Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạch cổ di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú tại BV bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là loại ung thư vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng 1%
trong tổng số chung và là loại phổ biến nhất trong ung thư hệ thống nội tiết
với tỷ lệ trên 90% [1]. Trên thế giới tỷ lệ mắc khoảng 0,5 - 10/100.000 dân, ở
Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ này là 1,9/100.000 và tại
thành phố Hồ Chí Minh là 1,5/100.000 đối với nam và 2,8/100.000 dân đối
với nữ [2]. Đây là loại ung thư có tiên lượng rất tốt nếu được phát hiện và
điều trị kịp thời. Trên lâm sàng ngoài việc chẩn đoán ung thư tuyến giáp thì
việc xác định có hay không di căn nói chung và di căn hạch cổ nói riêng có
vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.
Ung thư biểu mô thể nhú là hay gặp nhất trong ung thư tuyến giáp. Theo
thống kê nó chiếm 75% nói chung và 90% trong thể biệt hóa [3]. Theo các
nghiên cứu thì đây là loại có tỷ lệ di căn hạch cổ sớm với tỷ lệ 30% - 90%,
trung bình 60%, đối với trẻ em thì tỷ lệ này còn rất cao, khoảng 80% [4] [5].
Trong một số trường hợp hạch cổ di căn là dấu hiệu đầu tiên để giúp phát hiện
ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ hạch cổ sờ thấy qua thăm khám lâm sàng khoảng
20% và phát hiện qua siêu âm và nạo vét hạch dự phòng 44% - 82% [6]. Theo
các nghiên cứu vị trí hạch cổ di căn thường cùng bên với bên khối u giáp
nguyên phát, 76% di căn hạch ở nhóm cảnh, 24% di căn các nhóm khác [7].
Ngày nay có nhiều phương pháp hiện đại được áp dụng để chẩn đoán ung
thư tuyến giáp và hạch cổ di căn, trong đó siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và
mô bệnh học là các phương pháp phổ biến và thông dụng nhất. Các phương
pháp này có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế, không có biến chứng nguy
hiểm, thực hiện nhanh và cho kết quả tương đối chính xác.
Việc chẩn đoán phát hiện hạch cổ di căn có vai trò rất quan trọng trong
điều trị và tiên lượng ung thư tuyến giáp. Về điều trị, giúp phẫu thuật viên lập


2

kế hoạch điều trị cho bệnh nhân một cách tối ưu, triệt để và hiệu quả. Trong
trường hợp có di căn hạch cổ cần kết hợp nạo vét hạch cổ sau khi cắt bỏ
toàn bộ tuyến giáp. Điều này cũng có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị
bổ sung I131 sau phẫu thuật bởi sẽ giúp tăng hiệu quả điều trị I131 nếu hạch
di căn bị loại bỏ cùng với tổ chức tuyến giáp bị ung thư. Về tiên lượng,
giúp cho theo dõi tái phát tại chỗ, di căn xa và đánh giá thời gian sống của
bệnh nhân.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam, còn rất
ít công trình nghiên cứu một cách kỹ lưỡng về đặc điểm hạch di căn trong
UTBMTG thể nhú. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạch cổ di căn của ung thư biểu mô tuyến
giáp thể nhú tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1.

Chẩn đoán hạch cổ di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
qua lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và mô bệnh học.

2.

Đối chiếu hạch cổ di căn với các giai đoạn lâm sàng của khối u
nguyên phát để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và chỉ định điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.1.1. Trên thế giới
Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều về ung thư tuyến giáp. Năm 1883, Beck là người đầu tiên
báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp.
Năm 1909, Hedinger mô tả sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến
thời kỳ này sự hiểu biết về UTTG còn nhiều hạn chế.
Từ những năm 1940 trở đi đã có nhiều tác giả nghiên cứu về UTTG,
Gerand Marchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG.
Năm 1960, siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giáp.
Đầu những năm 1960, Abramov, Myren C (1962), Nilsson L.R (1964),
Crile G (1966) đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học chẩn
đoán các bệnh lý tuyến giáp [8], [9].
Năm 1969, Kratochwil đầu tiên giới thiệu chọc hút tế bào dưới hướng
dẫn của siêu âm [7].
Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoàn
thiện phương pháp phẫu thuật. Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằng
đồng vị phóng xạ I131 [8], [10]. Đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị
UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu, hormon liệu pháp…
bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó
có các bệnh về tuyến giáp [11].


