nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn hàm dưới có sử dụng hệ thống pathfile

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tuỷ răng là bệnh lý răng miệng thường gặp, bệnh ảnh hưởng rất
lớn đến sức khoẻ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Viêm tuỷ
răng nếu không điều trị hoặc điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanh
cuống răng. Điều trị tuỷ răng (điều trị nội nha) nhằm bảo tồn, phục hồi chức
năng ăn nhai của răng. Nó luôn được xem là hết sức phức tạp, đòi hỏi nhiều
thời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha cũng như kỹ
năng và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ.
Từ những năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “Điều trị nội nha” mới ra đời
với hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng
trong phức hợp chức năng của hệ thống nhai.
Trải qua hơn một thế kỷ, đã có những quan điểm mới trong điều trị nội
nha, nhưng một trong những yếu tố then chốt để thành công trong điều trị nội
nha vẫn là việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ. Việc làm sạch và tạo hình hệ
thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong và
hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt .
Đó là lý do tại sao những phương pháp, vật liệu, máy móc và dụng cụ
điều trị nội nha không ngừng được cải tiến. Từ những trâm tạo hình ống tủy
bằng thép không rỉ có độ thuôn 2% cho đến trâm làm bằng Ni-Ti có độ mềm
dẻo hơn và có độ đàn hồi cao với nhiều độ thuôn lớn, được sử dụng bằng tay
và dùng cho cả chạy máy. Tuy nhiên, việc làm thông, và tạo loe hệ thống ống
tủy để tạo điều kiện cho việc tạo hình ống tủy nhanh, hiệu quả và an toàn
bằng các hệ thống trâm kể trên là rất cần thiết, đặc biệt là các ống tủy nhỏ,
tắc, cong ở nhóm răng hàm. Do vậy, hệ thống trâm Pathfile của hãng
Dentsply được giới thiệu là một giải pháp mới cho vấn đề này. Hệ thống
2
pathfile từ khi ra đời, chúng đã mang đến hiệu quả tốt trong điều trị nội nha vì
ưu điểm nhanh chóng mở rộng lối vào, làm thông hệ thống ống tủy, giữ
nguyên giải phẫu nguyên thủy của ống tủy, tránh tạo khấc và giảm biến chứng
gãy dụng cụ tạo hình khi tạo hình ống tủy, hơn nữa là giảm thời gian tạo hình

ống tuỷ bằng các hệ thống trâm.
Vì vậy, để góp phần hiểu biết thêm về hình thái, cấu trúc tủy răng ở
nhóm răng hàm lớn hàm dưới, và nâng cao hiệu quả điều trị nội nha các răng
hàm vĩnh viễn, đặc biệt là nhóm răng hàm lớn hàm dưới, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha
nhóm răng hàm lớn hàm dưới có sử dụng hệ thống pathfile” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của nhóm răng hàm lớn có chỉ
định điều trị nội nha có sử dụng hệ thống pathfile.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tủy răng
1.1.1. Đặc điểm hình thể ngoài
Răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men,
ngà răng và xương răng tạo thành), tuỷ răng là mô mềm được bao bọc bởi
toàn bộ ngà răng.
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu răng
(Nguồn: Atla s giải phẫu người)
1.1.2. Đặc điểm tổ chức học: Răng bao gồm men răng, ngà răng và tuỷ răng.
Men răng bao phủ toàn bộ mặt ngoài thân răng và là tổ chức cứng nhất
của cơ thể. Men chứa nhiều muối vô cơ (khoảng 90%) . Thành phần chính
của men răng là phốt phát can xi dưới dạng apatit, hydroxy apatit chiếm 90
– 95%.
4
Ngà răng là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men
răng ở thân và nằm trong xương ổ răng ở phần chân. Tỷ lệ chất vô cơ trong
ngà chiếm 70%. Cũng như men răng, thành phần chính của ngà cũng gồm các
phốt phát can xi và các cation khác như magie. Ngà ít cản quang hơn men tuy

