Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi àb âm tính tại BV bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là bệnh xã hội, căn bệnh có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, kinh
tế, xã hội của cộng đồng trên toàn thế giới. Đó là một bệnh lây nhiễm có tỷ lệ
mắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt là
các nước đang phát triển [1].
Theo số liệu công bố của WHO năm 2007, trên thế giới có khoảng 2,2
tỉ người nhiễm lao, mỗi năm có thêm gần 9 triệu trường hợp mắc lao và 2
triệu người tử vong do bệnh lao. Gần đây nhất, theo tài liệu của WHO hiện
nay có khoảng 1/3 dân số trên thế giới bị nhiễm lao (dựa theo các nghiên cứu
về test Mantoux). Trong số này có khoảng 15 triệu người có thể mắc lao hoạt
động bất kỳ thời điểm nào. Năm 2011, ước tính có 8,7 triệu trường hợp lao
mới trên toàn thế giới (125/100.000). Khoảng 5,1 triệu trường hợp trong số đó
ở Châu Á, 2,2 triệu trường hợp ở Châu Phi. Tốc độ phát triển bệnh thay đổi
khác nhau ở các nước về tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội. Ở
Ấn Độ và Trung Quốc có tỷ lệ mắc lao mới nhiều nhất, nhưng ở Châu Phi thì
tốc độ phát triển bệnh lại nhanh nhất: 993/100.000. Tốc độ mắc bệnh và tỉ lệ
tử vong giảm. Các trường hợp mắc lao mới giảm 2,2% giữa 2010 và 2011.
Điều này chứng tỏ đã có những nỗ lực chế ngự lao trên thế giới giúp cho
nhiều người hơn tiếp cận với các thuốc chống lao và HIV [2].
Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng
đồng, đứng hàng thứ 13 trong 22 nước có số trường hợp bệnh lao cao trên toàn
thế giới (WHO–2001), đứng hàng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số
lượng bệnh lao trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Chương trình chống lao
Quốc gia cùng phối hợp với WHO phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao
hàng năm ở Việt Nam là 1,7%. Đồng thời có khoảng 40% các trường hợp lao
phổi AFB (-) trong đờm qua soi cấy trực tiếp [1], [3].


2

Lao phổi là thể lao chủ yếu chiếm khoảng 85% tổng số thể lao. Nhuộm
soi đờm trực tiếp tìm AFB là phương pháp tiện lợi, được lựa chọn đầu tiên
cho phát hiện, chẩn đoán nhanh lao phổi, đã đem lại hiệu quả cho công tác
kiểm soát và thanh toán bệnh lao trên toàn cầu. Xong, với tỷ lệ khoảng 40%
các trường hợp lao phổi AFB (-) trong đờm qua soi cấy thì còn một tỷ lệ khá
lớn bệnh nhân lao phổi không thấy AFB trong đờm. Đó là các trường hợp
được định nghĩa là lao phổi AFB (-) [1], [5], [8].
Như vậy, trên thực tế có tới xấp xỉ 40% các trường hợp lao phổi AFB(-)
đã bị chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không do lao. Lao phổi AFB (-) nếu
không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ tiến triển xấu, dẫn đến tử vong.
Trong quá trình tiến triển, lao phổi AFB (-) có thể trở thành AFB (+), và là
nguồn lây mạnh. Theo các nghiên cứu dịch tễ học phân tử thì nguồn lây từ lao
phổi AFB (-) chiếm ¼ tổng số nguồn lây. Và theo WHO (2007) thì việc chậm
trễ trong chẩn đoán là nguyên nhân chính dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân lao phổi AFB (-) [4], [5], [6], [7].
Các kỹ thuật nuôi cấy rất có giá trị trong chẩn đoán lao phổi AFB (-),
nhưng giá thành đắt, đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật cao hơn, thời gian cho kết
quả chậm. Kỹ thuật PCR, geneXpert cho kết quả chẩn đoán nhanh, độ nhạy
cao, nhưng đòi hỏi trang thiết bị hiện đại. Nhìn chung, sử dụng chúng để chẩn
đoán lao phổi AFB (-) trong cộng đồng là chưa phù hợp với điều kiện và tình
hình hiện nay của nước đang phát triển như nước ta. Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
AFB đờm và dịch rửa phế quản âm tính nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB đờm và dịch
rửa phế quản âm tính.

2.

Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB đờm và
dịch rửa phế quản âm tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. M. tuberculosis là loại trực khuẩn hiếu khí. Trực khuẩn
này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính
bằng phút của các vi khuẩn khác. M. tuberculosis không được phân loại Gram
(+) hay Gram (-) vì chúng không có đặc tính hóa học này, mặc dù thành tế
bào có chứa peptidoglycan. Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram (+) rất
yếu hoặc là không biểu hiện gì. Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ,
có thể chịu được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô nhiều
tuần, nhưng trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký
chủ. Trực khuẩn lao được xác định bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ
màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là
“Trực khuẩn kháng acid” (acid- fast- baccilli: AFB). Với kỹ thuật nhuộm
thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên
nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi
huỳnh quang và phép nhuộm auramine – rhodamine [1], [9].
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1.Trên thế giới
Bệnh lao được biết từ trước Công nguyên và được coi là bệnh không
thể chữa được, từ 1882 khi R. Koch tìm ra trực khuẩn lao và một loạt thuốc
chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao như các

bệnh nhiễm trùng khác.
Theo số liệu của WHO năm 2005 trên thế giới có khoảng 1/3 dân số bị
nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao (2 triệu người mỗi năm),


