Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại và tỉ lệ nhiễm cytomegalovirus ở bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Teo đường mật bẩm sinh (TĐMBS) là bệnh lý đặc trưng bởi sự gián
đoạn hoặc thiếu hụt của hệ thống đường mật ngoài gan dẫn đến cản trở dòng
chảy của mật. Với tỉ lệ mắc bệnh 1,36 – 1,65/ 10.000 trẻ sinh sống [1], TĐMBS
thuộc nhóm bệnh hiếm gặp, song đây là một trong những nguyên nhân gây vàng
da ứ mật thường gặp ở trẻ em Châu Á [2].
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng TĐMBS như vàng da, vàng
mắt, nước tiểu sẫm màu, đi ngoài phân bạc màu, tăng bilirubin cũng là các
triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý vàng da ứ mật khác. Vì vậy các trẻ
TĐMBS thường dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm gan sơ sinh hoặc vàng da sinh
lý kéo dài. Chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật nối rối gan với hỗng tràng theo
phương pháp Kasai để kịp thời giải quyết tình trạng ứ mật hiện vẫn là phương
pháp điều trị chính được áp dụng cho các bệnh nhân TĐMBS trong những tháng
đầu đời [3], [4], [5], [6].
Cho tới nay nguyên nhân gây TĐMBS vẫn chưa rõ ràng. Nhiều giả
thiết về nguyên nhân gây bệnh TĐMBS đã được đưa như rối loạn điều hòa
miễn dịch, cơ chế tự miễn, di truyền, nhiễm virus... gây ảnh hưởng tới sự phát
triển đường mật, tổn thương đường mật trong thời gian trước và sau sinh.
Trong đó, vai trò của Cytomegalovirus (CMV) được xem như một tác nhân
quan trọng trong chuỗi các phản ứng miễn dịch gây phá hủy dần các ống dẫn
mật nhỏ, các đường mật trong gan và xơ hóa đường mật tiến triển được nhiều
tác giả ủng hộ [7], [8], [9], [10], [11].
Tỉ lệ nhiễm CMV ở các bệnh nhân TĐMBS khá cao. Theo nghiên cứu
của Sooomro và cộng sự tỉ lệ nhiễm CMV trong nhóm TĐMBS là 42% [12].
Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân TĐMBS có nhiễm CMV trong các nghiên cứu
trước đây của Nguyễn Thị Diệu Vinh là 46% [13], Hoàng Thị Thu Hằng là
21,7% [14].

2

Theo một số tác giả, bệnh nhân TĐMBS có nhiễm CMV thường có các
diễn biến sau phẫu thuật phức tạp hơn các bệnh nhân không mang virus này.
Theo Shen, trẻ bị TĐMBS có nhiễm CMV sẽ có tỉ lệ hết vàng da thấp hơn, tỉ
lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ cao hơn và mức độ xơ hóa gan nặng nề hơn
so với trẻ không nhiễm CMV [11].
Từ thực tế lâm sàng trên chúng tôi đặt ra các câu hỏi nghiên cứu:
- Tỉ lệ nhiễm CMV trên bệnh nhân TĐMBS là bao nhiêu?
- Có sự khác biệt gì về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm
bệnh nhân TĐMBS có nhiễm và không nhiễm CMV hay không?
- Tình trạng nhiễm CMV có gây ảnh hưởng gì đến diễn biến sau mổ của
các bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh?
Xuất phát từ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại và tỉ lệ nhiễm
Cytomegalovirus ở bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh” với các mục tiêu
nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại teo đường mật bẩm sinh
2. Xác định tỉ lệ nhiễm Cytomegalovirus ở các bệnh nhân teo đường mật
bẩm sinh


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về teo đường mật bẩm sinh
1.1.1. Khái niệm
Teo đường mật bẩm sinh là hậu quả của tình trạng phá hủy tự phát,
viêm tiến triển của hệ thống đường mật trong và ngoài gan dẫn tới xơ hóa,

làm tắc các đường mật và tiến triển thành xơ gan [3], [15], [16].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu [4], [6], [7], [9]
- TĐMBS được tác giả Burke mô tả lần đầu tiên vào năm 1817.
- Năm 1916, tác giả Holmes đã chia TĐMBS thành 2 loại: chữa được và
không chữa được.
- Năm 1928, tác giả Ladd là người đầu tiên phẫu thuật thành công loại
TĐMBS chữa được.
- Năm 1953, Gross đã chỉ ra TĐMBS là nguyên nhân phổ biến nhất
gây vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ và chủ yếu thuộc loại không chữa được.
- Năm 1957 đánh dấu một mốc quan trọng trong lịch sử điều trị
TĐMBS khi Kasai lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật nối rốn gan với hỗng tràng
để mổ các trường hợp trước đây vốn coi là không chữa được.
- Năm 1994, kỹ thuật mổ Kasai được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
1.1.3. Dịch tễ học [2], [4], [15], [16]
- Tỉ lệ mắc TĐMBS trên toàn thế giới: 1/10000 - 1/20000.
- TĐMBS là bệnh phổ biến ở khu vực Châu Á và Tây Thái Bình
Dương. Tỉ lệ TĐMBS tại Đài Loan và Nhật Bản lần lượt là là 1,3 - 1,5
/15000, 1/ 10000 trong khi đó tỉ lệ này tại Anh, Pháp, Mỹ 1/ 17000 - 1/19000.
- Ở Việt Nam chưa có thống kê tỉ lệ mắc TĐMBS trong cộng đồng
nhưng theo nghiên cứu gần đây tỉ lệ nhập viện vì TĐMBS tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương khoảng 10- 15% trong tổng số bệnh gan mật.
- Giới: nữ mắc nhiều hơn nam.