nhiên ngà chỉ chứa khoảng 30% là thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứng
hơn xương. Tuỳ theo từng giai đoạn hay hoàn cảnh tạo ngà mà lớp ngà có sự
thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc. Có hai loại tổ chức ngà răng: ngà tiên
phát và ngà thứ phát.
Ngà tiên phát: gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây tome toàn bộ lớp
ngà tiên phát được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng được hình
thành xong (đóng kín cuống răng) .
Ngà thứ phát: hình thành sau khi chân răng đã đóng kín cuống gồm có 2
loại ngà thứ phát sinh lý: còn được gọi là lớp ngà thứ 2 có cấu trúc gần giống
với lớp ngà tiên phát và ngà phản ứng, loại ngà này biểu hiện phản ứng của
tuỷ đối với quá trình sâu răng, sang chấn hoặc mòn răng hoặc sau điều trị tạo
lỗ hàn.
Tủy răng được bao bọc toàn bộ trong lớp ngà thân và chân răng. Tủy
răng là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy.Tuỷ răng trong buồng tuỷ gọi là tuỷ thân
hay tuỷ buồng, tuỷ răng trong ống tuỷ gọi là tuỷ chân. Hình thái của tủy răng
tương tự như hình thể ngoài của răng. Tủy buồng của răng nhiều chân có trần
tủy và sàn tủy. Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng với
các núm răng ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân. Trên
mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ.
Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng. Khoảng cách
5
giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa
hoặc gần sát nhau.
Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống
răng. Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những nghiên cứu gần
đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu
hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất
thường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên

thiết diện cắt ngang .
Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song
ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ
này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ . Các ống tuỷ phụ và ống
tuỷ bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng,
nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn,
nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những
người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi
có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một số
thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
Lỗ cuống răng: Theo quan niệm trước đây với mỗi ống tuỷ chỉ có một lỗ
cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kính
hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ
cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng.
Trong điều trị người ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ có
thể điều trị và trám bít kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là
ống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên.
6
1.1.3. Đặc điểm mô học của tủy răng
Theo Schilder mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến quá trình
điều trị tủy.
* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy
Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình
thường trong buồng tủy là 8 - 15 mm Hg được điều hòa bởi cơ chế vận mạch,
khi bị viêm áp lực buồng tủy có thể tăng đến 35 mm Hg hoặc hơn nữa làm cho
tủy răng như một cấu trúc nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu cấu trúc tuần hoàn
bàng hệ, nó sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng hồi phục.
Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.

Do các đặc điểm mô học trên khi tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng vùng cuống răng.
* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy
Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là đường
ranh giới xương răng - ngà. Tuy nhiên đây gọi là mốc khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler (1955) đã xác định
được “mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên
X - quang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy.
1.1.4. Chức năng sinh lý của tủy răng
Tủy răng có 4 chức năng sau:
* Chức năng tạo ngà: Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng
* Chức năng dinh dưỡng: Mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà.
* Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
* Chức năng bảo vệ: Tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch.
7
1.2. Đặc điểm giải phẫu tủy RHL thứ nhất, thứ hai hàm dưới
1.2.1. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHL1):
- Thời gian mọc trung bình: 6 - 7 tuổi
- Thời gian đóng cuống: 9 - 10 tuổi
- Chiều dài trung bình: 21,0 mm
Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trị
tuỷ thường gặp nhất. Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân. Thường có hai
OT gần, 1 hay 2 OT xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân
xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,
cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống. Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ
chính. Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếu
răng có 4 ống tuỷ. Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa và chân
gần thường có hai ống tuỷ.

