Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và đánh giá kết qủa sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1 3 dưới của dạ dày tại BV việt đức từ 2012 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) gồm có hại loại: ung thư biểu mô tuyến và ung
thư không phải biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến là loại ung thư ác tính
và hay gặp nhất trong UTDD chiếm 95% [1], [2], [3].
Ung thư dạ dày là bệnh lý ung thư đường tiêu hóa phổ biến nhất trên thế
giới, trong đó Việt Nam nằm ở nhóm nước có tỷ lệ UTDD cao. Theo ghi nhận
của ung thư Hà Nội năm 2001, tỷ lệ mắc UTDD là 23,4/100.000 dân. Tại
Nhật Bản, UTDD chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong số các bệnh ung thư:
40/100.000 dân; tại Nga là 35/100.000 dân [4].
Đến nay, các nhà khoa học điều thống nhất 2 biện pháp kéo dài thời gian
sống cho bệnh nhân bị UTDD là phát hiện sớm bằng nội soi và phẫu thuật triệt
để. Nhật Bản là nước đi tiên phong trong chiến dịch phát hiện UTDD ở giai đoạn
sớm, đến cuối thập kỷ 90 tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đạt >50%. Ngoài ra, việc áp
dụng phẫu thuật dạ dày triệt để có nạo vét hạch rộng rãi đã tăng đáng kể thời
gian sống 5 năm sau mổ của bệnh nhân UTDD [5]. Hiện nay nước ta chưa có
chương trình phát hiện UTDD sớm thì việc phẫu thuật triệt căn nạo vét hạch
rộng rãi vẫn đóng một vai trò quan trọng trong điều trị UTDD.
Như đã biết, hạch bạch huyết là con đường di căn chủ yếu của UTDD.
Trong phẫu thuật, việc nạo vét hạch là một bước trong quá trình điều trị giúp
cho phẫu thuật được triệt để hơn, tìm hiểu được đặc điểm di căn hạch của dạ
dày, giúp phân loại chính xác được giai đoạn ung thư của dạ dày từ đó có thể
điều trị thêm hóa chất hay xạ trị hoặc hóa - xạ trị kết hợp và có ý nghĩa tiên
lượng cho bệnh nhân sau mổ.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về di căn hạch, chặng
hạch trong UTDD. Ở Forli, Ý giai đoạn 1976 – 1989, có nghiên cứu của
Folli.S và cộng sự về UTDD sớm được cắt dạ dày và nạo vét hạch tối thiểu
D2 [6]. Ở Đức, nghiên cứu của nhóm Siewert và cộng sự khuyến cáo nên nạo
vét hạch rộng rãi vì nghiên cứu của nhóm tác giả này thấy sự cải thiện rõ rệt

2

thời gian sống sau mổ của nhóm được nạo vét hạch, nhất là bệnh nhân UTDD
ở giai đoạn II và IIIa [12],[13]. Ở Nhật Bản với rất nhiều công trình nghiên
cứu như đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho nạo vét hạch theo hội nghiên
cứu UTDD Nhật Bản [9], phân chia vị trí ung thư và nhóm hạch di căn theo
Kodama [10], nghiên cứu của Maruyama đã chỉ lợi ích của nạo vét hạch mở
rộng có liên quan tới thời gian sống sau mổ [11]…
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTDD, trong đó có
những công trình nghiên cứu về đặc điểm di căn hạch trong UTDD. Đầu tiên
phải kể đến luận án tiến sỹ y học năm 2001, Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu nạo
vét hạch trong điều trị UTDD ở 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tại bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997. Tác giả đề cập tới kỹ thuật nạo vét
hạch và đặc điểm di căn hạch bạch huyết dạ dày [12]. Nghiên cứu của Lê Mạnh
Hà trong luận án tiến sỹ ở Huế năm 2004 phẫu thuật cắt đoạn dạ dày chặng 2,
chặng 3 trong điều trị UTDD [13]. Năm 2012, tác giả Đỗ Văn Tráng đã nghiên
cứu về kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong UTDD vùng hang
môn vị, thường được dùng ở giai đoạn bệnh còn sớm [14]. Thực tiễn đã có nhiều
đề tài nghiên cứu về UTDD, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về 1
phần của dạ dày.
Vì thế tôi lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và đánh
giá kết quả sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/3 dưới của dạ dày tại
bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014”. Làm luận văn thạc sỹ y học
nhằm hai mục đích:
1. Mô tả đặc điểm di căn hạch bạch huyết trong ung thư biểu mô
tuyến 1/3 dưới của dạ dày.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày
1/3 dưới từ năm 2012 đến 6/2014.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ sở giải phẫu, sinh lý của dạ dày
1.1.1. Hình thể ngoài, hệ thống hạch bạch huyết dạ dày [15],[16],[17]
1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị
trái. Dạ dày gồm có 2 thành trước sau, 2 bờ cong lớn - cong nhỏ, 2 đầu tâm vị
trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có:
- Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3 đến 4 cm, nằm ở kế cận thực quản,
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2
bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang môn vị là phần nối tiếp thân vị với tá tràng, có 2 phần: Phần hang
vị là một ống từ khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải, hơi ra sau
tiếp với môn vị chiếm 1/4 - 1/3 dạ dày.
Phần môn vị: Thu hẹp lại như phễu đổ vào tá tràng mặt ngoài của môn vị
được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay dễ nhận biết được
môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá
tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1.