4

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong
chẩn đoán bệnh tuyến giáp.

Năm 1995, Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ 0,5cm - 1cm nằm ở sâu trong tuyến giáp mà
khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [12].
Năm 2000, Trịnh Thị Minh Châu báo cáo kết quả điều trị I131 đối với
bệnh nhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy giảm tỷ lệ tái phát sau mổ
và kết quả khả quan trong trường hợp ung thư đã có di căn.
Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trong
chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang [13].
Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu vét hạch cổ trong ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [14].
Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang
cho thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các
ổ di căn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I131 trị liệu [15].
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có các tác giả Đinh Viết Tuyên,
Trần Xuân Bách, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về bướu giáp [16], [17].
Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến giáp [18]. Nguyễn
Văn Hùng nghiên cứu về điều trị ung thư tuyến giáp [19]. Lê Công Định và Vũ
Trung Lương nghiên cứu đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến giáp
thể nhú [20].


5

1.2. GIẢI PHẪU PHÂN VÙNG, PHÂN NHÓM HẠCH CỔ VÀ TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ

Hình 1.1. Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [21]
Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch
trong cơ thể. Hệ thống bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi: Chuỗi hạch

sâu và chuỗi hạch nông.
- Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trải dài từ
trên nền sọ cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: Trên,
giữa và dưới.
+ Nhóm cảnh trên: Nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidan, mặt sau của lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn. Đồng thời
nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ
(thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ
nông và hạch dưới hàm).


6

Hình 1.2. Phân bố hạch vùng cổ [21]
+ Nhóm cảnh giữa: Nhận dẫn lưu từ phần trên thanh môn và phần thấp
của xoang lê. Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên
và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau họng,
quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng, phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng.
+ Nhóm cảnh dưới: Nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.
Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.
- Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI
và nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm
dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm

cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch


7

cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm
cảnh cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu
của vùng đỉnh và chẩm của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao
của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây thường là
vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…. Hạch trên đòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải.
1.2.2. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ
được chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial
Sloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:

Hình 1.3. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center [22]


8

Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn là bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới,
bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: Bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn
chũm. Phía trên: Nền sọ. Phía dưới: Ngang mức xương móng (mức phân đôi
của động mạch cảnh chung).
Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. Mốc lâm sàng phía
trên cơ nhị thân và xương móng. Mốc phẫu thuật là chỗ phân đôi của động
mạch cảnh chung.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: Bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: Bờ trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: Ngang mức xương móng. Phía dưới: Cơ vai móng.
Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: Cơ vai móng. Phía dưới: Xương đòn. Phía trước: Bờ
ngoài cơ ức móng. Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ
ức đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh
mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức
đòn chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.


9

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: Bờ trước cơ thang.
Phía dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V làm:
- Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: Hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.

Nhóm VI:
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: Bao cảnh. Phía trên: Xương móng. Phía dưới: Hõm
thượng đòn.
1.2.3. Dẫn lưu bạch huyết (BH) của các nhóm hạch vùng cổ
- Nhóm I:
IA: Môi dưới, sàn miệng, khoang miệng
IB: Sàn miệng, khoang miệng
- Nhóm II:
IIA: Họng, thanh quản, thanh quản, tuyến giáp, khoang miệng.
IIB: Họng mũi, tai và tuyến mang tai.
- Nhóm III: Họng, thanh quản, tuyến giáp, khoang miệng.
- Nhóm IV: Thanh quản, tuyến giáp, họng.
Riêng bên trái: Vùng ngực, bụng và cơ quan sinh dục.
- Nhóm V:
VA: Họng mũi, họng miệng.
VB: Vùng ngực, ổ bụng.