1.2.2. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHL2):
Thời gian mọc trung bình: 11 - 13 tuổi
- Thời gian đóng cuống: 14 - 15 tuổi
- Chiều dài trung bình: 19,8 mm
Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có những điểm tương
tự như răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn,
cân đối hơn, chân răng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp [16].
Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặt
cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gần
thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT. Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong
8
hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng. Đa số 2 OT chân gần thoát ra
khỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.
Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa
có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần. Ống tủy có
kích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ
thắt hẹp lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi
lệch về phía gần hoặc phía xa. Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trên
rãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy. Vì độ nghiêng gần của
lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa như
răng 6. Lỗ mở răng hàm lớn hàm dưới 2 có hình tứ giác không đều, cạnh gần
rộng hơn cạnh xa.
1.2.3. Một số nghiên cứu về hệ thống hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất
và thứ hai hàm dưới
Để điều trị tuỷ răng đạt được kết quả tốt trước hết các bác sĩ và sinh
viên chuyên ngành răng hàm mặt phải hiểu sâu sắc về giải phẫu và hình thái
hệ thống ống tủy của các răng. Do vậy mà trên thế giới cũng như trong nước
có các nghiên cứu về hình thái giải phẫu OT các răng hàm lớn thứ nhất và thứ
hai hàm dưới như sau :
Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) nghiên cứu 28

RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT(46,7%), chiều dài OT xa trong dài
trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT gần
ngoài 19.80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm. Nghiên cứu trên
24 RHL2 hàm dưới có 3 OT (70,8%), 4 OT (8,4%), 2 OT (20.8%), OT hình
chữ C có 4 răng. Chiều dài OT xa trong dài trung bình là 18 ±1,5 mm, OT
gần trong 17,8 ±1,2 mm, OT gần ngoài 18,25 ± 1,15 mm, OT xa ngoài 18,4
± 1,12 mm.
9
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) nghiên cứu về độ dài của OT cho
thấy độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần
ngoài là 19,2 mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là
19 mm. Người da trắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình
là 20,5 mm. Nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới ở
người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người Hàn Quốc ống tủy gần
ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm và ống xa 18,5mm,
trong khi đó ở người da trắng ống gần ngoài là 21 mm, gần trong 21,5mm và
ống xa là 20mm.
Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) trên 118 răng số
6 hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2 chân)
và 80% (những trường hợp có 1 chân xa ) chỉ có 1 ống tủy.
Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) trên 134 răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới thấy răng có 2 chân riêng rẽ chiếm 58%, răng có 1
chân hình chữ C chiếm 22,4 %, răng có 2 chân dính liền chiếm 14,9% và răng
có chân đơn hình nón chiếm 4,5%
1.3. Bệnh lý tủy và vùng cuống răng
1.3.1. Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng
Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính .
* Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi
khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ theo các đường sau:
- Do sâu răng, vi khuẩn theo ống Tomes vào tuỷ răng hoặc do lỗ sâu hở

ở sừng tuỷ, buồng tuỷ.
- Lõm hình chêm ở cổ răng.
- Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng
10
- Viêm quanh răng có thể gây viêm tuỷ ngược dòng.
- Qua đường máu: hiếm gặp
* Yếu tố kích thích hoá học
- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau.
- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hàn
vĩnh viễn.
- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và
tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.
* Yếu tố kích thích cơ học
- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổn
thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương
tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh
răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng
quanh và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu.
- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…
1.3.2. Phân loại bệnh tuỷ răng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng theo lâm sàng, giải phẫu bệnh
và chỉ định điều trị như phân loại của Baume và Hess hay phân loại của
Seltzer và Bender
1.4.2.1. Phân loại theo lâm sàng
- Viêm tủy có hồi phục
- Viêm tủy không hồi phục
- Hoại tử tủy
1.4.2.2. Phân loại theo tiến triển (Seltzer và Bender)
Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau
11
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử
Giai đoạn thoái hóa:
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.4.2.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:
- Xung huyết tủy
- Viêm tủy:
- Viêm tủy cấp:
+ Viêm tủy thanh tơ huyết
+ Viêm tủy mủ
- Viêm tủy mạn:
+ Viêm tủy loét
+ Viêm tủy phì đại
-Thoái hóa tủy:
+ Xơ hóa tủy:
+ Canxi hóa tủy
-Tủy hoại tử
1.3.3. Phân loại bệnh lý vùng cuống răng
- Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
•Viêm quanh cuống cấp tính