4

- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rỗi tạng.
- Bờ cong lớn: Đoạn vị áp sát vòm hoành và liên quan tới lách. Đoạn có
dây chằng hay mạch nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối
lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết vì vậy UTDD ở
bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại tràng ngang [18], [19].
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [20] chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể.
Ba vùng được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày
được mô tả theo vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.

E: thực quản
C: Một phần ba trên
M: Một phần ba giữa
A: Một phần ba dưới
D: Tá tràng

Hình1.1: Ba vùng dạ dày
Vị trí u được mô tả theo vùng: Vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u
ví dụ: C, M, A hoặc CM, AM hoặc MCA (toàn bộ dạ dày). Nếu khối u nằm trên
1/3 trên của dạ dày (vùng C) ăn lan vào thực quản thì mô tả u nằm vùng CE…
1.1.1.2. Hạch bạch huyết dạ dày
Năm 1900, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD
qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này cho điều trị phẫu thuật [21].


5

Năm 1932 Rouvière, đưa ra sơ đồ được nhiều người công nhận [22].
Theo ông, hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch
huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Các mạng mao mạch
bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ
dày: Chuỗi hạch đi theo động mạch vị trái, chuỗi hạch đi theo động mạch
lách, chuỗi hạch đi theo động mạch gan. Cả ba đổ về thân tạng.
Năm 1978, Pissac A [21], [23] đã khẳng định lại đồng thời nêu bật được
vị trí của các nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật, bao gồm:
 Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả
bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm
động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày, tác giả
đã chứng minh: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông nối giữa
nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều trường hợp
ung thư ở bờ cong nhỏ dạ dày thường di căn vào rốn gan rồi vào trong gan.
Tác giả còn nói thêm, có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ vùng hang
môn vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ
về chuỗi vành vị. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vành
vị trong UTDD vùng hang môn vị.
 Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: Nhóm động mạch gan chung và nhóm động mạch gan riêng, nhóm
động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải,
nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tràng.
 Chuỗi hạch lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2
cm phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây
chằng vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.


6

Hình 1.2: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [22]
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [9] đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm:
Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải).
Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái).
Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Hạch bờ trên môn vị.
Nhóm 6: Hạch bờ dưới môn vị.
Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Hạch rốn lách.
Nhóm 11: Hạch động mạch lách.


7

Nhóm 12: Hạch rốn gan.
Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy.
Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non
Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ.

Hình 1.3: Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch

gan chung.


8

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực. Sự mô tả và qui định một cách có
hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu UTDD
Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng
như trao đổi thông tin dễ dàng và đã được nhiều người chấp nhận.
1.1.2. Sinh lý của dạ dày
Dạ dày là một túi chứa thức ăn. Tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về
mặt cơ học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành đồ đặc gọi là vị trấp và
được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng. Trong đó có một số chất được
phân giải bước đầu. Thông qua các chức năng sau:
1.1.2.1. Chức năng vận động
Thông qua các yếu tố sau:
- Trương lực dạ dày: Áp lực trong lòng dạ dày khoảng 8- 10cm H2O. Có
áp lực là nhờ sự co thường xuyên của lớp co dạ dày. Khi dạ dày đầy, trương
lực giảm đi chút ít, khi dạ dày vơi trương lực tăng lên, tăng lên cao nhất khi
dạ dày rỗng.
- Nhu động của dạ dày: Khi thức ăn vào thì 5- 10 phút sau dạ dày mới có
nhu động, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân vị dạ dày, càng đến gần
tâm vị nhu động càng mạnh và sâu. Cứ 10- 15 giây có 1 sóng nhu động. Nhu
động của dạ dày chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào
các chất trong dạ dày, vào yếu tố thể dịch: Gastrin, motiline,... làm tăng co
bóp; secretin, glucagon, somatostatin...làm giảm co bóp dạ dày.
Kết quả co bóp của dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền
nhỏ thức ăn và tống xuống ruột. Vì thế sau khi cắt dạ dày phải nhai kỹ
trước khi nuốt.