10

- Nhóm VI:
Cổ trước: Thanh quản, tuyến giáp.
Nhóm hồi quy: Tuyến giáp, xoang lê, miệng thực quản.
1.2.4. Dẫn lưu BH của tuyến giáp
- Tuyến giáp (TG) chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.
- Mạch BH ở phía trên theo TM giáp trên.
- Mạch BH phía dưới theo TM giáp dưới và TM giáp giữa.
- Cực trên, thùy tháp và eo tuyến: BH dẫn lưu lên phía trên, đi vào hạch

nhóm II và nhóm III,
- Cực dưới: Ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV.
- Di căn hạch trong ung thư tuyến giáp thường xảy ra theo thứ tự: Ban
đầu đi tới hạch nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ cùng bên rồi
đi đến những hạch cổ bên ở bên đối diện. Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu
nhảy cách.
- Đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông thương
trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di căn
sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).


11

1.3. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.3.1. Giải phẫu đại thể tuyến giáp

Hình 1.4. Tuyến giáp nhìn từ trước [21]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
- Eo giáp: Nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư.
Liên quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân
cổ nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới.

12

- Thùy tuyến giáp: Có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5cm - 8cm,
rộng từ 2cm - 4cm, trọng lượng 40g - 42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ
hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
+ Các mặt:
o Mặt ngoài hay mặt nông: Lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức - móng và bụng trên của cơ vai - móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
o Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
o Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
+ Các bờ:
o Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
o Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
+ Các cực:
o Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
o Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.3.2. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
1.3.2.1. Động mạch giáp trên
- Động mạch giáp trên là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu
tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch
cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến.


13

- Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng
và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở
xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
1.3.2.2. Động mạch giáp dưới
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.
1.3.2.3. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch (TM) của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có
TM giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần
cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải
đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới
bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh
tay đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.


14

1.3.3. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.

Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ.

Hình 1.5. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [21]
1.3.4. Giải phẫu các thành phần liên quan
1.3.4.1. ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của thân ĐM cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào .


15

1.3.4.2. TM cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
1.3.4.3. TM cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.6. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [21]
1.3.4.4. Thần kinh

Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên:
- Dây thanh quản trên (TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt
trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài.
+ Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh
quản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.


16

+ Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
- Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): Là nhánh của thần
kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
+ Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực
quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít hầu
dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp
dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
+ Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do
đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn
vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
+ Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
1.3.4.5. Tuyến cận giáp
- Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong
bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 mm – 4 mm và dày
khoảng 1 mm – 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2 tuyến – 6 tuyến, thường có
4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối
giữa ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có

liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp.
- Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
+ Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:
o Vị trí 1: Ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
o Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.


17

o Vị trí 3: Gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: 1 trong 3 vị trí sau:
o Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
o Vị trí 2: Tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
oVị trí 3: Đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.4. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.4.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
- Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi
và tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin [23], [24].
- Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
+ Giai đoạn bắt Iod.
+ Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
+ Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.

+ Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
- Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%).
Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ
có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào.
- Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được


18

sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự
điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [23], [24].
1.4.2. Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.4.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể.
1.4.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được
tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần
khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang
TG bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội

mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [23], [24].
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có
giá trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, sờ thấy hạch cổ.
Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi
mật độ, thể tích u.


19

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản
gây nghẹt thở.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
- Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm:
+ U có biểu hiện một hay nhiều nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ
ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
+ Khi u lớn: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu.
- Khám phát hiện hạch cổ:
+ Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên với bên khối u (có thể hạch cổ đối bên
hoặc hai bên).
+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm. Hạch rắn, di động,
không đau.
+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở
người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG.
- Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu: Có
thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u.

1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Siêu âm vùng cổ
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán an toàn, không độc hại, chi phí thấp
và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG.
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.


20

- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ u ác tính như: khối
giảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong
u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, có
hạch vùng cổ [7].

Ảnh 1.1. Siêu âm
tuyến giáp, vùng cổ

BN. Lương Thị Kh
Mã BN:14-06-00137

- Siêu âm rất có giá trị phát hiện di căn hạch và theo dõi hạch cổ tái phát.
Khi có từ 2 tính chất sau sẽ gợi ý hạch cổ di căn: Kích thước > 10 mm, hình
tròn, bờ không rõ, giảm âm, âm không đồng nhất, rốn hạch không rõ, các
hạch liên kết với nhau, dính với tổ chức xung quanh... [7].
1.5.2.2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)
Nhiều tác giả đồng ý rằng chọc hút tế bào kim nhỏ là phương pháp quan
trọng nhất trong chẩn đoán các khối u tuyến giáp. Chọc hút tế bào kim nhỏ có
thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính

xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm [7].