4

trong 20 năm qua có khoảng 35 triệu người chết vì lao thì 98% nằm ở các
nước đang phát triển [7].
Bảng 1.1. Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO, 2007)
Khu vực

Số bệnh nhân
(nghìn)
Các thể

Châu Phi
Châu Mỹ
Trung Đông

Châu Âu

2354
(26%)
370
(4%)
622
(7%)
472
(5%)

Đông Nam

2890

Châu Á

(33%)

Tây Thái

2090

Bình Dương

(24%)

Toàn Cầu

8797
(100%)

Tỷ lệ/100.000

AFB

Các

AFB

(+)

thể

(+)

Tử vong do lao (bao
gồm cả nhiễm HIV)
SL (nghìn) TL/100.000

1000

350

149

556

83

165

43

19

53

6

279

124

55

143

28

211

54

24

73

8

1294

182

81

625

39

939

122

55

373

22

3887

141

63

1823

29

Ngày nay tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển. Tổ chức Y tế
thế giới năm 2005 ước tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000 người,
số chết do lao kháng thuốc là 116.000 người [7].


5

Bản đồ lao kháng thuốc trên thế giới (WHO) [2] (nơi có dấu tròn)
Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%
bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán, cao nhất

là lao phổi AFB (+) trong đờm (chiếm 54-66%), hiện nay tử vong do lao đứng
hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy [2].
Theo báo cáo kiểm soát lao toàn cầu 2012 của WHO, có 8,7 triệu người
mắc bệnh lao trong năm 2011 (trong số đó lao phổi AFB (+) là 57%), trong đó
có 13% đồng nhiễm HIV, có 1,4 triệu người chết do lao, trong đó 990.000
người chết ở người HIV (-) và 430.000 người chết ở người HIV (+). Trong 1,4
triệu người chết do lao có 0,5 triệu phụ nữ, khiến lao là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho phụ nữ trên toàn thế giới. Vùng Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 60% số người bị lao trên toàn thế giới.
Khoảng 3,7% trường hợp lao mới, 20% lao phổi cũ bị lao đa kháng thuốc.
Mới đây nhất, theo Báo cáo của WHO năm 2013 cho thấy khoảng 1/3
dân số thế giới bị nhiễm lao; 12 triệu người hiện mắc lao; 8,6 triệu người mới


6

mắc lao; 13% số mắc lao có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong do lao.
Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng.
Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện
ở hầu hết các quốc gia [18].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trong
khu vực, đứng thứ 13 trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới, theo
thống kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số
bệnh nhân lao hiện mắc là 221.000 ca, trong đó khoảng 78.000 ca AFB (+), tỷ
lệ mắc lao hàng năm có xu hướng tăng lên, tỷ lệ tử vong do lao là
25,1/100.000 người, tương đương 20.800 người. Dựa vào chiến lược DOTS
thông qua mạng lưới chống lao tuyến cơ sở, đến năm 2007, CTCLQG Việt
Nam đã đạt mục tiêu của WHO đặt ra là phát hiện trên 70% các ca lao phổi
mới AFB (+) và điều trị lành bệnh trên 85% những ca này. Tuy nhiên những

thách thức cũng đang gia tăng, đó là tình hình lao/HIV, lao đa kháng thuốc,
siêu kháng thuốc xuất hiện. Vì vậy, mặc dù được điều trị và quản lý, lao vẫn
là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại của Việt Nam. Người nhiễm HIV có
nguy cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm. Bệnh lao là
“sát thủ” hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV, gặp ở 50% người nhiễm
HIV. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là
thể lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh [7].
Trong năm 2011 có 30.000 người chết vì bệnh lao, 180.000 người mắc
lao (trong số đó lao phổi AFB (+) là 73%), trong đó có 14.000 bệnh nhân lao
nhiễm HIV.
Mới đây nhất, tại hội nghị tổng kết công tác chống lao Quốc gia năm
2013, triển khai kế hoạch 2014, Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc
gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới. Đồng thời đứng thứ 14 trong 27


7

nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới. Hàng năm,
Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới, 170.000 người mắc lao lưu
hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000
người tử vong do bệnh lao [36].
Theo số liệu Ban điều hành dự án phòng chống lao Quốc gia sơ kết 6
tháng đầu năm 2014 (12/8/2014), cả nước phát hiện trên 50.000 bệnh nhân
lao, trong đó có 49,6% bệnh nhân lao phổi AFB (+).
1.1.3. Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm
Soi đờm trực tiếp tìm AFB, chỉ khi có khoảng trên 5000 trực
khuẩn/1ml thì mới dương tính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân
lao phổi (ở Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%) [2].
Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoán
dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB [8].

1.2. Cơ chế bệnh sinh của lao phổi
1.2.1. Vi khuẩn gây bệnh [28], [29], [30]
Chủ yếu là trực khuẩn lao người (M. tuberculosis hominis); có thể do
trực khuẩn lao bò (M. bovis) nhưng ít gặp. Nguồn gốc của trực khuẩn lao do
bội nhiễm từ môi trường bên ngoài hoặc từ tổn thương cũ, trực khuẩn tái diễn
trở lại. Những người có HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn
có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M.
atipiques)
1.2.2. Vị trí tổn thương
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thuỳ
đỉnh và phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi). Cơ chế được giải thích là do cấu
trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với
vùng khác, vì vậy trực khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [28], [29], [30].