4

1.1.4. Giải phẫu và phôi thai học gan - đường mật
1.1.4.1. Sự hình thành gan và đường mật trong thời kỳ bào thai [17]
Vào khoảng tuần thứ 3, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên tạo
thành một mầm trước gọi là mầm gan nguyên thủy. Tế bào nội bì của mầm

gan tăng sinh tạo các dây tế bào gan. Các dây tế bào gan tiến vào vách ngang,
là vách nằm giữa khoang màng ngoài tim và cuống noãn hoàng, để ngăn
khoang cơ thể thành khoang bụng và khoang ngực. Ở đó, các dây tế bào gan
phối hợp với những xoang máu phát sinh từ các tĩnh mạch noãn hoàng và tĩnh
mạch rốn để tạo thành nhu mô gan. Còn mô liên kết của gan phát sinh từ
trung mô vách ngang. Lúc đầu, các dây tế bào gan và các mao mạch sắp xếp
hỗn độn, không theo chiều hướng nào. Về sau, chúng được tổ chức lại để tạo
ra những tiểu thùy gan [17].
Từ cuống của mầm gan nảy ra một mầm khác gọi là mầm sau, là mầm
nguyên thủy của các đường dẫn mật. Mầm này dần dần tách rời khỏi mầm
gan nguyên thủy và được nối với cuống của mầm gan bằng một cuống riêng
của nó. Mầm nguyên thủy của mầm dẫn mật nở to tạo ra túi mật và cuống của
nó trở thành ống túi mật. Khi gan chia thành thùy phải và trái thì cuống mầm
gan nguyên thủy chia thành 2 nhánh tiến vào 2 thùy và trở thành ống gan.
Trong gan, 2 nhánh này tiếp tục phân chia nhiều lần tạo ra các ống mật. Ðoạn
dưới của cuống mầm gan nguyên thủy nằm dưới chỗ miệng ống túi mật mở
vào dài ra và trở thành ống mật chủ, miệng ống này mở vào tá tràng [17].
Khi có sự phát triển bất thường sẽ dẫn đến tịt đường mật. Thoạt tiên,
mầm của túi mật và các đường dẫn mật rỗng, về sau do sự tăng sinh của các tế
bào biểu mô, lòng của túi mật và của các đường dẫn mật bị lấp kín. Lòng vĩnh
viễn của chúng tạo ra do sự không bào hóa của các dây tế bào biểu mô đặc.
Nếu sự không bào hóa ấy không xảy ra, túi mật và các đường dẫn mật đặc,
không phát triển và gây ra tịt túi mật hay tịt các đường dẫn mật. Trong trường


5

hợp teo tịt các đường dẫn mật, đoạn bị lấp kín sẽ trở thành dây xơ đặc. Đôi
khi teo tịt các đường dẫn mật giới hạn ở một đoạn ngắn của ống mật chủ. Lúc
đó túi mật, những đoạn ống gan và ống túi mật nằm trên chỗ bị lấp kín sẽ nở

to ra và khi ra đời trẻ sẽ bị tật vàng da do tắc mật bẩm sinh [17], [18].
1.1.4.2. Cấu trúc các tiểu thùy gan [19]
Gan tạo thành chủ yếu bởi những tế bào gan, những tế bào đó hợp
thành những dây tế bào và nối với nhau thành một đơn vị gọi là tiểu thùy gan.
Mỗi tiểu thùy gan là khối đa diện, đường kính khoảng 1-2 mm. Ở trung tâm
mỗi tiểu thùy có một nhánh tận cùng của tĩnh mạch gan gọi là tĩnh mạch trung
tâm tiểu thùy, tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lớn dần từ 50- 500 µm, ra khỏi
tiểu thùy tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy mở vào tĩnh mạch trên gan. Từ tĩnh
mạch trung tâm tiểu thùy tỏa ra những dây tế bào nối với nhau thành lưới gọi
là bè Remak. Trong bè Remak có những khe rất nhỏ thông với nhau và chen
giữa các tế bào gan gọi là những vi quản mật (vi quản mật không có thành
riêng, thành vi quản mật là màng bào tương của các tế bào gan có các vi
nhung mao). Xen giữa các bè Remak có những mao mạch nối với nhau tạo
thành lưới, gọi là mao mạch nan hoa với thành phần 2 loại tế bào: tế bào nội
mô và tế bào Kupffer. Các mao mạch nan hoa vừa nhận máu từ các động
mạch gan, vừa nhận máu từ tĩnh mạch cửa đổ vào cho nên trong mao mạch
nan hoa có sự pha trộn máu. Từ chu vi tiểu thùy, các mao mạch tiến vào giữa
để mở vào các tĩnh mạch trung tâm.
1.1.4.3. Đường dẫn mật trong và ngoài gan [18], [19]
- Dịch mật được bài tiết ra từ các tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản
mật bao quanh tế bào. Vi quản mật không có thành riêng rẽ mà được hình thành
bởi các khe giữa các tế bào gan, có đường kính 1,5 µm đến 1,8 µm.
- Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, chúng tập trung đổ
vào các ống trung gian Hering (tiểu quản mật) và hợp thành ống tiểu thùy có


6

đường kính từ 50µm đến 500 µm. Các ống mật cùng với động mạch gan, tĩnh
mạch cửa tạo thành khoảng cửa (khoảng Kiernan).

- Các ống tiểu thùy đổ vào các ống hạ phân thùy và qua ống phân thùy
đến ống gan phải và ống gan trái.
+ Ống gan phải là hợp nhất của ống gan phân thùy trước và phân thùy sau.
+ Ống gan trái được tạo bởi sự hợp nhất của ba ống mật: ống mật của
phân thùy giữa và hai ống mật của phân thùy bên.
- Khoảng cửa chính là ranh giới xác định đường mật trong và ngoài
gan. Đường mật trong gan tính từ khoảng của trở lên và từ khoảng cửa trở
xuống là đường mật ngoài gan. Như vậy đường mật ngoài gan bao gồm: ống
gan, ống mật chủ, ống túi mật và được chia thành:
+ Đường mật chính gồm: ống gan và ống mật chủ
+ Đường mật phụ gồm: ống túi mật và túi mật
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh [20]
1.1.5.1. Giả thuyết teo mật là bệnh bẩm sinh di truyền [16], [21].
Theo thuyết cổ điển của Yotsuyanogil, TĐMBS được xem là một bất
thường bẩm sinh do sự không thông trở lại của ống mật gây ra bởi tăng sinh tế
bào biểu mô đường mật trong giai đoạn sớm của thời kỳ bào thai dẫn đến bít tắc
đường mật. Bằng chứng cho giả thuyết này được thực hiện ở súc vật thí nghiệm
bằng cách thắt ống mật chủ ở bào thai chó và cừu, thấy vàng da xuất hiện ngay
từ lúc đẻ [16]. Các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy, ở trẻ sơ sinh triệu chứng
vàng da và phân bạc màu xuất hiện muộn hơn. Hơn một nửa số trẻ có phân bình
thường trong một vài ngày đầu sau sinh. Khi mổ tử thi ở trẻ sinh non do các
nguyên nhân khác hoặc thai chết lưu Blanc và cộng sự ít thấy tắc đường mật
ngoài gan. Ngoài ra, các tác giả còn thấy dấu vết còn lại của đường mật là một
dây xơ khi cắt rốn gan. Điều này cho thấy biểu mô đường mật đã xuất hiện sau
đó lại biến mất, có thể do tổn thương bào thai ở giai đoạn muộn [16].