9

1.1.2.2. Chức năng bài tiết
Dạ dày mỗi ngày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein của huyết tương (đặc
biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzyn (pepsinozen và pepsin),
glyclprotein chưa ít glucid và axid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:
- Tác động của thần kinh phế vị: Tác động trực tiếp đến vùng thân dạ
dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối gastrin; kết quả làm bài
tiết dịch giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: Chủ yếu gastrin, gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu
tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị và ruột đầu
bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác
cũng kích thích bài tiết acid: secretin, glucagon, calcitonin.... đều có tác dụng
ức chế bài tiết dịch vị.
- Sự bài tiết diễn ra qua 3 giai đoạn:
 Giai đoạn vỏ não: Vai trò thần kinh - thể dịch
 Giai đoạn dạ dày: Dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng của
thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin.
 Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây bài tiết.
1.1.2.3. Chức năng tiêu hóa
HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị và
kích thích bài tiết dịch tụy.
Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị.
Pepsinogen với sự có mặt của HCl sữa phân chia protein thành các
polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin
B12. Dạ dày cũng sản xuất secretin, một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy.

10

1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đặc điểm di căn
hạch trong ung thư dạ dày
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, trong thời gian qua cùng với sự phát
triển của y học, chúng ta đã có những hiểu biết nhất định và có nhiều bước
tiến dài trong quá trình điều trị mang đến nhiều hy vọng cho bệnh nhân mắc
các bệnh ung thư, trong đó có UTDD.
Di căn bạch huyết là con đường chủ yếu của di căn UTDD đã được
nhiều phẫu thuật viên trong và ngoài nước công nhận. Việc phẫu thuật triệt
để và phát hiện ung thư sớm qua nội soi là 2 biện pháp kéo dài thời gian
sống của bệnh nhân ung thư. Phẫu thuật triệt để là phẫu thuật có nạo vét
hạch một cách hệ thống, giúp đánh giá được đặc điểm di căn hạch của ung
thư, chẩn đoán được giai đoạn trong ung thư và có tiên lượng sau phẫu
thuật cũng như có tư vấn cho bệnh nhân tiếp tục điều trị hóa chất hay xạ trị
hoặc hóa xạ trị kết hợp.
Di căn hạch trong UTDD được một số tác giả nghiên cứu và thấy rằng,
di căn phụ thuộc vào kích thước u, mô bệnh học và độ xâm lấn của u [24],
[25], [26]. Vì thế trong UTDD ta còn phải hiểu về mô bệnh học trong UTDD
và giai đoạn bệnh trong ung thư điều trị và tư vấn cho bệnh nhân.
1.2.1. Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD.
1.2.1.1. Đại thể
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong
đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản
(1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 được nhiều nước sử dụng. Theo cách
phân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V đây
là cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.2).


11

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1995)[27]
Típ 0

U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ
tip 0I

Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và
nổi lên trên n/m.

tip 0IIa

Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m
xung quanh.

tip 0IIb

Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m
xung quanh.

tip 0IIc

Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước,
dịch phù bao phủ.

tip 0III

Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau.

Típ I

Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.

Típ II

Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể
có xước nông.

Típ III

Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ
dày.

Típ IV

Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ, thành dạ dày
cứng, lòng hẹp.

Típ V

Không xếp loại.

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: Típ 0
Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước  3cm, giới hạn ở
niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ. Típ I - Típ V: Là
các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích thước lớn, phát triển
xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các
tạng lân cận hoặc di căn hạch.

12

1.2.1.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [27]
Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có
bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO
và các típ MBH được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các
nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin
giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000
Típ mô học

Mã số

Típ mô học

bệnh

Tân sản nội biểu mô - u 8140/0

Mã số
bệnh

Carcinoma tế bào nhẫn

8490/3

tuyến
Carcinôma

8140/3

Carcinoma tuyến vảy

8560/3

Típ ruột

8140/3

Carcinoma tế bào vảy

8070/3

Típ lan toả

8144/3

Carcinoma tế bào nhỏ

8041/3

Carcinoma tuyến nhú

8260/3

Carcinoma không biệt hoá

8020/3

Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3

Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy

Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

8480/3

1.2.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng
rộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC
với bản sửa đổi hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition, 2009)
[28], [29] năm 2010, bảng (1.4, 1.5, 1.6).