8

1.2.3. Tuổi mắc bệnh
Lao phổi thường gặp ở người lớn; ở trẻ em lao phổi hay gặp ở trẻ 10 –
14 tuổi. Đây là lứa tuổi có nhiều thay đổi về nội tiết, bệnh lao phổi có những
đặc điểm riêng.
1.2.4. Yếu tố thuận lợi [28], [29], [30], [32].
Tiếp xúc với nguồn bệnh: Lao phổi là do kết quả của việc hít các hạt
dịch nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Những hạt dịch nhỏ này
được đào thải ra ngoài do bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc những động tác hô hấp
gắng sức khác. Đờm của họ có chứa nhiều trực khuẩn lao, đặc biệt ở những
người có số lượng trực khuẩn lao đủ lớn để soi đờm cho kết quả dương tính.
Những bệnh nhân tổn thương lao hang có trực khuẩn rất nhiều trong đờm.
Những giọt dịch nhỏ có đường kính 0,5 μm có thể tồn tại trong không khí
trong phòng vài giờ nên làm tăng tốc độ lây lan. Tuy nhiên, một khi những

hạt dịch nhỏ này rơi xuống mặt đất thì những hạt dịch này cũng khó có thể
xâm nhập vào các phế nang do có kích thước khá lớn mặc dù chúng cũng có
thể bị tung lên do quét, rũ chăn màn. Theo WHO ước tính cứ mỗi một bệnh
nhân lao phổi không được điều trị sẽ có thể lây nhiễm cho từ 10 – 15 người
mỗi năm. Tuy nhiên, hầu hết những người này sẽ không phát triển thành lao
hoạt động. Khả năng lây bệnh sẽ giảm nhanh chóng một khi hiệu quả điều trị
bắt đầu; các trực khuẩn sẽ kém lây nhiễm mặc dù chúng vẫn tồn tại trong đờm
nếu bệnh nhân giảm ho. Những nghiên cứu về tình trạng tiếp xúc trong gia
đình có người mắc lao đã nhận thấy rằng tình trạng lây nhiễm sẽ kết thúc
trong phạm vi 2 tuần kể từ khi điều trị bắt đầu có hiệu quả.
Một số bệnh lý và một số trạng thái đặc biệt cũng là điều kiện thuận lợi
dễ mắc lao phổi: bệnh bụi phổi, bệnh phổi do virus, bệnh đái tháo đường, loét
dạ dày – tá tràng; có HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, phụ nữ có thai, nghiện rượu,
người già…


9

Mức sống thấp, chiến tranh, căng thẳng tinh thần… đều là yếu tố thuận
lợi cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng.
Yếu tố gen: những năm gần đây có một số công trình nghiên cứu đề cập
đến vai trò của hệ HLA, Haptoglobulin… trong việc cảm thụ với bệnh lao.
Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi ở người già cũng gặp nhiều
hơn [6].
1.3. Giải phẫu bệnh lý [1], [28], [29], [30], [32].
1.3.1. Đại thể
Tổn thương ở phổi rất đa dạng, tuỳ thuộc vào từng người bệnh. Về đại
thể, tổn thương lao hay gặp ở phổi là:
Hang: có thể một hoặc nhiều hang, kích thước hay gặp từ 2cm đến
5cm. Trong thể viêm phổi bã đậu thì có thể có những hang khổng lồ (đường

kính hơn 7cm), có những trường hợp hang chiếm cả một thuỳ phổi. Những
hang có phế quản thông thì lòng hang sạch; ngược lại, hang chứa nhiều chất bã
đậu khi chưa thông với phế quản. Hang cũ khi thành hang có tổ chức xơ cứng.
Củ lao: Những củ lao mới còn được gọi là củ bã đậu, kích thước
trung bình các củ lao là 0,5 – 3cm. Khi cắt ngang củ lao sẽ thấy chất nửa lỏng,
nửa đặc, màu trắng, đó là chất bã đậu, đây là chất hoại tử đặc hiệu của tổn
thương lao. Khi củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp và được một vỏ xơ bao bọc,
tách biệt thì được gọi là u lao. Trong quá trình diễn biến của bệnh có những củ
lao đã vôi hoá. Các củ lao làm cho tổ chức phổi giảm hoặc mất tính đàn hồi.
Tổn thương có thể khu trú tại một thuỳ của phổi (hay gặp là thuỳ trên
phổi phải) hoặc rải rác khắp hai phổi trong phế quản - phế viêm do lao.
Kèm theo: Các tổn thương kèm theo có thể gặp là giãn phế quản, giãn
phế nang…


10

1.3.2. Vi thể
Viêm lao xuất tiết: Đây là biểu hiện sớm khi trực khuẩn xâm nhập
vào phổi. Phản ứng viêm thường không đặc hiệu. Đầu tiên là phản ứng của
bạch cầu đa nhân trung tính, sau đó là các tế bào đơn nhân với nhiều đại thực
bào. Các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao
mạch bị giãn. Sau đó các tế bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có
nhân to không đồng đều.
Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn
hình thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao
đó là nang lao, ở trung tâm là chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế
bào bán liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc
ngoài cùng. Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao
giờ cũng có tế bào bán liên.

Tổn thương không đặc hiệu: Tổn thương mao mạch, xẹp phế nang,
giãn phế nang...
1.4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi
1.4.1. Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm thường quy
1.4.1.1. Lâm sàng
Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì vậy chẩn đoán
xác định nhiều khi rất đơn giản nhưng cũng nhiều khi khó khăn khi không tìm
thấy AFB trong bệnh phẩm. Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng chỉ
có giá trị gợi ý, không quyết định được chẩn đoán.
Theo Maekura R và Cs (2001) thì triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý
chẩn đoán sớm ngay cả khi X quang phổi bình thường, trong nghiên cứu của
mình, tác giả thấy có 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy trong
khi X quang phổi bình thường, trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng của lao ở thời điểm chẩn đoán, tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho >1
tháng, sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù X quang phổi bình
thường [36].