7

Davenport cho rằng TĐMBS liên quan tới các quá trình phát triển bất

thường trong thai kỳ, gây các dị dạng ở đường mật do có khoảng 10-20% các
trường hợp TĐMBS có kèm theo các bất thường bẩm sinh khác như không có
tĩnh mạch chủ dưới, đảo ngược phủ tạng được gọi là hội chứng teo đường mật
bất thường lách (Biliary atresia splenic malformation syndrome - BASM) [3].
Những bất thường này do đột biến gen và bất thường của tấm ống, đột biến
gen CFC1 (mã hóa cho protein xác định việc thuận tay thuận trong quá trình
phát triển thai nhi) dẫn tới bất thường về hình thái và chức năng của đường
mật và sự khiếm khuyết trong quá trình sửa chữa của tấm ống dẫn tới không
đủ trung mô bao quanh đường mật vùng rốn gan hậu quả dẫn tới nứt, viêm và
xơ hóa gây teo ống mật vùng rốn gan. Người ta đã quan sát thấy đột biến dị
hợp tử gen CFC1 tìm thấy ở 5 trẻ trong 10 trẻ mắc hội chứng BASM và tần số
mắc đột biến này ở bệnh nhân BASM gấp 2 lần ở những trẻ bình thường. Do
đó đột biến gen CFC1 có thể ảnh hưởng đến BASM nhưng không đủ để gây
bệnh [16], [21].
1.1.5.2. Giả thuyết teo đường mật bẩm sinh do virus:
Qua nghiên cứu các trường hợp bệnh nhân TĐMBS ở các địa điểm và
thời gian khác nhau nhận thấy nguyên nhân gây TĐMBS có thể do virus.
Nghiên cứu trên 249 trường hợp teo mật trong khoảng thời gian 16 năm ở
New York, Caton AR nhận thấy tỉ lệ mắc TĐMBS thay đổi theo vùng và theo
mùa. Tỉ lệ TĐMBS cao nhất ở nhóm trẻ sinh vào mùa xuân tại New York
trong khi đó ở những trẻ sinh ra tại các thành phố khác lại có tỉ lệ mắc bệnh
cao hơn vào các tháng mùa thu [9].
Cho đến nay có rất nhiều loại virus được cho là có liên quan đến
TĐMBS như: CMV, reovirus, rotavirus nhóm C…..
- Reovirus: vai trò của reovirus typ3 đã được khẳng định trong nhiều
nghiên cứu và ngày càng được quan tâm nhiều. Theo nghiên cứu của Glaser


8

và cộng sự cho thấy 62% trẻ sơ sinh và bú mẹ bị teo mật có kháng thể kháng
reovirus trong huyết thanh. Những nghiên cứu tiến hành ở các bà mẹ mang
thai thấy xuất hiện của các kháng thể kháng IgG kháng reovirus trong huyết
thanh của mẹ trong 6 tháng đầu của thai kỳ và sự lây truyền cho trẻ sơ sinh có
thể xảy ra. Nghiên cứu của Ffaer thấy 20- 40% trẻ mắc bệnh gan mật bẩm
sinh bao gồm cả TĐMBS có kháng thể kháng reovirus typ IgM [22]. Caton và
cộng sự đã phát hiện ARN của reovirus trong mô gan và túi mật của 55%
bệnh nhân teo mật [9]. Tất cả nghiên cứu đã chỉ ra rằng đường mật ngoài gan
là một mô dễ mẫn cảm với reovirus nên được virus sử dụng để nhân ARN và
sinh sôi [9], [22].
- Rotavirus: theo nghiên cứu trên chuột thực nghiệm, rotavirus được
sử dụng để gây nhiễm cho các con chuột khỏe mạnh, 86% các con chuột đó
phát triển thành TĐMBS. Gần đây Allen và cộng sự đã xác định được 2 chuỗi
RRV và SA11 là căn nguyên trực tiếp gây tổn thương đường mật [23].
- Cytomegalovirus: có khả năng gây biến đổi biểu mô đường mật.
Năm 2005, nghiên cứu của Fjear và De Tommaso đã tìm thấy ADN CMV
trong 30- 40 % mô đường mật ngoài gan của trẻ TĐMBS và không thấy ở các
bệnh đường mật khác [22]. Trong nghiên cứu của Fishler thì CMV AND thấy
ở 50% bệnh nhân TĐMBS nhưng cũng có ở 43% các bệnh lý khác [10].
- HBV: theo tác giả Tanaka và cộng sự thấy các kháng nguyên virus
viêm gan B trong bào tương của tế bào gan bệnh nhân bị TĐMBS. Tuy nhiên
tác giả cũng thấy kháng nguyên này ở bệnh nhi viêm gan sơ sinh và u nang
ống mật chủ do cùng một nguyên nhân [22].
1.1.5.3. Giả thuyết teo mật do nhiễm độc tố
Bằng chứng teo mật do nhiễm độc được ghi nhận từ 3 vụ dịch năm
1964, 1988, 2007. Trong mỗi vụ dịch các nhà nghiên cứu đều nhận thấy tỉ lệ
những con cừu non có biểu hiện vàng da, phân bạc màu và được chẩn đoán


9

TĐMBS khi bị chết được sinh ra từ những con cừu cái thả rông trên những vùng
đất bị ngập lụt trước đây. Nguyên nhân có thể do cừu cái khi mang thai đã ăn
phải độc chất khi được chăn thả trên vùng đất bị ngập nước trước đó [24].
- Nhiễm độc ngoại sinh [9], [22]
+ Tiền sử dùng thuốc tránh thai của người mẹ và ảnh hưởng của thuốc
trong thời kỳ mang thai đã được ghi nhận.
+ Tỉ lệ mẹ của trẻ teo mật bị đái tháo đường cũng cao hơn trẻ bình thường.
- Nhiễm độc nội sinh [9], [22]
+ Các tác giả thấy rằng ở trẻ có hội chứng ứ mật thiếu C24,7
alphahydroxylase nên không chuyển 3 betahydroxy 5 cholennocaid thành
chondeoxychonicaid.
+ Sự ứ đọng acid mật bất thường (3 beta hydroxyl 5 cholenic làm tổn
thương đường mật và gây teo mật.
+ Trẻ teo mật có bất thường chuyển hóa acid amin.
1.1.5.4. Giả thuyết teo mật do yếu tố miễn dịch
Theo tác giả Cara Mack cho rằng teo đường mật có thể là hậu quả của
độc chất và nhiễm virus làm biểu mô đường mật bị tổn thương và biến đổi
tính chất, trở thành kháng nguyên bề mặt của các tế bào đường mật. Các
kháng nguyên này được các tế bào Lympho T nhận biết và khi đó, một phản
ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được phát động. Đường mật bị xơ hóa,
teo đét do các phản ứng miễn dịch và dần trở nên mất chức năng [25].