13

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD
TX

Không thể xác định u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Carcinoma tại chỗ: U ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng
tạng hoặc các cấu trúc lân cận. T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển
tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao
phủ các tạng này.

T4

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.

T4a

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4b

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy
tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD
NX

Không thể đánh giá hạch vùng

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

N2

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

N3

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch


14

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (UICC 2010)
GĐ 0

Tis

N0

M0

GĐ IA

T1

N0

M0

GĐ IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N3

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T2

N3

M0

T3

N2

M0

T4a

N1

M0

T3

N3

M0

T4a

N2

M0

T4b

N0,1

M0

T4a

N3

M0

T4b

N2,3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

GĐ IIA

GĐ IIB

GĐ IIIA

GĐ IIIB

GĐ IIIC

GĐ IV


15

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th
2009 gồm những điểm chính sau đây [24]:
 Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nối
TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM
dùng cho thực quản. Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi lần này áp
dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của dạ dày trong
phạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này.

 Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ
của thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u
xâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4
là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề.
T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp
dưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở UTDD,
không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di
căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này
(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự khác biệt
này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch
nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch
mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc.
 Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2
hạch, bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.5).
 Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì
được xếp loại như đã di căn xa (M1).
 Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5).
Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống
phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn yêu cầu đòi hỏi của các nhóm
sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn


16

trên (gần- proximal) và đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định rõ ràng
đối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc
xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị
trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loại
giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó
cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các

vị trí này. Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ
(nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoàn
thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ không
loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giải
phẫu của bệnh [30], [31].
 Phân loại của Nhật Bản (Kodama) [32].
Ngoài ra các tác giả Nhật cũng phân định mối liên quan giữa vị trí ung
thư nguyên phát và các chặng hạch cùng 16 nhóm hạch vùng như sau:
Bảng 1.6: Vị trí ung thư và các nhóm hạch bị di căn
Vị trí

N1

N2

N3

N4

Ung thư 1/3 dưới

3, 4, 5, 6.

1,7,8,9

11,12,13,14

15,16

2,10

Ung thư 1/3 giữa

1,3,4,5,6

7,8,9,10,11,

12,13,14

15,16

12,13,14

15,16

2,10
Ung thư 1/3 trên

Toàn bộ dạ dày
Nạo vét

1,2,3,4

7,8,9,11,10

(5,6)

5,6

1,2,3,4,5,6

7,8,9,10,11

12,13,14

15,16

D1

D2

D3

D4

Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC. Phân loại của Nhật


17

Bản dựa theo vị trí 16 hạch từ 1 đến 16. Sự khác nhau là các nhóm được xếp
thành 4 loại từ N1 đến N4, tương đương với nhóm hạch gần và xa. Mỗi loại
tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét D1 cho N1,
D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này dựa trên tần suất khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch “xa”, “gần” khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư chứ không đúng theo chữ gần xa. Cũng vậy, nạo
vét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương ứng hoàn toàn với các chặng 1 (nhóm
1 đến nhóm 6), chặng 2 (nhóm 7 đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đến nhóm
16) mà tùy thuộc vào vị trí ung thư: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới. Theo giáo
sư Gustave, Roussy-Paris [33] nhận xét cách phân loại của Nhật Bản tưởng như

phức tạp, khó áp dụng nhưng thật sự logic, có lý về phân bố hạch bạch huyết dạ
dày theo vùng. Cần lưu ý rằng: Nhóm 1 (cạnh bờ phải tâm vị) được xếp vào N1
đối với UTDD 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày lại là N2 đối với ung thư 1/3 dưới dạ
dày. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm 11 (dọc động mạch lách) được xếp vào N2 đối
với ung thư 1/3 giữa nhưng là N3 với ung thư 1/3 dưới dạ dày.
 Phân loại hạch của UICC [34] chia thành 3 nhóm:
pN1: Hạch di căn ung thư cách < 3cm khối u dọc theo bờ cong nhỏ hoặc
bờ cong lớn dạ dày;
pN2: Hạch di căn ung thư > 3cm khối u, dọc theo 3 trục động mạch cơ
bản của dạ dày (động mạch gan, động mạch thân tạng, động mạch lách);
pN3: Hạch di căn ở vị trí xa (cạnh động mạch chủ, gốc mạc treo ruột).
Cách phân loại này hoàn toàn không tính tới vị trí của ung thư và quan
niệm hạch gần, hạch xa cũng như khái niệm cách u 3cm ít có giá trị giải phẫu
và dễ bị chỉ trích. Đứng trước những cách phân loại khác nhau này, các tác
giả Đức đề nghị 2 loại nạo vét (theo Siewert). Nạo vét hạch chuẩn là tương
đương dưới 25 hạch lấy được. Nạo vét hạch mở rộng là lấy được hơn 25 hạch
[35]. Điều này không nêu được vị trí chính xác hạch lấy được nhưng giá trị ở
chỗ nhấn mạnh số lượng hạch cần lấy được để xét nghiệm vị thể.