21

Đây là phương tiện đánh giá một u giáp với những ưu điểm như:
- Kỹ thuật đơn giản.
- Độ nhạy, độ đặc hiệu cao.
- Thực hiện nhanh, chi phí thấp.
- An toàn, ít gây tai biến.

Ảnh 1.2. Chọc hút tế
bào kim nhỏ dưới
hướng dẫn của siêu âm
BN. Lương Thị Kh
Mã BN: 14 - 06- 00137

- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [25].
Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ [25]
Các tiêu chí chẩn đoán
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán
Lành tính
Tế bào không điển hình
Nghi ngờ u thể nang
Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,
thể tủy, u lympho, ung thư di căn…)
Ác tính

Tỷ lệ ác tính

(%)

Xử trí

1–4

Làm lại CHKN dưới SA

<1

Theo dõi trên lâm sàng

5 -10
15 - 30
60 - 75
97 - 99

Làm lại CHKN
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hay toàn bộ
tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp


22

1.5.2.3. Mô bệnh học khối u sau mổ
- Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH của khối u.
- Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả
và đặc biệt là AJCC (American Joint Committee on Cancer) - Hiệp hội ung

thư Hoa Kỳ sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu [26].
+ Ung thư thể nhú.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể tuỷ.
+ Ung thư thể không biệt hoá.
1.5.2.4. Xét nghiệm định lượng hormone
- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ các hormon trên thường
ở mức bình thường đối với các bệnh nhân có nhân TG ác tính.
- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg):
+ Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ
Tg thường tăng cao.
+ Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn
xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
- Định lượng Calcitonin, CEA:
+ Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
+ Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.
1.5.2.5. Các xét nghiệm khác
- Chụp xạ hình TG: Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate
(Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp.
- Chụp xạ hình toàn thân: Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi đã cắt TG toàn bộ. Chụp xạ hình bằng Tc99m - MIBI,


23

Tc99m - tetrofosmine, Thallium - 201... cũng cho phép phát hiện các di căn
hạch, di căn xa…
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính (CT) và
chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng UTTG vào
cấu trúc lân cận và di căn hạch.
1.5.3. Chẩn đoán

Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: Hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
TG, xạ hình TG và xạ hình toàn thân bằng I131, để có thể chẩn đoán chính xác
và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.5.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư TG
* Phân loại theo giai đoạn TNM theo American Joint Committee on
Cancer (AJCC) 2010 [26].
- T (tumor): Khối u nguyên phát.
+ Tx: U nguyên phát không xác định được.
+ To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: U có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.
o T1a: U có đường kính < 1cm.
o T1b: U có đường kính từ 1cm - 2cm.

+ T2: U có đường kính 2cm - 4cm, giới hạn trong TG.
+ T3: U lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc
u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG (như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh TG).


24

+ T4:
o T4a: Khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ TG xâm lấn tổ chức dưới da,
thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.
o T4b: U kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc các
mạch máu trung thất.
Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
o T4a: Ung thư giới hạn trong TG.

o T4b: Ung thư xâm lấn ra ngoài TG trên đại thể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: Không xác định được hạch vùng.
+ No: Không có di căn hạch.
+ N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng.
o N1a: Di căn hạch nhóm VI.
o N1b: Di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II, III,

IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
- M (metastase): Di căn xa.
+ Mo: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa.


25

1.5.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [26]
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn

Bệnh nhân < 45 tuổi

Bệnh nhân > 45 tuổi

Giai đoạn I

T bất kỳ, N bất kỳ, Mo

T1, No, Mo

Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

T2, T3, No, Mo

Giai đoạn III

T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG thể tủy

Giai đoạn I

T1, No, Mo

Giai đoạn II

T2-T4, No. Mo

Giai đoạn III

T4, No, Mo

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Ung thư TG không biệt hóa: Tất cả mọi trường hợp đều là giai đoạn IV
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú [27]
- Bệnh nhân có kết quả tế bào học khảng định UTBMTG thể nhú.
- Cắt thùy TG + eo TG: Khi BN có tất cả các yếu tố sau
+ Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
+ Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
+ Không có di căn xa.
+ Không có hạch cổ.