10

1.1.6. Tổn thương giải phẫu bệnh của gan và đường mật.
1.1.6.1. Đại thể [4], [16]

Hình 1.1. Tổn thương đại thể

Gan
Mật độ và màu sắc của gan thay đổi tùy thuộc theo thời gian tiến triển
của bệnh. Trong giai đoạn sớm gan chỉ ứ mật nhẹ, mật độ gan còn tương đối
mềm nhưng gan có thể trở nên ứ mật nặng, chắc hoặc cứng chắc, mặt gan ghồ
ghề, lỗ chỗ ở giai đoạn muộn.
Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan có thể teo toàn bộ hoặc một phần, túi mật có thể
bình thường hoặc chỉ là dây xơ hoặc cục xơ [4], [16].
1.1.6.2. Vi thể [26], [27], [28], [29], [30]
Trong các tiểu thùy gan, các bè gan có những vùng tế bào nhu mô gan
bị thoái hóa với các mức độ khác nhau, biểu hiện bằng các hình ảnh như:
nhân teo nhỏ, bào tương rộng không đều có màu sáng đục hoặc lấm tấm hạt.
Nhiều bè gan có những vùng thoái hóa hạt, thoái hóa nước, chuyển dạng tế
bào khổng lồ nhiều nhân trên diện rộng chúng chèn ép và che lấp mao mạch
nan hoa cùng với hiện tượng xâm nhập các tế bào viêm một nhân trong nhu
mô gan. Ngoài ra còn thấy hình ảnh ứ mật trong tế bào gan, hình ảnh các cục
mật ứ đọng làm tắc nghẽn ống mật gian tiểu thùy.


11

Quan sát khoảng cửa thấy hình ảnh khoảng cửa xơ hóa, trên nền xơ có
thâm nhiễm nhiều bạch cầu đơn nhân và xuất hiện các ống mật tân tạo với
nhiều kích cỡ khác nhau, ngoài ra hình ảnh đường mật bị tổn thương với các
mức độ khác nhau bao gồm hình ảnh: các tế bào biểu mô đường mật thay đổi,
biểu mô tăng sinh gây hẹp lòng ống dẫn mật và xâm nhập tế bào viêm. Đây là
những hình ảnh có giá trị chẩn đoán TĐMBS.
Xơ gan ở các mức độ khác nhau quan sát thấy ở các bệnh nhân. Sự xơ
hóa gan do sự phát triển của tổ chức liên kết ở khoảng cửa, các bè xơ tăng
sinh mạnh từ khoảng cửa sẽ tỏa ra chen vào giữa tế bào nhu mô gan, khoanh

vòng và phân lập nhu mô gan thành đảo tương đối tròn kích thước không đều.

Hình 1.2. Tổn thương vi thể
A- Sự mở rộng khoảng cửa
B- Sự mở rộng khoảng cửa, viêm phù nề, phản ứng tạo vi quản mật,
nút mật trong vi quản.
C- Phản ứng tạo vi quản mật, nút mật trong vi quản.
D- Xơ hóa khoảng cửa
E- Hình ảnh ứ mật điển hình, sự chuyển dạng tế bào khổng lồ


12

1.1.7. Phân loại teo mật
1.1.7.1. Phân loại theo lâm sàng
TĐMBS có khả năng không phải là bệnh đơn lẻ và cũng không phải do
một căn nguyên gây ra. Vì vậy biểu hiện bệnh TĐMBS có thể cùng do nhiều
nguyên nhân hoặc chỉ do một nguyên nhân. Dựa theo biểu hiện lâm sàng chia
TĐMBS ra thành 4 nhóm lớn như sau [3].
TĐMBS có bất thường kèm theo: chia thành 2 nhóm.
- TĐMBS nằm trong bệnh cảnh hội chứng bất thường bẩm sinh như:
hội chứng BASM còn gọi TĐMBS có dị tật lách gặp 10 - 15% bệnh nhân bao
gồm dị tật không có tĩnh mạch chủ dưới, đảo ngược phủ tạng, không có lách,
dị tật tim. Bệnh thường có tiên lượng kém.
- TĐMBS kết hợp cùng với dị tật bẩm sinh khác như: teo thực quản
bẩm sinh, teo tá tràng ….
TĐMBS có nang: nang thường được thấy vị trí trên chỗ đường mật bị
tắc, đây là nhóm có tiên lượng sau mổ tốt do vẫn còn một số kết nối với
đường mật trong gan.
TĐMBS có liên quan CMV: đó là những trẻ có kháng thể IgM CMV

dương tính, sự nhiễm CMV này có thể xảy ra trong suốt giai đoạn chu sinh.
TĐMBS không kèm theo bất thường hoặc dị tật bẩm sinh khác: là
nhóm lớn nhất.
1.1.7.2. Phân loại theo hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Nhật Bản 1976 [3]
- Loại I: teo ống mật chủ
- Loại II: teo ống gan chung
- Loại III: teo ống mật vùng rốn gan


13
Loại 1 (5%)

Loại 2 (2%)

Túi mật có nang chứa dịch mật

Quan sát thấy đường mật tại cuống gan

Loại 3 > 90%

Teo túi mật và không có ống mật chủ

Teo túi mật và đường mật bị tắc

Túi mật chứa dịch nhày và không có ống mật chủ

Hình 1.3. Phân loại TĐMBS theo hiệp hội phẫu thuật nhi Nhật Bản
1.1.8. Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng
1.1.8.1. Triệu chứng lâm sàng [3], [15], [16]
- Trẻ TĐMBS thường là những trẻ đủ tháng và khỏe mạnh.

- Lâm sàng biểu hiện chủ yếu bởi tam chứng kinh điển: vàng da, phân
bạc màu và gan to
+ Vàng da và phân bạc màu là hai triệu chứng xuất hiện sớm và trung
thành. Vàng da có thể xuất hiện sớm từ thời kỳ sơ sinh và kéo dài cùng liền
tiếp sau giai đoạn vàng da sinh lý. Lâm sàng thấy da vàng xỉn kéo dài trên 2
tuần và thường kèm theo nước tiểu sẫm màu.
+ Triệu chứng phân bạc màu xuất hiện sau khi trẻ thải hết phân su, thường
xuất hiện từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đẻ. Phân bạc màu là do bất kỳ nguyên
nhân nào làm acid mật không bài tiết được xuống ruột. Phân trắng như cứt cò hay
xi măng và xuất hiện liên tục là triệu chứng đặc hiệu, biểu hiện tắc đường mật
ngoài gan hoàn toàn. Màu phân hay gặp trên lâm sàng là màu vàng nhạt hoặc
vàng chanh. Để đánh giá màu phân cần theo dõi liên tục, thu thập lại tất cả các bãi
phân của trẻ trong thời gian ít nhất 3 ngày để đối chiếu và so sánh.