18

 Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi [36], [37]: Áp dụng phân loại
của Dukes vào UTDD.
Năm 1932, Dukes là người đầu tiên phân loại ung thư trực tràng có
hay không có di căn hạch. Cho tới nay, cách phân loại của Dukes được áp
dụng rộng rãi và có hiệu quả trên toàn thế giới cho ung thư đại tràng. Năm
1994, lần đầu tiên Adachi và cộng sự [38] đã áp dụng cách phân loại
UTDD như sau:
 Dukes A: Ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc, hoặc vào lớp cơ

thành dạ dày.
 Dukes B: Ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
 Dukes Ca: Di căn từ 1 - 6 hạch.
 Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên.
Với cách phân chia này, Adachi và cộng sự đã áp dụng cho 273 UTDD
được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày có tính chất triệt để và nạo vét hạch D2, D3
[39]. Kết luận cho thấy, phân loại giai đoạn Dukes, đặc biệt số lượng hạch di căn
có liên quan với kích thước u, độ xâm lấn của tổn thương, chặng hạch di căn,
mức độ xâm lấn hạch, xâm lấn tĩnh mạch. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ có ý nghĩa
khác nhau giữa Dukes A (98%), Dukes B (90%), Dukes Ca (75%), Dukes Cb
(44%). Tác giả kết luận: Phân loại giai đoạn UTDD theo Dukes với số lượng
hạch di căn ung thư liên quan có ý nghĩa với sự tiến triển của khối u trong phân
loại giai đoạn UTDD.
1.2.2. Đặc điểm di căn hạch
Ung thư dạ dày có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp
nhất là 1/3 dưới dạ dày. Tại khoa phẫu thuật 2, bệnh viện trường Đại học ở
Fukuoka Nhật Bản, năm 1965 đến năm 1985 có 1126 UTDD được phẫu thuật,
có 738 được điều trị hóa chất phối hợp. Yoshihiko và cộng sự cho biết: Tổn
thương cực trên dạ dày 176 trường hợp chiếm 24%, cực dưới có 295 trường


19

hợp chiếm 40%, toàn bộ dạ dày 104 trường hợp chiếm 14% được điều trị hóa
chất sau mổ (n=738) [40]. Tại Mỹ, theo John R. Breaux và cộng sự ghi nhận
1710 UTDD trong vòng 35 năm (1948- 1983) tại bệnh viện Charity Hospital
ở New Orleans cho biết: Ung thư hang vị giai đoạn 1948- 1963 chiếm 70%,
giai đoạn 1963- 1973 chiếm 73% [41]. Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
1970- 1992, Đỗ Đức Vân thống kê 1908 trường hợp UTDD cho biết: Ung thư
hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%,

không xác định 2% [42]. Theo Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993- 1995 ở nhóm
98 bệnh nhân bị UTDD có phẫu thuật không cắt được dạ dày khối u ở hang
môn vị 61,2% [42], trong luận án tiến sỹ y khoa năm 2001 của Trịnh Hồng
Sơn, tổn thương ở vị trí hang môn vị là 55.88% [12] . Ung thư dạ dày 1/3
dưới hay cực dưới dạ dày vẫn là vị trí tổn thương hay gặp nhất trên thế giới
cũng như ở Việt Nam.
Phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị UTDD. Các nhà ung thư
học trên thế giới đều thống nhất hạch là con đường di căn chính của ung thư
dạ dày. Càng nạo vét càng lấy được nhiều hạch, càng nạo vét càng thấy có
nhiều hạch bị di căn. Tùy vị trí tổn thương ung thư mà có đặc điểm hạch di
căn khác nhau.
Ung thư 1/3 trên di căn thường gặp ở nhóm hạch gần u như nhóm 1
(69%), nhóm 2 (58,6%), nhóm 3 (51,7%). Đáng lưu ý, các nhóm hạch 7, 10,
11, 12 vì di căn nhiều nhất so với các vị trí ung thư ở 1/3 giữa hay dưới với tỷ
lệ lần lượt là 35%, 50%, 6%, 23,1% theo Trịnh Hồng Sơn [12]. Nhóm tác giả
ở trường đại học Kanazawa, Nhật Bản khi nghiên cứu 300 trường hợp UTDD
được nạo vét hạch giai đoạn 1973 - 1983, tỷ lệ di căn hạch ở các nhóm 3
(42,2%), nhóm 1 (29,6%), nhóm 2 (21,0%), nhóm 4 (18,6%), nhóm 11
(24,0%), nhóm 7 (19,6%), nhóm 10 (9,2%), nhóm 8 (5,6%) nhóm 9 (5,2%),
nhóm 6 (1,7%) [43].