11

* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:
- Khởi phát từ từ (bán cấp): Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặc
biệt trong lao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiện
triệu chứng, bệnh nhân bắt đầu với mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốt
nhẹ về chiều, ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [25], [32].
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệu
chứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêm
long đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột bằng ho ra máu, tràn khí màng
phổi, viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [25], [32].
- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% các

trường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phim
phổi hàng loạt [22], [25], [32].
* Triệu chứng lâm sàng:
+/ Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi, bệnh nhân có sốt nhẹ, khi
sốt cao thường tổn thương rộng hay có bội nhiễm vi khuẩn khác mà qua cấy
vi khuẩn ở dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra. Hay gặp bệnh nhân sốt
nhẹ về chiều và triệu chứng này trong bệnh lao ngày nay được cho là do tác
động của một số Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4) [22], [25], [32].
- Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,
thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh.
- Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnh
nhân khá mệt do mất điện giải và do mất ngủ [22], [25], [32].
+/Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Theo nhiều tác giả thì > 90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho
có đờm đến ho ra máu. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên thử đờm tìm AFB cho
những người ho > 2 tuần. Ho đờm nhầy, màu vàng nhạt, có thể màu xanh


12

hoặc mủ đặc. Đây cũng là triệu chứng quan trọng mà người thầy thuốc cần
cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán. Khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh bắt
đầu biểu hiện bằng triệu trứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái
huyết. Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB (-), do bệnh nhân
không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương pháp trực tiếp khó khăn,
phải lấy dịch rửa phế quản, phế nang để xét nghiệm [2], [22], [25], [32].
- Đau ngực: Là triệu chứng hay gặp khi có những tổn thương phối hợp
như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nếu tổn thương rộng có thể gây
khó thở, thậm chí suy hô hấp [6], [22].

+/ Triệu chứng thực thể:
Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng thực thể,
nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịch màng phổi (Hội chứng 3
giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard), ran nổ hoặc ran ẩm thì hít
vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạch chèn ép). Một số trường hợp
có thể nghe thấy rì rảo phế nang giảm ở vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy
ran nổ cố định ở một vị trí (thường vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá
trị [1], [22], [25], [32].
1.4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh trong lao phổi
* Nghiên cứu về X quang phổi chuẩn:
Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên
chụp X quang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưa
thể thay thế được, chụp X quang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khám
bệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán lao
sau đó mới là phương pháp khác.
- Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên X
quang thành 3 mức độ [66]:


13

+ Mức độ nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, diện tích tổn thương
ở một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy phổi.
+ Mức độ vừa (Độ II): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tích
không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 một
phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.
+ Mức độ nặng (Độ III): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy
phổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm.
- Đặc điểm tổn thương lao trên X quang phổi chuẩn:
Thường có 4 hình thái tổn thương hay: Tổn thương nốt, thâm nhiễm,

hang, vôi xơ. Theo Wolinsky E (1989), tổn thương lao thường gặp ở vùng cao
(phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổn thương thấp hay gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn dịch [5], [6], [52], [67].
Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay
bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2 mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tập trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nông
khác nhau [60], [61].
Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần
nhất, đường kính > 1 cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễm
như: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam
giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt
rải rác trong phế quản phế viêm lao [61], [62].
Tổn thương hang: Là hình bóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang
liên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3 mm, hơi đậm, đậm độ cản
quang thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quanh hang ở
tổn thương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn


14

thương vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo
tổ chức lân cận, hang lao là điều kiện tốt cho trực khuẩn lao phát triển [61].
Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5 cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián
tiếp qua co kéo tổ chức [61].
Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tố X
quang cho phép chẩn đoán lao phổi: đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi, ở

hai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi. Các
yếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi [28], [29].
Theo Bùi Xuân Tám (1999), chụp X quang phổi chuẩn là phương pháp
cơ bản để chẩn đoán lao phổi. Lợi ích của phim phổi chuẩn là một tài liệu
khách quan để phân tích tỉ mỉ tổn thương lao. Chỉ có X quang phổi chuẩn mới
chẩn đoán được các thể lao phổi và các giai đoạn tiến triển (kết hợp với lâm
sàng và xét nghiệm), xác định vị trí tổn thương lao, vị trí và kích thước và số
lượng hang lao. Ngoài ra, X quang còn cho phép theo dõi và đánh giá kết quả
điều trị bằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị, nếu tổn thương
xóa nhanh dưới một tháng thì không phải là lao phổi. Tuy nhiên không có tổn
thương X quang nào là đặc hiệu cho lao phổi mà chỉ có hình ảnh gợi ý, cần phải
đọc phim theo chuỗi nghĩa là khi đọc phải kết hợp với lâm sàng, cơ chế bệnh sinh,
các xét nghiệm khác và các phim trước đó. Ba đặc điểm cơ bản trên phim X
quang phổi của bệnh nhân lao phổi: tổn thương thường gặp ở vùng cao (hạ đòn và
đỉnh phổi), nhiều dạng tổn thương phối hợp và tiến triển chậm [42], [64], [65].
* Nghiên cứu cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) trong lao phổi:
Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,
tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nên