14

+ Gan to và mật độ gan thay đổi tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh :
gan to và mật độ mềm gặp trong giai đoạn sớm do hiện tượng ứ mật, kích
thước gan lớn dần theo tuổi của trẻ. Trong giai đoạn muộn gan to, rắn chắc
kèm theo lách to có dịch trong ổ bụng, tuần hoàn bàng hệ.
- Một điểm đáng lưu ý là trẻ TĐMBS có sự phát triển thể chất và cân
nặng hoàn toàn bình thường trong những tháng đầu, thậm chí cho đến lúc
phẫu thuật. Tuy nhiên vẫn có một số trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu
máu hay chậm phát triển.
- Các triệu chứng kèm theo: các triệu chứng của giảm tỉ lệ Prothrombin do
tình trạng kém hấp thu vitamin tan trong dầu như chảy máu nội sọ, chảy máu
ngoài da….
1.1.8.2. Sinh hóa máu [15], [16]
- Bilirubin tăng chủ yếu bilirubin trực tiếp.

- Transamine tăng: AST, ALT tăng nhẹ.
- GGT (Gamma Glutamyl Transpeptidese) tăng cao.
- ALP (Phosphatase kiềm) tăng.
- Tỉ lệ Prothrombin có thể bình thường hoặc giảm.
- Chỉ số AST/tiểu cầu (aspartate aminotransferase to platelet ratio
index - APRI) tăng cao khi xơ gan. TĐMBS là nguyên nhân xơ gan thường
gặp nhất ở trẻ em. Quá trình xơ hóa gan tiến triển ngay cả khi phẫu thuật
Kasai thành công. Mặc dù sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ
gan nhưng đây là thủ thuật xâm lấn và có thể gây ra nhiều biến chứng. Chỉ số
AST/tiểu cầu là chỉ số đánh giá mức độ xơ hóa gan dựa trên số lượng tiểu cầu
và nồng độ AST ở máu ngoại vi theo công thức:

APRI =

AST bệnh nhân
Ngưỡng trên bình thường của AST
Số lượng tiểu cầu

x100


15

Đây là phương pháp đơn giản thuận tiện và không xâm lấn. Đã có rất
nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số này trong việc
đánh giá mức độ xơ hóa gan khá cao khi so sánh với các phương pháp khác
(sinh thiết gan đánh giá xơ gan theo thang điểm METAVIR, FibroScan,
Fibrotest) ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính như viêm gan C,
TĐMBS… [31], [32], [33].
Bảng 1.1: Một số ngưỡng biến đổi sinh hóa trong bệnh TĐMBS [16]

Các chỉ số

Ngưỡng biến đổi

Giá tri bình thường

Bilirubin TP (µmol/l)

> 100

< 20

ALP (U/l)

> 600

35-135

GGT (U/l)

> 100

20- 40

GOT (U/l)

80- 200

15- 40

GPT (U/l)

80- 200

10- 55

1.1.8.3. Siêu âm ổ bụng [34], [35]
Cho đến nay siêu âm gan mật vẫn được xem là phương tiện chẩn đoán hình
ảnh được sử dụng đầu tiên ở bệnh nhi nghi ngờ TĐMBS vì phương pháp này
không sang chấn và có giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm
gan mật phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ làm siêu âm.
Siêu âm được tiến hành tại ba thời điểm để đánh giá sự co bóp,
đường kính và chiều dài túi mật: lúc trẻ đói (sau bú 4h), sau khi trẻ bú 15
phút và sau bú 1h. Mục đích của siêu âm tại 3 thời điểm là nếu có túi mật
và không teo đường mật thì túi mật sẽ tăng co bóp theo đáp ứng sinh lý
bình thường sau khi trẻ bú. Ngoài ra siêu âm có thể hữu ích trong trường
hợp TĐMBS có nang [34].


16

Bảng 1.2. Kích thước túi mật bình thường
Kích thước túi mật

Sau bú 30-60

Khi đói (cm)

Sau bú (cm)

Chiều dài túi mật

2,05 ± 0, 34

2,35 ± 0,45

1,20 ± 0,25

Đường kính túi mật

0,65 ± 0,23

0,80 ± 0,15

0,45 ± 0,15

phút (cm)

Các tổn thương phát hiện thấy trên siêu âm ở bệnh nhân TĐMBS có thể là:
- TĐMBS có nang: là giãn một phần đường mật ngoài gan thành hình
trụ hoặc hình cầu.
- Các nhóm TĐMBS khác hình ảnh siêu âm giống nhau là: không thấy
túi mật hoặc túi mật teo nhỏ, hầu như không thay đổi kích thước trước và sau
bú. Trong trường hợp đường kính túi mật có thay đổi tại các thời điểm trước
và sau bú song nếu chiều dài và đường kính túi mật nhỏ hơn so với bình
thường và sự thay đổi kích thước nhỏ hơn 30% thì cũng không thể loại trừ
chẩn đoán TĐMBS.
- Dấu hiệu TC (triangular cord sign) > 3mm được coi là có giá trị
trong chẩn đoán TĐMBS.
Theo nghiên cứu của Lin và cộng sự, siêu âm là một phương pháp có

giá trị để chẩn đoán TĐMBS với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần
lượt là 86,7%, 77,1% và 79,4% [36].
1.1.8.4. Chụp SPECT [36]
- Chụp SPECT là phương pháp thăm dò chẩn đoán nhằm phát hiện sự
đào thải các chất đồng vị phóng xạ qua đường mật xuống ruột. Phương pháp
này có giá thành cao và chỉ áp dụng được ở một số cơ sở y tế.
- Bệnh nhân được uống thuốc kích bài tiết dịch mật như phenolbarbital
5mg/kg/d hoặc cholestyramine 8g/d uống ít nhất 7 ngày trước chụp.
- Bệnh nhân nhịn ăn trước chụp 4 giờ, được tiêm chất đồng vị phóng xạ Tc 99
và đánh giá hoạt độ phóng xạ trong thời gian ghi hình 1 h, 2 h, 3 h và 24 h.