12
•Viêm quanh cuống mạn tính
•Viêm quanh cuống bán cấp
- Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và
tổn thương mô bệnh học, Ingle (1985) đã phân loại bệnh cuống răng như sau:
* Thể bệnh đau: - Viêm quanh cuống cấp tính
- Các thể viêm tiến triển
+ Áp xe quanh cuống cấp tính
+ Áp xe/ tái phát của thể mạn tính
+ Áp xe quanh cuống bán cấp
* Thể bệnh không đau: - Viêm xương đặc vùng cuống răng
- Viêm mạn tính cuống răng
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng
1.4. Kỹ thuật điều trị tuỷ răng
1.4.1. Nguyên tắc điều trị tuỷ răng
Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder bao gồm 3 yếu tố:
- Vô trùng trong các bước điều trị nội nha
- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
- Hàn kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian cho đến ranh giới ngà
xương răng của cuống răng
Để thực hiện được đầy đủ mỗi yếu tố của nguyên tắc trên đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng.
Vô trùng trong điều trị
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ.
13
- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phù
hợp về mặt sinh học.

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:
 5 nguyên tắc cơ học
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng
trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.
- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
 5 nguyên tắc sinh học
- Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập
lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút
một phần dịch viêm từ cuống răng.
14
 Làm sạch hệ thống ống tuỷ
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ra
một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn
Hàn kín hệ thống ống tuỷ

Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không
gian với các mục đích sau:
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
1.4.2. Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ
1.4.2.1. Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ
- Oxy già (H
2
O
2
): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxy
già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ,
đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ
- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl. Baumgartner và Mader cho rằng
NaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan rã tổ chức tuỷ còn
sót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ.
- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn
tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình.
Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày.
15
- Các chất làm trơn: Gồm RC-prep và Glyoxitde, có thành phần chủ yếu
là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ. Ngoài ra,
RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống. Do đó rất
hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl .
1.4.2.2. Dụng cụ tạo hình

 Dụng cụ cầm tay:
- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm nong rũa K, trâm giũa H, cây nạo
Reamer, dũa Plex, dũa GT Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳ
theo từng nhà sản xuất. Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn về
dụng cụ. Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vào
mầu sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài của dụng cụ là
25mm, với chiều dài làm việc là 16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO.
- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc điểm:
Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28, 31mm thích hợp
cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm việc khác nhau.
- Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi
Walia và cộng sự vào năm 1988. Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâm
xoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nội
nha. Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạng
tốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kích
thước và độ thuôn nhỏ. Trong hệ thống trâm NITI , hệ thống trâm Protaper
của hãng Dentsply có nhiều ưu điểm trong tạo hình hệ thống ống tủy.
 Dụng cụ máy:
Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loại khoan
thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm. các dụng
cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master, Profile và
hệ thống siêu âm. Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khác
16
nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm
300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tác
dụng cắt nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau.
- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phần
mũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng để
chạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT

Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…
- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,
có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết
kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗ
trợ làm sạch và tạo hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic
- Trâm xoay máy NI-TI
Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết
kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.
Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:
Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ u
tầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…
Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,
lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.
Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tác dụng
khoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero, Protaper…
Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy
sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia ra
hai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,
Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt động
17
với chuyển động qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) và Reciproc
(VDW, Munich, Germany). Sự khác biệt giữa các trâm trên là về thiết kế với
các vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trên chiều dài
làm việc của trâm.
 Một số động tác sử dụng để tạo hình ống tủy
- Động tác dũa: Là động tác đưa trâm về phía chóp răng và kéo ra
- Động tác nong: Xoay cùng chiều kim đồng hồ ¼ vòng, ½ vòng, ¾ vòng đến
1 vòng hoặc hơn nữa.Tránh đẩy trâm vào quá sâu để cắt vì dễ gãy dụng cụ.
- Phối hợp động tác xoay và kéo: Xoay ¼ vòng theo chiều kim đồng hồ
với lực đẩy vào nhẹ và kéo ra.

