Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh người lớn tại BV ĐHY hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

HOÀNG VĂN CHÚC

: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh
mạch tinh người lớn tại bệnh viện đại học Y Hà Nội”
KHÓA LUẬN TÔT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS.BS. Nguyễn Hoài Bắc

Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian nghiên cứu và viết khóa luận tại bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, cũng như quá trình học tập tại trường tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị và các bạn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS. Bs. Nguyễn Hoài Bắc là
người thầy đã trực tiếp tận tình dìu dắt, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. Thầy là một người thầy mẫu mực là tấm
gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi noi theo rèn luyện suốt cuộc đời.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Bs. Phạm Văn Lượng, Bs. Nguyễn Xuân
Chúc, các anh là những người đã sát cánh bên tôi, hỗ trợ và giúp đỡ cũng
như động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất.

Xin cảm ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại bệnh viện Đai Học Y
Hà Nội, các thầy cô bộ môn Ngoại, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã
giành cho tôi những sự giúp đỡ quý báu trong thời gian học tập, tìm tài liệu,
tìm hồ sơ bệnh án để hoàn thành khóa luận.
Xin cảm ơn bạn bè, cô chủ nhiệm khối, cũng như thầy cô ở các phận
môn đã luôn quan tâm hỗ trợ tôi trong suốt sáu năm học tại trường Đại học Y
Hà Nội.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô tận tới gia đình và những
người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trên con đường học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2015.
Hoàng Văn Chúc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kì một công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2015
Tác giả

Hoàng Văn Chúc


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TMT

:

Tĩnh mạch tinh

GTMT

:

Giãn tĩnh mạch tinh

TM

:

Tĩnh mạch

ĐM

:

Động mạch

Cs

:

Cộng sự

BN

:

Bệnh nhân

CT

:

Chụp cắt lớp vi tính

MRI

:

Chụp cộng hưởng từ


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Định nghĩa bệnh giãn tĩnh mạch tinh và dịch tễ học............................3
1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh. .......................................................................3
1.2.1 Nguyên ủy và đường đi. .......................................................................3
1.2.2 Các dạng bất thường của tĩnh mạch tinh: .............................................5
1.2.3 Động mạch tinh và thành phần liên quan: ............................................6
1.2.4 Mô học của tĩnh mạch tinh. ..................................................................6
1.3 Sinh bệnh học tĩnh mạch tinh .................................................................7
1.4 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch
tinh ....................................................................................................................8
1.4.1 Thể tích tinh hoàn. ................................................................................8
1.4.2 Mô bệnh học của tinh hoàn ..................................................................9

1.4.3 Tinh dịch đồ........................................................................................ 9
1.4.4 Thay đổi về nội tiết tố......................................................................... 10
1.1.5 Sự thay đôi về nội tiết tố trong bệnh giãn tĩnh mạch tinh. ................. 11
1.5 Chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh .................................................. 11
1.5.1 Triệu chứng cơ năng. .......................................................................... 11
1.5.2 Triệu chứng thực thể. ......................................................................... 13
1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 14
1.5.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. ....................................... 17
1.6 Điều trị. ................................................................................................... 18
1.6.1 Điều trị nội khoa. ................................................................................ 18
1.6.2 Can thiệp ngoại khoa .......................................................................... 19
1.7 Tình hình nghiên cứu hiện nay............................................................. 21


1.7.1 Trên thế giới ....................................................................................... 21
1.7.2 Ở Việt Nam......................................................................................... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 23
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................ 23
2.2 Đánh giá bệnh nhân ............................................................................... 23
2.2.1. Lâm sàng ........................................................................................... 23
2.2.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 24
2.3 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 25
2.3.2 Chọn mẫu............................................................................................ 25
2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu: ........................................................ 25
2.3.4 Biến số nghiên cứu và cách thu thập: ................................................. 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 29
3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh giãn tĩnh mạch tinh... 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ............................. 29
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ....................... 32
3.2 Khảo sát mối liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng
với các đặc điểm cận lâm sàng. .................................................................... 34
3.2.1 Liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh với kết quả siêu âm. ..... 34
3.2.2 Liên quan mức độ giãn tĩnh mạch tinh với kết quả tinh dịch đồ. ...... 35
3.2.3 Liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh với các thông số nội tiết tố. ...... 37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 38
4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ....................... 38
4.1.1 Phân bố về tuổi ................................................................................... 38
4.1.2 Lý do đến khám. ................................................................................. 39