17

- Bình thường, chất đồng vị phóng xạ được tế bào gan hấp thu, bài tiết
và đào thải xuống mật. Trong teo mật bẩm sinh chất đồng vị này được hấp thu
ở gan nhưng không được bài tiết xuống ruột. Chụp SPECT dương tính khi
không thấy chất đồng vị phóng xạ xuống ruột sau 24h.
- Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao. Theo nghiên cứu của
Lin và cộng sự độ nhạy của xét nghiệm là 100%, độ đặc hiệu 87,5%, giá trị
chẩn đoán 90,5% [36]. Trong một nghiên cứu khác, Dehghani nhận thấy độ
nhạy cao đạt tới 84,5% trong khi đó độ đặc hiệu chỉ đạt 47,8 % và giá trị chẩn
đoán 84,4% [37]. Tuy nhiên trong những trường hợp hội chứng mật đặc hay
trong trường hợp thiểu sản đường mật xét nghiệm này ít giúp cho chẩn đoán
phân biệt.
1.1.8.5. Sinh thiết gan [38]
- Có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa tắc mật trong gan và ngoài gan.
- Sinh thiết gan có giá trị tiên lượng bệnh qua mức độ tổn thương gan và
đường mật trên vi thể. Tuy nhiên độ chính xác của mô bệnh học phụ thuộc vào vị
trí, thời điểm làm sinh thiết và kinh nghiệm của bác sĩ làm giải phẫu bệnh.

- Tổn thương vi thể: cấu trúc tiểu thùy gan vẫn còn mặc dù có xơ hóa ở
khoảng cửa và quanh tiểu thùy gan. Hai tổn thương đặc trưng là tăng sinh các
ống mật tân tạo xung quanh khoảng cửa và xuất hiện các cục mật làm nghẽn các
ống mật. Ngoài ra các tổn thương không đặc hiệu khác bao gồm các tế bào
khổng lồ, viêm xâm nhiễm quanh khoảng cửa, hình ảnh thoái hóa của các tế bào
gan và tế bào biểu mô đường mật hoặc hình ảnh hoại tử tế bào gan [16].
- Giá trị chẩn đoán của mô bệnh học gan cao. Độ chính xác, độ nhạy
và độ đặc hiệu của mô bệnh học được ghi nhận lên tới 94% trong một phân
tích gộp. Tuy nhiên Azar [38] nhận thấy nếu tiến hành sinh thiết gan quá sớm
có thể thấy tổn thương không điển hình, vì vậy nếu nghi ngờ TĐMBS trẻ cần
được sinh thiết lại ở lứa tuổi lớn hơn.


18

1.1.8.6. Chụp đường mật [16]
- Chụp đường mật trong mổ: khi trên lâm sàng và các xét nghiệm thăm
dò không loại trừ được TĐMBS, thì nên tiến hành phẫu thuật mổ thăm dò
chụp toàn bộ đường mật, đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Chụp đường
mật trong mổ nhằm đánh giá xem chất màu có chảy bình thường vào ống tiêu
hóa hay không. Nếu trẻ bị bệnh TĐMBS chất màu sẽ không thể chảy khỏi túi
mật do đường mật bị tắc nghẽn lại. Có thể loại trừ TĐMBS nếu đường mật
bình thường hoặc thông suốt. Nếu xác định TĐMBS thì bệnh nhân nên được
áp dụng phẫu thuật Kasai.
- Ngày nay ít áp dụng chụp đường mật qua da hoặc chụp đường mật
ngược dòng qua nội soi do kỹ thuật này phức tạp đòi hỏi không chỉ chuyên
môn, trang thiết bị cao mà bệnh nhân vẫn phải trải qua cuộc phẫu thuật Kasai
nếu được chẩn đoán TĐMBS [16].
1.1.8.7. Chẩn đoán xác định
- Các biểu hiện lâm sàng:

+ Hội chứng vàng da tắc mật sớm rất điển hình: vàng da ứ mật kéo dài
hơn 2 tuần, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.
+ Gan, lách to
+ Biến chứng của ứ mật kéo dài: lách to, cổ chướng và có tuần hoàn
bàng hệ biểu hiện của TALTMC thường thấy ở những trường hợp đến muộn
- Xét nghiệm:
+ Bilirubin máu tăng cao.
+ ALT, AST, ALP, GGT tăng.
+ Siêu âm: không thấy túi mật hoặc túi mật teo nhỏ, túi mật không co
bóp, dấu hiệu TC dương tính.
- Lưu ý với các trường hợp có sự không tương xứng giữa lâm sàng và
siêu âm (có hội chứng ứ mật rõ, phân bạc màu nhưng trên siêu âm vẫn có túi
mật) cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác như chụp
SPECT, phẫu thuật mổ thăm dò để xác định chẩn đoán.


19

1.1.8.8. Chẩn đoán phân biệt
Vàng da sinh lý: một số trường hợp vàng da tăng bilirubin kéo dài hơn
so với bình thường, trên lâm sàng thường vàng da sáng, trẻ không có đi ngoài
phân bạc màu, nước tiểu không sẫm màu và gan lách không to. Kết quả xét
nghiệm cho thấy tăng bilirubin gián tiếp là chủ yếu, không tăng transaminase
và phân không bạc màu.
Ngoài teo đường mật, có nhiều nhân khác có thể gây ứ mật trong gan như
viêm gan sơ sinh, thiếu hụt citrin, thiếu hụt anpha1 antitrypsin…Trên thực tế lâm
sàng, có những trường hợp rất khó chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây
vàng da khác và vàng da do tắc mật. Việc quan sát và nhận xét sự thay đổi tính
chất, màu sắc phân hàng ngày rất quan trọng trong chẩn đoán.
1.1.9. Phẫu thuật Kasai [3], [5], [39]

Phẫu thuật Kasai do Morio Kasai thực hiện trên các bệnh nhân TĐMBS
lần đầu tiên năm 1957. Phẫu thuật này loại bỏ đoạn đường mật bị tổn thương
và sử dụng một đoạn quai ruột để thay thế dẫn lưu mật thẳng xuống ruột. Mặc
dù đây là phẫu thuật có tính tạm thời nhưng giúp làm giải phóng mật đọng tại
gan, làm giảm tổn thương do ứ đọng mật lâu ngày đồng thời mật xuống ruột
giúp cho quá trình tiêu hóa và hấp thu thức ăn.