20

Ung thư dạ dày 1/3 giữa ngoài việc nạo vét hạch chặng 1 (từ nhóm 1 đến
nhóm 6) ở chặng 2 ngoài nhóm 7, 8, 9 cần nạo vét sâu hơn vào nhóm 10,
nhóm 11 và nhóm 14 của chặng 3 trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn có tỷ
lệ di căn hạch ở nhóm 10 (33,3%), nhóm 11 (33.3%), nhóm 14 (20,0%),
nhóm 5 và nhóm 13 không có hạch di căn [12]. Tỷ lệ di căn của các tác giả
Nhật Bản như sau: Nhóm 3 (27,2%), nhóm 4 (21,7%), nhóm 5 (13,3%), nhóm

1 (8,8%), nhóm 2 (13,7%), nhóm 10 (10,3%), nhóm 11 (10,2%), nhóm 7
(9,5%), nhóm 8 (2,1%) [43].
Ung thư dạ dày 1/3 dưới ta có một số kết quả di căn hạch như sau: Theo
Trịnh Hồng Sơn (2001) chặng 1: Hạch nhóm 3 (59,8%), nhóm 4 (46,6%),
nhóm 6 (43,5%), hạch chặng 2 nhóm 7 (40,6%), nhóm 8 (33,6%), nhóm 9
(24,2%) chặng 2, chặng 3 nhóm 11 (17,6%), nhóm 12 (14,1%). Điều này phù
hợp với phân bố vùng giải phẫu hạch bạch huyết của dạ dày: Ung thư 1/3
dưới thường lan theo bờ cong nhỏ (nhóm 3) về chuỗi vành vị (nhóm 7) rồi đổ
vào nhóm thân tạng (nhóm 9), cùng với nhóm động mạch gan chung (nhóm
8). Đặc biệt có 10,6% di căn nhảy cóc: Hạch chặng 1 không di căn mà có di
căn ở hạch chặng 2 hoặc chặng 3 [12]. Theo nghiên cứu của X de Aretxabala tỷ
lệ di căn hạch với tổ UTDD 1/3 dưới như sau: Nhóm 4: 32,4%, nhóm 3: 26,3%,
nhóm 5: 20,0%, nhóm 6: 13,3%, nhóm 7: 13,3%, nhóm 8: 13,3%, nhóm 1: 6%,
nhóm 9: 5,5%, nhóm 12: 2,7% nhóm 14: 2,3% nhóm 13: 1,8% [43].
Trong nghiên cứu của mình, tác giả Trịnh Hồng Sơn nêu một số chỉ dẫn nạo
vét hạch: đối với ung thư 1/3 trên cần quan tâm tới nạo vét các nhóm 7, 10, 11, 12
trong khi các nhóm 13, 14, 15 không nhất thiết phải nạo vét một cách có hệ thống.
Đối với ung thư ở 1/3 giữa, ngoài nhóm 7, 8, 9 cần nạo sâu hơn nữa vào nhóm 10,
11, 12 và 14. Đối với UTDD 1/3 dưới, nhất là ung thư môn vị, ngoài nạo vét
nhóm 7, 8, 9 cần đặc biệt lưu ý cố gắng nạo vét cuống gan (nhóm 12), hạch dọc
động mạch lách (nhóm 11) và hạch sau tá tràng đầu tụy (nhóm 13) [12].


21

1.3. Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về kết quả sau phẫu
thuật ung thư dạ dày
Kết quả sau phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh và
phương pháp phẫu thuật- phẫu thuật có triệt để hay không triệt để, đặc
biệt là thời gian sống 5 năm sau mổ [12], [42]. Vì thế việc chẩn đoán