4.1.3 Vị trí giãn ............................................................................................ 40
4.1.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. ....................................... 40
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh. ...................... 41
4.2.1 Siệu âm Doopler màu. ........................................................................ 41
4.2.2 Đặc điểm trên tinh dịch đồ. ................................................................ 42
4.2.3 Đặc điểm về nội tiết tố. ...................................................................... 43
4.3 Mối liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh với triệu chứng cận lâm
sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh. ............................................................. 43
4.3.1 Giãn tĩnh mạch tinh và ảnh hưởng của bệnh lên kết quả tinh dịch đồ. .... 43
4.3.2 Giãn tĩnh mạch tinh và ảnh hưởng của bệnh tới nội tiết tố cũng như
chức năng sản xuất Testosteron của tinh hoàn. ........................................... 45
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................ 47
5.1 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................................ 47
5.2 Khảo sát mối liên hệ giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh và các xét
nghiệm cận lâm sàng ..................................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-2 Tính điểm chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm. ........ 14
Bảng 1-3 Một số trị số bình thường trong xét nghiêm tinh dịch đồ ............... 16
Bảng 1-3 Một số giá trị bình thường trong xét nghiệm nội tiết tố .................. 17
Bảng 3-1: Tiền sử ............................................................................................ 30
Bảng 3-2 Phân bố vị trí giãn tĩnh mạch tinh. .................................................. 31
Bảng 3-3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ giãn tĩnh mạch tinh. .................... 32
Bảng 3-5 Đặc điểm giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm. .................................... 32
Bảng 3-6 Đặc điểm trên tinh dịch đồ của nhóm nghiên cứu. ......................... 33
Bảng 3-7 Đặc điểm về nội tiết tố .................................................................... 34
Bảng 3-8 Liên quan giữa mức độ giãn với đường kính tĩnh mạch tinh trước
khi làm nghiệm pháp Valsava. ........................................................................ 34
Bảng3.9 Liên quan giữa mật độ tinh trùng với mức độ giãn tĩnh mạch tinh. 35
Bảng 3.10 Liên quan giữa tỉ lệ tinh trùng bình thường và mức độ giãn tĩnh
mạch tinh. ........................................................................................................ 36
Bảng3.11. Liên quan giữa độ di động tinh trùng với mức độ giãn tĩnh mạch
tinh. .................................................................................................................. 36
Bảng 3-11 Liên quan nội tiết tố LH theo độ giãn tĩnh mạch tinh. .................. 37
Bảng 3-12 Liên quan nội tiết tố FSH theo độ giãn tĩnh mạch tinh. ................ 37
Bảng 3-13 Liên quan nội tiết tố Testosteron theo độ giãn tĩnh mạch tinh...... 37


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh và liên quan ............................................... 4
Hình 1.2 Van tĩnh mạch .................................................................................... 7
Hình 1.3 Sự khác biệt giải phẫu giữa tĩnh mạch tinh bên trái và bên phải ....... 8
Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng của giãn tĩnh mạch tinh. ................................... 12

Hình 1.5 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doopler mạch. ............. 15
Hình 1.6 Nút mạch điều trị giãn tĩnh mạch tinh ............................................. 20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi. ............................................................. 29
Biểu đồ 3.2: Lý do đến khám. ......................................................................... 31