Dạ dày

Tá tràng

Ruột non nối
với rốn gan
.
Hình 1.4. Phẫu thuật Kasai


20

Các bước tiến hành:
- Chụp đường mật trong mổ giúp khẳng định chẩn đoán
- Giải phóng gan đưa ra ngoài
- Cắt túi mật, phẫu tích bộc lộ các mạch máu rốn gan.
- Bộc lộ và cắt xơ rốn gan rộng rãi
- Nối rốn gan với hỗng tràng Roux- en- Y
Đánh giá kết quả của phẫu thuật Kasai [4], [5]
- Loại thành công: có phân vàng liên tục, hết vàng da trên lâm sàng, xét
nghiệm bilirubin huyết thanh < 34 mmol/l.
- Loại trung bình: màu sắc phân có sự thay đổi sau phẫu thuật nhưng
phân vàng không hoàn toàn và không liên tục, còn vàng da trên lâm sàng, xét

nghiệm bilirubin huyết thanh có giảm nhưng còn trên >34 mmol/l
- Loại phẫu thuật thất bại: màu sắc phân không có sự thay đổi sau phẫu
thuật, vàng da tiến triển trên lâm sàng, xét nghiệm bilirubin huyết thanh
không giảm sau phẫu thuật.
1.1.10. Biến chứng [4], [5], [39]
1.1.10.1. Biến chứng sớm
- Bục miệng nối
- Chảy dịch ổ bụng
- Rối loạn điện giải
1.1.10.2. Nhiễm trùng đường mật
Là biến chứng hay gặp do vi khuẩn trào ngược từ ruột vào đường mật. Tỉ lệ
viêm đường mật từ 40 -90%, phần lớn bệnh nhân trải qua ít nhất một lần viêm
đường mật trước 2 tuổi. Vì viêm đường mật có thể đe dọa tính mạng và ảnh
hưởng đến kết quả dài hạn và ngắn hạn của phẫu thuật nên hầu hết bệnh nhân cần
được kê kháng sinh dự phòng trong năm đầu tiên cuộc đời.
Viêm đường mật sớm làm cho dẫn lưu mật bị ngừng trệ, viêm đường
mật tái phát làm cho xơ gan nặng thêm và dẫn tới suy gan vì vậy cần điều trị
tích cực bằng sử dụng kháng sinh và chống viêm phù hợp.


21

1.1.10.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)
TALTMC là biến chứng nặng xuất hiện cả khi trẻ không còn vàng da sau
mổ với các biểu hiện lâm sàng như xuất huyết tiêu hóa, cổ chướng, tuần hoàn
bàng hệ, lách to, tiểu cầu giảm. Siêu âm Doppler mạch hệ cửa chủ thấy dòng
chảy bị đảo chiều, tuần hoàn bàng hệ. Nội soi tiêu hóa trên có các biểu hiện
của giãn tĩnh mạch thực quản.
Trong nghiên cứu của tác giả Shneider BL trên 167 trẻ TĐMBS, tác giả
đã đưa ra hai tiêu chuẩn chẩn đoán sớm TALTMC dựa trên lâm sàng đó là

những trẻ có tiền sử bị biến chứng TALTMC (xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh
mạch thực quản, cổ chướng, hội chứng gan phổi) hoặc có dấu hiệu lâm sàng
(lách to > 2cm dưới bờ sườn và tiểu cầu giảm < 150G/L), số bệnh nhân được
chẩn đoán TALTMC là 80 (chiếm 49%). Bên cạnh đó tác giả cũng nhận thấy
mối liên quan giữa triệu chứng lách to và tiểu cầu giảm với biến chứng
TALTMC. 80% bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa hoặc cổ chướng
đều có tiểu cầu thấp và lách to, hội chứng gan phổi chỉ xảy ra trên bệnh nhân
có cả lách to và tiểu cầu thấp. Các biến chứng hiếm xảy ra trên bệnh nhân
không có lách to và tiểu cầu bình thường. Như vậy, dấu hiệu lách to và số
lượng tiểu cầu thấp rất hữu ích cho dự đoán nguy cơ xuất hiện các biến chứng
TALTMC [62].
1.1.10.4. Thiếu hụt các vitamin tan trong dầu
Do không có mật trong đường tiêu hóa trước khi mổ và lượng mật
trong đường tiêu hóa sau mổ thấp hơn các trẻ bình thường nên hấp thu các
vitamin tan trong dầu A, D, E, K bị thiếu hụt và các biến do thiếu hụt các
vitamin này có thể xảy ra ở các bệnh nhân sau mổ.
Thiếu hụt vitamin tan trong dầu rất phổ biến ở bệnh nhân TĐMBS.
Theo nghiên cứu trên 29 bệnh nhân TĐMBS sau mổ Kasai thành công và
có biểu hiện thiếu vitamin A, E trên lâm sàng và bằng chứng còi xương


22

thiếu vitamin D trên X quang. Tác giả nhận thấy thiếu hụt vitamin này
thường phổ biến ở bệnh nhân còn ứ mật sau phẫu thuật (bilirubin >
2mg/dl). Do đó, trẻ sau phẫu thuật Kasai cần theo dõi triệu chứng thiếu
vitamin để được bổ sung kịp thời [41].
1.1.10.5. Xơ gan mất bù
Biểu hiện lâm sàng với hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có thể
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hội chứng hủy hoại tế bào gan, hội chứng suy tế

bào gan biểu hiện nặng nề. Trong trường hợp này bệnh nhân cần được chỉ
định ghép gan sớm.
1.1.10.6. Giãn đường mật trong gan
Biến chứng này thường xảy ra muộn, gặp 20% trẻ sau mổ Kasai. Sự giãn
đường mật càng làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau phẫu thuật.
1.1.10.7. Hội chứng gan phổi
Lâm sàng bệnh nhân thường có biểu hiện suy hô hấp, chứng xanh tím,
ngón tay dùi trống. Tình trạng này sẽ mất đi sau ghép gan mặc dù những
thông mạch có thể tồn tại sau đó vài tuần tới vài tháng.
1.1.11. Các yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật Kasai [5], [6], [39].
Tuổi của trẻ khi phẫu thuật
Tuổi của trẻ khi được phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng
bệnh, tuổi càng nhỏ tiên lượng sau phẫu thuật càng khả quan. Kết quả phẫu thuật
tốt hơn khi phẫu thuật trước 60 ngày tuổi và kết quả kém hơn khi phẫu thuật sau
90 ngày tuổi. Kết quả từ một số nghiên cứu ghi thấy trên 80% dòng chảy của
mật được tái lập ở trẻ sơ sinh khi trẻ được phẫu thuật trước 60 ngày tuổi. Tỉ lệ
thành công của phẫu thuật Kassai giảm xuống chỉ còn 20% khi tuổi phẫu thuật
lớn hơn 90 ngày. Trong một nghiên cứu khác các tác giả ghi nhận thấy tỉ lệ sống
sau 4 năm tương ứng với các thời điểm phẫu thuật trước 30 ngày, từ 31 – 90
ngày và lớn hơn 90 ngày lầ lượt là 49%, 36%, và 23% [42], [43].