15

phát hiện tổn thương nhạy hơn, xác định vị trí tổn thương chính xác hơn so
với X quang chuẩn. Các hình ảnh tổn thương tương tự như trên phim phổi
thường: Tổn thương dạng hang, chấm nốt, đông đặc nhu mô, tràn dịch màng
phổi, tràn khí màng phổi, hạch trung thất.
Kyung Soo Lee và Cs (1999), nghiên cứu 188 bệnh nhân nghi ngờ lao
phổi thu được kết quả như sau: 133/146 bệnh nhân (91%) đã được chẩn đoán
chính xác là lao phổi trong khi 32/42 bệnh nhân không bị lao đã được loại trừ.
Từ đó tác giả đã rút ra kết luận: CLVT lồng ngực có thể giúp cho chẩn đoán

lao phổi trong hầu hết các trường hợp. Dựa trên các hình ảnh của phim CLVT
có thể phân biệt được tính chất hoạt động hay không hoạt động ở hầu hết các
trường hợp [61].
1.4.1.3. Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi
* Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16-22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ,
do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm
ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp
ứng với điều trị. Theo Hoàng Văn Huấn và Cs (2001), đa số trường hợp hồng
cầu trong giới hạn bình thường. Số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ
bạch cầu lympho có thể tăng [6].
* Tốc độ máu lắng tăng cao. Theo Bùi Xuân Tám (1998), tốc độ máu
lắng tăng cao gặp ở 90% số bệnh nhân. Tuy nhiên, mức độ tăng cao của máu
lắng chỉ phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứ không phản ánh mức độ
nặng của bệnh, càng không thể dùng nó để chẩn đoán lao phổi vì tốc độ máu
lắng cũng có thể tăng cao trong các bệnh khớp, gan, thận, ung thư [2], [31].
* Phản ứng Mantoux:
Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độ nhạy
> 80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa lao với
các bệnh phổi khác [61].


16

Kỹ thuật phản ứng Mantoux:
+ Tiêm trong da 0,1ml tương đương với 5 hay 10 đơn vị tuberculin (tùy
loại), vị trí thường tiêm là 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay.
+ Đọc kết quả sau 72 giờ. Đo đường kính nốt sẩn theo chiều vuông góc
trục cẳng tay (tính bằng mm), không tính kích thước quầng hồng.
Nhận định kết quả:
+ Đường kính sẩn cục < 5mm: âm tính. Một số trường hợp có thể âm

tính giả mà hầu hết ở họ thường do sốt, người lớn tuổi, người nhiễm HIV (đặc
biệt nếu CD4 < 200 tế bào/µl), hoặc ốm nặng mà nhiều trong số họ không
phản ứng với kỳ test da nào. Sự suy nhược cơ thể do các kháng thể ức chế đã
hiện diện hoặc do quá nhiều tế bào T đã bị hoạt hóa làm cho quá trình bệnh
khu trú đến mức tối đa không đủ để tạo ra phản ứng da có ý nghĩa.
+ Đường kính sẩn cục từ 5-9 mm: nghi ngờ. Những bệnh nhân có nguy
cơ cao mắc lao chỉ với kết quả Mantoux = 5 mm là những trường hợp có bằng
chứng trên X quang lao trong quá khứ, những trường hợp giảm miễn dịch như
mắc HIV hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (như: các chất ức chế
yếu tố hoại tử u (TNF – α), sử dụng corticosteroid với liều > 15mg/ngày/tháng)
hoặc những người có tiếp xúc nhiều với bệnh nhân lao phổi.
+ Đường kính sẩn cục ≥ 10 mm: dương tính. Những người này có một
số yếu tố nguy cơ cao như họ là những người di cư gần đây từ các vùng có
nguy cơ lao cao, tù nhân, vô gia cư, những bệnh nhân bị mắc một số bệnh như
bệnh bụi phổi, suy thận, đái tháo đường, ung thư vùng đầu cổ và những người
cắt đoạn dạ dày hoặc nối hồi tràng.
Phản ứng Mantoux thể hiện tình trạng miễn dịch của cơ thể đối với trực
khuẩn lao. Phản ứng dương tính chứng tỏ người đó đã bị nhiễm lao. Phản ứng
Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh lao phổi, tùy
từng bệnh nhân. Tuy nhiên không phân biệt được lao hoạt động hay lao đã ổn


17

định. Đường kính sẩn cục càng lớn càng chứng tỏ nhiễm lao mạnh. Tuy vậy
phản ứng âm tính không loại trừ được lao (khi bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch: sởi, cúm, HIV, suy dinh dưỡng…). Cũng có một số trường hợp dương
tính giả như nhiễm Mycobacteria không gây lao, tuy vậy trường hợp này
dương tính rất nhẹ; trong thành phần của tuberculin có những chất khác có thể
gây dị ứng, thường sẽ mất đi sau 48-72 giờ, vì vậy cần tuân thủ thời gian đọc

test; sau khi đã làm được phản ứng da với tuberculin thì tiêm lần 2 có thể làm
tăng phản ứng, vì vậy nếu có thử 2 lần thì cách nhau ít nhất 2 tuần. Một số
trường hợp khác có dương tính giả do họ có sử dụng vaccine BCG. Tuy
nhiên, hiệu quả của vaccine BCG đối với test da có thể suy yếu dần sau vài
năm, sau thời gian này, một test da dương tính nhiều khả năng do mắc lao.
1.4.2. Xét nghiệm tìm AFB
1.4.2.1. Soi đờm trực tiếp tìm AFB
Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong, xong soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1ml
đờm phải có ít nhất 5000 trực khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%
bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi. Ở những giai đoạn sớm
của bệnh tái phát hoặc ở các trường hợp có đồng nhiễm HIV cũng làm giảm
khả năng phát hiện trực khuẩn lao bằng phương pháp soi đờm.
Theo Bùi Xuân Tám (1989), ở quận Hai Bà Trưng Hà Nội, bằng soi
đờm trực tiếp tìm được 57,2% AFB (+). Lao phổi ở người có tuổi, soi trực
tiếp chỉ cho kết quả dương tính là 44%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc
Lan và Cs (2000), 183 bệnh nhân lao phổi nghiên cứu, soi trực tiếp chỉ cho
kết quả dương tính là 27,9% [41].