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh của nam giới do hiện tượng giãn bất
thường của tĩnh mạch tinh và đám rối tĩnh mạch tinh. Nguyên nhân là do hệ
thống van của tĩnh mạch tinh bị yếu hoặc không có van, nên có hiện tượng
trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh. Bệnh gặp ở bên
trái nhiều hơn bên phải, do cấu trúc giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải ngắn và
đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn
và đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận.[1]
Bệnh hiếm khi xuất hiện trước tuổi dậy thì, ở lứa tuổi thiếu niên tỉ lệ
gặp phải từ 8-10% nhưng kể từ lứa tuổi vị thành niên, theo thống kê chung
của các tác giả gặp ở khoảng 15%. Tuy nhiên, trong nhóm vô sinh nam giới, tỉ
lệ này cao hơn nhiều, chiếm 15-25% các trường hợp vô sinh nam nguyên phát
và 75-81% vô sinh nam thứ phát[1]. Vì vậy mà giãn tĩnh mạch tinh được coi
là một trong nguyên nhân gây vô sinh hiếm muộn ở nam giới nhưng có thể
điều trị khỏi khi được phát hiện và xử trí kịp thời.
Ngoài ra bệnh còn gây những ảnh hưởng rất lớn đến lao động và sinh
hoạt hằng ngày như: tình trạng đau tức kéo dài, ra mồ hôi ở vùng bẹn bìu hay
xuất tinh sớm, giảm ham muốn tình dục, làm giảm chất lượng cuộc sống của
người bệnh.

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này như: nghiên cứu
của Diamond D.A (2007) về bệnh giãn tĩnh mạch tinh ở tuổi vị thành niên,
Chiou R và cộng sự (1997) về đặc điểm trên siêu âm chẩn đoán bệnh GTMT
hay các nghiên cứu khác như: Cayan S và cộng sự (2010), Baazeem A
(2009)…[2],[3].
Tại Việt Nam, kể từ khi chuyên ngành Nam học được thành lập, nam
giới bắt đầu quan tâm đên vấn đề sức khỏe sinh sản. Những nguyên nhân gây


2
vô sinh liên quan đến người chồng ngày càng được phát hiện nhiều. Theo ước
tính nam giới đóng góp khoảng 40% nguyên nhân gây vô sinh ở một cặp vợ
chồng mà giãn tĩnh mạch tinh là một trong các nguyên nhân được nhắc tới
nhiều nhất. Tuy nhiên chúng tôi thấy hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về
vấn đề này. Một vài nghiên cứu của các tác giả trong nước như: Nguyễn Văn
Ân và cộng sự, Trịnh Hoàng Giang (2006), Nguyễn Ngọc Cương (2009), Vũ
Nguyễn Khải Ca (2010), Hoàng Long & cộng sự (2011),….[1],[4],[5]. Tuy
nhiên ở những nghiên cứu này, chủ yếu là những đánh giá và so sánh kết quả
điều trị giữa các phương pháp, hoặc đánh giá hiệu quả của các phương pháp
điều trị.
Trước thực trạng đó cũng như để tạo cơ sở dữ liệu cho những nghiên
cứu chuyên sâu sau này chúng tôi tiến hành làm đề tài nghiên cứu: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch
tinh người lớn tại bệnh viện đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau:
1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh.
2/ Khảo sát liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh với triệu chứng bệnh
trên siêu âm và chức năng nội tiết, ngoại tiết của tinh hoàn.


3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Định nghĩa bệnh giãn tĩnh mạch tinh và dịch tễ học.
Về mặt định nghĩa giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn nở bất thường của đám

rối tĩnh mạch và bìu và tinh hoàn.
Giãn tĩnh mạch tinh có thể phát triển ở hai bên nhưng 90% xảy ra ở một
bên và 90% trong số đó là ở bên trái [6].
Tần xuất giãn tĩnh mạch tinh tăng dần theo lứa tuổi:
- Lứa tuổi thiếu niên gặp từ 8-10%.
- Lứa tuổi thanh niên gặp khoảng 15%.
Giãn tĩnh mạch tinh là nguyên nhân gây ra 15-25% các trường hợp vô
sinh nam nguyên phát và 75-81% vô sinh nam thứ phát [7].
Không có sự khác biệt chủng tộc ở các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh.
1.2

Giải phẫu tĩnh mạch tinh.