23

Kích thước và số lượng các ống mật tại vùng rốn gan
Kích thước đường mật tại rốn gan > 100 µm mang lại kết quả dẫn lưu
mật sau phẫu thuật tốt hơn được ghi nhận trong nghiên cứu của Suruga [30].
Sự tăng sinh đường mật tân tạo, mức độ tổn thương đường mật cũng được xác
định có liên quan đến tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật.
Dẫn lưu mật sau phẫu thuật

Tiên lượng lâu dài của bệnh nhân sau phẫu thuật phụ thuộc vào sự phục
hồi dòng chảy của mật. Trong một nghiên cứu, Schreiber RA nhận thấy ở
nhóm bệnh nhân có nồng độ bilirubin sau 3 tháng phẫu thuật Kasai < 2mg/ dl
có tỉ lệ sống sau 2 năm là 84% trong khi đó tỉ lệ sống chỉ đạt 16% ở nhóm trẻ
có nồng độ bilirubin > 6 mg/dl [42].
Trung tâm phẫu thuật và trình độ của phẫu thuật viên
Thành công của phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào chuyên môn của các
trung tâm và bác sĩ phẫu thuật. Tỉ lệ thành công được đánh giá bằng khả năng
sống gan tự nhiên sau 5 – 10 năm phẫu thuật tốt hơn được ghi nhận thấy tại
các trung tâm thực hiện ít nhất 5 phẫu thuật Kasai mỗi năm.
Loại TĐMBS được mô tả tại thời điểm phẫu thuật
Teo hoàn toàn đường mật ngoài gan thì tiên lượng xấu sớm dẫn đến xơ
và suy gan. Teo một phần đường mật ngoài gan thì tiên lượng tốt hơn.
Các yếu tố khác:
Một số yếu tố như: tỉ lệ NTĐM, suy dinh dưỡng, TALTMC… có giá trị
tiên lượng cho bệnh nhân sau phẫu thuật Kasai.
1.2. Tổng quan Cytomegalovirus
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu và cấu trúc Cytomegalovirus [44]
Cytomegalovirus lần đầu tiên được chú ý vào năm 1881 bởi Ribbert H.
Thuật ngữ ‘Cytomegalia’ được Goodpasture giới thiệu năm 1921 để nhấn
mạnh sự to lên tự nhiên của những tế bào bị nhiễm. Năm 1956 - 1957 Human


24

CMV được phân lập và nuôi cấy bởi 3 nhà khoa học Weller, Smith và Rowe.
Năm 1960, Weller đã xác định rõ CMV là ADN virus thuộc họ Herpesviridae
chỉ có ở người và là nguồn bệnh quan trọng với nhiều biểu hiện khác nhau
CMV thuộc nhóm Beta- herpesvirus [34 q virus]. Virus có cấu trúc đối
xứng hình khối, vỏ bên ngoài là lipoprotein. Nucleocapsid chứa ADN chuỗi

đôi. CMV có bộ gen lớn nhất trong gia đình virus Herpes, khoảng 230 – 240
cặp kilo base.

Hình 1.5. Cấu trúc Cytomegalovirus
1.2.2. Các định nghĩa [45]
Nhiễm CMV (CMV infection): được xác định khi phân lập được virus
CMV, khi phát hiện được các protein, acid nucleic của virus trong dịch hoặc
mô của cơ thể ví dụ như: huyết tương, máu toàn phần, bạch cầu máu ngoại
vi,dịch não tủy, nước tiểu ...
Nhiễm CMV nguyên phát (Primary CMV Infection): là khi phát hiện
nhiễm CMV từ người trước đó bình thường CMV âm tính trong huyết thanh
(có chuyển đổi huyết thanh từ âm tính thành dương tính).
Nhiễm CMV tái phát (Recurrent Infection): được định nghĩa khi phát hiện
đợt nhiễm CMV mới ở một bệnh nhân đã nhiễm CMV trước đây và không
phát hiện thấy nhiễm virus trong khoảng thời gian ít nhất 4 tuần trong quá
trình theo dõi. Nhiễm CMV tái phát có thể là kết quả từ sự tái hoạt động của
virus tiềm ẩn (nội sinh) hoặc có thể tái nhiễm (ngoại sinh).


25

- Tái nhiễm (Reinfection): được định nghĩa khi phát hiện thêm một chủng
CMV mới khác biệt với chủng CMV gây nhiễm bệnh ban đầu của bệnh nhân.
- Nhiễm CMV tái hoạt (Reactivation): đó là sự tái hoạt động lại của
virus CMV gây bệnh ban đầu đang tồn tại dạng thể ẩn trong cơ thể b khi có
yếu tố kích thích như: tình trạng nhiễm trùng nặng, nhiễm virus herpes….
Bệnh CMV (CMV disease): khi có các dấu hiệu sau [46]
- Sốt
- Giảm bạch cầu
- Biểu hiện bệnh ở các cơ quan như: viêm gan, viêm phổi, viêm tụy,

viêm đại tràng, viêm não- màng não, viêm cơ tim, viêm võng mạc….
1.2.3. Đường lây truyền
1.2.3.1. Nhiễm CMV bẩm sinh
Trẻ bị nhiễm CMV bẩm sinh chiếm khoảng 1% số trẻ sinh sống, hầu
hết trẻ sinh ra khỏe mạnh và không có triệu chứng, nhưng có khoảng 5- 15%
trẻ có triệu chứng sau sinh.
Đường lây truyền do virus từ cơ thể mẹ xâm nhập qua bánh rau vào trong
bào thai nơi virus được nhân rộng và gây tổn thương ở nhiều mô cơ quan.
Những phụ nữ nhiễm CMV nguyên phát có thể truyền virus cho thai
nhi trong 32% các trường hợp, có đến 1,4% thai nhi sẽ biểu hiện bệnh, tỉ lệ
cao hơn nếu thụ thai xảy trong vòng 2 năm sau khi người mẹ phát hiện nhiễm
bệnh. Trong các nghiên cứu gần đây, tác giả phát hiện thấy 20% bệnh nhân
sau 6 tháng được chẩn đoán nhiễm CMV nguyên phát vẫn còn tồn tại AND
của virus trong máu. Vì vậy tác giả đã khuyến cáo người phụ nữ nên chờ ít
nhất 6 tháng sau khi phát hiện nhiễm virus mới thụ thai [47], [48].
Những bà mẹ nhiễm CMV nguyên phát và nhiễm CMV tái phát trong quá
trình mang mai đều có khả năng gây nhiễm CMV bẩm sinh cho thai nhi và nguy
cơ truyền virus cho thai nhi cao nhất là vào 3 tháng cuối của thai kỳ [40]. Khả