- Động tác lên dây cót đồng hồ: Xoay trâm với biên độ nhỏ cùng chiều
và ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với lực nhẹ hướng về phía chóp.
- Động tác cân bằng lực: Năm 1985, Roane đã giới thiệu kỹ thuật này khi
sử dụng trâm Flex-R hoặc bất kỳ trâm tam giác dẻo nào khác với đầu trâm
không có tác dụng cắt. Xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 90
0
với lực ấn nhẹ
về phía chóp để cài ngà vào rãnh xoắn, sau đó quay trâm ngược chiều kim
đồng hồ tối thiểu 120
0
với lực ấn nhẹ về phía chóp để cắt ngà.
1.4.2.3.Vật liệu hàn ống tuỷ
 Gutta percha thuộc loại bán cứng là vật liệu chính để hàn ống tuỷ cho
những răng vĩnh viễn đã đóng kín cuống vì có các đặc tính cơ - nhiệt -
hoá học phù hợp với việc hàn kín ống tủy như :
- Là vật liệu trơ không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thể tích sau khi hàn, có độ thuôn phù hợp với các trâm sửa
soạn ống tủy.
18
- Ở nhiệt độ 40 – 45
0
C, Gutta percha chuyển từ dạng cứng pha β
sang dạng dẻo pha
α,
phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt.
 Các loại bột dẻo là vật liệu bổ trợ cho việc tăng cường hàn kín côn
Gutta percha vào thành ống tủy có đặc điểm là tiêu nhanh và tùy từng
loại mà bổ sung thêm 1 số hoạt chất có tác dụng sát khuẩn, chống
viêm, giảm đau… các loại dạng bột dẻo như : bột dẻo Eugenat (gồm

eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp), Eposy
resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol gồm ba công thức Rickett
(1931), Wach (1955) và Grossman (1974).
Ngoài ra còn có loại cứng như côn bạc, thép không gỉ, hợp kim chrom
– coban, … hiện nay ít sử dụng.
1.3.3. Các phương pháp, kỹ thuật điều trị tủy
1.3.3.1. Các phương pháp tạo hình ống tuỷ
Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trên
thế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính :
- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ
nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần.
- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ
thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống
chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm
1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI.
- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng
cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng
của OT. Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với
những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT
19
 Ưu nhược điểm của từng phương pháp
Phương pháp bước lùi
- Thường sử dụng dụng cụ tay.
- Khó đi xuống, dễ gây kẹt, gãy dụng cụ nhỏ.
- Hạn chế cảm giác tay khi tạo hình vùng cuống.
- Khó khăn khi bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, nguy cơ đẩy ngà
bẩn ra ngoài cuống.
- Quy trình tạo hình lâu, khó khăn hơn, nhiều dụng cụ
- Tạo hình ống tuỷ ít thuôn hơn, không tiện cho trám bít ống tuỷ
Phương pháp bước xuống

- Thường sử dụng dụng cụ quay
- Mở rộng 1/3 trên làm góc tới thẳng hơn, dụng cụ dễ dàng đi xuống mà
không bị vặn,tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn, dễ dàng điều khiển dụng cụ
ở vùng cuống.
- Tăng khả năng bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, hạn chế tối đa
đẩy ngà bẩn xuống vùng cuống
- Giảm thời gian, dễ dàng tạo hình ống tuỷ hoàn thiện trong một lần điều
trị, giảm số dụng cụ
- Hiệu quả cho chuẩn bị ống tuỷ với độ thuôn lớn, tạo hình ống tuỷ thuôn
rộng từ trên xuống dưới theo hình côn thuận lợi cho trám bít ống tuỷ.
Phương pháp lai
- Kết hợp tạo hình 2/3 trên ống tuỷ phương pháp bước xuống để dụng cụ
dễ dàng đi xuống, tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn đồng thời tăng khả năng
bơm rửa, tránh đẩy chất bẩn vụn ngà xuống vùng cuống, đồng thời tạo hình
1/3 cuống phương pháp bước lùi, thường với những OT cong tắc nhiều chỉ
cần dụng cụ quay đơn thuần không tạo hình được toàn bộ chiều dài OT.
20
1.3.3.2. Phương pháp hàn kín hệ thống ống tuỷ
Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác tuỳ thuộc vào vật liệu và
dụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương , Trịnh Thị Thái Hà có một số kỹ
thuật chính như sau:
- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để hàn các
ống tuỷ có thành tương đối song song
- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tan
trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín đến phần cuống răng.
- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng.
+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT. Độ lớn
của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ.
+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy khi
lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT.

- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạt
được hàn kín OT theo ba chiều không gian. Cho đến nay, nhiều tác giả đã
công nhận phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháp
hàn ống tủy khác.
- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc.
- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng máy
Obtura II.
- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill).
1.3.4. Các cách xác định chiều dài ống tủy hiện nay
- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay và
phim XQ cận chóp là phương pháp phổ biến. Norriss và Ambrason đã đưa ra
công thức tính như sau:
21
ALI x LIT
ALT =
ILI
ALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)
LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)
ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)
ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)
- Xác định chiều dài ống tuỷ bằng máy X quang kỹ thuật số (Digital X -
Rays). Phương tiện này có nhiều tính năng ưu việt, hình ảnh quan sát được
theo không gian 3 chiều, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), độ tương phản cao,
hình ảnh thu được tương ứng với răng thật.
- Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970 trên
thị trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex,
Locator, Propex, Neo Sono D. Các máy này hoạt động dựa trên các nghiên
cứu thử nghiệm của Suzuki (1942). Trong nghiên cứu này, điện trở giữa các
niêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định. Điện trở đo được
khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạm tới vùng chóp

răng là 6Ω.
- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưa
vào trong ống tuỷ thấm khô. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp của
ống tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng.
1.3.5. X- quang trong nha khoa
X- quang răng:
Người ta thường dùng phương pháp song song: Phim được đặt song song
với răng, tia đi theo hướng vuông góc với cả răng và phim. Phương pháp này
có nhược điểm là ảnh bị chồng lên nhau nên ta không thể xác định được các
OT khác nhau trong những trường hợp răng có nhiều OT. Để khắc phục
22
nhược điểm này cần biết chụp và đọc phim theo hướng lệch tâm (theo nguyên
tắc tách chân của Clark cone). Khi chụp cần phải đặt lệch đi một góc 20
°
về
phía gần hoặc phía xa so với hướng trục giao, để phim chụp theo hướng lệch
gần hoặc xa.
Nhìn chung khi chữa một răng chúng ta cần có tối thiểu là 3 phim: Phim
trước khi điều trị, phim thử cone hoặc phim xác định chiều dài làm việc, phim
kiểm tra sau khi hàn OT.
X-quang kỹ thuật số:
XQ kỹ thuật số loại bỏ hoàn toàn việc dùng phim XQ và các vấn đề
nhược điểm của nó và thay vào công nghệ máy tính. Ngày nay, chúng ta có
xu hướng sử dụng máy kỹ thuật số nhiều hơn với những ưu điểm vượt
trội. Hình ảnh quan sát được theo không gian ba chiều, độ tương phản
cao, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), hình ảnh thu được tương ứng với
răng thật. Máy có thể đo được chính xác chiều dài làm việc của răng, đo
được các góc độ cong của ống tủy, xác định được chính xác hình thái ống
tủy ở mỗi chân răng. Đặc biệt phim kỹ thuật số có thể cho nhiều chi tiết
phần mềm, tăng chẩn đoán trên phim, xác định các OT bị che khuất, bị

