mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch di căn trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết
(90%) và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [1]. UTTG
chiếm 1% các loại ung thư nói chung [2]. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam,
ở mọi lứa tuổi trong đó hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 trên thế giới có 49.211 ca mới
mắc, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 dân và số tử vong là 11.206 người, chiếm tỷ lệ
0,3/100.000 dân [3[][4]. Tỷ lệ UTBMTG có xu thế tăng lên, song tỷ lệ tử
vong không thay đổi. Tại Việt Nam, vào thập kỷ 70 của thế kỷ XX, UTBMTG
chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1 % trong tổng số các loại ung thư, nhưng đến năm
1994, tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% [3]. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến
giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp,
sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…
Về mô bệnh học, 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và
nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 -10 năm sau mổ tương ứng là
95% và 90%. Di căn hạch cổ rất thường gặp, khoảng 50% có hạch di căn vào
thời điểm chẩn đoán ban đầu. Đặc biệt loại thể nhú biểu hiện di căn hạch cổ
khá sớm. Các nghiên cứu kết quả nạo vét hạch vùng với mục đích dự phòng
cho thấy 27-82% số UTBMTG biệt hoá có di căn hạch kín đáo [5][6][7]. Về
điều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạo vét
hạch cổ kết hợp điều trị bằng I
131
.
Ngày nay có nhiều phương pháp để giúp chẩn đoán như siêu âm, chụp xạ
hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ Siêu âm có độ nhạy cao trong việc
phát hiện hạch to, cung cấp thông tin về hình thể, kích thước, tính chất của
hạch. Điều này rất hữu ích cho việc xác định hạch di căn. Siêu âm có thể thực
1
hiện được ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, thực hiện đơn giản,
nhanh và cho kết quả tương đối chính xác.

Về điều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạo
vét hạch cổ kết hợp điều trị bằng I
131
. Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vào
tình trạng di căn hạch cổ. Do đó, việc đánh giá chính xác hạch cổ là rất quan
trọng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vào tình trạng di căn hạch cổ. Do đó,
việc đánh giá chính xác hạch cổ là rất quan trọng, giúp lựa chọn phương pháp
điều trị và tiên lượng bệnh.
Ở Việt Nam, còn rất ít những công trình nghiên cứu một cách kỹ lưỡng
về đặc điểm hạch di căn trong UTBMTG. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến giáp thể
nhú tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
 
 !"#$%
& '(")*"+ ,-%*,.
#/010
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 Beck là người đầu tiên
báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp [9].
Năm 1909 Hedinger mô tả sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời
kỳ này sự hiểu biết về UTTG còn nhiều hạn chế.
Từ những năm 1940 trở đi đã có nhiều tác giả nghiên cứu về UTTG, Gerand
Marchant là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học UTTG.
Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim

nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào
kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến
ngày nay [10].
Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến
giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn
đoán BNTG [11].
Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoàn
thiện phương pháp phẫu thuật. Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng
cổ cho một ca cường cận giáp [12]. Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụng
phẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [13]. Từ đó loại hình phẫu thuật này đã
được các phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những
3
chỉ định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật UTTG. Seidlin
là người đầu tiên điều trị UTTG bằng đồng vị phóng xạ I
131
[14], [15]. Đến nay đã
có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu,
hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [ 16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [11].
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà
khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [11].
Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I

131
đối với bệnh
nhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ tái phát sau
mổ và kết quả khả quan trong trường hợp ung thư đã có di căn.
Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I
131
trong
chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang. Vì hai loại
tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình
thường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thư
tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17].
Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu vét hạch cổ trong ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [57].
Năm 2011, tác giả Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu
âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu
mô tuyến giáp [18].
4
Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng,
cũng công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [19][20]. Nguyễn
văn Hùng nghiên cứu về điều trị ung thư tuyến giáp[55]
Về điều trị các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cho
thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di
căn của UTTG khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I
131
trị liệu [21].
Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có các tác giả Đinh Viết Tuyên ,
Trần Xuân Bách, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về bướu giáp. Lê Công
Định và Vũ Trung Lương NC đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến
giáp thể nhú, Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến giáp.
[22], [23], [24], [55].

1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu đại thể
234!"#$35)6&78
5
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [26].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-
4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:

+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
6
1.2.2. Cấu tạo tuyến giáp
TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.
Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [25],[26].
1.2.3. Các phương tiện cố định
- Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.
23&9#$:,(0!"#$6&78
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter- NXB Y học- 1996)
1.2.4. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
7
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.
Tĩnh mạch(TM):
Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các
TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [25], [26].
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [27].
8
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.