1.2.1 Nguyên ủy và đường đi.
Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ
mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch xoắn chằng chịt, gọi
là đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus). Đám rối này đi trong
thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh. Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với
nhau để thành 3 đến 4 nhánh tĩnh mạch. Những nhánh này chạy trong ống bẹn
và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này chúng tập hợp lại
để hình thành nên hai tĩnh mạch nằm hai bên của động mạch tinh trong và
chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy

nhất để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, còn ở bên


4
trái đổ gần như thẳng góc vào tĩnh mạch thận trái. Tĩnh mạch tinh trái nằm
ngay sau đại tràng do vậy nó thường xuyên có xu hướng bị đè ép bởi trạng
thái đầy thức ăn của đại tràng [8].

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh và liên quan[9].
Do tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh động
mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hoàn.
Cụ thể tĩnh mạch tinh có vai trò làm mát đi dòng máu trong dộng mạch tinh
hoàn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hoàn luôn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể
khoảng 1-20C, Ngoài ra tĩnh mạch tinh cũng nối thông với các tĩnh mạch khác
nữa như: tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của


5
mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh tái
phát sau khi thắt.
1.2.2 Các dạng bất thường của tĩnh mạch tinh:
Đối với tĩnh mạch tinh trái, năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng
phân loại bao gồm 5 thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái[10]:
 Loại I: Tĩnh mạch chảy thẳng, không cho nhánh bên chia đôi ở sâu
trong tiểu khung.
 Loại II: Tĩnh mạch có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh
bên nói với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc
trên.
 Loại III: Là biến thể của loại I. Tĩnh mạch chia 2 hoặc 3 ở đầu gần và
các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên.

 Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc
được nối với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân
chính của tĩnh mạch tinh không có van hoặc có nhưng không nguyên
vẹn (loại IVA), hay thân chính có van nguyên vẹn (loại IVB).
 Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng. Hầu hết cả hai nhánh
đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối
với hệ thống tĩnh mạch thắt lưng trên.
Đối với tĩnh mạch tinh phải, năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra
bảng phân loại gồm 4 thể giải phẫu [11]:
 Loại I: tĩnh mạch tinh đổ và tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
 Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất
và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc.


6
 Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai
nhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch
riêng biệt.
 Loại IV: Tĩnh mạch tinh chia làm 2 nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch
thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
1.2.3 Động mạch tinh và thành phần liên quan:
Động mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc chạy dọc theo tĩnh mạch tinh từ
nguyên ủy ở phía sau tĩnh mạch cùng đi với tĩnh mạch tinh trong ống bẹn và
chạy xuống bìu là một trong những thành phần cùng với tĩnh mạch tinh, ống
dẫn tinh tạo nên thừng tinh. Quanh động mạch tinh nhiều tác giả còn tìm
thấy các nhánh vi tĩnh mạch cạnh động mạch tinh có nối thông với tĩnh
mạch tinh [8].
Niệu quản đoạn thắt lưng cũng là một thành phần đi kèm với tĩnh
mạch tinh ở phía sau tĩnh mạch và phía trước cơ thắt lưng chậu. Nhận biết
niệu quản cũng là một mốc để tìm tĩnh mạch tinh và để tránh các tai biến khi

phẫu thuật.
1.2.4 Mô học của tĩnh mạch tinh.
Tĩnh mạch tinh là tĩnh mạch cỡ trung bình cấu tạo mô học gồm 3 lớp:
áo trong, áo giữa và áo ngoài. Đặc biệt ở đây ta quan tâm đến cấu trúc mô học
của van tĩnh mạch [5].
Van tĩnh mạch: lòng của tĩnh mạch tinh có những van giữ cho dòng
máu chỉ chảy theo một chiều hướng tâm. Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van
hình bán nguyệt đối xứng nhau được hình thành do sự gấp lại của lớp áo trong
tĩnh mạch. Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi
chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong tĩnh
mạch. Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều


7
ngang (so với trục của mạch), ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội
mô có chiều dài hướng theo chiều dọc của lòng mạch. Khoang tạo nên giữa
van và thành mạch được gọi là xoang của van. Ở khu vực bờ cong của chân
van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnh mạch mỏng hơn và lòng mạch rộng
hơn đáng kể so với nơi khác. Khi tĩnh mạch chứa đầy máu thì khu vực này
phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngoài mạch bằng mắt
thường. Hai bờ của van nhô ra và hướng xuôi về phía dòng máu chảy. Khi
dòng máu chảy về hướng tim, hai lá ép sát vào thành mạch. Nếu áp lực phía
trên van tăng lên thì hai lá sẽ đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược.[12]

Hình 1.2 Van tĩnh mạch
1.3

Sinh bệnh học tĩnh mạch tinh
Cơ chế gây giãn tĩnh mạch tinh được nhiều người chấp nhận nhất là do

không có van hoặc hệ thống van ở tĩnh mạch tinh bị bất lực, vì vậy có trào
ngược máu từ tĩnh mạch thận trái vào đám rối tĩnh mạch tinh.[13]
Giải phẫu tĩnh mạch tinh bên trái là yếu tố thuận lợi gây trào ngược,
tĩnh mạch tinh phải gắn hơn và đổ và tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn,
trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vuông góc với tĩnh
mạch thận.


8

Hình 1.3 Sự khác biệt giải phẫu giữa tĩnh mạch tinh
bên trái và bên phải.[14]
Hơn nữa, áp lực tĩnh mạch thận trái thường cao hơn cũng là yếu tố
thuận lợi gây trào ngược. Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh
mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh thì thấy cao hơn ở người bình
thường. Nguyên nhân có thể do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động
mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước [15].
1.4

Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh

1.4.1 Thể tích tinh hoàn.
Thể tích tinh hoàn trước đây thường được đo bằng dụng cụ đo tinh
hoàn của Nasu và quy ra minilit. Người bình thường kích thước hai tinh hoàn
chênh nhau không quá 2 ml [33][34]. Hiện nay phương pháp này được thay
thế bởi công cụ hiện đại hơn là siêu âm, nhưng tiêu chuẩn thì vẫn không thay
đổi.


9

Rất nhiều nghiên cứu trong đó có nghiên cứu của Steeneo thấy rằng thể
tích tinh hoàn bị giảm xuống ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh, mức độ
giãn càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm.
Khi nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và III.
Kass nhận thấy, kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên điều
này đã được cải thiện đáng kể sau khi phẫu thật ở 16 người trong số đó. Từ đó
mà tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm
giảm thể tích tinh hoàn và việc điều trị bằng phẫu thuật sớm sẽ làm cho thể
tích tinh hoàn cải thiện đáng kể [16].
1.4.2 Mô bệnh học của tinh hoàn
Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh trùng,
ngừng phát triển ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống tinh dày lên nhưng
đường kính giảm xuống. Nói chung thương tổn chỉ gặp ở tinh hoàn trái,
nhưng đôi khi thấy cả ở tinh hoàn phải [17],[18]. Một số tác giả cho rằng tổn
thương tế bào Leydig và Sertoni quan trọng hơn là thương tổn hệ thống ống
dẫn tinh. Theo đó, Mcfaden và Mehan nhận thấy trong số bệnh nhân vô sinh
do giãn tĩnh mạch tinh nếu tế bào Leydig phì đại thì tỉ lệ có con lại chỉ là 5%,
ngược lại nếu tế bào Leydig teo thì tỉ lệ là 40% [19].
Nghiên cứu của Kass và Haidziselimovic cho thấy tổn thương tổ chức
học của tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn ở người vị thành niên ít
nặng nề hơn ở người lớn [16][20].
1.4.3 Tinh dịch đồ.
Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch tinh. Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng
chưa trưởng thành cao, hình dáng tinh trùng bất thường chiếm tỉ lệ lớn. Nhiều


10
tác giả thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng xấu dần nếu bệnh nhân không