18

Bảng 1.2. Phân loại kết quả soi đờm
Kết quả soi

Kết quả đọc

Phân loại

> 10 AFB/1 vi trường

Dương tính

+++

1-10 AFB/1 vi trường

Dương tính

++

10-99 AFB/100 vi trường

Dương tính

+

1-9 AFB/100 vi trường

Dương tính

Ghi số lượng cụ thể

Không có AFB/100 vi trường

Âm tính

Không

1.4.2.2. Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen

Nuôi cấy trực khuẩn lao luôn có giá trị vàng trong chẩn đoán lao. Khác
với soi tìm trực khuẩn lao cần phải có một số lượng trực khuẩn đủ lớn như đã
trình bày ở trên thì việc soi mới có hiệu quả trong khi nuôi cấy chỉ cần có một số
lượng trực khuẩn rất ít chỉ với 10 trực khuẩn/ml đờm cũng có thể phát hiện được.
Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặc
điểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, trực khuẩn lao mọc từ 2-3
tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,
nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh
hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [31].
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong
đờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp, theo
các nghiên cứu thì phương pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, tuy nhiên
cũng có trường hợp dương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu
khi xử lý bệnh phẩm. Theo Bùi Xuân Tám, không được kết luận nuôi cấy âm
tính trước ngày thứ 28, ngày cả cho đến cuối tháng thứ 2, nếu vẫn chưa thấy
AFB mọc cũng chỉ nên kết luận tạm thời là nuôi cấy âm tính [27], [31], [32].


19

1.4.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy nhanh (BACTEC, MGIT)
Đây là hai kỹ thuật mới để phát hiện AFB nhanh (7-14 ngày), làm được
kháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao kháng
thuốc, tuy nhiên còn hạn chế do trang thiết bị còn đắt tiền nên không phổ cập
[27], [34].
Kỹ thuật sử dụng hệ BACTEC: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid
palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy trực khuẩn lao, khi trực
khuẩn chuyển hóa sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2 (có cacbon
phóng xạ) được đo bằng máy Bactec -460 TB systerm. Kỹ thuật này cho kết
quả nhanh (5-7 ngày).

Kỹ thuật MGIT (Mycobactetie Growth Indicator Tube).
Sử dụng các chất đặc biệt để kích thích trực khuẩn lao sinh sản nhanh.
Khi chúng phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO2 trong môi trường nuôi
cấy. Dùng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO 2 (môi
trường nuôi cấy chuyển từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này
cũng cho kết quả nhanh từ 3 đến 10 ngày [27], [34].
1.4.2.4. Kỹ thuật PCR-MTB
PCR-MTB là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của trực khuẩn
cần xác định trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của
phản ứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND
Polymerase chịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và các
Deoxynucleotide triphosphat (DNTP). Kỹ thuật PCR-MTB có thể nhân lên tới
triệu lần một mảnh AND mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với trực
khuẩn lao, thời gian cho kết quả nhanh từ 24−48 giờ nhưng không làm được
kháng sinh đồ [26], [27], [41].
Kỹ thuật PCR-MTB được chỉ định chẩn đoán nhanh trong lao phổi
AFB âm tính và lao ngoài phổi, có thể tìm thấy trực khuẩn lao trong 24−48


20

giờ. Độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn so với soi kính và nuôi cấy. Ưu điểm của
phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ trực khuẩn (1-3 trực khuẩn/1mm3 bệnh
phẩm) đã cho kết quả dương tính. Ngoài ra bằng phương pháp PCR-MTB
người ta còn phân biệt được trực khuẩn lao với các Mycobecterium khác.
Định hướng được khả năng kháng thuốc một cách nhanh chóng.
Nhược điểm của phương pháp này là không cho biết trực khuẩn còn
sống hay đã chết. Rất dễ dương tính giả khi bị nhiễm lại các sản phẩm PCR
nếu không tuân thủ chặt các quy trình kỹ thuật. Có thể âm tính giả do sản
phẩm sau khuếch đại có nhiều chất ức chế phản ứng.

Trong nhiều thập niên qua kỹ thuật PCR-MTB được coi như tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nước thì chỉ coi xét nghiệm
này như một tiêu chuẩn tham khảo.
1.5.2.5. Kỹ thuật geneXpert
Kỹ thuật geneXpert là một ứng dụng sinh học phân tử, mang tính đột
phá, tích hợp của 3 công nghệ (tách gen, nhân gen và nhận biết gen), chỉ trong
2 giờ có thể trả lời có trực khuẩn lao hay không, nhiều hay ít và có kháng với
thuốc rifampicine hay không với độ nhậy rất cao độ đặc hiệu rất cao tương
đương kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2−4 tháng theo phương pháp truyền
thống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản đến mức có thể thực hiện ngay
tại tuyến huyện. Hiện nay đã có 32 hệ thống geneXpert đang hoạt động trên
cả nước.
1.4.3. Soi phế quản và xét nghiệm dịch phế quản
Đối với bệnh nhân lao phổi, chỉ định soi phế quản thường được tiến
hành khi tìm AFB đờm âm tính.
Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:
- Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật được thực hiện ở tất cả các bệnh
nhân lao phổi có soi phế quản, để lấy dịch tìm AFB và làm kháng sinh đồ.