Vùng VII: Hạch trung thất trên.
Phân chia nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini. Chia thành 6 nhóm [58]:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới hàm.
Nhận bạch huyết: Môi, tháp mũi, sàn miệng và phần lưỡi di động.
Nhóm II: Nhóm hạch cổ trên(thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyến
mang tai, tai).
Nhận bạch huyết: Từ vùng khí quản, thực quản trên.
Nhóm III: Nhóm hạch cổ giữa(thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng).
Nhận bạch huyết: Miệng, hầu, thanh quản, vòm miệng,tuyến giáp.
Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa.
Nhận bạch huyết : Hầu, thanh quản, tuyến giáp. Bên trái : vùng ngực, bụng và
cơ quan sinh dục.
Nhóm V: Nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mang
tai, tai). Nhận bạch huyết: Tuyến mang tai, mũi và miệng hầu. Bên trái: vùng
ngực,bụng và cơ quan sinh dục.
Nhóm VI: Nhóm hạch cổ trung tâm (nhóm trước tạng: thanh quản, tuyến
giáp). Nhận bạch huyết: Thanh quản, tuyến giáp.
9
TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng lympho
ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vào
hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch
cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
23;<=>?@2,$A'B9?2C36&D8
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoang
bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.
10
1.2.6. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [25], [26].
1.2.7. Giải phẫu các thành phần liên quan
23EF:GH+((?76&78
&D '
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [26].
11
&D& 4
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
&D; 4
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.
237#>?!"#$I3JK6&78
(Trích từ Atlas giải phẫu ngườicủa Frank H. NetterLNXB Y học- 1996)
&DE 4B*
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên:
+ M!+I4C4N4K: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong
và ngoài.
- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
12
- Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [25].
OM!B*++PI4C4NNQK: là nhánh của thần
kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
o Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực
quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít
hầu dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM
giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do
đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn
vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
o Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
&D74!"R#$
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,

nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [25], [26].
- Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
•4!"R#$S Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
13
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
•4!"R#$)S ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sau
hoặc phía dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%).
Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ
có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào
14
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được
sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự
điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [28], [29].
1.3.2. Tác dụng của T3, T4 [19], [20]
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì
nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [29].
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết
vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của
cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị tổn
thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra
tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [29], [30], [31].
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,

tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
15
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [31].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [2].
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán [33], [34], [35].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán [2].
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và BH.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của
tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG.
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.5.1. Lâm sàng
74,T:6;U8V6;D8
LTrong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có
giá trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng
cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.
- U lớn nhanh gợi ý ung thư.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

16
7&4,TW6;X8V6;Y8V6E8V6E8
 Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.
• U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
• U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
• Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
 Khám phát hiện hạch cổ.
• Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
• Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
• Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưng
thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
 Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.
• Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên
với khối u.
 Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp.
1.5.2. Cận lâm sàng
7&Z[,0P@6;8V6;&8V6;D8V6;X8V6E8
 Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH.
Nồng độ các hormon trên thường ở mức bình thường đối với các bệnh
nhân có nhân TG ác tính.
 Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).
Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ Tg
thường tăng cao.
Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn
17

xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
 Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).
Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.
7&&F>?68V6E;8V6EE8
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,
rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG.
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có
đường kính dưới 5 mm [15].
- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối
giảm âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên
trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ
Doppler, có hạch vùng cổ [23], [24].
- Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân
sau điều trị bằng phẫu thuật và I
131
.
- Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn
thương lành tính với tổn thương ác tính. Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vào
đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ.
7&;9-%"  \*]I^Q_L^@Q@@@_$K
67Y8V6;D8V6E8V6EE8V6E78
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp,
nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn
của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu

điểm như:
18
- Kỹ thuật đơn giản
- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao
- Thực hiện nhanh, ít tốn kém
- An toàn, ít gây tai biến
Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định
và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [45].
23U9-%"  \*]6E78
7&EF"T3
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ
TG và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại. Kết quả sinh thiết
tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [37], [44], [46].
7&7F"*(?
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác MBH của khối u.
Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả và
đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu.
19
o Ung thư thể nhú và nhú nang.
o Ung thư thể nang.
o Ung thư thể tuỷ.
o Ung thư thể không biệt hoá.
23DS23 !"#$%6;D8
- 9#`[,*#
o Chụp xạ hình TG [46], [47]
Thường sử dụng I
131