được điều trị, và ngược lại sau khi được điều trị thì tinh dịch đồ có chiều hướng
tốt lên, khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [21].
1.4.4 Thay đổi về nội tiết tố.
1.4.4.1 Những nội tiết tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh.
Các nội tiết tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh được chia ra làm hai
nhóm [6].
 Nhóm hormone ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh:
-FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động và tế bào Sertoli, kích thích
tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất tranferitin tinh hoàn, protein gắn vào
androgen và một loại peptid dạng LH-RH và inhibin.
-LH (Luteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kich thích chúng
sản xuất testosteron.
-Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesterol (một tiền sản phẩm
của testosterol) của tế bào Leydig.
 Nhóm nội tiết tố tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dưới
đồi.
Đó là những hormon như testosterone và inhibin. Khi nồng độ các
hormoon này tăng cao trong máu sẽ tạo ra sự điều hòa ngược lên tuyến yên
làm giảm tiết FSH và LH. Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của LH và sự chế
tiết FSH thì chịu sự ảnh hưởng của inhibin.
Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc vào nồng độ
Gonando-tropin và các hormone khác (hormone kích thích tế bào Leydig:
ICSH-International Cell Stimulating Hormon).


11
1.1.5. Sự thay đôi về nội tiết tố trong bệnh giãn tĩnh mạch tinh.
Nhiều nghiên cứu cho thấy sự thay đổi của một số nội tiết tố ở các bệnh
nhân giãn tĩnh mạch tinh. Nghiên cứu của Su và cộng sự cho thấy nồng độ
Testosterone thường giảm thấp ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh, tuy nhiên

được cải thiện đáng kể sau khi phẫu thuật.
Cơ chế gây tổn thương tinh hoàn ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh
hiện vẫn chưa rõ, một số giả thuyết như trào ngược các chất chuyển hóa từ
thận và tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnh mạch, tăng Prostaglandin E và F
hoặc catecholamine trong giãn tĩnh mạch tinh đã được báo cáo nhưng không
có giả thuyết nào trong số này được đa số chấp nhận.
Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ ở bìu có lẽ được nhiều
người chấp nhận nhất. Yamaguchi đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn
ông bị vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh thấy nhiệt độ tinh hoàn đặc biệt là bên
bị giãn tĩnh mạch cao hơn so với những người vô sinh mà không có giãn tĩnh
mạch. Kass khi đo nhiệt độ bìu của những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh
cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và tăng nhiệt
độ có liên quan với giảm thể tích tinh hoàn. Tăng nhiệt độ đã làm tăng hoạt
động của phosphorylase, làm giảm dự trữ glycogen do hoạt động chuyển hóa
tăng. Tăng chuyển hóa có thể là cơ chế khởi đầu của quá trình làm thương tổn
tinh hoàn do giãn tĩnh mạch tinh [6],[7].
1.5

Chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh

1.5.1 Triệu chứng cơ năng.
Những triệu chứng khiến cho bệnh nhân đến khám:
- Những người bị giãn tĩnh mạch tinh thường có cảm giác khó chịu,
căng tức, đau tinh hoàn. Đôi khi lại có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình
trạng khó chịu rất mơ hồ ở bìu. Tình trạng khó chịu hoặc đau tức bìu thường


12
xuyên giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại
thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian

dài.
- Bệnh nhân bị hiếm muộn con cái. Đây là lí do thường gặp thứ hai sau
lí do đau tức bìu. Theo WHO: “Trong vòng một năm, một cặp vợ chồng
chung sống với nhau liên tục, mong muốn có thai và không sử dụng bất kì
biện pháp tránh thai nào mà không có khả năng thụ thai thì được gọi là vô
sinh”. Giãn TMT được coi là một trong các nguyên nhân gây hiếm muộn ở
nam giới có thể điều trị khỏi.
-Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như búi giun
nằm trong bìu khi giãn tĩnh mạch tinh.
-Bệnh nhân tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo
lắng khi đi khám bệnh.
Ngoài ra còn có các triệu chứng ít gặp khác như: xuất tinh sớm, xuất tinh
ra máu, tăng tiết mồ hôi vùng bìu…cũng là nguyên nhân mà bệnh nhân đi
khám bệnh.

Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng của giãn tĩnh mạch tinh. [1]


13
1.5.2 Triệu chứng thực thể.
Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng để chẩn đóan giãn tĩnh mạch tinh:
-Nhiệt độ trong phòng khám bệnh phải thật ấm, không quá lạnh để da
bìu không bị co lên trong khi khám. Khám bệnh nhân ở tư thế đứng, trong
những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn to ngoằn
ngoèo của đám rối tĩnh mạch phía trên và sau tinh hoàn trông giống như “búi
giun”. Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn thì phải khám bìu cẩn thận mới có
thể đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm bằng nghiệm pháp Valsalva.
Sau đó khám bệnh nhân ở tư thế nằm thường thì búi tĩnh mạch giãn sẽ mất đi,
nếu không mất thì phải đi tìm nguyên nhân tắc nghẽn khác.
-Nghiệm pháp valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, bảo bệnh nhân

rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn
tay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình
thường. Khi làm siêu âm Doppler mà làm nghiệm pháp thì sẽ phát hiện dòng
phụt ngược.
-Các cơ quan khác nằm trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám
cẩn thận nhằm lại trừ các nguyên nhân căng đau bìu cấp tính như: xoắn tinh
hoàn, viêm mào tinh-tinh hoàn… kích thước và độ cứng của tinh hoàn có thể
cho thấy mức độ tổn hại của tinh hoàn co giãn tĩnh mạch tinh gây ra và tiên
lượng khả năng phục hồi (tinh hoàn nhỏ, mềm thường có tiên lượng xấu).
-Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một bệnh nhân đột ngột
xuất hiện giãn tĩnh mạch tinh lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cần
phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo. Tình trạng huyết
khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch gần các bướu này có thể là nguyên nhân
gây ra tình trạng bế tắc làm giãn tĩnh mạch tinh.


14
1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.3.1 Siêu âm Doppler mạch:
Siêu âm Doppler mạch có thể xác định chẩn đoán và có khả năng phát hiện
giãn tĩnh mạch tinh không sờ thấy hay chưa có biểu hiện lâm sàng. Hiện nay
trên siêu âm Doppler là phương thức thường dùng và chính xác nhất giúp
chẩn đoán và theo dõi bệnh giãn tĩnh mạch tinh [22].
-Bình thường tĩnh mạch tinh của đám rối tĩnh mạch tinh có đường kính
khoảng 2 mm .
-Gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất 1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnh
mạch có đường kính lớn hơn 3mm, co hồi lưu khiến phình to hơn sau khi
bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsava.
-Tĩnh mạch tinh có đường kính lớn hơn 4mm thì phát hiện được trên lâm
sàng.

-Ngoài ra, kĩ thuật siêu âm Doppler mạch có tính chuyên biệt và chính xác
cao, nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn.
Trong nghiên cứu của mình, Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm
để đưa ra cách tính điểm từ đó chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
Bảng 1-1 Tính điểm chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm.[3]
Các dấu hiệu trên siêu âm Doopler màu

Điểm

 Đường kính mạch lớn nhất (mm):
o < 2.5

0

o 2.5 – 2.9

1

o 3.0 – 3.9

2

o ≥ 4.0

3

 Đám rối tĩnh mạch và tổng đường kính của các tĩnh mạch
trong đám rối:

15
o Không thấy đám rối tĩnh mạch.

0

o Có đám rối, tổng đường kính < 3.0mm

1

o Có đám rối, tổng đường kính: 3.0-5.9

2

o Có đám rối, tổng đường kính: ≥ 6.0

3

 Thay đổi tốc độ dòng chảy khi làm nghiệm pháp Valsava
(cm/s).

0

o < 2 cm/s

1

o 2.0-4.9 cm/s

2

o 5.0-9.9 cm/s

3

o ≥ 10.0 cm/s
Tổng điểm

0-9

*Bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh khi tổng điểm trên 4.
Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 85% nói chung,
còn với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh độ II hay III đã xác định được trên
lâm sàng thì tỉ lệ dương tính là 100% [23]

Hình 1.5 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doopler mạch.