ cong ống
tủy ban đầu tốt hơn trâm ProTaper quay tay. Cả 2 loại trâm này đều duy trì tốt
chiều dài làm việc và tạo đa số ống tủy có dạng tròn như nhau ở mức phần ba
chóp. Cả 2 loại dụng cụ có hiệu quả tương đương nhau trong việc sửa soạn ống
tủy và đều an toàn khi sử dụng [41].

Trần Thị Lan Anh (2005) cho rằng Protaper máy có thể dùng để chuẩn bị
cho tất cả các ống tủy kể cả các ống tủy cong và hẹp, thấy tỉ lệ thành công sau
6 tháng là 91.1% [23].
Phạm Thị Thu Hiền, Bùi Thị Thanh Tâm (2012) đánh giá hiệu quả điều
trị tủy với trâm xoay Protaper trên những răng hàm lớn có tỉ lệ thành công là
87,23% sau 3-9 tháng, tỉ lệ tai biến là 3% thủng chóp răng và 6% gãy trâm
trong lòng ống tủy [42].

1.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài.
Về hiệu quả tạo hình, theo Barry Lusikant (2004), Safesider sửa soạn
ống tủy nhanh hơn so với K-file và K-reamer. Trên những ống tủy mô phỏng
có kích thước ban đầu là 0,08mm và chiều dài 20mm, thời gian để Safesider
hoàn thiện tạo hình là 128,3s; với K-file là 275,2s và K-reamer là 183,9s.
Theo tác giả, nguyên nhân do file cổ điển có nhiều rãnh cắt theo chiều ngang
nên dễ bị gắn chặt vào thành ống tủy, làm tăng lực cản gây khó khăn khi tạo
hình suốt chiều dài làm việc [32].
Venkateshbabu (2009) đánh giá khả năng giữ file ở trung tâm ống tủy
trong quá trình sửa soạn trên nghiên cứu thực nghiệm. Việc tạo hình tiến hành
trên những răng hàm nhỏ hàm dưới có độ cong ống tủy từ 25-40 độ dựa trên 3
nhóm dụng cụ: K3, SafeSiders và Liberator. Kết quả cho thấy Safesiders có
khả năng tạo hình đồng đều hơn so với 2 hệ thống kia, đặc biệt ở 1/3 cuối của
chân răng, do trâm có độ mềm dẻo cao hơn, và chuyển động quay qua lại theo


25
nguyên tắc cân bằng lực nên hạn chế chuyển dịch ống tủy trong quá trình tạo
hình. K3 có kích thước và độ cứng lớn hơn, lưỡi cắt có góc cắt tích cực nên
file dễ gắn kết với ngà răng làm giảm khả năng đàn hồi dẫn tới việc dễ bị
trệch hướng [43].
Nicola M. Grande và cộng sự (2007) đã nghiên cứu sự thay đổi hình

dạng của những ống tủy có dạng oval bằng hai hệ thống trâm xoay khác nhau:
hệ thống trâm xoay tròn (hệ thống Protaper) và hệ thống trâm xoay dao động
30 độ ( hệ thống AET). Nghiên cứu được thực hiện trên các răng hàm nhỏ
hàm dưới, là những răng thường có dạng ống tủy hình oval. Sau khi sửa soạn
ống tủy bằng hai hệ thống này, ông tiến hành cắt ngang và nhận xét hình thể
ống tủy ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 chóp. Kết quả nhận thấy là việc sửa soạn
ống tủy bằng hệ thống trâm xoay dao động có thể tiếp cận đến nhiều vùng
trên thành ống tủy, tạo điều kiện tạo hình ống tủy hình oval. Còn hệ thống
Protaper hạn chế khi tác động lực ở các thành bên của ống tủy nên thường chỉ
tạo được dạng ống tủy hình tròn [12].

Hình 1.14 Ống tủy cắt ngang ở

Hình 1.15 Ống tủy cắt ngang ở 1/3

1/3 trên, giữa, chóp trước (a,b,c)

trên, giữa, chóp trước (a,b,c) và

và sau khi sửa soạn bằng hệ thống

sau khi sửa soạn bằng hệ thống

AET (d,e,f)

Protaper (d,e,f)

Nghiên cứu của Craig Rhodes (2011) thời gian trung bình để sửa soạn 1
răng có 2 ống tủy bằng hệ thống EndoExpress là 324 giây. Tuy hệ thống này
có thể tạo hình khá tốt toàn bộ thành ống tủy nhưng do độ cứng của trâm thép