UTDD ở giai đoạn nào rất quan trọng vì có tiên lượng trước mổ: phương
pháp mổ(nội soi-mổ mở), cách thức tiến hành( cắt đoạn hay toàn bộ), có
nạo vét hạch hay không nạo vét hạch... Sau mổ chẩn đoán được giai đoạn
ung thư cho phép ta tư vấn cho bệnh nhân tiếp tục điều trị hóa chất, hay
không và tiên lượng sống sau 5 năm cho bệnh nhân.
1.3.1. Tình hình chẩn đoán và phẫu thuật ung thư dạ dày.
Chẩn đoán sớm UTDD thường khó khăn dễ nhầm của bệnh khác do triệu
chứng lâm sàng của UTDD nhiều khi rất nghèo nàn, không đặc hiệu. Đau âm
ỉ trên rốn, chướng bụng, đầy hơi, khó chịu sau khi ăn, mệt mỏi, sút cân, chán
ăn, thiếu máu, có khi bệnh nhân tự sờ thấy u ở bụng, lúc này thường bệnh
nhân không còn khả năng phẫu thuật triệt để nữa. Đôi khi bệnh nhân đến viện
vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị hoặc ỉa phân đen, nôn ra
máu, biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa do tổn thương UTDD. Hoặc thể
trạng suy kiệt, bụng báng, phù hai chi dưới, niêm mạc vàng, có hạch
thượng đòn, nhân di căn gan hay phổi, những bệnh nhân này có khi không
còn chỉ định mổ nữa.
Các phương pháp chẩn đoán UTDD bao gồm:
+ Chụp dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt: Hiện ít sử dụng do sự phát
triển của nội soi da dày ống mềm.
+ Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Là biện pháp chẩn đoán chính
xác nhất, càng sinh thiết nhiều mảng độ chính xác càng lớn, các tác giả nước


22

ngoài cho biết, độ chính xác đạt đến 90-100% [44]. Ngô Dương Quang trong
luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: Vừa nội soi, vừa sinh thiết chẩn
đoán đúng UTDD là 90,4% [45]. Sự phát triển của kỹ thuật này trong những
năm gần đây đã góp phần đáng kể vào việc chẩn đoán và điều trị UTDD, làm
tăng tỉ lệ sống 5 năm sau mổ.

+ Chụp CLVT, MRI: Tại các nước phát triển ngày càng được sử dụng
rộng rãi để chẩn đoán UTDD. Wanebo và cộng sự [46] cho biết ở Mỹ, năm
1982 có 28% UTDD được làm CT đã tăng lên 64% năm 1987. Các hình
ảnh CT của UTDD liên quan tới tổn thương giải phẫu bệnh học, vị trí
cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hada và cộng sự
cho sự gợi ý rằng: Khi bề dày của thành dạ dày bằng hoặc lớn hơn 2cm có
nghĩa tổn thương đã xâm lấn tới lớp cơ [47]. Ở nước ta còn hạn chế chụp
CT do giá thành cao.
+ Siêu âm thường và SANS: Siêu âm thường chỉ giúp đánh giá tình trạng
di căn hay dịch ổ bụng, SANS có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh nhưng
cũng chưa được phổ biến rộng rãi.
Điều trị
Phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu điểu trị UTDD. Hóa chất và tia xạ
ít có hiệu quả, chỉ cho phép cải thiện thời gian sống và chất lượng cuộc sống.
Năm 1879 Pean, lần đầu tiên cắt vùng môn vị cho bệnh nhân ung thư
môn vị, bệnh nhân chết sau mổ 5 ngày. Năm 1881 Billroth, cắt thành công
dạ dày ung thư. Phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư trở nên phổ biến nhờ
có những bước tiến quan trong trong lĩnh vực gây mê hồi sức, hiểu biết về
phân bố hạch bạch huyết dạ dày, về nguyên lý điều trị ung thư và đặc biệt
sự phát triển về phương pháp phẫu thuật được lựa chọn theo vị trí tổn
thương ung thư của dạ dày.


23

Hiện nay trên thế giới, chiến lược điều trị UTDD là chẩn đoán sớm và
phẫu thuật triệt để. Tại Nhật Bản, một chương trình sàng lọc quy mô lớn tại
cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã được nghiên cứu triển
khai. Chụp Xquang dạ dày đối quang kép là biện pháp đầu tiên được lựa
chọn. Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ thì cho soi dạ dày tiếp để xác