21

- Sinh thiết phế quản nếu thấy tổn thương nội phế quản.
- Sinh thiết xuyên thành phế quản nếu không thấy tổn thương trong
lòng phế quản. Kỹ thuật này có hiệu quả chẩn đoán cao đặc biệt ở những bệnh
nhân có hội chứng thuỳ giữa do lao.
- Chọc hút cựa khí phế quản bằng kim nhỏ nếu có hạch trung thất…
Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi:
Được phân loại thành 7 nhóm sau:
- Giả mạc trắng: là hình ảnh niêm mạc được bao phủ bởi lớp chất mủ

viêm màu trắng ngà.
- Phù nề, xung huyết: trong thể này, lòng phế quản thường bị thu hẹp do
sự phù nề niêm mạc trầm trọng kèm theo xung huyết. Tuy nhiên, tổn thương
không hề có giả mạc hay xơ hẹp.
- Xơ, chít hẹp: lòng phế quản bị thu hẹp do xơ, do co kéo, biến dạng méo
mó. Trong một số trường hợp phế quản bị chít hẹp tới mức trở nên bít tắc
hoàn toàn không thể tiếp tục đưa ống soi qua được vị trí tổn thương.
- U sùi: tổn thương được mô tả là bề mặt phế quản thâm nhiễm, sùi bít
lòng phế quản. Thể này thường dễ chẩn đoán nhầm với ung thư.
- Loét, chảy máu.
- U hạt: Giống như hạt gạo nằm dưới niêm mạc phế quản, thể hiện một
tình trạng viêm nhiễm trầm trọng.
- Thể không điển hình: Chỉ thấy hình ảnh phù nề nhẹ hoặc xung huyết
niêm mạc phế quản.
Theo Rimmer J và Cs (1998) thì soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế
quản phế nang tìm AFB trong dịch rửa đã mang lại chẩn đoán xác định những
trường hợp lao phổi mà X quang không điển hình hoặc tổn thương phổi tối
thiểu, xét nghiệm AFB đờm âm tính và nuôi cấy đờm âm tính [67].


22

Kỹ thuật STXTPQ với mục đích là chẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá
trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứu của Chawlar K và Cs cho thấy khi
STXTPQ đã chẩn đoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [61].
Ngoài ra khi soi phế quản còn phối hợp các kỹ thuật như vậy làm tăng
khả năng chẩn đoán lên nhiều [21], [38], [61].
1.5.4. Mô bệnh học
Các mảnh sinh thiết (sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết phế quản,
sinh thiết xuyên vách, sinh thiết tầng, sinh thiết hạch) được chẩn đoán mô học

thấy nang lao điển hình (ở giữa là chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi đến
tế bào bán liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc
ngoài cùng. Trong nang lao, tế bào khổng lồ Langhans có thể ít nhưng bao giờ
cũng có tế bào bán liên) [31], [38], [61].
1.5. Nghiên cứu lao phổi AFB (-)
1.5.1. Định nghĩa lao phổi AFB (-) [8]
Lao phổi AFB (-) thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét
nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến
triển trên phim X quang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV (+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-),
điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh X quang phổi
nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-).
1.5.2. Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới
1.5.2.1. Trên thế giới
Phát hiện và điều trị lao phổi AFB (+) luôn là chiến lược hàng đầu của
CTCLQG, bên cạnh đó việc phát hiện và điều trị lao phổi AFB (-) cũng rất
cần thiết. Lao phổi AFB (-) tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong ít hơn lao phổi AFB
(+), xong việc phát hiện thường khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn nhiều bởi


23

vì triệu chứng lâm sàng của bệnh lao cũng trùng hợp với triệu chứng lâm sàng
của nhiều bệnh phổi khác, vì vậy phải tiến hành những phương pháp chặt chẽ
trong chẩn đoán lao ở những bệnh nhân có đủ ít nhất 3 mẫu đờm kết quả âm
tính. Nếu chẩn đoán những bệnh phổi không phải do lao là bệnh lao thì làm
chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị sẽ không thích hợp. Ngược lại nếu bệnh
nhân lao không được chẩn đoán sớm thì việc điều trị sẽ kém hiệu quả, trực

khuẩn trở lên kháng thuốc và có thể gây tử vong đồng thời đó là nguồn lây
nguy hiểm cho cộng đồng [8].
Nghiên cứu của Stuart M và Cs (1996) cho biết với 139 trường hợp có
triệu chứng nghi lao phổi AFB (-), trong đó có 66 trường hợp được chẩn đoán
lao chủ yếu dựa vào X quang, và nuôi cấy chỉ có 16 trường hợp tìm được trực
khuẩn lao chiếm tỷ lệ 11,5%, 57 trường hợp còn lại bệnh diễn biến tốt về lâm
sàng và X quang do điều trị bằng hoá trị liệu lao [16].
Theo Raviglione M.C (1998) nhận xét, ở giai đoạn sớm của bệnh, các
triệu chứng thường không đặc hiệu, dấu hiệu chủ yếu là sốt về chiều, gầy sút
cân, mệt mỏi, chán ăn. Trong đó ho là triệu chứng phổ biến nhất, lúc đầu ho
khan, sau đó ho khạc đờm, ho ra máu lẫn đờm, ho máu ồ ạt có thể xảy ra do
sự đứt vỡ của thành mạch máu ở hang lao [17].
Theo Rossman M.D và Cs (1999), đặc điểm lâm sàng của bệnh lao phổi
rất đa dạng và không đặc hiệu, tuy nhiên có một số dấu hiệu hướng tới chẩn
đoán lao phổi: sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt
mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, kèm theo bệnh nhân có ho khạc đờm, khái
huyết, đau tức ngực, khó thở xảy ra khi có tổn thương nhu mô phổi rộng, hay
có hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi. Với 110 bệnh nhân được chẩn
đoán lao phổi AFB (-), Bah B và Cs (2002) nhận thấy những bệnh nhân này
có các triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ như sau: sút cân, ho khan 80,9%, đau
ngực 44,3%, ho ra máu 20,2% [14], [50].