, I
123
hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình
cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp. Phần lớn UTTG không
bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn
nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân lạnh là 5-15%. Tuy nhiên, nhân lạnh
trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang tuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá
trị xác định bản chất u nhưng có thể bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ
hơn 1cm do độ phân giải hạn chế.
o Chụp xạ hình toàn thân [49]
Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá trị khi
đã cắt TG toàn bộ. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,
Thallium-201 cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…
20
o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [41], [50]
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện
để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có
tiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết TG và đánh giá di căn
hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
1.5.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
TG, xạ hình TG và xạ hình toàn thân bằng I
131
, để có thể chẩn đoán chính xác
và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
< ,4aS
* <@4Q@_b99&cc678
- T (tumor): khối u nguyên phát.

+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.
o T1a: u có đường kính < 1cm.
o T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.
+ T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG.
+ T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc
u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG ( như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh TG ).
21
+ T4:
o T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ TG xâm lấn tổ chức
dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc TK TQQN.
o T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh
hoặc các mạch máu trung thất.
Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
o T4a : ung thư giới hạn trong TG.
o T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài TG trên đại thể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
- N1a: di căn hạch nhóm VI.
- N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm II,
III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
- M (metastase): di căn xa.
+ Mo: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
22
d  <        ,  @  _b99  &cc  I_@  b

9@@9@K 6&8V67&8
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
T1, No, Mo
T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG thể tủy
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T1, No, Mo
T2-T4, No. Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư TG không biệt hóa, tất cả mọi trường hợp
đều giai đoạn IV
* Chẩn đoán phân biệt UTTG [53]
Bướu cổ đơn thuần:
Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành.
Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, không

cúi đầu xuống được.
Sụn phễu, dây thanh di động bình thường.
Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào cho chẩn đoán phân biệt.
Chẩn đoán phân biệt giữa các thể UTTG: phân biệt dựa vào kết quả
chọc hút tế bào, kết quả MBH.
Viêm hạch vùng cổ:
Diễn biến cấp tính với các đặc điểm: sưng, nóng, đỏ, đau.
23
Siêu âm vùng cổ cho chẩn đoán xác định.
U nang tuyến giáp lành tính:
Khối u TG với tính chất của một khối u nang: mềm, ranh giới rõ, di động.
Khám thanh quản thấy dây thanh, sụn phễu di động bình thường.
Siêu âm vùng cổ cho phép đánh giá chính xác tổn thương dạng nang.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt với
thoái hóa nang của một bệnh TG ác tính.
Khối u lành tính tuyến giáp:
Về lâm sàng rất khó phân biệt giữa UTTG và khối u lành tính TG.
Bệnh nhân có thể có nuốt vướng, khó nuốt.
Sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u di động bình thường.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoán phân biệt.
Ung thư biểu mô tuyến cận giáp:
Bệnh hiếm gặp, tuy vậy khối u thường gắn liền với giường TG vì vậy
rất khó phân biệt, tiên lượng bệnh thường kém.
Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị chẩn đoán
phân biệt.
Xét nghiệm máu thấy canxi máu thường tăng cao.
Các ung thư di căn đến tuyến giáp: các khối ung thư di căn đến vùng
thượng đòn có thể xâm lấn vào TG như ung thư biểu mô ở thận, ung thư
ruột ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc
hút tế bào, mô bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy).

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho UTTG. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng
như việc dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư
biệt hoá. Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả.
24
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
U9#$:$#$$eR6&&8V6;78V6;D8V6;X8V6EX8
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh
học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng như
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước u > 4cm, vỏ bao bị
xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp (tuổi < 45, kích
thước u < 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể nang).
- Lấy u TG đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh. Kỹ
thuật này hiện nay không được áp dụng vì thường không lấy đủ rìa mô lành
xung quanh.
- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức TG xung quanh.
- Cắt một nửa hai thùy và eo TG.
- Cắt thùy giáp có u: đây là phẫu thuật tối thiểu trong UTTG, được áp
dụng với u có kích thước nhỏ.
- Cắt TG gần toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo tuyến và cắt bỏ hơn
50% thùy đối diện.
- Cắt TG toàn bộ.
U&9/0$eR6;78
- Ung thư thể nhú:
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau
o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Không có di căn xa.
o Không có hạch cổ.

o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o Kích thước khối u < 4cm.
25