canxi hóa hoặc OT không được điều trị.
1.4. Hệ thống pathfile
Hình 1.2. Hệ thống trâm pathfile
23
• Đường kính đầu trâm: có ba kích cỡ 0.13; 0.16; 0.19. Giúp quá trình
làm việc dễ dàng mà không cần dùng lực mạnh theo trục của răng.
• Chiều dài: có ba kích thước 21, 25, 31mm.
• Đặc tính: pathfile được cấu tạo từ NITI, mặt cắt vuông, độ thuôn 2%,
có độ đàn hồi, độ bền cao.
• Đầu trâm được thiết kế giảm góc chuyển tiếp làm giảm nguy cơ tạo
khấc và di chuyển vị trí ống tủy
Hình 1.3. Cấu tạo đầu trâm Pathfile
• Công dụng: Tạo loe và thông ống tủy trước khi tạo hình hệ thống ống
tủy, do đó nâng cao hiệu quả tạo hình ống tủy và nâng cao kết quả điều
trị nội nha.
• Ưu điểm: Trâm pathfile tránh được các nhược điểm của việc làm loe và
thông ống tủy bằng các trâm tay cổ điển:
- Ống tủy bị di chuyển vị trí, do đó không giữ được giải phẫu nguyên
thủy của ống tủy.
- Tạo khấc thành ống tủy, thủng thành ống tủy
- Gãy trâm tạo hình ống tủy
- Mở rộng và di chuyển lỗ chóp
24
1.5. Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha
- Một số tác giả nước ngoài :
Qvist đã đưa ra 1 số kết quả của trường đại học Temple (Mỹ) về tỷ lệ thành
công là 95,2% sau 1 năm điều trị tủy đến khám lại và ở Nam phi là 93,3%.
Theo Hessoon một nhà nội nha nổi tếng người Úc thấy tỷ lệ thành công
là 98,7%
- Các kết quả nghiên cứu điều trị nội nha ở Việt Nam:

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà có tỷ lệ thành công 75 -100% sau 6
-12 tháng theo dõi.
Phạm Thị Thu Hiền , nghiên cứu điều trị tủy theo dõi sau 6 tháng cho
kết quả tỷ lệ thành công là 96%, sau 2 năm là 95%
Nghiên cứu Trần Thị Lan Anh áp dụng kỹ thuật sửa soạn OT bước
xuống bằng trâm xoay NiTi Protaper cho 45 trường hợp trong 6 tháng theo
dõi có tỷ lệ tốt trên lâm sàng là 95,6% và tỷ lệ tốt trên X – quang là 91%.
Theo nghiên cứu Trịnh Thị Thái Hà đánh giá kết quả điều trị tuỷ sau 1
năm trên 64 răng cửa hàm dưới đạt tỷ lệ thành công là 90,6% .
Nguyễn Quốc Trung nghiên cứu 112 răng hàm thấy tỷ lệ điều trị nội
nha thành công sau 9 tháng là 93,6% .
Nhìn chung các nhà nội nha trên thế giới đều thừa nhận rằng tỷ lệ thành
công từ 86,5 – 100 % được đánh giá là tốt.
25
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có răng hàm lớn hàm dưới có
chỉ định điều trị nội nha lần đầu.
 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có các răng hàm lớn hàm dưới có chỉ
định điều trị nội nha
- Răng bị viêm tủy không hồi phục
- Tủy hoại tử
- Bệnh lý cuống răng không cần điều trị phẫu thuật.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Răng lung lay độ 3,4
- Răng tổn thương nứt dọc, gãy chân răng hoặc tiêu chân răng
- Răng đã được điều trị tủy trước đây.
- Răng chưa đóng kín cuống

- Răng bị dị dạng, Răng số 8
- Răng VQC có tổn thương ở vùng chẽ, u hạt, hoặc nang chân răng
lớn cần kết hợp điều trị nội nha với phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không có khả
năng theo dõi trong quá trình điều trị.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trong thời gian từ tháng 02/2014 - 09/2014
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Chữa răng - Nội nha bệnh viện