24

Theo Colebunder R và Cs (2000) đã nghiên cứu ở Hồng Kông với sự
tiến triển của lao phổi AFB (-) bằng hoá trị liệu. Với 283 bệnh nhân lao phổi
AFB (-) đã được chọn một cách ngẫu nhiên để điều trị hoá trị liệu, lao phổi
hoạt động đã được xác định bằng nuôi cấy, X quang hoặc lâm sàng xấu đi. Ít
nhất 71% của những bệnh nhân này tiến triển thành lao hoạt động, đòi hỏi

phải điều trị. Gần ½ những bệnh nhân lao phổi AFB (-) cần điều trị đã tiến
triển thành lao phổi hoạt động trong 3 tháng đầu [19].
Nghiên cứu của Harries A.D (2001) đã tiến hành trên bệnh nhân ở
Malawi với những bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đã được nhận vào bệnh viện
chẩn đoán lao phổi AFB (-) khi có những triệu chứng sau: ho > 3 tuần, không
đáp ứng với kháng sinh, soi đờm AFB (-), X quang có tổn thương lao phổi.
Dựa vào những tiêu chuẩn lâm sàng đã định sẵn của nghiên cứu. Kết quả cho
thấy có 259 bệnh nhân, 127 nam, 132 nữ với độ tuổi trung bình 37 tuổi thì
93% ho > 3 tuần, 95% đã nhận điều trị một hoặc nhiều loại kháng sinh, 92%
được thử đờm và 97% được kiểm tra X quang phổi. Có 148 bệnh nhân chiếm
57% có 4 tiêu chuẩn trên và 238 bệnh nhân chiếm 92% có 3 tiêu chuẩn trên.
Chẩn đoán lao phổi AFB (-), dựa vào lâm sàng của nghiên cứu có 203 bệnh
nhân chiếm 78%. Có 22 trường hợp (8%) được chẩn đoán lao màng phổi và
34 trường hợp (14%) là chẩn đoán khác [20].
Theo WHO (2005), tỷ lệ lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi ngày càng
tăng ở những nước có cả bệnh lao và HIV phổ biến, sự tăng số bệnh nhân lao
phổi AFB (-) là gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trị chẩn
đoán dương tính của phương pháp soi kính. Vì vậy người ta tiến hành những
phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nhanh AFB và nhận thấy những phương
pháp này có độ nhạy hơn nhiều so với phương pháp soi kính [7].
1.5.2.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta các công trình nghiên cứu lao phổi AFB (-) còn ít. Nguyễn
Việt Cồ và Cs (2000) nhận thấy trong số 1337 bệnh nhân có triệu chứng nghi


25

bị lao phổi AFB (-), các triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ như sau: ho khạc
(86,44%), đau ngực (76,27%), mệt mỏi (75,42%), sốt (69,49%), chán ăn
(56,77%), X quang phổi mức độ trung bình chiếm 68,65% [24].

Theo Trần Văn Sáng (2002), bệnh nhân lao thường có triệu chứng lâm
sàng như: sốt về chiều (37,5-38 0C), mệt mỏi, chán ăn, da xanh, ra mồ hôi
trộm về đêm. Khám thực thể giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ không phát hiện
được triệu chứng gì rõ rệt. Một số trường hợp nghe thấy ran nổ cố định ở một
vị trí là dấu hiệu có giá trị [25].
Theo Bùi Xuân Tám (1998) nhận thấy trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) X
quang phổi: thâm nhiễm khu trú ở phần cao của phổi, có thể phá hủy và lan tràn [31].
Theo Nguyễn Thu Hà (2006), triệu chứng ho máu nhẹ và ho khan ở
bệnh nhân lao phổi AFB (-) chiếm tỷ lệ 28% và 50%. X quang phổi tổn thương
thâm nhiễm 78%, tổn thương hang và xơ hang là 18% và 8%, tổn thương ở thuỳ
trên là 82%. Xét nghiệm PCR-MTB có độ nhậy 57,1%, độ đặc hiệu 93,3%, trị
số dự báo dương tính 85,7%, trị số dự báo âm tính 75,7% [27].
Theo Trần Thị Minh Hằng (2008), triệu chứng ho ở bệnh nhân lao phổi
AFB (-) là 78% trong đó ho khan 52,4%, đau ngực là 51,9%, sốt nhẹ 20,4%,
đa số bệnh nhân không có tiếng ran: 72,2%. Trên X quang, thâm nhiễm
72,9% và tổn thương chủ yếu ở mức nhẹ (60,4%). Xét nghiệm PCR-MTB độ
nhậy: 33,3%, độ đặc hiệu: 87,8%, trị số dự đoán dương tính là 75%, trị số dự
đoán âm tính là 54,4% [34].
Theo Quang Văn Trí (2006), đa số bệnh khởi phát dưới 1 tháng (chiếm
85,79%), phần lớn bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trên 2 tuần nhưng
không cải thiện triệu chứng, bệnh nhân vẫn còn sốt, ớn lạnh về chiều
(74,11%), mệt mỏi, chán ăn, sụt cân (68,02%), ho khan (65,48%), ho khạc
đờm (30,96%), ho ra máu (3,55%), đau ngực (9,64%), khó thở (11,64%) [15].