minh [48]. Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn nước
Nhật với kết quả thu được rất đáng khích lệ: Tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đã
được cải thiện rõ rệt, từ 8% của giai đoạn 1960-1964 tăng lên 50% của giai
đoạn 1975-1974. Tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng được cải thiện, từ 27% tăng
lên 64% trong khoảng 2 thời gian nêu trên. Hiện tại Nhật Bản đang tập
trung vào vấn đề chẩn đoán sớm và cắt UTDD sớm qua nội soi. Phẫu thuật
nội soi dạ dày vào nước ta từ năm 2004, hiện nay cũng đã có một số công
trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong UTDD như: Luận án tiến sỹ của
Đỗ Văn Tráng thực hiện từ tháng 1/2007- 4/2011 tại Bệnh viện Việt Đức
và Bệnh viện Bưu điện trên 70 bệnh nhân nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch
bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị UTDD vùng hang môn vị [14], Thái
Doãn Công trong luận văn thạc sỹ y học năm 2013; đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi cắt đoạn dạ dày điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày tại
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [49], Nguyễn Minh Hải năm 2010 ở Hồ Chí
Minh [50], Phạm Như Hiệp và cộng sự tại bệnh viện TW Huế năm 2010
[51]. Như vậy, tùy tình trạng bệnh nhân, vị trí mức độ lan tràn của ung thư
mà áp dụng một trong các biện pháp phẫu thuật sau [12]:
 Thăm dò sinh thiết.
 Mở thông dạ dày, hỗng tràng.
 Nối vị tràng.
 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày không kèm nạo vét hạch.


24
 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch.
 Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch kèm theo cắt các
tạng lân cận.
 Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày.
Như vậy phẫu thuật trong UTDD là phương pháp được lựa chọn cho
mọi giai đoạn. Nếu là giai đoạn sớm, ung thư còn giới hạn tại chỗ thì phương

pháp phẫu thuật sẽ điều trị được triệt căn, ở giai đoạn muộn hơn phẫu thuật là
phương pháp căn bản, khi ung thư đã có di căn còn nhiều quan điểm điều trị
hóa chất trước và mổ hoặc điều trị sau mổ [14]. Phẫu thuật được xem là triệt
căn nếu đạt được những tiêu chuẩn sau:
 Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới
u không còn tổ chức ung thư.
 Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn.
 Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
Năm 1992, UICC [12] đã đưa ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD như sau:
- Phẫu thuật R0: (No residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để
ung thư cả đại thể và vi thể.
- Phẫu thuật R1: (Microscopic residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ
triệt để về đại thể nhưng vi thể còn tổ chức ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá
tràng và thực quản bị xâm lấn.
- Phẫu thuật R2: (Macroscopic residual tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ
còn tổ chức ung thư về đại thể.
Nhóm nghiên cứu của tác giả Đức trên 1654 UTDD được cắt bỏ cho
biết: Trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại
của di căn hạch. Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn


25

chỉ có 20 đến 30% khi có hạch di căn. Yếu tố thứ hai là tỷ lệ phần trăm hạch
bị xâm lấn so với số lượng hạch được thăm khám: Số lượng hạch xâm lấn trên
20% lượng hạch thăm khám là yếu tố tiên lượng xấu [52].
Với UTDD cực dưới hay 1/3 dưới dạ dày hầu hết các công trình công bố
kể cả nghiên cứu ngẫu nhiên đều đưa ra kết luận: Cắt dạ dày toàn bộ hay cắt
gần toàn bộ dạ dày đối với UTDD 1/3 dưới đều không có sự khác biệt về thời
gian sống sau mổ. Nguy cơ của ung thư mỏm dạ dày còn lại rất ít nếu tôn

trọng vùng an toàn giữa cực trên của khối u và diện cắt dạ dày (thường trên 6
cm). Các tác giả khuyên nên xem xét kỹ lưỡng vùng niêm mạc lành của mỏm
dạ dày còn lại. Tốt nhất là sinh thiết hệ thống: Chỉ cần có loạn sản niêm mạc
dạ dày thì phải cắt toàn bộ dạ dày [12].
Điều trị hóa chất
Việc sử dụng hóa chất để điều trị cùng với những hiểu biết ngày càng
rộng và sâu hơn về mặt sinh học phân tử và các đặc điểm gen học đối với tế bào
UT đã góp phần rất quan trọng trong việc kéo dài thời gian sống thêm đối với
những người mắc bệnh này. Việc điều trị ung thư có thể trước phẫu thuật hoặc
điều trị sau phẫu thuật tùy thuộc vào giai đoạn của UTDD [52].
Điều trị xạ trị.
Việc xạ trị với liều thích hợp đã được thử nghiệm đối với UTDD và có
những nghiên cứu khẳng định được giá trị điều trị của nó [12].
1.3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày
Kết quả điều trị phẫu thuật UTDD có thể chia ra 2 nhóm lớn: Kết quả
gần và kết quả xa. Kết quả gần bao gồm các biến chứng trong mổ, tử vong
hậu phẫu và biến chứng sau mổ. Kết quả xa được theo dõi từ tháng thứ 2
sau mổ [52]. Tuy nhiên, để đánh giá kết quả xa, đa số lấy mốc 5 năm làm
thước đo.